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    特殊球囊在治療下肢閉塞性動脈粥樣硬化中的應用

    2025-05-06 00:00:00郭德正管圣
    中國現代醫(yī)生 2025年10期

    [摘要] 下肢閉塞性動脈粥樣硬化是動脈粥樣硬化斑塊形成引起的下肢動脈狹窄、閉塞而導致肢體慢性缺血的周圍動脈疾病。特殊球囊基于不同的設計原理和作用機制,在該病治療中發(fā)揮重要作用。本文旨在闡述不同類型球囊在治療下肢閉塞性動脈粥樣硬化中的作用機制,并綜述其在臨床應用中的具體情況和應用前景。

    [關鍵詞] 閉塞性動脈粥樣硬化;經皮腔內血管成型術;藥物涂層球囊;巧克力球囊

    [中圖分類號] R543" " " [文獻標識碼] A" " " [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.025

    下肢閉塞性動脈粥樣硬化(arteriosclerosis obliterans,ASO)是動脈粥樣硬化累及下肢動脈造成動脈狹窄或閉塞而引發(fā)肢體缺血癥狀的一種周圍動脈疾病(peripheral arterial disease,PAD)。2015年全球約2.36億人患有PAD,高齡是PAD的危險因素之一。相關數據顯示,70歲及以上的人群中,PAD患病率接近15%[1]。隨著中國進入老齡化社會,ASD的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢,該病的治療包括保守治療、藥物治療、介入和手術血管血運重建。與單獨藥物治療相比,使用球囊和支架的經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angiography,PTA)可顯著改善臨床結局[2]。通過普通球囊血管成形術(plain old balloon angioplasty,POBA)機械性擴張狹窄或閉塞段,可達到血管再通的目的。由于POBA只是機械性地撕裂血管內膜和中膜,血管壁在損傷后可出現一系列的修復反應,包括平滑肌細胞增殖、內膜增生等,進而引起術后管腔的再次狹窄或閉塞,術后1年的再狹窄率高達40%~60%。相對普通球囊而言,特殊球囊在兼顧球囊擴張的基礎上結合特殊的切割方法、載藥類型、放射、冷凍等其他治療手段,可克服普通球囊治療的不足,提高治療的有效性與安全性,成為當前ASO治療領域備受矚目的研究熱點。本文就各類型特殊球囊的研究進展進行綜述。

    1" 藥物涂層球囊

    藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)表面涂有抗增殖藥物,主要成分為紫杉醇或雷帕霉素,通過球囊擴張使藥物與病變血管壁接觸發(fā)揮抑制DNA合成和有絲分裂的作用,從而抑制內膜增生,降低管腔再狹窄風險。1991年,Wolinsky等[3]首次描述由穿孔球囊注入藥物進入病變動脈組織治療血管再狹窄的構想。Scheller等[4]首次應用DCB進行動物實驗并證明其可抑制血管平滑肌細胞增殖,抑制支架內再狹窄(in-stent restenosis,ISR)。Tepe等[5]開展的THUNDER試驗是DCB治療股動脈的首次報道,結果顯示5年隨訪期間DCB的靶血管重建率、再狹窄率明顯低于POBA。國外的FEMPAC、PACIFIER、LEVANT-1研究同樣證實DCB有較好的近期療效。此外,多項試驗亦表明DCB在股動脈病變治療中是有效且安全的[6]。Sallustro等[7]評估最新一代DCB治療股動脈病變的療效,與POBA相比,DCB 24個月的再狹窄/再閉塞率更低,初次通暢率更高。Teichgr?ber等[8]關于DCB治療股動脈病變的長期有效性和安全性隨機對照研究表明DCB的一期通暢率一直優(yōu)于POBA;同時DCB對ISR也有較好的療效。薈萃分析顯示DCB的使用可使靶血管血運重建減少51%,同時在治療ISR時,DCB組的靶病變再次血運重建率降低45%[9]。Anantha-Narayanan等[10]和Zhen[11]等的研究同樣驗證DCB治療股動脈ISR的靶病變血運重建率較低,通暢率較高。Horie等[12]隨訪5年的長期研究表明,接受DCB治療的股動脈ISR病變患者的一期通暢率為65.7%,顯著高于未接受DCB治療者的18.7%。DCB局部給藥的方式可使藥物在病變部位集中釋放,提高藥物療效,有效維持血管通暢性,延長治療效果的持續(xù)時間。且DCB不會改變血管的自然解剖結構,保留血管的彈性和收縮功能,對維持下肢的血液循環(huán)和生理功能具有重要意義。但DCB術后再狹窄不能完全避免,在一些復雜病變或高?;颊咧?,仍可能出現血管再狹窄的情況。對膝下動脈應用DCB仍存在較大爭議,尚未達成共識,需要更多的研究來驗證其有效性及安全性。

    2" 切割球囊

    1991年,Barath等[13]首次報道切割球囊(cutting balloon,CB)的研究成果。CB有1~4個金屬刀片縱向排列在球囊表面。當球囊膨脹時,刀片可對血管內的病變組織進行切割,使血管擴張更規(guī)則、更有效,在一些復雜的血管病變(如鈣化病變等)處理中有特殊的優(yōu)勢。國內研究顯示,在股淺動脈長段閉塞病變中進行CB擴張后狹窄部位的狹窄程度減少15%~45%。術后隨訪1年,與前期單純POBA患者的1年通暢率相比,CB通暢率更高(66% vs. 37%),表明在單純POBA擴張基礎上加用CB可增加中期通暢率[14]。Poncyljusz等[15]研究表明術后12個月CB治療股淺動脈病變的再狹窄率低于POBA,踝肱指數(ankle-brachial index,ABI)改善優(yōu)于POBA。Shimada等[16]報道CB干預股動脈病變后ABI由0.52±0.12顯著增加至0.80±0.15,Rutherford分期顯著降低,12個月和24個月的初次通暢率分別為75.3%和60.6%。CB治療膝下動脈同樣有較好的短期效果,Iezzi等[17]應用CB治療膝下分叉病變,術后6個月的一期和二期通暢率分別為89.3%和93.5%,術后12個月的一期和二期通暢率分別為77.7%和88.8%。對膝下動脈的研究較少,需要更多的前瞻性研究驗證其安全性及有效性。CB在擴張血管時可對病變部位的內膜和斑塊進行精準切割,減少血管內膜的撕裂和損傷,并使血管擴張更均勻,減少POBA擴張可能導致的局部應力集中和血管損傷,降低再狹窄的發(fā)生率。對長段病變、多節(jié)段病變等復雜病變,CB可聯(lián)合其他介入治療方法提高治療效果。但CB的操作需要一定的技術和經驗,操作不當可對血管造成額外的損傷,導致出血風險增加;且CB在切割斑塊的過程中可能刺激血管,引發(fā)血管痙攣,特別是下肢小動脈,血管痙攣可進一步影響肢體的血供,加重疼痛、缺血等癥狀。

    3" 雙導絲球囊

    1993年,Yazdanfar等[18]報道一種擴張嚴重鈣化冠狀動脈的新技術。該技術使用平行于導絲的球囊擴張導管系統(tǒng),即POBA擴張平行預置于球囊和靶病變之間的雙根導絲技術。該技術以更小的壓力使球囊達到最佳的擴張效果,實現對病變的可控擴張,使病變斑塊規(guī)則分離,從而減少對內膜的損傷。一項前瞻性隨機對照研究比較雙導絲球囊與POBA在治療股動脈病變的近期療效,結果顯示雙導絲球囊支架置入率低于POBA組,隨訪1年雙導絲球囊組的ABI增加0.31,Rutherford分級改善率為88.6%[19]。Hong等[20]研究表明,與POBA比較,雙導絲球囊可顯著降低嚴重夾層的發(fā)生率(40.5% vs. 75.0%,Plt;0.01)和總體支架置入率(27.0% vs. 55.3%,Plt;0.01)。研究證實雙導絲球囊對治療股動脈病變是一種有效的血管準備方法[21-22]。但目前對雙導絲球囊的相關研究較少,中遠期效果不明確,且雙導絲球囊價格較昂貴,故不作為ASO的首選治療方案。

    4" 冷凍球囊

    低溫可使管壁中的彈力纖維變性,明顯減輕或消除擴張引起的彈性回縮、抑制內膜生成和膠原纖維合成,大幅度降低再狹窄的發(fā)生率。冷凍球囊的作用原理是在進行PTA的同時將低溫施加至受治動脈段的管壁和粥樣斑塊上,即取液態(tài)氧化亞氮注入球囊后,氧化亞氮立即膨脹為氣體狀態(tài),使球囊迅速膨脹而擴張動脈管腔,并使球囊表面溫度降低至–10℃發(fā)揮治療作用[23]。Laird等[24]研究表明冷凍球囊的通暢率為70.1%,顯示出高度的急性血管造影成功率和低靶病灶血運重建率。Samson等[25]使用冷凍球囊治療股動脈病變,技術成功率96%,12個月再狹窄率為17.8%。44個月后重新評估,技術成功率僅88%,重度鈣化患者12個月和24個月的再狹窄率分別為61%和52%。McCaslin等[26]關于冷凍球囊的Meta分析表明,無法確定冷凍球囊較POBA有明顯益處。Fossaceca等[27]和Diaz[28]等的研究同樣證實這一結果;且Balastegui等[29]在動物實驗中發(fā)現冷凍球囊可導致嚴重的纖維化、礦化和狹窄。冷凍球囊對下肢病變的治療效果并不確切,有待更多相關實驗確定其治療效果。

    5" 巧克力球囊和巧克力藥物涂層球囊

    美國食品藥品監(jiān)督管理局于2011年首次批準巧克力球囊用于治療PAD。巧克力球囊是一種新型的半順應性球囊導管,周圍安裝鎳鈦合金結構約束,在充氣過程中,迫使球囊形成分段,這些分段的形狀類似于巧克力棒,因此得名[30]。該球囊中鎳鈦絲的約束結構可形成多個枕部和減壓槽,實現充氣過程的分段化、應力的可控化,具有減輕血管壁損傷、減少夾層形成和補救性支架置入的優(yōu)點。褚云峰等[31]的隨機對照研究比較巧克力球囊和POBA治療股動脈病變的療效,兩組的技術成功率分別為100%和96.97%,治療成功率分別為93.75%和81.82%,兩組的夾層發(fā)生率分別為6.25%和24.24%,巧克力球囊組的ABI顯著提高,治療效果均優(yōu)于POBA組。Sirignano等[32]報道巧克力球囊聯(lián)合DCB治療股動脈病變,術后12個月的一期通暢率和二期通暢率均為98.8%。Shirai等[33]研究結果顯示巧克力球囊和POBA治療股動脈病變嚴重夾層的發(fā)生率分別為4.2%和25.0%,緊急支架置入率分別為2.1%和15.9%。以上均證實巧克力球囊可降低嚴重夾層及緊急支架置入的發(fā)生率。國內文獻報道巧克力球囊治療膝下動脈病變手術前后的ABI、經皮氧分壓變化及限流性夾層發(fā)生率明顯低于POBA[34]。

    巧克力DCB是在巧克力球囊表面浸涂抗增殖藥物和賦形劑的DCB,兼具二者功效。Shishehbor等[35]研究表明巧克力DCB和紫杉醇DCB治療股動脈病變術后12個月的一期通暢率分別為78.8%和67.7%,安全性分別為88.9%和84.6%。B?hme等[36]也同樣證實其安全性及有效性。巧克力球囊的特殊設計可在擴張血管時限制血管的彈性回縮,這有助于維持血管的開放狀態(tài),促進血管的長期通暢,提高治療的長期效果,同時均勻擴張有利于血管內膜的修復和穩(wěn)定。尤其該球囊良好的貼壁性可減少血流渦流的形成,降低血栓形成的可能性。對提高手術成功率、改善臨床療效有積極作用,值得進一步推廣及應用。

    6" 沖擊波球囊

    沖擊波球囊主要由球囊主體、能量發(fā)射裝置和導管系統(tǒng)組成。能量發(fā)射裝置集成在球囊內部或附近,可產生并傳遞沖擊波能量。當沖擊波球囊被定位到血管病變部位后,能量發(fā)射裝置被激活,產生一系列機械振動形式的沖擊波在球囊內傳播,使血管壁內中淺層和深層的鈣化斑塊碎裂,從而改善血管順應性。2017年,Brodmann等[37]首次報道使用沖擊波球囊治療股動脈病變,手術成功率100%。術后30d和6個月時的血管通暢率分別為100%和82.1%。DISRUPT PAD Ⅱ研究表明沖擊波球囊可將12個月的初次通暢率提高至62.9%,同時使靶病變血運重建率降低至8.6%[38]。與POBA相比,沖擊波球囊主要通過傳遞沖擊波的能量作用于血管壁,而不是單純的機械擠壓,因此可減少內皮細胞脫落和損傷的程度。同時沖擊波對血管內皮細胞還具有一定的刺激作用,可促進內皮細胞的遷移和增殖,加速內皮細胞的修復過程。完整的內皮細胞層對維持血管正常功能、防止血栓形成和抑制平滑肌細胞增殖具有重要意義。

    7" 血管內近距離放射治療球囊

    血管內近距離放射治療(intravascular brachytherapy,IVBT)是將射線源直接放置在血管內靠近應接受照射的血管壁處。照射使用γ或β射線,目的是防止炎癥性增生再狹窄[39]。IVBT球囊的治療原理是在進行PTA的同時聯(lián)合IVBT。Andras等[40]的Meta分析結果表明,IVBT+PTA治療股動脈病變24個月時的累積通暢率更高。6個月、12個月和24個月的再狹窄率低于PTA組。雖然IVBT短期通暢率較高,但其5年后兩者再狹窄發(fā)生率無明顯差異。Werner等[41]報道使用188Re液體球囊治療股動脈段長段支架內狹窄,術后6個月和12個月初次通暢率分別為95.2%和79.8%,臨床改善率分別為67.0%和62.2%。Balter等[42]提出IVBT是藥物洗脫支架時代難治性復發(fā)性ISR患者的良好臨床選擇。鑒于當前可選擇的手段有限,IVBT球囊對狹窄血管和支架展現出理想的短期通暢率,改善ISR效果顯著,可為預防及治療ISR提供新的思路與策略,但仍有待更多的研究數據予以支撐和驗證。

    8" 小結及展望

    ASO腔內治療所應用的特殊球囊均展現出獨特的性能與優(yōu)勢。DCB避免支架置入、抑制再狹窄,同時保留血管自身結構;切割球囊通過精準切割病變,適用范圍廣且能降低再狹窄風險;巧克力球囊可減少彈性回縮和實現均勻擴張。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,未來球囊的設計和制造工藝不斷改進和完善,同時結合藥物治療、減容治療、基因治療等其他治療手段,可進一步提高ASO的治療效果,改善患者的生活質量。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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    (收稿日期:2024–12–16)

    (修回日期:2025–03–17)

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