[摘要]"垂體瘤是一種良性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,相關癥狀多由腫瘤組織壓迫周圍結構引起,常伴隨內(nèi)分泌功能紊亂。出現(xiàn)癥狀的垂體瘤多以手術治療,其中生長激素型垂體瘤因分泌生長激素異常升高,常引起患者外形及內(nèi)臟結構改變,需盡早診治。在確診及明確手術指征后,術式的選擇尤為重要。對比最初的經(jīng)額開顱術式和顯微鏡經(jīng)鼻蝶術式,神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤術式具有術中視野清晰、操作精細化、創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少及患者接受程度高等優(yōu)勢。研究表明神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術治療生長激素型垂體瘤具有較好的療效,能夠有效切除腫瘤,改善激素水平,顯著提升患者的生活質(zhì)量。
[關鍵詞]"生長激素型垂體瘤;神經(jīng)內(nèi)鏡;經(jīng)鼻蝶手術
[中圖分類號]"R651.1""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.026
垂體瘤占顱腦腫瘤的10%~15%,是鞍區(qū)最常見的腫瘤,根據(jù)有無內(nèi)分泌功能可分為功能型和無功能型,其中功能型垂體瘤可因激素異常分泌造成內(nèi)分泌功能紊亂,進而引起相應的臨床癥狀[1]。生長激素型垂體瘤約占所有類型垂體瘤的15.8%,屬常見類型,其臨床表現(xiàn)主要包括生長激素升高引起的全身性效應和腫瘤占位造成的癥狀,治療上以手術為主,藥物和放射治療為輔[2]。近年來,隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展,神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤因手術視野清晰、療效確切、創(chuàng)傷小、術后恢復快等諸多優(yōu)點,逐漸成為治療生長激素型垂體瘤的首選術式。
1""生長激素型垂體瘤的定義及特點
生長激素型垂體瘤的顯著特點是持續(xù)產(chǎn)生大量生長激素,從而引發(fā)肢端肥大癥或巨人癥的癥狀,臨床表現(xiàn)為面容改變、手足增大、頭痛及乏力等癥狀,且易合并糖耐量異常、睡眠呼吸暫停綜合征、腸息肉、高血壓等疾病,增加患者死亡風險[3]。男性患者可伴有性腺功能減退。另外,生長激素型垂體瘤雖為良性腫瘤,但腫瘤侵襲生長可壓迫視神經(jīng)繼而引起視野缺損、視力下降或兩者伴隨出現(xiàn)。手術治療被認為是治療生長激素型垂體瘤引起的肢端肥大癥的有效方式。然而,當瘤體侵犯周圍組織而無法完全切除時,部分瘤體切除術亦可降低異常激素水平。只有在手術治療后生長激素和胰島素樣生長因子1(insulin-like"growth"factor"1,IGF-1)水平無法控制的情況下,才需要進行藥物治療,通常給予生長抑素受體配體進行輔助治療[4]。手術治療后規(guī)律監(jiān)測患者的生長激素及IGF-1等相關激素水平是否達到治療目標(即術后生化緩解率),可證明神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶術式明顯優(yōu)于經(jīng)額垂體瘤切除和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤這兩種傳統(tǒng)術式[5]。
2""神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術治療生長激素型垂體瘤
2.1""體位與麻醉方式
術中采取仰臥位、頭稍后仰、頭架固定的方法,可使外科醫(yī)生的操作視野更加清晰;為降低手術中誤吸風險及方便內(nèi)鏡角度的調(diào)節(jié),頭可稍向術側偏移。采用全身麻醉,為保證手術時患者的安全與鎮(zhèn)靜,麻醉藥物應兼顧手術時長與內(nèi)鏡操作需要[6]。全身麻醉的血壓控制對減少術中出血格外重要。
2.2""手術入路:經(jīng)單鼻孔蝶竇入路
神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術簡單,損傷小,尤其適合垂體瘤切除。術者選擇患者的單側鼻孔為進入點,借助內(nèi)鏡設備向鼻腔內(nèi)縱深進入蝶竇。蝶竇與垂體腺直接相通,經(jīng)蝶竇切除腫瘤可有效減少鼻腔結構受擾動。手術過程中術者可適度牽開鼻甲及鼻中隔,給內(nèi)鏡營造一個充分的視野空間[7]。盡管操作相對簡單,但此入路對術者的內(nèi)鏡操作技巧和空間感有較高要求,術者需靈活運用內(nèi)鏡調(diào)整視野,從而在最小創(chuàng)傷下完成腫瘤切除[8]。
2.3""鞍底骨質(zhì)磨除與腫瘤暴露
鞍底骨質(zhì)磨除為進入腫瘤的關鍵一步,使用專用微磨鉆工具仔細清除鞍底骨質(zhì),暴露腫瘤部位。磨除鞍底時術者需注意周圍組織是否完整,以免誤傷重要神經(jīng)和血管結構。在骨質(zhì)磨除結束時,揭去鞍膈,進入垂體區(qū)域,充分顯露腫瘤,為隨后的切除操作創(chuàng)造條件。暴露腫瘤時術者須仔細觀察腫瘤與周圍組織特別是視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、海綿竇及其他重要結構之間的相互關系,精準切除瘤體,保護正常組織[9]。
2.4""腫瘤切除相關事項
術者借助內(nèi)鏡可清楚觀察腫瘤邊緣及周圍結構,利用微型手術器械將腫瘤組織切除,保證操作精度。切除時需密切關注與正常垂體組織的分離,特別是腫瘤基底部的分離操作。生長激素型垂體瘤由于血供豐富,在切除過程中易誘發(fā)出血,術中操作需細致,時刻止血以保證術野清楚。另外手術切除深度及范圍需根據(jù)腫瘤具體生長情況而定,較大的腫瘤一般分塊切除,以降低手術風險避免損傷。切除時注意保護垂體柄、海綿竇及周圍血管等結構,如出現(xiàn)損傷可誘發(fā)術后垂體功能障礙、術中大出血等嚴重問題。對靠近視交叉部位的操作,需注意避免損傷視神經(jīng)[10]。術中電凝和止血紗布及時止血,避免出血妨礙視野或影響操作的準確性。術后全面檢查保證無殘留腫瘤組織,防止復發(fā)。
2.5""止血與鞍底重建
腫瘤切除后術區(qū)全面止血。通常采用電凝和吸附棉填塞以確保術區(qū)無明顯滲血和血塊殘留,為鞍底重建提供一個穩(wěn)定的操作環(huán)境。鞍底重建是預防術后腦脊液漏的一個重要環(huán)節(jié),需嚴格遵守標準程序。一般采用自體脂肪、闊筋膜、鼻中隔黏膜瓣或人工膜做鞍底覆蓋,并用凝膠泡沫等生物膠水進行固定,形成一個整體密封層,封閉、支撐鞍底。該操作精度要求極高,物料擺放需保證無間隙,如果鞍底未完全閉合或密封性不夠,則可能造成顱內(nèi)感染和腦脊液漏的嚴重后果[11]。
3""神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除術式與顯微鏡手術治療生長激素型垂體瘤的療效評估
3.1""因腫瘤大小與侵襲性影響手術全切率、術后恢復
腫瘤最大直徑和腫瘤體積與術后生化緩解有關,較小的腫瘤與較好的術后生化緩解相關。高侵襲性(Knosp"3~4級)腫瘤的術后生化緩解率較低,提示制定手術策略時需考慮腫瘤的侵襲性。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術與傳統(tǒng)顯微鏡手術相比,在腫瘤全切率、癥狀改善、術后并發(fā)癥、術后激素水平恢復等方面表現(xiàn)出優(yōu)勢。特別是在Knosp"3~4級腫瘤的全切率上,神經(jīng)內(nèi)鏡術式組顯著高于顯微鏡術式組,顯示出神經(jīng)內(nèi)鏡在處理復雜垂體瘤時的優(yōu)勢[12]。神經(jīng)內(nèi)鏡術式組的術后住院時間也顯著短于顯微鏡術式組,表明神經(jīng)內(nèi)鏡手術具有更快的術后恢復優(yōu)勢[13]。
3.2""術中出血量和手術時間
神經(jīng)內(nèi)鏡手術在減少術中出血量和縮短手術時間方面表現(xiàn)出優(yōu)勢。研究顯示內(nèi)鏡組手術時間、術中出血量均低于顯微鏡組[14]。
3.3""激素水平恢復情況
術后患者體內(nèi)生長激素和IGF-1水平恢復狀況是評價生長激素型垂體瘤治療效果的關鍵指標之一。生長激素型垂體瘤患者的顯著特征是體內(nèi)生長激素過度分泌。因此,手術的目的是通過切除腫瘤或抑制其活性減少生長激素的分泌,使其恢復正常的生理狀態(tài)。手術后需定期檢查患者的激素水平,并以生長激素、IGF-1等指標評價手術療效[15]。若手術順利切除腫瘤的主要部分,患者體內(nèi)激素水平將逐步降低到正常范圍,說明治療已基本取得預期療效。若手術后激素水平長期維持在異常偏高水平,考慮腫瘤未被徹底切除或殘留腫瘤組織仍具有內(nèi)分泌功能,此時需考慮放療、藥物干預等進一步輔助治療。另外,激素水平恢復速度與腫瘤體積、部位和切除是否完整有密切關系[16]。腫瘤體積大或生長在鞍區(qū)骨質(zhì)周圍者,由于切除復雜且風險大,術后激素水平恢復較慢。因此,術后動態(tài)監(jiān)測激素水平不僅有利于檢測腫瘤潛在殘留情況,也可為后續(xù)內(nèi)分泌治療方案的制定提供依據(jù)[17]。
3.4""術后并發(fā)癥
腦脊液漏、術后出血、視力下降、嗅覺減退及感染是術后常見并發(fā)癥。術前外科醫(yī)生應對患者鼻腔及蝶竇解剖結構進行細致評估,選擇最佳的手術路徑及操作方案,降低并發(fā)癥發(fā)生風險。腦脊液漏一般與鞍底重建質(zhì)量密切相關,如手術時止血不完全或鞍底結構不能閉合關閉,則患者手術后發(fā)生腦脊液漏的概率明顯升高。因此,術中需謹慎操作,特別是在鞍底骨質(zhì)磨除和腫瘤暴露過程中,應盡量減少對周圍正常組織的損傷,以防破壞鞍底或干擾鄰近的血管和神經(jīng),術后重建鞍底區(qū)域保證封閉性和減少腦脊液漏出的機會。術后CT或磁共振成像等影像學檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥。若患者有視力下降或視神經(jīng)受壓等癥狀,需進一步影像學和眼科??茩z查明確原因并制定適當?shù)闹委煼桨?。由于手術可能破壞鼻腔正常解剖結構、損傷嗅覺傳導通路及嗅覺中樞,如鼻腔黏膜在術中損傷過大或修復效果欠佳,部分患者術后可出現(xiàn)鼻腔干燥、頻繁出血,嚴重者可出現(xiàn)嗅覺減退或嗅覺完全喪失。文獻報道術后會出現(xiàn)嗅覺功能障礙的發(fā)生率不盡相同。Hart等[18]在術中保留中鼻甲,通過對患者進行1~3個月隨訪,發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)短暫的嗅覺障礙。Actor等[19]研究發(fā)現(xiàn)合并肢端肥大癥的患者術后有65%出現(xiàn)嗅覺改善,13%出現(xiàn)嗅覺惡化,在不合并肢端肥大癥的患者群體中,有44%出現(xiàn)嗅覺好轉,但42%的患者出現(xiàn)嗅覺功能惡化。Zhou等[20]的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)術后嗅覺功能障礙的發(fā)生率為73.42%。血痂形成、鼻腔粘連、腦脊液滲漏、手術時間均是經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術后患者嗅覺功能障礙的獨立危險因素,因此術中注意保護鼻腔結構及術后鼻腔的合理護理對促進嗅覺功能的恢復至關重要。
3.5""生活質(zhì)量改善情況
患者術后生活質(zhì)量的提高是神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術治療效果的一個重要標志。術后生長激素水平明顯下降可緩解由激素過量導致的一系列癥狀,如面容改變、手腳肥大、骨骼畸形等,同時也可降低由激素過量引發(fā)的高血壓、心血管疾病風險,改善患者身體的整體狀況。手術后癥狀緩解不但改善患者的日常生活舒適度,還因外形改善有助于患者恢復正常社交活動和重建生活自信。
4""總結與展望
神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術可有效切除生長激素型垂體瘤,改善患者激素水平,降低并發(fā)癥發(fā)生率,并顯著提升患者的生活質(zhì)量。隨著技術的不斷進步和經(jīng)驗的積累,該手術方式有望成為治療生長激素型垂體瘤的金標準。未來,需要更多的臨床研究進一步驗證其長期療效和安全性。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。
[參考文獻]
(收稿日期:2024–12–28)
(修回日期:2025–03–18)