直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究進(jìn)展

[摘要]"直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其通過肌肉間隙進(jìn)行，具有手術(shù)損傷小及患者疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后假體脫位率低等優(yōu)點。該手術(shù)方法在骨科髖關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域逐漸成為研究焦點之一。自發(fā)明以來，直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展極為迅速，正在逐步取代傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本文旨在從直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治3方面進(jìn)行綜合評述。

[關(guān)鍵詞]"微創(chuàng)；直接前入路；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號]"R684""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.11.033

自髖關(guān)節(jié)置換術(shù)問世以來，經(jīng)過無數(shù)先驅(qū)者的不懈探索與創(chuàng)新，該手術(shù)方法在手術(shù)路徑、假體材料和手術(shù)技術(shù)等多方面實現(xiàn)進(jìn)展?，F(xiàn)今髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已變得高效、安全和成熟。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可緩解圍手術(shù)期患者的疼痛感，使患者能盡早下地活動并進(jìn)行康復(fù)鍛煉，改善患者預(yù)后[2]。隨著人口老齡化的進(jìn)展及激素類藥物的廣泛使用，股骨頸骨折和股骨頭缺血性壞死等疾病的發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計預(yù)測，2030年美國的初次全關(guān)節(jié)置換手術(shù)量相較2014年將增長71%[3]。

隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的普及，相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥也逐漸受到重視。并發(fā)癥包括假體周圍感染、術(shù)后假體脫位、假體周圍骨折和血管神經(jīng)損傷等[4]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要有4種手術(shù)入路：后外側(cè)、直接外側(cè)、前外側(cè)和直接前入路[5]。研究顯示相較于其他手術(shù)入路方式，直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[6]。直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)損傷小及患者疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后假體脫位率低等優(yōu)點，在骨科領(lǐng)域備受關(guān)注。然而，直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有一定的學(xué)習(xí)曲線，初學(xué)者易發(fā)生早期術(shù)后并發(fā)癥。針對直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期術(shù)后并發(fā)癥，防治方法有快速康復(fù)技術(shù)、改良手術(shù)方式和機器人輔助技術(shù)等。

1""直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點

1.1""髖關(guān)節(jié)組織損傷小

直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過大腿前方肌肉間隙進(jìn)入，無需切斷肌肉組織。與傳統(tǒng)后外側(cè)入路方式相比，這種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷更小、患者術(shù)后疼痛感更輕的優(yōu)勢[7]。直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少髖關(guān)節(jié)組織損傷，患者術(shù)后早期體驗更佳、疼痛感更輕。影像學(xué)評估應(yīng)用磁共振成像比較直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后患者髖關(guān)節(jié)肌肉組織變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后闊筋膜張肌和臀小肌部分減少，其余髖關(guān)節(jié)區(qū)域未見明顯肌肉損傷[8]。

1.2""髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)迅速

直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較小，有助于減少患者圍手術(shù)期疼痛感，使患者能更早進(jìn)行功能性鍛煉，加速康復(fù)過程[9]。一項研究通過步態(tài)分析評估患者早期運動功能恢復(fù)情況，隨機對33例患者分別行直接前入路和前外側(cè)入路手術(shù)，結(jié)果顯示直接前入路組患者的步態(tài)參數(shù)比前外側(cè)入路組有更明顯的改善，表明采用微創(chuàng)直接前入路手術(shù)方式有助于患者更快地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[10]。有學(xué)者對419例患者進(jìn)行回顧性研究，患者分為直接前入路組和標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路組，收集兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)，結(jié)果顯示直接前入路組患者的術(shù)后疼痛評分和住院時間均低于標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路組，進(jìn)一步證明采用直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更迅速[11]。

1.3""髖關(guān)節(jié)假體脫位風(fēng)險低

髖關(guān)節(jié)假體脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥之一。研究指出手術(shù)入路方式的選擇對術(shù)后假體脫位的發(fā)生率有顯著影響[12]。直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對髖關(guān)節(jié)肌肉造成的損傷小，可保持肌肉強度，確保髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的假體脫位率相對較低[13]。研究顯示采用直接前入路方式的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其假體脫位發(fā)生率在2%以下[14]。有研究者對接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行為期5年的隨訪研究，139例患者采用直接前入路方式，177例患者采用后外側(cè)入路方式；在直接前入路組患者中，未出現(xiàn)假體脫位病例，而后外側(cè)入路組有7例假體脫位患者[15]。這一發(fā)現(xiàn)強調(diào)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用直接前入路方式對降低假體脫位風(fēng)險具有明顯積極作用。對13"335例初次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后早期并發(fā)癥研究，結(jié)果表明采用直接前入路手術(shù)方式的患者出現(xiàn)早期假體脫位情況最少，假體脫位發(fā)生率僅0.7%[16]。有學(xué)者對100例接受直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示僅1例患者出現(xiàn)術(shù)后假體脫位情況[17]。這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支持直接前入路對降低術(shù)后假體脫位風(fēng)險具有顯著優(yōu)勢。

2""直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥

2.1""血管神經(jīng)損傷

直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷，包括坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和髂血管等損傷。其中，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥之一，患者常在術(shù)后早期出現(xiàn)大腿前外側(cè)區(qū)麻木、疼痛等[18]。研究顯示股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生率約10%[19]。有學(xué)者對122例接受直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行隨訪研究，運用多種問卷和評分工具收集數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示有39例患者表現(xiàn)出股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，發(fā)生率為31.9%[20]。這一結(jié)果表明股外側(cè)皮神經(jīng)損傷可能是直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥。對17例直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行短期隨訪，結(jié)果顯示3例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，發(fā)生率17.6%[21]。推測可歸因于術(shù)中過度牽拉對股外側(cè)皮神經(jīng)造成間接損傷?；谶@些經(jīng)驗，建議在術(shù)中于近端拉鉤后方放置紗布，降低股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險。研究表明股外側(cè)皮神經(jīng)損傷有手術(shù)入路時的直接損傷、皮膚拉鉤的拉伸作用和手術(shù)工具的壓迫等因素[22]。通過術(shù)前對神經(jīng)功能進(jìn)行評估、術(shù)中避免不必要的牽拉和壓迫、在關(guān)鍵區(qū)域放置保護(hù)性紗布、術(shù)后密切監(jiān)測患者血管神經(jīng)功能狀況等預(yù)防措施可降低直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引發(fā)的血管神經(jīng)損傷風(fēng)險，提高手術(shù)安全性。

2.2""假體周圍骨折

假體周圍骨折是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較為常見的并發(fā)癥，易發(fā)生在股骨端[23]。研究顯示假體周圍骨折在直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)生率約1%，且大多發(fā)生在術(shù)中和股骨端[24]。有學(xué)者對前100例直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)有3例患者出現(xiàn)術(shù)中假體周圍骨折[25]。對91例直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有3例患者發(fā)生術(shù)中股骨端骨折，推測可能與患者骨質(zhì)疏松或在暴露股骨端時操作不當(dāng)有關(guān)[26]?？梢姡袤w周圍骨折在直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)初期階段較常見，因為掌握直接前入路技術(shù)需經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線[27]。為降低這一并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)對患者的骨質(zhì)疏松狀況進(jìn)行評估，術(shù)中精確操作。通過這些管理策略可有效降低假體周圍骨折的風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。

2.3""假體周圍感染

假體周圍感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的髖關(guān)節(jié)功能[28]。研究顯示初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染發(fā)生率約2%；采用直接前入路手術(shù)方式其發(fā)生率占比較低[29]。此外，有學(xué)者提出肥胖可能是導(dǎo)致直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染率上升的關(guān)鍵因素之一。綜上，為減少直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體周圍感染的發(fā)生，術(shù)前評估和規(guī)劃顯得尤為重要。

3""直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥的防治

3.1""快速康復(fù)技術(shù)

加速康復(fù)外科是一種多學(xué)科合作的圍手術(shù)期管理方案，目標(biāo)是通過優(yōu)化手術(shù)各階段舉措，降低患者的生理和心理壓力反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)速度[30]。有研究者對200例老年股骨頸骨折患者進(jìn)行研究，所有患者均接受直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組患者接受快速康復(fù)治療，對照組則接受常規(guī)康復(fù)治療；結(jié)果顯示觀察組僅1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組有8例發(fā)生并發(fā)癥[31]。該結(jié)果表明快速康復(fù)技術(shù)有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且可顯著降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。對12例接受直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施改良快速康復(fù)方案并術(shù)后隨訪1年，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)可有效促進(jìn)患者肌肉力量的恢復(fù)，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[32]。綜上，快速康復(fù)技術(shù)是一種可防治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的措施。

3.2""手術(shù)方式的改良

隨著直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，一些問題也逐漸顯現(xiàn)。如股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率較高、仰臥位直接前入路手術(shù)時股骨端暴露較困難并增加股骨端骨折的風(fēng)險、直接前入路具有一定的學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)瘢痕影響美觀等，這些問題都限制直接前入路手術(shù)方式的臨床推廣。針對這些問題，許多醫(yī)生持續(xù)對直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行改良。經(jīng)過一段時間的摸索驗證后，大部分問題獲得解決。側(cè)臥位直接前入路術(shù)不需要特殊的手術(shù)床，與仰臥位相比更易暴露股骨端，可降低股骨端骨折的風(fēng)險[33]。Bikini微創(chuàng)入路位于髖關(guān)節(jié)屈曲時腹股溝皮褶中，與直接前入路相比患者對傷口瘢痕的滿意度更高[34]。改良的直接前入路切口向外側(cè)偏移，使得改良切口與股外側(cè)皮神經(jīng)距離更遠(yuǎn)，可降低股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生率[35]。短柄髖關(guān)節(jié)假體相較于長柄髖關(guān)節(jié)假體具有創(chuàng)傷小、保留骨量的特點，可改善患者預(yù)后，降低假體周圍骨折的風(fēng)險[36]。系統(tǒng)培訓(xùn)包括臨床醫(yī)生專業(yè)技能的提升、模擬手術(shù)課程的學(xué)習(xí)和手術(shù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化等，可降低直接前入路的學(xué)習(xí)曲線[37]。綜上，目前改良措施包括側(cè)臥位直接前入路手術(shù)、Bikini微創(chuàng)入路、改良直接前入路切口和短柄髖關(guān)節(jié)假體等。隨著這些改良措施的實施，直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用前景變得更加廣闊。

3.3""機器人輔助技術(shù)

隨著科技的進(jìn)步，機器人輔助技術(shù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛，這為假體的精準(zhǔn)植入和個體化定制提供可能，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并探索更為安全合理的手術(shù)區(qū)域[38]。有學(xué)者將233例患者分為機器人組和常規(guī)組，均采用直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)機器人組假體植入更精準(zhǔn)，術(shù)后患者下肢長度差更小、關(guān)節(jié)功能評分更好[39]。研究表明機器人輔助技術(shù)可提升手術(shù)精確度，降低手術(shù)過程中的操作失誤，進(jìn)而提高手術(shù)成功率。研究者們對534例患者進(jìn)行回顧性研究，所有患者均采用機器人輔助技術(shù)的直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；結(jié)果顯示髖臼假體植入具有極高的精準(zhǔn)度，且術(shù)后下肢長度差異微小[40]。這不僅證明機器人輔助技術(shù)在提高手術(shù)精度方面的優(yōu)勢，也顯示了其在改善患者預(yù)后方面的潛力。

4""總結(jié)和展望

直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，相較于其他手術(shù)入路具有多方面優(yōu)勢：直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，允許患者更早開始肌力和康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而獲得更佳的預(yù)后和生活質(zhì)量。盡管目前直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在早期術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，如股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、假體周圍骨折和感染等。然而，隨著手術(shù)方式的改良和快速康復(fù)技術(shù)等的應(yīng)用，直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)變得越來越科學(xué)和高效。在未來，直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)將受到骨關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的更多關(guān)注，并有望發(fā)展成為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的首選手術(shù)入路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–09）

（修回日期：2025–01–04）