基于張仲景“血不利則為水”辨治肺結節(jié)

[摘要]"從張仲景《金匱要略》“血不利則為水”觀點出發(fā)，基于該理論所體現的氣、血、水三者關系，探討該理論在肺結節(jié)治療中的指導作用。肺結節(jié)的主要病機為氣、血、水的輸布代謝障礙，肺絡阻塞，氣血失于和順，故結而成塊，治療上以氣血水同治為法，每獲良效。

[關鍵詞]"血不利則為水；肺結節(jié)；氣血水；治療思路

[中圖分類號]"R256.19""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.020

肺結節(jié)是指直徑≤3cm的密度增高的局限類圓形實性或亞實性單發(fā)或多發(fā)肺部陰影[1]。隨著醫(yī)學診斷技術和人們健康意識的提高，肺結節(jié)的檢出率與日俱增，中國肺結節(jié)的檢出率為20%～80%[2]。肺結節(jié)早期多無證可辨，且存在惡變可能，應積極治療[3]。西醫(yī)治療以動態(tài)評估為主，但由于部分患者的“恐癌”心理，不利病愈[4]。中醫(yī)治療肺結節(jié)有獨特優(yōu)勢，療效可觀[5]。

羅勝教授擅長中醫(yī)藥防治肺系疾病，尤以防治肺結節(jié)經驗豐富，以氣、血、水運行障礙為病機，將“血不利則為水”理論應用至肺結節(jié)。筆者有幸跟師左右，擷取吾師辨治肺結節(jié)經驗，以期從氣、血、水失調病機論治肺結節(jié)提供借鑒和參考。

1""對“血不利則為水”理論的認識

“血不利則為水”是張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出的女科經典理論，“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，跌陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分”，借經水辨證血水?！把焕焙叙鲋x，即血液運行不暢，呈現出濃、黏、凝、聚等特征，與現代醫(yī)學中的微血管循環(huán)障礙現象相類似[6-7]?！八狈褐敢颉把焕倍蛞翰换凵碉嫷炔±懋a物的體液統稱[8]。深追仲景之義：氣機不暢亦可介導血水同病。氣滯水停血亦瘀，氣行水消瘀亦散。血水互結，致血瘀水停而氣機不暢，更易生痰凝、血瘀，循環(huán)往復，疾病纏綿難愈，必耗正氣而成虛，虛則氣血津液運行不暢，導致“氣滯”“痰凝”“血瘀”等留滯；反之，留滯物又可影響氣血津液運行，如環(huán)無端，不見其終。

因此，“血不利則為水”并非單指“血”和“水”的關系，本質上是氣、血、水三者的關系。

2""基于“血不利則為水”探討肺結節(jié)形成的病因病機

肺結節(jié)歸屬“積聚”“肺積”范疇，病位在肺，關乎肝脾。羅勝教授深入學習各大醫(yī)家思想并從自身臨床經驗出發(fā)，指出肺結節(jié)本質是氣血津液代謝障礙所致氣、血、水三毒夾雜，邪毒乘之則為病，與仲景之義高度契合。肺結節(jié)的病機演變過程具有明顯的階段性，其間既有區(qū)別又有聯系。

2.1""肝肺氣機不暢是肺結節(jié)發(fā)病的首發(fā)環(huán)節(jié)

早期肺結節(jié)，毒乘于氣，發(fā)于氣滯，主要是肝肺氣機不暢，主要責之肝、肺。原因有二：一是五臟七情相應生，肝主情志為情臟，悲憂兩志肺共生，可知肝肺二臟多為情志所傷之臟?！鞍俨〗陨跉狻薄敖Y氣病者，憂思所生也……氣留而不行，故結于內”。悲憂過度則生郁，郁結何臟生何結。肺結節(jié)患者一般為多郁多火的偏頗體質，且有明顯的抑郁、焦慮情緒障礙，比例分別高達61.15%、61.92%[9-10]；不良情緒如抑郁、焦慮可抑制人體免疫系統的抗腫瘤機制導致異常組織增生和促炎因子水平升高[11]。二是“郁者……當升者不得升，當降者不得降……傳化失?！保ā兜は姆ā罚螝馐芮橹舅?，肝肺氣機失調。肝肺氣機調控受制于肝的疏泄功能，不及則生抑郁焦慮，太過則生煩躁易怒。肝肺各居其位司其能，人體氣血津液才可運行順暢；二者升降失調，氣不暢則痰瘀蓄肺，疾病進入始發(fā)階段，肺結節(jié)初見雛形。因此，臨證時應未病先防，截斷源頭，阻止結節(jié)的發(fā)生或減緩其進程。

2.2""痰氣交互是肺結節(jié)發(fā)病的中間環(huán)節(jié)

肝肺氣機不暢為痰氣膠結提供病理基礎。氣病日久，津液不運聚生化痰，氣不暢則痰不散，氣痰膠結則結節(jié)漸大，故痰氣交結是肺結節(jié)進化承上啟下的中間環(huán)節(jié)，此期病位在肝肺，關鍵在脾，影響三臟。肺主治節(jié)，通調水道，為樞機上源，肺氣郁閉則治節(jié)失權，津液布散失司，痰液內生。肝主疏泄，肝失疏泄則肺失宣降，二者共濟氣血津液之運行。“交濟水火，升降金木之權，總在于土”（《四圣心源·五味根原》），肝肺升降受制于脾土，脾居中央，斡旋中州，負責氣機周轉，故肝肺脾和合，則樞機通利，氣機升降有序，痰水自消。若三臟氣機失調，則氣阻津聚，聚生化痰，進而痰氣夾雜致使結節(jié)增大。痰氣是結節(jié)形成的“種子”，痰氣內蓄于肺，造成機體內環(huán)境改變，即“炎性微環(huán)境”。痰和炎是中西醫(yī)對同一病理產物的不同理解[12]。研究表明50%的肺小結節(jié)與炎癥有關[13]。此期的肺結節(jié)多呈磨玻璃樣改變，主要與炎癥所致的肺泡腔內充滿滲出液、中性粒細胞、巨噬細胞、少量淋巴細胞浸潤和肺實質含氣量減少相關[14]。炎性微環(huán)境持續(xù)招募炎性介質，刺激結節(jié)生長甚至癌變，表明炎性微環(huán)境與痰致病特點一致，均可破壞人體的正常功能，促進腫瘤的發(fā)生。

2.3""氣滯痰瘀是肺結節(jié)發(fā)病的后期環(huán)節(jié)

病至后期，毒乘于血，氣滯痰凝日久，由氣分入血，血液運行不暢致瘀，瘀而結節(jié)明顯且質地堅硬、活動性差，伴面色晦暗、舌暗有瘀、脈澀等瘀象。氣滯痰凝，脈絡受阻，血不循常道，溢出于外，而為瘀，久則“自氣成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊”（《丹溪心法》）。故氣滯、痰濁與瘀血三者相摶，痰瘀固結不解郁于肺絡，如囊裹血般凝聚不散，積聚成形，稱之為“痰瘀窠囊”[15]。肺為氣之主，朝百脈，本身亦是多血之臟，故有學者認為肺為“血臟”[16]。窠囊痰瘀阻于肺絡，舊血不去，新血不生，使得肺部絡脈血運失常及痰瘀消散倍加困難，肺結節(jié)陷入痰瘀互促、瘀閉的惡性循環(huán)。痰瘀交結是肺結節(jié)發(fā)病后期的關鍵病理機制，是催化肺結節(jié)向惡性轉化的“土壤”。研究顯示痰瘀證惡變的可能性較高[17]。本期病深且涉及多臟，治療的復雜性顯著增加。

肺結節(jié)類型與氣、痰、瘀郁結時間、程度有關。根據密度，肺結節(jié)可分實性結節(jié)、部分實性結節(jié)、磨玻璃結節(jié)3類，其中以部分實性結節(jié)的惡性概率最高，其次為磨玻璃結節(jié)和實性結節(jié)[18]。

3""治則治法

3.1""使經方，行疏、消、散三法

3.1.1""疏肝理肺，調暢情志""百病生于氣，肝氣不升肺氣不降則濁邪自生，肺氣不降肝失暢達則氣機紊亂。結節(jié)之始，往往為無形郁結影響功能，機體尚能代償，調暢肝肺升降相宜，則痰瘀無源而生，從源頭阻斷病勢，阻止病機發(fā)展。

羅勝教授尊古不泥古，常用逍遙散配伍“風藥”之品以行氣散結、透邪外出。風藥質輕氣盛，上宣透肺氣，中疏肝膽之氣，以調理肝肺，郁氣乃散，結可消。原因有三：一則風藥味辛，主入肺經，性擅動竄，可開透肺部微觀結構，如麻黃、荊芥、防風、羌活等藥[19]；二則引經風藥可疏散空間能量分布，改善肺結節(jié)能量瘀積狀態(tài)，桔梗、枳殼體輕，藥性升浮，可引藥入肺經，二者一升一降統領肝肺之氣[20]；三則風藥擅解郁透閉，宣散氣機，如柴胡、薄荷、杏仁等品可復其宣降之性。動物研究證實逍遙散可通過降低基質金屬蛋白酶-9、S100鈣結合蛋白A8、纖維連接蛋白的表達而有效抑制肺轉移前微環(huán)境的形成，這種抑制作用可通過腫瘤相關巨噬細胞的M1表型極化及抑制信號轉導及轉錄激活蛋白3信號通路實現，這為逍遙散治療肺結節(jié)提供理論支持[21]。肺結節(jié)患者臨證還可見失眠、偏頭痛、月經不調等肝郁不適，辨證酌加夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心安神，白芷、川芎通絡止痛，丹參活血化瘀。按病程之長短、虛實增減疏肝理肺之藥，可獲良效。

3.1.2""消痰祛瘀，軟堅散結""痰結而血瘀，發(fā)展后期往往出現痰裹瘀血征象，需要注意痰邪掩蓋瘀血的假象，故在臨證之時，痰瘀不可分治。血府逐瘀湯乃治“胸中血府血瘀”所致諸證，肺結節(jié)“痰瘀窠囊”即是此方此癥的具象化表現。張曉琳等[22]采用血府逐瘀湯加減治療肺結節(jié)患者，肺結節(jié)體積整體縮小，有效率91.51%；咳嗽、氣喘、疼痛等癥明顯改善，表明消痰祛瘀法可有效軟堅散結。網絡藥理學表明血府逐瘀湯中的β-谷固醇、豆固醇、槲皮素等有效成分通過TP53基因、B淋巴細胞瘤2、表皮生長因子受體、絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶等靶點抑制腫瘤生長、凋亡及轉移治療血瘀型肺癌[23]。肺結節(jié)痰瘀證，癥見面黑唇黯，咳嗽痰多或咯吐不爽，疼痛如刺而痛有定處，舌暗紅，有瘀點瘀斑，舌下脈絡青紫迂回，脈澀或弦緊。常予血府逐瘀湯活血化瘀，而肺結節(jié)頑固難化，久病入絡成毒，配伍全蝎、蜈蚣逐疏搜剔，貓爪草、蒲公英清毒散結。

3.2""本虛標實，勿忘本虛

“邪之所湊，其氣必虛”，治療上應驅邪同步扶正，時刻關注臟腑虧損狀態(tài)。肺脾二臟在肺結節(jié)病機演變過程擔任重要作用，肺為貯痰之器，脾為生痰之源，肺脾氣虛時，藥以黃芪、白術、黨參健脾益肺；邪漸化熱，氣陰兩虛，藥以北沙參、玄參相須藥對益氣養(yǎng)陰。正氣糾復，臟腑功能正常，氣機調暢，結節(jié)才可消散。

3.3""依法組方，專病專藥，隨證施治

羅勝教授認為肺結節(jié)總歸氣、痰、瘀三者相互作用、相互影響所致，故治療以疏肝理肺、消痰化瘀、軟堅散結為法，自擬散結方專為結節(jié)所設。全方由柴胡、郁金、白芍、半夏、貓爪草、瓜蔞皮、紅景天、桃仁、薏苡仁、蒲公英、丹參、醋莪術、三棱等組成。方中柴胡、郁金疏肝理肺，以條暢氣機；白芍平肝柔肝，防理氣之藥過于燥烈而傷津；紅景天益氣扶正；半夏、瓜蔞皮、薏苡仁健脾滲濕化濁；丹參、桃仁活血化瘀。若結節(jié)較大、瘀更重者，酌改莪術、三棱以增強活血化瘀。消癥散結之效；貓爪草、蒲公英清熱解毒以散結。全方如此肝郁得疏，痰濁得化，瘀血以散，結節(jié)可不生。

4""驗案舉隅

患者，女，60歲，因體檢發(fā)現肺結節(jié)于2023年1月3日就診。胸部CT平掃：右肺下葉后基底段見一個磨玻璃樣小結節(jié)（17mm×10mm），邊界清，可見血管及支氣管邊緣穿行，考慮肺腺癌可能性大，建議定期復查或多學科團隊進一步診治；左肺上葉尖后段見一小結節(jié)，長徑約3mm，邊界清晰。患者就診于多個醫(yī)院，考慮惡性可能性大，建議行穿刺活檢、手術明確病理，患者拒絕，遂至本院尋求中醫(yī)治療。自訴時有咳嗽，痰少黏，情緒郁悶時胸悶、脅肋不適，脾氣易暴躁，腰酸疲勞，納谷一般，眠易醒，二便調。舌暗紅，舌下絡脈迂曲增粗，邊有齒痕瘀點，苔薄黃微膩，脈弦滑。否認過敏史及重大疾病既往史。西醫(yī)診斷：肺結節(jié)。中醫(yī)診斷：積聚（痰瘀阻肺證）。治以活血化瘀、消痰軟堅為主，輔以疏肝理肺、調暢氣機，方以血府逐瘀湯加減。處方：桃仁20g、當歸10g、生地黃15g、桔梗10g、枳殼10g、川芎10g、郁金10g、北柴胡10g、貓爪草10g、蒸陳皮10g、麥芽10g、浙貝母10g。14劑，每天1劑，水煎，早晚溫服。

2023年1月16日二診：患者訴藥后諸癥減。刻癥：咳止無痰，夜間頭汗出，口干苦明顯。舌淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。上方加浮小麥15g、玄參10g、麥冬10g。14劑，煎服法同前。

2023年1月31日三診：復查胸部CT示原右肺下葉后基底段磨玻璃樣結節(jié)消失；左肺上葉尖后段結節(jié)大小同前，長徑約3mm，建議年度復查。間斷取服中藥，2024年5月22日復查胸部CT：左肺上葉尖后段結節(jié)，大小形態(tài)較前相仿。

按：本案更年期女性，受情志邪氣侵襲日久，肝失疏泄，氣、血、水循環(huán)失常，停滯局部阻于肺，痰凝血瘀，肺結節(jié)乃生。結節(jié)邊有血管及支氣管邊緣穿行，結合患者舌脈，認為此時當處疾病中后期，辨證為痰瘀阻肺證。胸中瘀血阻滯，肝肺氣機不暢，故咳嗽咳痰、胸中煩悶脅痛；肝氣犯胃，脾胃運化功能失職，故納差；血瘀日久化熱，熱火上行擾動心神，故眠差、口干口苦。此雖病氣為先，但此時已至痰瘀互結的中后階段，當以活血化瘀、軟堅散結為主，兼顧疏肝理肺，不可偏廢。方中桃仁、當歸活血化瘀以消結；川芎更助活血行氣止痛，生地黃涼血清胸中瘀熱，二藥更助活血化瘀之力又祛瘀不傷正；桔梗配伍枳殼疏暢胸中氣機；輔以柴胡、郁金疏肝解郁；蒸陳皮理氣健脾化痰；浙貝母清熱化痰止咳；麥芽行氣健脾開胃；貓爪草入肝、肺經，共行化痰止咳、解毒散結之功。二診時，口苦口干明顯，考慮瘀血耗傷津液，津液上承乏源，予麥冬、玄參滋陰生津；瘀火郁蒸，津液外泄，見夜間盜汗，化瘀同時予浮小麥收斂止汗。同時，囑咐患者保持樂觀心情，有利散結。三診時，患者右肺結節(jié)消失，左肺未見變化，癥狀改善，守方治療。三診后隨訪至今，左肺結節(jié)同前。

患者治以活血化瘀、軟堅散結、疏肝理肺，始終注重氣、血、水三者平衡治療。2023年1月至2024年5月，持續(xù)的治療呈現出積極的效果，右肺病灶消失和左肺病灶穩(wěn)定，都是治療有效的直接證據。

5""結語

肺結節(jié)雖是局部微小病灶的一個呈現，但實質上是氣血津液失衡，與“血不利則為水”的理念一致。肺結節(jié)是一種動態(tài)變化的疾病，中醫(yī)藥可對肺結節(jié)“氣–痰–瘀”的任一環(huán)節(jié)進行截斷，實現穩(wěn)定結節(jié)甚至逆轉惡化的可能性，中醫(yī)藥的優(yōu)勢得到充分的體現。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 張曉菊."《肺結節(jié)診治中國專家共識（2018版）》解讀[J]."中華實用診斷與治療雜志，"2019，"33（1）："1–3.

[2] 李建生，"趙虎雷，"周淼."肺結節(jié)中醫(yī)證候診斷標準[J]."中華中醫(yī)藥雜志，"2023，"38（12）："5912–5914.

[3] 朱瀟雨，"李杰."基于“陽化氣，"陰成形”理論探討肺結節(jié)分型辨治[J]."中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，"2023，"29（7）："1082–1085.

[4] MAZZONE"P"J，"LAM"L."Evaluating"the"patient"with"a"pulmonary"nodule："A"review[J]."JAMA，"2022，"327（3）："264–273.