延續(xù)性護(hù)理下IOE對腦卒中后吞咽障礙患者的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討延續(xù)性護(hù)理支持下實(shí)施間歇經(jīng)口至食管管飼法（intermittent oral to esophageal tube feeding，IOE）在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用。方法 選取2023年1月至9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的100例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=50）與觀察組（n=50）。對照組使用經(jīng)鼻留置胃管法營養(yǎng)支持，觀察組采用IOE干預(yù)。對比兩組患者在干預(yù)前后的吞咽功能、營養(yǎng)指標(biāo)、健康狀況調(diào)查簡表（item short from health survey，SF-36）評分差異及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 干預(yù)后觀察組患者的吞咽功能較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)均有上升，且觀察組高于對照組（Plt;0.05）；觀察組患者的SF-36各項(xiàng)目評分均高于對照組（Plt;0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯減少（Plt;0.05）。結(jié)論 延續(xù)性護(hù)理支持下實(shí)施IOE能有效提高腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 吞咽障礙；間歇經(jīng)口至食管管飼法；腦卒中；綜合康復(fù)訓(xùn)練

[中圖分類號(hào)] Ｒ493" " " [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A" " " [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.11.004

Application of IOE in stroke patients with swallowing disorders under continuity of care

JIA Yingbi， ZHANG Chunxia， WANG Xiaozhen

Department of Emergency， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore application of intermittent oral to esophageal tube feeding （IOE） supported by continuity of care in stroke patients with swallowing disorders. Methods A total of 100 stroke patients with swallowing disorders admitted to the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January to September 2023 were selected as subjects， and they were divide into control group （n=50） and observation group （n=50） by using random number table method. Control group received nutritional support through a nasogastric tube， while observation group received IOE. Swallowing function of patients before and after intervention， nutritional indicators， item short from health survey （SF-36） scores， and incidence of complications were compared between two groups. Results After the intervention， the swallowing function of observation group improved compared to control group（Plt;0.05）. Nutritional indicators of both groups increased， and observation group was higher than control group（Plt;0.05）. The scores of each item on the SF-36 in observation group were higher than those in control group （Plt;0.05）. The incidence of complications in observation group was reduced compared to control group （Plt;0.05）. Conclusion Implementing IOE with continuity of care support can improve swallowing function of stroke patients with swallowing disorders， reduce occurrence of complications.

[Key words] Swallowing disorders; Intermittent oral-to-esophageal tube feeding; Stroke; Comprehensive rehabilitation training

研究顯示卒中是中國成人致死、致殘的首位病因。卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)50%以上[1]。對此類患者應(yīng)及時(shí)予持續(xù)留置胃管管飼法或間歇經(jīng)口至食管管飼法（intermittent oral to esophageal tube feeding，IOE）提供營養(yǎng)[2-3]。延續(xù)性護(hù)理是一種系統(tǒng)性的、個(gè)體化的護(hù)理模式，可為患者提供全面、連續(xù)的照顧，滿足其在康復(fù)過程中的各種需求，對腦卒中后吞咽障礙患者有著重要的應(yīng)用價(jià)值[4-6]。本研究在實(shí)施IOE的同時(shí)開展延續(xù)性護(hù)理，獲得患者及家屬的支持，取得良好效果。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2023年1月至9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的100例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=50）、觀察組（n=50）。對照組留置胃管鼻飼，患者年齡42～74歲，平均（61.68 ± 8.47）歲；觀察組采用IOE，患者年齡41～75歲，平均（60.26 ± 8.35）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡40～75歲；③生命體征平穩(wěn)，積極配合研究；④洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知、意識(shí)障礙等精神疾病，無法配合相關(guān)研究工作者；②合并重要臟器嚴(yán)重功能不全者；③存在口腔、咽、食管等消化道結(jié)構(gòu)異常者；④因病情危重或其他原因不能繼續(xù)參與本研究者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022-K-275-02）。

1.2" 操作方法

兩組患者入組均實(shí)施康復(fù)科常規(guī)治療，包括吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉低頻治療儀（香港迪杰歐亞太有限公司）、針灸等康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)護(hù)理措施。對照組遵醫(yī)囑給予經(jīng)鼻留置胃管，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液[批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010284，生產(chǎn)單位：中國紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，規(guī)格：1kcal/ml]。向患者及家屬宣教并獲同意后，協(xié)助患者取坐位或半臥位，觀察鼻腔黏膜，潤滑胃管前端，囑患者行吞咽動(dòng)作配合置管，置入深度45～55cm，兩名以上醫(yī)師確認(rèn)胃管位置正確后妥善固定。每3h依消化情況鼻飼營養(yǎng)液（38～40℃，200～250ml/次），鼻飼后用20ml溫開水沖管，協(xié)助取半臥位防誤吸。

觀察組采用IOE進(jìn)行營養(yǎng)支持。①操作前準(zhǔn)備：查閱文獻(xiàn)，改良宣教方式。借鑒郭君怡等[7]研究，拍攝IOE置管進(jìn)食視頻，制作視頻操作二維碼。首次插管前向患者播放間歇管飼法操作視頻，講解插管目的、過程及插管時(shí)的配合要領(lǐng)，緩解患者對陌生未知行為的恐慌抗拒情緒，評估患者耐受程度，進(jìn)行營養(yǎng)支持。在胃管25～30cm做醒目標(biāo)志，以便及時(shí)觀察鼻飼時(shí)導(dǎo)管位置是否拔出，避免因?qū)Ч芤莆粚?dǎo)致誤吸。②患者取半臥位或坐位，取下活動(dòng)義齒后清潔口腔，由患者配合插管，插入長度25～30cm。插管動(dòng)作輕柔，患者出現(xiàn)惡心不適則暫停，待其放松、深呼吸后順著吞咽動(dòng)作快速送管，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、嗆咳等立即拔管，癥狀緩解后繼續(xù)。③判斷導(dǎo)管位置：將導(dǎo)管末端置于水中，無氣泡溢出；患者呼吸平穩(wěn)，發(fā)聲無礙。上述判斷無誤，注入20ml溫水，患者無嗆咳。④準(zhǔn)備康復(fù)師制定營養(yǎng)液緩慢灌注，灌注時(shí)可播放進(jìn)食視頻或與家屬同食，鼓勵(lì)患者自主吞咽。每日按需插管4～6次，每次管飼量約300ml，注食速度約50ml/min，三餐間可補(bǔ)充牛奶、果汁等保證水分?jǐn)z入[8]。⑤完成管飼后，注入少量溫水，反折末端囑患者做深呼吸，屏氣拔出胃管，協(xié)助其保持坐位或半坐位30～60min，以減少誤吸的發(fā)生。

1.3" 延續(xù)性護(hù)理

患者住院期間為延續(xù)性護(hù)理開展做好準(zhǔn)備。指導(dǎo)照護(hù)者掌握康復(fù)相關(guān)知識(shí)及操作技能培訓(xùn)。住院期間護(hù)士根據(jù)照護(hù)者IOE掌握情況，可由照護(hù)者進(jìn)行IOE操作，護(hù)士從旁監(jiān)督，確保操作安全進(jìn)行。成立吞咽障礙康復(fù)微信群，由康復(fù)師、主治醫(yī)生及高年資護(hù)士主持日常群消息回復(fù)。發(fā)布IOE操作視頻、患者飲食搭配方案、進(jìn)食環(huán)境及進(jìn)食姿勢、誤吸嗆咳等意外發(fā)生時(shí)應(yīng)急處理等專科知識(shí)，通過微信平臺(tái)建立醫(yī)患聯(lián)系，持續(xù)遠(yuǎn)程專業(yè)指導(dǎo)，促進(jìn)患者早期康復(fù)[9]。

1.4" 觀察指標(biāo)

①患者吞咽功能：干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后，運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)法評定。評定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，5s內(nèi)一次飲下30ml溫開水，無嗆咳；Ⅱ級(jí)，分兩次以上飲下30ml溫開水，無嗆咳；Ⅲ級(jí)，能一次飲下30ml溫開水，但有嗆咳；IV級(jí)，分兩次以上飲下30ml溫開水，有嗆咳；V級(jí)，難以全部飲下且頻繁嗆咳[10]。②并發(fā)癥發(fā)生率：干預(yù)期間并發(fā)癥包括鼻黏膜損傷、吸入性肺炎、誤吸、消化道出血。③健康狀況調(diào)查簡表（item short from health survey，SF-36）[6]：干預(yù)前后用SF-36量表評估生活質(zhì)量包括精神狀況、生理職能、一般健康、社會(huì)職能評分，各項(xiàng)滿分100分，分值越高生活質(zhì)量越理想。④營養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)評級(jí)與SF-36量表評分比較

干預(yù)前兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)評級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.654，Plt;0.001）。干預(yù)前兩組患者的

SF-36量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），干預(yù)后觀察組患者的SF-36量表評分高于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2" 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3" 兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)后觀察組患者的營養(yǎng)指標(biāo)水平上升高于對照組（Plt;0.05）。見表3。

3" 討論

現(xiàn)階段國內(nèi)臨床治療中，對腦卒中后吞咽障礙患者多采用持續(xù)鼻–胃管管飼法。但患者長期攜帶胃管存在諸多問題：①進(jìn)食不符合人體生理節(jié)律；②吞咽反射減弱，吞咽相關(guān)肌肉萎縮，影響吞咽功能；③黏膜機(jī)械性損傷，食管關(guān)閉不全，賁門肌肉松弛、胃腸蠕動(dòng)減慢引發(fā)胃腸道感染、消化道出血、吸入性肺炎等并發(fā)癥；④因長期炎癥刺激導(dǎo)致低熱，降低消化酶活性，影響營養(yǎng)吸收；⑤肢體功能下降和留置胃管使患者產(chǎn)生病恥感，拒絕或不積極治療，影響患者預(yù)后和心理，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[11-14]。

本研究干預(yù)后IOE在吞咽功能、并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)指標(biāo)及生活質(zhì)量改善方面均優(yōu)于持續(xù)鼻–胃管管飼法。分析原因：IOE通過正常進(jìn)食路徑置入胃管可刺激吞咽相關(guān)肌群，增強(qiáng)反射改善吞咽功能[15]。僅在進(jìn)食時(shí)置入、結(jié)束即拔除，方便吞咽康復(fù)訓(xùn)練，避免胃食管黏膜壓迫性損傷，且置管位置不影響食道正常壓力，保障消化系統(tǒng)完整及營養(yǎng)物質(zhì)吸收[16]。此外，去除面部留置胃管和膠布能保持患者形象，降低病恥感和不良情緒，提升康復(fù)效果及生活質(zhì)量[17]。

臨床上護(hù)理人員常忽略家庭成員及照護(hù)者在患者康復(fù)過程中所承擔(dān)的角色功能。IOE時(shí)，患者因插管不適且害怕操作過程，產(chǎn)生對抗情緒，不予配合；家屬因缺乏對IOE操作步驟及應(yīng)用效果的了解，擔(dān)心給患者造成傷害，拒絕IOE。對不能配合的患者，難以保證IOE效果。主管醫(yī)生遵從患者意愿進(jìn)行留置胃管管飼等，均是造成IOE臨床不能普及的原因。在患者康復(fù)過程中，家屬是主要照顧者和社會(huì)支持者。家屬支持從多維度對患者產(chǎn)生相互影響，可增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉的信心與動(dòng)力，助力其更好地投入康復(fù)訓(xùn)練[18-19]。

本研究通過延續(xù)性護(hù)理的開展，同時(shí)對患者與家屬進(jìn)行宣教，播放視頻宣教操作規(guī)程，指導(dǎo)照護(hù)者IOE操作技能，講解相關(guān)康復(fù)原理。家屬及照護(hù)者協(xié)助醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)患者心理干預(yù)，在醫(yī)院–家庭的協(xié)同照護(hù)下促進(jìn)患者身心健康[20]。同時(shí)，患者更愿意配合家屬實(shí)施IOE，護(hù)士可同時(shí)監(jiān)管病房內(nèi)數(shù)例患者，及時(shí)指導(dǎo)，提升管理效率，促進(jìn)患者康復(fù)。吞咽功能的好轉(zhuǎn)，自我形象的提升，使患者能更積極地配合治療，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

綜上，延續(xù)性護(hù)理支持下實(shí)施IOE能有效提高腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。值得臨床應(yīng)用和推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–25）

（修回日期：2025–03–05）