基于“肝主身之筋膜”從風(fēng)火伏毒探討肛周壞死性筋膜炎的中醫(yī)發(fā)病機制

[摘要]"肛周壞死性筋膜炎（perianal"necrotizing"fasciitis，PNF）臨床易誤診、誤治而導(dǎo)致死亡率較高，目前主要是手術(shù)治療和控制感染，但術(shù)后易出現(xiàn)創(chuàng)面難愈、疼痛等問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合治療PNF可協(xié)同增效，進一步縮短患者住院時間、促進創(chuàng)面愈合、改善臨床癥狀等。本文根據(jù)PNF病變在筋膜，與“肝主身之筋膜”理論及經(jīng)絡(luò)學(xué)說相結(jié)合，提出本病肝膽筋膜乃起病之源，其中醫(yī)病機為肝膽風(fēng)火蘊毒，毒伏筋膜，熱勝腐肉，外發(fā)內(nèi)陷。探討本病之中西醫(yī)結(jié)合證治思路為：早診斷、早手術(shù)、局部與整體結(jié)合，別陰陽、分虛實、內(nèi)治與外治并舉及息風(fēng)火、防逆陷、標本與先后宜明。

[關(guān)鍵詞]"肛周壞死性筋膜炎；“肝主身之筋膜”；風(fēng)火伏毒

[中圖分類號]"R266""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.08.025

肛周壞死性筋膜炎（perianal"necrotizing"fasciitis，PNF）是一種發(fā)生于肛周、會陰部的嚴重軟組織感染性疾病，是多種細菌協(xié)同作用下致皮膚及軟組織化膿性壞死，臨床表現(xiàn)為肛周或會陰區(qū)皮膚紅腫疼痛，伴張力性水皰、表皮壞死呈紫黑色、破潰后有惡臭的洗肉水樣稀薄液體、局部按壓可聞及明顯捻發(fā)音或有握雪感[1]。PNF發(fā)病率低，但進展迅速，可引起膿毒血癥而并發(fā)休克、多器官衰竭等，病死率為9%～26%[2]。西醫(yī)治療PNF主要是手術(shù)清創(chuàng)與抗感染，但存在術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢、術(shù)后疼痛等問題，影響患者生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合治療PNF具有協(xié)同增效、降低病死率等優(yōu)勢[3]。

中醫(yī)無PNF病名，依據(jù)癥狀可歸屬“肛疽”“懸癰”“銳疽”等范疇[4]。中醫(yī)認為其病位在筋膜，與臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)，多緣皮肉破損，邪毒入侵，火熱熏蒸，熱勝腐肉而成；若邪毒鴟張，內(nèi)陷臟腑則可繼發(fā)惡證?！端貑枴ゐ粽摗贰案沃魃碇钅ぁ盵5]。人身筋膜病變系于肝，肝與膽合，風(fēng)火相煽，風(fēng)助火勢、火借風(fēng)力，火盛化毒，故病情急而重，依據(jù)肝膽風(fēng)火伏毒進一步探討PNF中醫(yī)發(fā)病機制。

1""肝膽風(fēng)火，毒伏筋膜，外發(fā)內(nèi)陷

1.1""肛周會陰筋膜隸屬肝膽

《素問·痿論》“肝主身之筋膜”；《靈樞·本藏》"“肝合膽，膽者，筋其應(yīng)”[6]。故肝膽俱主身之筋膜?，F(xiàn)代研究指出中醫(yī)筋膜體系主要由細胞、纖維和細胞外間質(zhì)組成的結(jié)締組織構(gòu)建，廣泛分布在人體各部，包括PNF病變之筋膜[7]。筋是膜的束聚，膜是筋的延展，筋膜外聯(lián)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)系臟腑，成為其發(fā)病易傳變且外發(fā)內(nèi)陷之解剖基礎(chǔ)[8]。《靈樞·經(jīng)脈》記載“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器……與督脈會于巔”“膽足少陽之脈……繞毛際，橫入髀厭中”[6]。故其主要病變部位皆肝膽經(jīng)循行之所。從經(jīng)絡(luò)解剖、臟腑功能看，肛周、會陰之筋膜病變PNF當(dāng)隸屬肝膽。

1.2""熱勝腐肉源起風(fēng)火伏毒

PNF起病急、進展快、病情險，中醫(yī)認為暴速之病，莫若風(fēng)火[9]?！端貑枴の宄Ｕ笳摗贰吧訇査咎?，火氣下臨……其主暴速；厥陰司天……火縱其暴……其發(fā)機速”[5]。故肝膽風(fēng)火為病暴速，與PNF傳變快之疾病特征符合。肝膽風(fēng)火相煽，充斥內(nèi)外，火盛則化毒，故風(fēng)火毒邪為PNF的重要病因。

肝風(fēng)動陽，膽火蘊毒，風(fēng)火一合，熱毒彌盛。""《靈樞·癰疽》記載“熱勝則腐肉，肉腐則為膿”[6]。西醫(yī)認為PNF是在多種細菌混合感染、協(xié)同作用下而發(fā)生嚴重炎癥、壞死潰膿；中醫(yī)概括為“熱勝腐肉”，關(guān)鍵因素是火毒，其為陽邪，可致PNF患者持續(xù)高熱；火熱易傷津耗氣，致有效循環(huán)血量不足和低蛋白血癥；火熱易擾心神，故可出現(xiàn)意識障礙等膿毒血癥表現(xiàn)。若火毒耗盡元氣，厥陽獨行，孤陽難存，則出現(xiàn)多臟器衰竭甚至死亡。壯火充斥上下內(nèi)外，肆虐無制，故PNF病變范圍多波及骶尾、陰囊、大陰唇、背部、下腹壁等；火毒壅盛，煉營成瘀，瘀毒阻結(jié)局部氣血，陰滯于陽則生疽。PNF術(shù)后創(chuàng)面難愈與火毒久伏相關(guān)，研究表明伏毒易損害筋膜結(jié)構(gòu)，擾亂筋膜正常生理功能，導(dǎo)致筋膜恢復(fù)緩慢[10]。

1.3""內(nèi)陷臟腑病由厥陰藏血

PNF易并發(fā)膿毒血癥而危及生命，乃邪氣循經(jīng)內(nèi)陷臟腑所致?！鹅`樞·癰疽》記載“經(jīng)脈敗漏，熏于五臟，藏傷故死矣”[6]。中醫(yī)認為護場有調(diào)動全身正氣約束、抵抗病邪之能力，可防御約束毒邪。該病邪盛正虛，護場無力約束風(fēng)火伏毒，故邪氣內(nèi)陷臟腑。肝主藏血，肝與周身血脈相系，本病源起肝經(jīng)，火毒之邪易循經(jīng)入藏，使病深而危。《丹溪心法·癰疽》“癰疽只是熱勝血，諸經(jīng)惟少陽厥陰經(jīng)生癰疽，理宜預(yù)防，以其多氣少血，肌肉難長，瘡久未合，必成死癥”[11]。肝膽經(jīng)多氣少血，火毒極耗陰血，無血濡養(yǎng)創(chuàng)面，必久難愈合，再經(jīng)毒伏感染，遂成死癥。肝藏血，絡(luò)主血，PNF術(shù)后創(chuàng)面難愈，邪氣深陷血絡(luò)，敗血釀膿，形成惡性循環(huán)。

2""PNF中西醫(yī)結(jié)合證治思路

2.1""早診斷，早手術(shù)，局部與整體結(jié)合

PNF早期癥狀不明顯，極易誤診。盡早清創(chuàng)引流是最重要的治療手段，入院24h后手術(shù)比入院24h內(nèi)手術(shù)病死率升高達9倍[2]。因此建議在首診做出疑似診斷時立即清創(chuàng)，才能更快控制感染。手術(shù)確保完全切除壞死組織，充分引流，病情嚴重可考慮行糞便轉(zhuǎn)流；同時應(yīng)關(guān)注患者全身情況，如生命體征、血流動力學(xué)等，尤其要合理、充分使用抗生素控制感染，防止膿毒血癥的發(fā)生。當(dāng)前西醫(yī)治療PNF多采用TIME（T為去除壞死組織，I為控制炎癥和感染，M為維持創(chuàng)面濕性平衡，E為促進創(chuàng)緣上皮化）模式和創(chuàng)面封閉式負壓引流等，體現(xiàn)局部與整體結(jié)合的診療思想。蔣靜等[12]通過分析57例患者診治過程，表明PNF的發(fā)展受高齡、基礎(chǔ)疾病的影響，故診療過程必須綜合考慮，內(nèi)外科結(jié)合治療，必要時多學(xué)科會診制訂合理方案。

2.2""別陰陽，分虛實，內(nèi)治與外治并舉

中西醫(yī)結(jié)合治療PNF可明顯提高療效，改善患者生活質(zhì)量。中醫(yī)治癰疽首分陰陽，以別寒熱、判預(yù)后。蘆煜等[13]研究提示PNF陽證表現(xiàn)為起病急、皮損焮紅灼熱、腫痛、膿液稠厚，可考慮仙方活命飲之類；陰證則起病緩、皮暗痛輕、平坦塌陷、膿液稀薄，可選托里消毒散之劑?！锻饪拼蟪伞ぬ搶嵃Y治法》“腫潰諸癥，須辨虛實”[14]；膿將成、始潰多實，膿潰后則多虛。孫立達應(yīng)用解毒消癰飲治療PNF術(shù)后熱毒熾盛證，可有效緩解術(shù)后疼痛，降低炎癥反應(yīng)，并加速創(chuàng)面愈合[15]。拖線療法治療PNF，早期創(chuàng)面膿腐較多時聯(lián)合使用八二丹等，深部創(chuàng)面用紅油膏紗條和八二丹提膿祛腐；中期膿腐將盡，新生肉芽，用拖線聯(lián)合九一丹；后期膿腐除凈，拆除拖線，以生肌散斂瘡收口[16]。PNF術(shù)后有傷口疼痛、創(chuàng)面難愈等問題，中藥熏洗坐浴、針灸等外治法可明顯改善患者上述情況[17]。中醫(yī)當(dāng)內(nèi)外治結(jié)合，療效更佳，火毒熾盛者用仙方活命飲配合祛毒湯坐浴[18]。

2.3""息風(fēng)火，防逆陷，標本與先后宜明

肝膽風(fēng)火伏毒乃PNF之重要病機，治療必須清肝濟膽，弭風(fēng)息火，解毒祛腐，才可澄本清源。王錢陶等[19]基于數(shù)據(jù)挖掘分析中醫(yī)治療老年P(guān)NF術(shù)后用藥規(guī)律，結(jié)果示中醫(yī)內(nèi)治、外治均以清熱解毒為主，可見火毒在本病發(fā)病中占據(jù)重要地位。《瘍科心得集·辨囊癰懸癰論》記載“懸癰……初起腫痛而小便赤澀者，肝經(jīng)濕熱也，龍膽瀉肝湯主之；若腫發(fā)熱者，清肝解毒，小柴胡去半夏、人參，加車前、黃柏、芎、歸、甘草；已潰者，用八珍湯加制甘草、柴胡梢、酒炒黃柏、知母”[20]。治療均不離肝膽二經(jīng)及火毒。

邪之所湊，其氣必虛，PNF雖由毒邪所致，然正氣內(nèi)虛則極易走黃或內(nèi)陷?！爱?dāng)察其瘡生于何經(jīng)部位，則知何經(jīng)先病為本”[21]。PNF病在肝經(jīng)所主筋膜，當(dāng)柔肝養(yǎng)血、達肝郁、護筋膜，肝臟功能正常則足厥陰所過區(qū)域經(jīng)氣充實，即使肛周、會陰發(fā)生筋膜炎壞死亦因護場得力而不至擴散；因正氣充足而火毒不能循經(jīng)逆入營血以致敗血癥?！锻饪评砝く従曳秩巍酚涊d“瘡瘍者火之屬，須分內(nèi)外以治其本”[22]。PNF多屬急重癥，治療必須明辨標本緩急，切勿耽誤手術(shù)時機。

3""醫(yī)案舉隅

患者，男，67歲。因“肛周腫痛1周”入院?；颊?周前食用辛辣食物后出現(xiàn)肛周脹痛，初起未予重視，后疼痛逐漸加重，伴結(jié)塊腫脹，遂至湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診。刻癥見：肛周和會陰皮膚紅腫疼痛，陰囊稍腫脹，口干口苦，神清，煩躁、頭脹，納可，寐差，大便干結(jié)，小便黃。舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。既往有2型糖尿病病史10余年，規(guī)律胰島素治療，自訴血糖控制可。?？茩z查：肛緣6～8點外約1cm處紅腫，部分表皮呈紫黑色，觸之有波動感，陰囊皮膚腫脹。完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、血糖、磁共振等檢查。臨床診斷考慮PNF；中醫(yī)診斷為肛疽（肝膽火毒證）。經(jīng)患者及家屬同意，立即全麻下行急診手術(shù)清創(chuàng)引流，并予抗感染等治療。術(shù)后患者仍感肛周、會陰疼痛，根據(jù)辨證暫予龍膽瀉肝湯合活絡(luò)效靈丹加減：龍膽草10g，黃芩10g，生梔子10g，北柴胡10g，生地黃15g，澤瀉15g，車前子10g，當(dāng)歸尾10g，金銀花20g，水牛角（先煎）30g，煅乳香10g，煅沒藥10g，蒲公英30g，酒大黃6g，生甘草10g。5劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

二診：患者疼痛減輕，創(chuàng)面可見滲膿，膿液略稠，口干口苦、便秘緩解。舌淡紅苔薄黃，脈弦細數(shù)。在西醫(yī)治療方案上繼予中醫(yī)治療，改大補陰丸合透膿散加減：生地黃15g，知母10g，黃柏10g，炒龜板（先煎）30g，生黃芪30g，當(dāng)歸10g，皂角刺10g，川芎10g，金銀花15g，白芷10g，敗醬草30g，煅乳香8g，煅沒藥8g，白蘞15g。5劑，煎服同上。

三診：患者疼痛明顯減輕，創(chuàng)面無明顯膿液，口干，神倦，寐差。舌淡紅苔薄黃，脈弦細。證屬氣血虧虛，當(dāng)補益氣血，在西醫(yī)治療同時予十全大補湯加減：生黃芪30g，生地10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎6g，生曬參10g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，白及20g，白蘞15g，露蜂房10g，炙甘草10g。7劑，煎服同上。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者上癥明顯緩解，創(chuàng)面恢復(fù)良好，出院半年后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：患者因肛周、會陰脹痛就診，完善檢查后考慮“PNF”，立即行手術(shù)清創(chuàng)、抗感染治療；PNF屬中醫(yī)“肛疽”范疇，根據(jù)患者癥狀及舌脈考慮“肝膽火毒證”，予龍膽瀉肝湯清肝膽火毒、活絡(luò)效靈丹行局部氣血壅滯以止痛，加金銀花、蒲公英增解毒消腫之力，水牛角解毒涼血、防毒入營血，酒大黃通便活血止痛。二診患者疼痛減輕，仍見創(chuàng)面滲膿，雖患者術(shù)后氣血漸虛，然舌脈有陰虛火熱之象，故改予大補陰丸滋陰降火，配合透膿散益氣排膿，加敗醬草增化濁排膿之功，煅乳、沒止痛生肌，白蘞斂瘡。三診患者虛象畢露，氣血不榮創(chuàng)面，故予十全大補湯益氣養(yǎng)血促進創(chuàng)面愈合，因口干、苔薄黃，加露蜂房解毒，白及、白蘞生肌。治療過程重視中西醫(yī)結(jié)合，故獲顯效。

4""小結(jié)

PNF發(fā)病率低，但易誤診，死亡率高，且前主要依靠手術(shù)治療，術(shù)后易出現(xiàn)創(chuàng)面難愈、疼痛等問題。中西醫(yī)結(jié)合治療本病可協(xié)同增效。本文根據(jù)PNF病變在筋膜，提出PNF中醫(yī)發(fā)病、發(fā)展機制為肝膽風(fēng)火、毒伏筋膜、熱勝腐肉、外發(fā)內(nèi)陷；并探討PNF中西醫(yī)結(jié)合證治思路：早診斷、早手術(shù)、局部與整體結(jié)合，別陰陽、分虛實、內(nèi)治與外治并舉及息風(fēng)火、防逆陷、標本與先后宜明。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–15）

（修回日期：2025–02–19）