剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)風(fēng)險預(yù)測模型及列線圖的構(gòu)建

[摘要]"目的"構(gòu)建剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)風(fēng)險預(yù)測模型并驗證模型的預(yù)測效果。方法"選取2023年1月至4月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的225例產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)術(shù)中是否發(fā)生寒戰(zhàn)，將其分為寒戰(zhàn)組（101例）和非寒戰(zhàn)組（124例）。采用多因素Logistic回歸分析影響因素并構(gòu)建列線圖預(yù)測模型。結(jié)果"寒戰(zhàn)組產(chǎn)婦的產(chǎn)次、術(shù)中有保溫措施占比均顯著少于非寒戰(zhàn)組，糖尿病占比、球蛋白、狀態(tài)焦慮量表（state"anxiety"inventory，S-AI）評分、特質(zhì)焦慮量表評分均顯著高于非寒戰(zhàn)組，麻醉后體溫下降幅度顯著大于非寒戰(zhàn)組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病病史、S-AI評分、麻醉方式、麻醉后體溫下降幅度、術(shù)中有保溫措施均是剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的影響因素（Plt;0.05）。構(gòu)建的預(yù)測模型預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）為0.831，十折內(nèi)部交叉驗證得出的最大AUC為0.934，提示模型具有較好的擬合效果及鑒別效度。結(jié)論"該模型能較好地預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的發(fā)生風(fēng)險，為醫(yī)護(hù)人員及時對高危產(chǎn)婦采取預(yù)防性管理措施提供參考。

[關(guān)鍵詞]"剖宮產(chǎn)；寒戰(zhàn)；預(yù)測模型；狀態(tài)焦慮量表評分

[中圖分類號]"R719.82；R441.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.002

Construction"of"risk"prediction"model"and"nomogram"of"shivering"during"cesarean"section

HU"Xin，"XIA"Yuanyuan，"LIN"Youyou

Operating"Room，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University，"Wenzhou，"325000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"The"risk"prediction"model"of"shivering"during"cesarean"section"was"constructed"and"its"prediction"effect"was"verified."Methods"A"total"of"225"parturient"women"who"underwent"cesarean"section"in"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University"from"January"to"April"2023"were"selected"as"study"objects."According"to"whether"shivering"occurred"during"the"operation，"they"were"divided"into"shivering"group"（101"cases）"and"non-shivering"group"（124"cases）."Multivariate"Logistic"regression"was"used"to"analyze"the"influencing"factors"and"build"a"nomogram"prediction"model."Results"The"parity"and"proportion"of"intraoperative"warming"measures"in"shivering"group"were"significantly"lower"than"those"in"non-shivering"group，"and"the"proportion"of"diabetes，"globulin，"state"anxiety"inventory"（S-AI）"score"and"trait"anxiety"inventory"score"were"significantly"higher"than"those"in"non-shivering"group，"and"post-anesthesia"body"temperature"decrease"was"significantly"greater"than"that"in"non-shivering"group"（Plt;0.05）."Multivariate"Logistic"regression"analysis"revealed"that"diabetes"history，"S-AI"score，"anesthesia"method，"post-anesthesia"body"temperature"decrease，"and"intraoperative"warming"measures"were"all"influencing"factors"of"shivering"during"cesarean"section"（Plt;0.05）."The"area"under"the"curve"（AUC）"of"the"constructed"prediction"model"for"predicting"shivering"during"cesarean"section"was"0.831，"and"the"maximum"AUC"obtained"by"ten-fold"internal"cross-validation"was"0.934，"suggesting"that"the"model"had"good"fitting"effect"and"differential"validity."Conclusion"The"model"can"predict"the"risk"of"parturient"shivering"during"cesarean"section，"and"provide"reference"for"medical"personnel"to"take"preventive"management"measures"for"high-risk"puerperal"shivering"in"time.

[Key"words]"Cesarean"section;"Shivering;"Prediction"model;"State"anxiety"inventory"score

寒戰(zhàn)是剖宮產(chǎn)分娩期間常見現(xiàn)象，產(chǎn)婦因其特殊生理原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率高達(dá)20%～55%[1-2]。術(shù)中寒戰(zhàn)可增加耗氧量，所致的低氧血癥、乳酸酸中毒等給產(chǎn)婦，特別是有心肺基礎(chǔ)疾病的高危產(chǎn)婦帶來災(zāi)難性結(jié)果[3-4]。低體溫引起的術(shù)中寒戰(zhàn)可增加術(shù)中凝血功能障礙、傷口感染等事件的發(fā)生率，進(jìn)而影響產(chǎn)婦預(yù)后[5-6]。此外，術(shù)中寒戰(zhàn)也可增加手術(shù)醫(yī)生的操作風(fēng)險[7]。由于進(jìn)行剖宮產(chǎn)的高危產(chǎn)婦的基數(shù)逐漸增加，提前評估剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)風(fēng)險，可有效指導(dǎo)護(hù)理預(yù)防措施，具有重大的臨床價值和社會效益[8-9]。本研究收集剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的基線資料，通過統(tǒng)計分析構(gòu)建剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)風(fēng)險的預(yù)測模型，為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)的預(yù)防提供參考。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2023年1月至4月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American"Society"of"Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；②入手術(shù)室前核心溫度正常（鼓膜溫度36.5～37.5℃）；③采用椎管內(nèi)阻滯麻醉；④鼓膜無穿孔、無中耳炎且耳道通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中麻醉方式變更為全身麻醉或需要進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)靜；②有抗焦慮藥或精神藥物使用史；③手術(shù)過程中出現(xiàn)危重病情需要搶救；④有明確的體溫調(diào)節(jié)功能受損病史，如廣泛性皮膚病變、汗腺功能障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2023-K-17-01）

1.2""調(diào)查方法

1.2.1""麻醉方法""所有產(chǎn)婦均未使用術(shù)前藥物。入手術(shù)室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度。產(chǎn)婦左側(cè)臥位，消毒、鋪巾，取L2～L3或L3～L4間隙穿刺，腰麻采用0.5%羅哌卡因，硬膜外阻滯采用1.0%利多卡因與0.75%羅哌卡因混合液。用量取決于產(chǎn)婦體質(zhì)量。

1.2.2""資料收集""回顧既往文獻(xiàn)報道術(shù)中寒戰(zhàn)的危險因素[10-12]并自行設(shè)計一般資料調(diào)查表；通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集研究對象術(shù)前的一般情況[年齡、孕周、胎次、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、文化程度、職業(yè)、家庭年收入、剖宮產(chǎn)指征]、既往史（剖宮產(chǎn)、糖尿病、高血壓、甲狀腺功能減退、胎膜早破）、術(shù)前實驗室指標(biāo)（球蛋白、白蛋白、血紅蛋白）、術(shù)前疼痛數(shù)字評分量表（numerical"rating"scale，NRS）、焦慮狀況、術(shù)前生命體征（收縮壓、舒張壓、鼓膜體溫、心率、呼吸）、急診手術(shù)、麻醉方式、ASA分級、手術(shù)時間、手術(shù)室溫度、消毒碘伏溫度、麻醉后體溫下降幅度、術(shù)中有無保溫措施等臨床資料。

1.2.3""寒戰(zhàn)判定標(biāo)準(zhǔn)""參照寒戰(zhàn)程度分級（Wrench分級）標(biāo)準(zhǔn)[13]：0級，無寒戰(zhàn)；1級，豎毛或血管收縮，但無肌顫；2級，僅有一組肌群肌顫；3級，一組以上但非全身肌群肌顫；4級，全身肌顫。

1.2.4""焦慮問卷""采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷于術(shù)前10min對產(chǎn)婦的焦慮情況進(jìn)行評估，該量表包括狀態(tài)焦慮量表（state"anxiety"inventory，S-AI）和特質(zhì)焦慮量表（trait"anxiety"inventory，T-AI）兩部分[14]。

1.3""統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS"22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗。使用多因素Logistic回歸構(gòu)建預(yù)測模型并記錄各變量的比值比及其95%CI。繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線），以曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）評價模型，使用R語言繪制模型列線圖及驗證圖，并通過十折交叉驗證對模型進(jìn)行內(nèi)部驗證。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組產(chǎn)婦的一般情況比較

本研究共納入225例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，101例發(fā)生術(shù)中寒戰(zhàn)，發(fā)生率44.9%，納入寒戰(zhàn)組，其余產(chǎn)婦納入非寒戰(zhàn)組。寒戰(zhàn)組患者的產(chǎn)次、術(shù)中有保溫措施占比均顯著少于非寒戰(zhàn)組，糖尿病占比、球蛋白、S-AI評分、T-AI評分均顯著高于非寒戰(zhàn)組，麻醉后體溫下降幅度顯著大于非寒戰(zhàn)組（Plt;0.05），見表1。

2.2""剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的多因素回歸分析

以剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦是否發(fā)生寒戰(zhàn)為因變量（寒戰(zhàn)=1，未寒戰(zhàn)=0），納入組間比較Plt;0.1的9個變量（產(chǎn)次、糖尿病、球蛋白、S-AI評分、T-AI評分、急診手術(shù)、麻醉方式、麻醉后體溫下降幅度、術(shù)中有保溫措施）進(jìn)行多因素回歸分析，在校準(zhǔn)相關(guān)協(xié)變量后，糖尿病病史、S-AI評分、麻醉方式、麻醉后體溫下降幅度、術(shù)中有保溫措施均是剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的影響因素（Plt;0.05），見表2。

2.3""剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)風(fēng)險預(yù)測模型及列線圖建立

以糖尿病、S-AI評分、麻醉方式、麻醉后體溫下降幅度、術(shù)中有保溫措施構(gòu)建預(yù)測模型，該模型預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的AUC為0.831。十折交叉內(nèi)部驗證得到的10個AUC分別為0.841、0.917、0.787、0.834、0.795、0.829、0.871、0.911、0.934、0.795，其中最大AUC為0.934，見圖1。采用R軟件繪制預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)風(fēng)險的列線圖模型，列線圖總體預(yù)測值風(fēng)險范圍0.1～0.9，驗證結(jié)果表明該列線圖預(yù)測的風(fēng)險曲線貼近實際曲線，預(yù)測的平均絕對誤差為0.026，預(yù)測的平均平方誤差為0.003，具有一定的準(zhǔn)確性，見圖2、圖3。

3""討論

術(shù)中寒戰(zhàn)是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常見臨床癥狀，寒戰(zhàn)發(fā)生因素比較復(fù)雜，不同研究中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率的差異可能與產(chǎn)婦人群、術(shù)中管理措施及研究設(shè)計不同有關(guān)。產(chǎn)婦的體溫調(diào)節(jié)能力、術(shù)中液體管理及麻醉方式的選擇均可影響寒戰(zhàn)的發(fā)生率[15]。此外，環(huán)境因素如手術(shù)室溫度、濕度及產(chǎn)婦術(shù)前體溫狀態(tài)，也可能在寒戰(zhàn)發(fā)生機制中起到重要作用。

本研究結(jié)果提示糖尿病病史、術(shù)前S-AI評分較高、硬膜外麻醉、麻醉后體溫下降幅度及術(shù)中未采取保溫措施均為剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的危險因素。分析原因：①糖尿病病史是剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的顯著危險因素，機體長期高血糖刺激可導(dǎo)致漸進(jìn)性周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)病變，這可能導(dǎo)致麻醉藥物對糖尿病個體產(chǎn)生的阻滯作用較非糖尿病者增強，神經(jīng)麻痹所帶來的軀干與外周的體溫調(diào)節(jié)紊亂可能是寒戰(zhàn)高風(fēng)險的原因[16]。②術(shù)前較高的S-AI評分是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)的高危因素，狀態(tài)焦慮是一種不愉快的情緒體驗，如緊張、恐懼、憂慮和神經(jīng)質(zhì)，伴有自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，一般為短暫性的。特質(zhì)焦慮則是相對穩(wěn)定的、作為一種人格特質(zhì)、具有個體差異的焦慮傾向。本研究發(fā)現(xiàn)S-AI評分與寒戰(zhàn)發(fā)生有關(guān)，而T-AI評分則無關(guān)，首次將術(shù)前S-AI評分應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建。既往研究提示術(shù)前產(chǎn)婦過度緊張和焦慮與術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生關(guān)系密切，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的焦慮、緊張等不良情緒可導(dǎo)致機體出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，影響心理的應(yīng)激反應(yīng)，還可對機體的微循環(huán)及回心血量等產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生[17]。因此，有必要給予產(chǎn)婦一定的心理疏導(dǎo)及健康教育，通過對產(chǎn)婦的正向激勵減輕其負(fù)面情緒[18]。③硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的危險因素。硬膜外麻醉相比腰麻或二者聯(lián)合麻醉，發(fā)生寒戰(zhàn)的風(fēng)險增高，這與既往研究一致[19]。兩種麻醉方式對機體寒戰(zhàn)閾值的影響不同。兩種椎管內(nèi)麻醉方式均能阻滯所有的熱感覺，且阻滯冷感受器多于熱感受器。腰麻直接通過阻滯相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的數(shù)目降低寒戰(zhàn)閾值，通常導(dǎo)致某一水平下所有神經(jīng)的完全阻滯，然而硬膜外麻醉僅阻滯某一節(jié)段，且往往難以阻滯骶段皮節(jié)，這是導(dǎo)致硬膜外麻醉時寒戰(zhàn)發(fā)生更加劇烈的重要原因。④麻醉后體溫降低幅度較大的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中易發(fā)生寒戰(zhàn)。究其原因，當(dāng)產(chǎn)婦處于低溫狀態(tài)時，刺激溫度感受器冷敏神經(jīng)元使其興奮性增高，導(dǎo)致骨骼肌發(fā)生無節(jié)律性收縮，從而增加術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生風(fēng)險。麻醉后體溫下降較少的產(chǎn)婦，其核心溫度與外周體溫差異較小，產(chǎn)婦體表熱量與環(huán)境對流所損失的熱量及麻醉導(dǎo)致的核心體溫再分布也相應(yīng)減少[20]。本研究中所有產(chǎn)婦術(shù)中體溫均呈下降趨勢，且下降幅度較大的患者寒戰(zhàn)發(fā)生率較高，這與既往研究結(jié)果一致[21]。⑤術(shù)中未采取主動保溫措施是剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的危險因素。既往研究顯示術(shù)中使用加溫毯能有效減少機體的熱量喪失，使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中的核心體溫達(dá)到相對穩(wěn)定而減少寒戰(zhàn)的發(fā)生[22]。與被動保溫相比，圍手術(shù)期主動保溫可有效降低椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)婦低體溫的發(fā)生率[23]。本研究也證實使用術(shù)中液體加溫及保溫毯等主動保溫方式可減少產(chǎn)婦體溫流失，從而有效維持體溫恒定，降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

身體脂肪的保溫作用和營養(yǎng)狀態(tài)與維持體溫密切相關(guān)。2017年法國的一項前瞻性研究提示肥胖是剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦低體溫及寒戰(zhàn)的保護(hù)因素[10]。Desgranges等[24]研究表明肥胖是剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的保護(hù)因素。但在本研究中，BMI與術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生并無統(tǒng)計學(xué)意義，而代表身體營養(yǎng)狀態(tài)的白蛋白和血紅蛋白也并未與術(shù)中寒戰(zhàn)有關(guān)，與既往研究結(jié)論相悖，值得未來的研究進(jìn)一步去挖掘。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的發(fā)生率高達(dá)44.9%。寒戰(zhàn)不僅影響產(chǎn)婦的術(shù)中舒適度，還可能干擾手術(shù)的順利進(jìn)行，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。本研究構(gòu)建預(yù)測模型列線圖，對剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生的快速評估具有一定意義。為降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率，建議將多因素預(yù)測模型與臨床實踐相結(jié)合，精準(zhǔn)識別高風(fēng)險產(chǎn)婦，并采取針對性的干預(yù)措施。如術(shù)前改善產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況、減少心理壓力，術(shù)中加強保暖措施（如加溫輸液、使用保溫毯等）及優(yōu)化麻醉藥物選擇等干預(yù)手段，均可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的發(fā)生率，在保障產(chǎn)婦安全的同時提高產(chǎn)婦舒適度、就醫(yī)體驗感及滿意度。同時降低對低危人群的過度保溫，提高醫(yī)療資源利用率，減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷。

綜上，糖尿病病史、術(shù)前S-AI評分較高、硬膜外麻醉、麻醉后體溫下降幅度過大和術(shù)中無保溫措施均是影響剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的危險因素，依此構(gòu)建的列線圖模型具有較好的預(yù)測能力，建議臨床可將其作為剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生風(fēng)險的篩查工具。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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