基于“濕熱下注”論治痔病經(jīng)驗

[摘要]"本文從“濕熱下注”的角度解析石榮教授論治痔病的經(jīng)驗，治療上分消濕熱，重在祛濕，三焦并治，使?jié)竦靡曰瑹岬靡郧?；同時根據(jù)不同的癥狀特點隨癥加減、靈活配伍；注重整體治療與局部治療相配合，內(nèi)外并治。

[關鍵詞]"痔??；濕熱下注；經(jīng)驗介紹

[中圖分類號]"R266""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.019

痔病是臨床常見的肛腸疾病之一。流行病學研究顯示中國城市居民的痔病發(fā)病率為51.14%[1]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰耙蚨柺?，筋脈橫解，腸澼為痔”，即飲食過飽，腸胃橫滿，濕熱內(nèi)生，大腸氣血壅滯，下注肛門而為痔[2]。臨床上痔病可表現(xiàn)為便血、痔核脫出、疼痛、瘙癢等癥狀，嚴重時可并發(fā)貧血、絞窄等急癥。本病病位特殊，癥狀反復，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。

石榮教授從事肛腸病臨床、教學、科研工作近40年，師從國醫(yī)大師陳民藩教授，具有豐富的肛腸疾病診療經(jīng)驗，擅長從濕熱下注論治痔病，在臨床實踐中屢獲良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)以饗同仁。

1""濕熱下注是痔病病機的關鍵

痔病的發(fā)病是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果。《外科正宗·痔瘡論》“夫痔者乃素積濕熱”，指出痔病的發(fā)病并非一蹴而就，而是不斷累積的過程，濕性重濁黏膩，易與熱邪裹挾襲往下位，而肛門位居下焦之極，最易為濕熱之邪所襲，故痔病患者往往病程較長[4]。相關研究表明濕熱下注證在痔病中醫(yī)臨床證型中占比高達43.66%[5]。濕熱下注肛門表現(xiàn)為熱迫血行之便血，濕邪浸淫肛周皮毛之瘙癢，濕熱阻滯氣機之肛門墜脹、疼痛?！动兛菩牡眉け婺c風臟毒論》記載“內(nèi)外傷濕，濕傷凝胃，隨氣下流，故致下血”。因此，濕熱下注是痔病的病機關鍵。

1.1""素體濕熱為痔病發(fā)生的外因

《外感溫病篇》提出“東南地卑水濕，濕熱之傷人獨甚”。福建地處東南沿海地區(qū)，屬亞熱帶季風氣候，多濕、多熱，當?shù)鼐用窬镁佑诖梭w質(zhì)多濕多熱，此為痔病發(fā)生的外因。

1.2""飲食不節(jié)為痔病發(fā)生的內(nèi)因

本地居民多喜食海鮮，海鮮多性寒，多食、久食易損傷脾胃，脾失健運，濕濁蓄積中焦，濕郁久化熱，而成濕熱，此為痔病發(fā)病的“內(nèi)因”?！兜は姆ā酚醒浴捌情T居下，濕熱趨之”[6]。

2""分消濕熱是痔病的治療要點

“濕熱裹挾，如油入面，難舍難分”[7]。石榮教授認為治療濕熱下注型痔病的關鍵在于“分消濕熱”。

2.1""分消濕熱，重在治“濕”

濕與熱結(jié)，則濕熱難去，濕去則熱無所依。因此治療上應緊抓“濕”的特點，精準用藥，使?jié)竦靡曰浜锨鍩崴幬?，則濕熱自去。

2.2""三焦并治，活用“祛濕三法”

三焦包羅諸臟，為一腔之大腑。三焦辨證強調(diào)兩點：一是有特指臟腑的臟腑辨證，二是有特定傳變規(guī)律的臟腑辨證，即吳鞠通所言“始上焦，終下焦”[8]。三焦辨證包括上焦、中焦、下焦三大證候群[9]。

《臨癥指南醫(yī)案》提出“濕乃重濁之邪，熱為熏蒸之氣”，濕性重濁，為有形之邪，有形之邪易阻氣機；熱邪可熏蒸濕濁，二者相合，可使?jié)駸嶂皬浡筟10]。濕熱彌散上焦，表現(xiàn)為頭重如裹，胸悶無汗，舌紅苔膩，脈濡數(shù)?！稖夭l辨·卷二》“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也”。濕熱傳于中焦，則表現(xiàn)為口干口苦、渴不欲飲、納呆惡心。濕熱傳于下焦，傳至大腸，則表現(xiàn)為大便黏膩不爽或秘結(jié)不通；濕熱匯于肛門，可見里急后重，便血、瘙癢；濕熱聚于膀胱，可見小便淋漓灼痛；濕熱下注胞宮，則表現(xiàn)為外陰瘙癢、帶下量多、少腹隱痛。肛門飽受各方濕熱邪氣，因此痔病發(fā)展到后期，表現(xiàn)為痔核脫出不可回納、下血不止、肛門脹痛、瘙癢難耐、二便不利等癥狀。石榮教授認為，三焦辨證乃為整體辨證，不應嚴格區(qū)分，因此在治療時應三焦并治，以中下焦為主，兼顧上焦。

“祛濕三法”指“宣上”“暢中”“滲下”三法[11]。中焦脾胃為濕熱的樞要，濕熱之邪隨脾胃氣機升降上下運動，侵犯三焦，治療上應根據(jù)這一特點三焦分利，以通為用。石榮教授從治療濕熱的代表方劑甘露消毒丹出發(fā)，提出更適用于濕熱下注型痔病的配伍，藿香、佩蘭芳香化濕使上焦?jié)駸釓谋矶?，配伍枳殼清輕上行宣上焦之氣以“宣上”；陳皮行氣燥濕，黃連、黃芩苦寒燥濕使?jié)駸嶂皬闹薪苟浴皶持小?；茯苓、薏苡仁淡滲利濕以“滲下”。

3""隨癥加減、靈活配伍是治療特色

“藥有個性之專長，方有合群之妙用”[12]?，F(xiàn)將常用、好用的藥物配伍分享如下。

3.1""地榆、槐花、仙鶴草擅止血

臨證中常見以便血為主、甚則便時噴血不止的患者。針對這種情況，當急則治其標，防止失血過多，因?qū)嵵绿摚Ｓ玫赜?、槐花、仙鶴草配伍。地榆、槐花相伍取自《太平惠民和劑局方》地榆散、槐角丸之義。地榆擅治下焦血熱導致的出血之證，如便血、崩漏等?；被ㄉ魄鍨a大腸火熱，對大腸熱盛導致的便血、痔出血等有奇效。二藥相伍可涼血止血，尤擅治痔病出血。仙鶴草入血分，有收斂止血之效，三藥并用可增強止血之力，便血自止。

3.2""枳殼、紫蘇梗、甘草擅理氣機

濕性黏滯，易阻氣機，氣機不利則濕熱難去。石榮教授常在方中加入枳殼、紫蘇梗、甘草。枳殼屬理氣藥，味苦、辛、酸，性微寒，《本草備要》“諸方治下血、痢、痔、腸秘、后重用枳殼”。紫蘇梗擅理氣寬中，甘草生用益氣健脾，三藥并用可使脾胃健運，氣機調(diào)達，上下通調(diào)，濕熱得化。

3.3""黃連、白芷、白芍擅消腫止痛

部分痔病患者常伴有水腫、疼痛的癥狀，石榮教授針對此類患者常在方中加入黃連、白芷、白芍。黃連為清熱燥濕藥，《本草分經(jīng)》言其“大苦大寒，入心瀉火，鎮(zhèn)肝涼血”[13]；故黃連長于清瀉火熱，可用于治療火熱內(nèi)熾、迫血妄行之便血。黃連、白芷相配可增強黃連清熱燥濕之力，同時白芷又可消腫止痛，配合白芍緩急止痛。

3.4""火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁擅緩下通便

濕熱蘊阻三焦，腸腑氣機不利。石榮教授治療合并便秘的痔病患者以通為用?！夺t(yī)學心悟》[14]“通之之法各有不同……若必以下泄為通，則妄矣”?！吨胁亟?jīng)》[15]“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也”。石榮教授強調(diào)運用通法時不可一味地妄下攻伐，以免耗傷正氣，加重病情，故組方時選用火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁等甘潤多脂之品，緩下而不傷正。

4""整體與局部并重，內(nèi)外并治

《理瀹駢文》[16]記載“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳……外治必如內(nèi)治者，先求其本，本者何，明陰陽識臟腑也……雖治于外，無殊治在內(nèi)也”。中醫(yī)外治法可擴大給藥途徑，增加治療方法，從而增強臨床療效[17]。

石榮教授在治療濕熱下注型痔病時既重視整體又重視局部，除了使用中醫(yī)內(nèi)治法祛除體內(nèi)濕熱，還常配合熏洗坐浴、敷藥法等中醫(yī)外治法，使藥力直達病所。中藥熏洗坐浴療法可通過水的熱力作用促進藥力吸收，發(fā)揮清熱利濕、消腫止痛等功效[18]。同時，在治療痔病時，應嚴格把握手術指征，對Ⅲ、Ⅳ度痔病患者及藥物治療效果不佳甚至無效的患者，應根據(jù)患者的具體情況適時考慮手術治療。

5""有效驗方

5.1""中醫(yī)內(nèi)治驗方

石榮教授治療濕熱下注型痔病常使用雙黃湯，具體組方：黃連3g、黃芩6g、地榆9g、槐花9g、枳殼6g、藿香6g、佩蘭6g、生甘草3g、陳皮9g、茯苓12g、薏苡仁12g、麻子仁12g。黃芩、黃連味苦性寒，功擅清熱燥濕，可制“濕火”，擅治血熱出血，為君藥；地榆、槐花可清熱涼血，其性向下，二者合用擅治下焦血熱便血，為臣藥；陳皮、枳殼一升一降，使脾胃氣機復轉(zhuǎn)，助濕邪得化，陳皮性溫，制黃連大寒之性，使全方藥性平和，藿香、佩蘭芳香化濕使上焦?jié)駸釓谋矶?，茯苓、薏苡仁淡滲利濕，麻子仁潤腸通便共為佐藥；甘草味甘補脾，調(diào)和藥性，為使藥。諸藥合用，使?jié)竦靡曰?、熱得以清?/p>

5.2""中醫(yī)外治驗方

石榮教授常用國醫(yī)大師陳民藩教授研制的紫白膏，內(nèi)含大黃、紫草、白及、煅石膏、冰片，具有清熱、涼血、生肌等功效[19]。保守治療的痔病患者可外用紫白膏清熱利濕、涼血止血。術后的痔病患者可外用紫白膏促進傷口愈合，減少并發(fā)癥[20]。

消痔解毒洗劑由馬齒莧60g、苦參15g、大黃15g、白礬20g、赤芍15g、連翹15g、芒硝20g、蒲公英15g、威靈仙20g組成，方中馬齒莧為君，其味酸性寒，寒可清熱，酸能收斂，入大腸經(jīng)，善清腸道熱毒；大黃、芒硝、白礬共為臣藥，助君藥清熱解毒、散瘀、消腫止痛；威靈仙除濕通絡、理氣止痛，苦參、蒲公英、連翹苦寒，擅清熱燥濕，赤芍可清熱涼血、散瘀止痛共為佐使，將上述藥物煎煮成湯劑坐浴，通過熱力作用使藥力直達病所，力清魄門濕熱。

6""驗案舉隅

林某，男，29歲。2021年10月初診，主訴“反復便血7d，加重1d”?；颊咂剿叵彩澈ｕr，7d前飲酒后出現(xiàn)便時鮮血點滴而出，伴身體困重，無便時肛門疼痛，肛內(nèi)腫物脫出，無發(fā)熱、惡寒等不適。自行外用“馬應龍痔瘡膏”后上述癥狀稍有好轉(zhuǎn)，1d前便血癥狀較前加重，便時出血呈噴射狀，遂就診于本院肛腸科門診?？滔掳Y：便時噴血，色鮮紅，量多，納寐欠佳，大便1次/d，質(zhì)硬，小便自調(diào)。否認高血壓、糖尿病等病史；否認藥物、食物過敏史；否認外傷、手術史；否認家族遺傳及類似病史。查體：體溫36.4℃，心率86次/min，呼吸19次/min，血壓133/77mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神尚可，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。心、肺、腹部查體均無明顯異常。?？茩z查：截石位3點、7點、11點肛門齒狀線上可見結(jié)節(jié)狀腫物隆起，齒狀線上黏膜充血糜爛。食指指診經(jīng)肛門尚通暢，距肛緣上6cm以下未觸及明顯異常腫物，指套退出無染血。西醫(yī)診斷：內(nèi)痔；中醫(yī)診斷：內(nèi)痔（濕熱下注證）。中醫(yī)內(nèi)治法以清熱利濕為原則，予雙黃湯加減，具體方藥：黃連3g、黃芩6g、地榆9g、槐花9g、仙鶴草9g、枳殼6g、生甘草3g、陳皮9g、茯苓12g、麻子仁12g。水煎服，日一劑，早晚分服，連服7日。中醫(yī)外治法予院內(nèi)制劑紫白膏外用，日2次，一次半支。配合消痔解毒洗劑煎湯坐浴，具體方藥：馬齒莧60g、苦參15g、大黃15g、白礬20g、赤芍15g、連翹15g、芒硝20g、蒲公英15g、威靈仙20g，水煎坐浴。

二診：服藥7劑后，患者便血癥狀明顯緩解，便血次數(shù)及血量明顯減少，二便通暢。舌紅，苔膩微黃，脈弦滑。肛檢：截石位3點、7點、11點齒狀線上可見結(jié)節(jié)狀腫物隆起，齒線上黏膜可見少許糜爛。食指經(jīng)肛門尚通暢，距肛緣上6cm以下未觸及異常腫物，指套退出無染血。前方去仙鶴草、黃芩，加薏苡仁12g、佩蘭9g，繼服7劑。配合院內(nèi)制劑紫白膏外用納肛，日2次。半個月后電話隨訪，患者便血癥狀消失，未再發(fā)作。

按：本病例屬中醫(yī)學內(nèi)痔濕熱下注型，患者素體多濕多熱，加之平素喜食海鮮，飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，下注魄門，氣血運行不暢，筋脈橫解，腸澼為痔；濕熱蘊結(jié)肛門，熱迫血行故見便時滴血，甚則便時噴血。該病例初診以便血為主癥，結(jié)合舌紅、苔黃膩、脈弦滑，故辨證為濕熱下注（熱重于濕）。因而石榮教授在原方基礎上去薏苡仁、藿香、佩蘭，加仙鶴草，急則治其標，使方中止血之力增強。二診時濕重于熱，在一診處方基礎上去黃芩，減輕全方寒涼之性，避免過寒損傷脾胃，影響濕邪的運化。因便血癥狀減輕，去仙鶴草減輕止血之力。二診以濕為主，濕重于熱，加薏苡仁、佩蘭，增強全方祛濕之力，諸藥合用，療效顯著。

痔病是肛腸科常見病、多發(fā)病，濕熱下注是痔病的病機關鍵，分消濕熱是治療要點，隨癥加減、靈活運用貫穿整個治療過程。在臨床上，凡屬濕熱下注型痔病均可參考運用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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