微波消融在肝臟惡性腫瘤中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

[摘要]"肝癌是臨床常見惡性腫瘤之一，包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種類型。目前消融治療已被認(rèn)為是手術(shù)切除之外治療小肝癌的根治性治療方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近年來微波消融應(yīng)用廣泛，在不同直徑的肝癌中展現(xiàn)出不錯(cuò)的治療效果，為肝癌患者提供更多的治療選擇。

[關(guān)鍵詞]"原發(fā)性肝癌；繼發(fā)性肝癌；微波消融

[中圖分類號(hào)]"R735.7""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.13.027

肝癌在中國(guó)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤病死率中排名第三[1]。原發(fā)性肝癌可分為肝細(xì)胞癌（hepatocellular"carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic"cholangi-"ocarcinoma，ICC）和混合型肝細(xì)胞癌–膽管癌（combined"hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-"CCA）。繼發(fā)性肝癌中結(jié)直腸是最常見的原發(fā)灶來源[2]。目前肝癌常見的治療方法包括外科手術(shù)治療、消融治療、血管內(nèi)介入治療、放射治療及系統(tǒng)性抗腫瘤治療等多種手段[3]。本文就近年來微波消融（microwave"ablation，MWA）在肝臟惡性腫瘤中的應(yīng)用及研究進(jìn)展做一綜述。

1""MWA概述

微波是一種介于無線電波和紅外線之間的低能量電磁波，波長(zhǎng)0.001～0.3m，頻率300MHz～300GHz。目前臨床常用的兩種微波頻率為915MHz和2.45GHz[4]。微波發(fā)生器產(chǎn)生的電磁波可穿透組織，在靶組織周圍產(chǎn)生快速交變電磁場(chǎng)，并以每秒2億～50億次的速度改變極性，腫瘤組織內(nèi)的水分子和蛋白質(zhì)等極性分子在微波作用下高速震蕩，產(chǎn)生摩擦和碰撞，短時(shí)間內(nèi)可產(chǎn)生高達(dá)60～150℃的高溫，使得該區(qū)域內(nèi)的腫瘤組織發(fā)生蛋白質(zhì)變性、凝固性壞死，達(dá)到治療目的[4-5]。

2""MWA在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用

2.1""MWA在HCC中的應(yīng)用

HCC是肝癌最主要的組織學(xué)類型，占所有原發(fā)性肝癌的85%以上[6]。HCC是全球第五大常見癌癥，也是癌癥相關(guān)死亡的第三大原因[7]?！对l(fā)性肝癌診療指南（2024年版）》[3]指出外科治療仍是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段，消融治療的5年生存率為40%～70%，與手術(shù)相比兩者的生存率相似[8]。因此，消融治療已被視作除手術(shù)切除外治療小肝癌的根治性方式[3]。MWA于2000年首次提出，是在熱消融的基礎(chǔ)上改良得到的一種新的局部消融技術(shù)。雖然MWA是在射頻消融（radiofrequency"ablation，RFA）確立為非手術(shù)早期HCC的標(biāo)準(zhǔn)治療后才得以發(fā)展，但多項(xiàng)研究表明對(duì)直徑≤3cm的HCC患者，MWA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比并無顯著差異[9-13]。

有學(xué)者比較MWA與腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic"liver"resection，LLR）對(duì)直徑3～5cm的HCC患者的臨床療效，結(jié)果表明雖然MWA的無病生存期不如LLR（P=0.017），但MWA的住院時(shí)間更短、費(fèi)用更低。對(duì)不適合LLR的直徑3～5cm的單發(fā)HCC患者，MWA可作為一線替代療法[14]。也有學(xué)者建議直徑3～5cm的HCC可聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter"arterial"chemoembolization，TACE）和熱消融[8]。TACE選擇性將藥物注入目標(biāo)病灶內(nèi)，栓塞病灶血管，減少病灶血氧供應(yīng)進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡達(dá)到治療目的[15]。研究顯示TACE可有效減少目標(biāo)病灶的血流量及血流速度，有助于減少M(fèi)WA產(chǎn)生的熱量損失，MWA則可破壞TACE術(shù)后形成的微小血管[16]。朱斌等[17]研究發(fā)現(xiàn)MWA可加熱目標(biāo)病灶中殘留的碘油或化療藥物，增強(qiáng)其活性，聯(lián)合治療有助于徹底殺滅腫瘤細(xì)胞，下調(diào)腫瘤指標(biāo)水平，進(jìn)而提高治療效果。一項(xiàng)Meta分析對(duì)比聯(lián)合治療與單獨(dú)TACE的效果：與TACE+RFA及TACE+冷凍消融相比，TACE+MWA的長(zhǎng)期總生存（overall"survival，OS）率和客觀緩解率最高?？傮w而言，TACE+MWA的療效和預(yù)后最好[18]。Smolock等[19]回顧性分析22例直徑3～5cm的HCC患者，與單一TACE治療相比，TACE＋MWA聯(lián)合治療的局部腫瘤進(jìn)展（local"tumor"progression，LTP）發(fā)生率較低（62.5%"vs."34.8%，P=0.11），LTP時(shí)間（4.2個(gè)月"vs."22.3個(gè)月，P=0.001）顯著延長(zhǎng)。王曉維等[20]研究結(jié)果與之相似，且認(rèn)為聯(lián)合治療可作為單發(fā)腫瘤直徑≤7cm或多發(fā)腫瘤符合“up-to-7”標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰa～Ⅱa期原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的優(yōu)選方案。然而，研究顯示盡管進(jìn)行根治性治療，但肝癌的復(fù)發(fā)率仍很高。一項(xiàng)回顧性研究表明TACE聯(lián)合MWA的1年、2年和3年復(fù)發(fā)率分別為47.8%、78.3%和94.6%[21]。Men等[22]研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療后缺乏輔助治療是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合治療術(shù)后輔以侖伐替尼及程序性死亡受體1抑制劑治療可延長(zhǎng)早期肝癌患者的中位無進(jìn)展生存期并降低復(fù)發(fā)率。

2.2""MWA在ICC中的應(yīng)用

ICC是指起源于二級(jí)膽管及其分支上皮的腺癌，發(fā)病率占原發(fā)性肝癌的10%～15%[23]。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)依然呈上升趨勢(shì)[24]。根治性肝切除術(shù)是早期ICC患者的主要治療手段，但由于ICC隱匿性強(qiáng)、侵襲性高，患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)往往分期較晚，受限于各種合并癥及肝內(nèi)多處轉(zhuǎn)移等，僅不足1/4的ICC患者能進(jìn)行肝部分切除治療[25]。局部區(qū)域治療成為無法手術(shù)ICC患者的選擇方案。

Edeline等[26]納入93項(xiàng)研究的Meta分析顯示，MWA的非異質(zhì)性完全緩解率為93.9%，中位OS為30.2個(gè)月，與手術(shù)相當(dāng)。長(zhǎng)期多中心隊(duì)列研究比較肝切除與MWA的OS，結(jié)果顯示一對(duì)多傾向評(píng)分匹配（one-to-many"propensity"score"matching，PSM）前后兩組之間未觀察到顯著差異（PSM前：HR=0.94，95%CI：0.72～1.24，P=0.677；PSM后：HR=0.96，95%CI：0.71～1.29，P=0.761）[27]。在大多數(shù)ICC病例中，死亡與LTP有關(guān)而非轉(zhuǎn)移[28]；在ICC的局部治療中，消融治療的OS最長(zhǎng)[29]。一項(xiàng)單中心回顧性研究納入52例ICC患者共72個(gè)病灶，接受MWA治療后1年、3年和5年的OS率分別為87.4%、51.4%和35.2%，1年、3年和5年的累積無復(fù)發(fā)生存（recurrence"free"survival，RFS）率分別為68.9%、56.9%和56.9%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%[30]。另有學(xué)者將復(fù)發(fā)性ICC的MWA與手術(shù)切除進(jìn)行比較，MWA后患者的OS和RFS與手術(shù)切除相當(dāng)，但手術(shù)切除組患者的主要并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于MWA組，MWA的結(jié)果令人滿意[31]。Yan等[32]研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)化療相比，消融聯(lián)合化療患者的OS顯著延長(zhǎng)（6.067個(gè)月"vs."16.267個(gè)月，Plt;0.001），說明消融聯(lián)合化療有助于改善不可切除ICC患者的預(yù)后。

2.3""MWA在cHCC-CCA中的應(yīng)用

cHCC-CCA同時(shí)具有肝細(xì)胞及膽管細(xì)胞分化特征，是一種特殊類型的肝臟腫瘤[33]。據(jù)報(bào)道cHCC-CCA在原發(fā)性肝癌中占比0.4%～14.2%，因其罕見和復(fù)雜性迄今人們對(duì)其了解甚少[34-35]。目前cHCC-CCA并無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，手術(shù)仍是治療首選[36]。研究顯示局部治療（如消融等）已被應(yīng)用于cHCC-CCA，介入治療（包括TACE、肝動(dòng)脈化學(xué)藥物灌注、RFA、放射性栓塞）的客觀緩解率顯著高于化療[37-39]。但文獻(xiàn)報(bào)道多為小樣本回顧性研究，患者是否能從中獲益尚無定論。

3""MWA在繼發(fā)性肝癌中的應(yīng)用

肝臟因其血供豐富的特點(diǎn)，成為多種惡性腫瘤的血行轉(zhuǎn)移器官。約50%的結(jié)直腸癌患者在疾病進(jìn)程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[40]。如不進(jìn)行治療，其5年生存率不足3%[41]。盡管根治性切除能長(zhǎng)期控制疾病進(jìn)展甚至治愈部分患者，但由于切除后肝臟殘余不足、轉(zhuǎn)移灶解剖位置不利及其他嚴(yán)重的合并癥等，僅有20%～30%的患者適合手術(shù)切除[42]。在不可切除患者的局部治療中，常用的方法有MWA、RFA、立體定向消融體部放療和不可逆電穿孔。消融治療作為獨(dú)立治療或切除術(shù)的輔助手段在不可切除患者中發(fā)揮著越來越重要的作用[43]。Qin等[44]回顧性分析137例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal"liver"metastases，CRLM）患者共411個(gè)病灶，病灶完全消融率達(dá)99.27%，主要并發(fā)癥發(fā)生率3.65%，未見死亡病例。Tinguely等[45]的隊(duì)列研究使用PSM減少適應(yīng)證的干擾，對(duì)比MWA與手術(shù)切除治療CRLM患者的生存率，PSM后切除和消融患者的3年OS率并無差異，認(rèn)為MWA是CRLM患者的有效一線治療措施。研究表明MWA治療直徑≤3cm的CRLM效果好、并發(fā)癥發(fā)生率低[46]。Qin等[44]指出直徑gt;3cm的LTP率顯著高于直徑≤3cm的腫瘤，腫瘤大小是影響消融術(shù)后LTP率的重要因素。Dijkstra等[47]的研究亦得到類似結(jié)論，驗(yàn)證消融治療在中等大小CRLM患者中的安全性和有效性。局部控制率與腫瘤體積呈負(fù)相關(guān)，隨著腫瘤體積增大，局部控制率下降，直徑gt;3cm的腫瘤熱消融后的有效性更是降低至80%以下。目前對(duì)中等大小CRLM的首選治療方式尚未確定。立體定向放射治療（stereotactic"radiotherapy，SRT）作為治療中等大小CRLM的潛在方法，是一種具有高精度、高度適形性的無創(chuàng)放射治療技術(shù)，其通過提供大分割高劑量的輻射殺傷腫瘤細(xì)胞，不易受體積的影響[48]。有學(xué)者比較MWA與SRT對(duì)不可切除中等大小CRLM的療效，結(jié)果顯示SRT的局部控制率顯著優(yōu)于MWA[49]。

隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上出現(xiàn)多種聯(lián)合治療CRLM的方式。TACE聯(lián)合MWA可提高腫瘤的滅活率并降低復(fù)發(fā)率，且在有效延長(zhǎng)CRLM患者生存時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)不增加患者的不良反應(yīng)[50]。Amygdalos等[43]將病灶數(shù)≥4個(gè)的CRLM患者分為單純切除組和切除聯(lián)合消融組，雖然兩組患者的中位OS和RFS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但僅接受切除患者的OS風(fēng)險(xiǎn)比為0.891（P=0.642），RFS為0.981（P=0.924），表明對(duì)多灶性CRLM，切除聯(lián)合消融是一種可行性選擇。

4""總結(jié)與展望

MWA如今已在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，多項(xiàng)研究證實(shí)MWA在肝癌治療領(lǐng)域具備良好的安全性和有效性。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入及診療技術(shù)的飛速發(fā)展，人們對(duì)肝癌的生物學(xué)特性、發(fā)生發(fā)展機(jī)制等方面的認(rèn)識(shí)愈發(fā)全面和深入。單一的治療手段已難以滿足臨床需求，聯(lián)合治療逐漸成為肝癌治療的新趨勢(shì)。這種聯(lián)合模式涵蓋局部治療與系統(tǒng)治療的有機(jī)結(jié)合，包括MWA與靶向治療、免疫治療、TACE等多種治療方式的協(xié)同應(yīng)用。展望未來，精準(zhǔn)把握和科學(xué)規(guī)劃局部與系統(tǒng)治療策略，將成為實(shí)現(xiàn)肝癌個(gè)性化、精準(zhǔn)化治療的關(guān)鍵所在。一方面，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，綜合考慮患者的個(gè)體差異、腫瘤特征等因素，制定出最適宜的聯(lián)合治療方案；另一方面，借助人工智能、影像組學(xué)等新興技術(shù)，深入分析患者數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)治療反應(yīng)，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療策略，最大限度提高治療效果，延長(zhǎng)患者生存期，改善患者的生活質(zhì)量。此外，未來還需進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐的結(jié)合，探索新的治療模式，為肝癌患者提供更加高效、安全的治療選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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