基于德爾菲法的生前預(yù)囑示范文本標(biāo)準(zhǔn)化研究

〔摘要〕目的 結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)基礎(chǔ)和生前預(yù)囑實施現(xiàn)狀，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點(diǎn)制定適合中國推廣的標(biāo)準(zhǔn)化生前預(yù)囑手冊。方法 通過醫(yī)院訪談和文獻(xiàn)檢索構(gòu)建手冊條目池，并進(jìn)行德爾菲法專家函詢，對手冊條目設(shè)置進(jìn)行修改、補(bǔ)充，對函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析來驗證手冊及函詢的可靠性、科學(xué)性。結(jié)果 研究對北京市四家醫(yī)院進(jìn)行訪談，檢索并納入155篇文獻(xiàn)構(gòu)建手冊條目池，設(shè)計醫(yī)療、心理、社會、告別四部分共40項條目，制定初版手冊。通過面向兩輪共88名專家的德爾菲法函詢，進(jìn)行手冊條目的修訂。兩輪函詢問卷的專家積極系數(shù)分別為100%、90%；專家權(quán)威程度分別為0.84、0.865；肯德爾和諧系數(shù)分別為0.141、0.077。在信度檢驗方面，兩輪函詢的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.941、0.969，Guttman折半系數(shù)分別為0.862、0.857。在效度檢驗方面，一輪函詢39個條目的皮爾遜相關(guān)系數(shù)R>0.4，二輪函詢41個條目的皮爾遜相關(guān)系數(shù)R>0.4；一輪共20個條目I-CVI≥0.780，量表的S-CVI=0.786；二輪函詢共31個條目I-CVI≥0.780，量表的S-CVI=0.846。與此同時，研究通過查閱相關(guān)法律法規(guī)，制定了包括個人信息、生效時間、修改撤銷、見證人等內(nèi)容的手冊法律文書部分。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)化生前預(yù)囑手冊內(nèi)容涵蓋全面，可靠性、科學(xué)性強(qiáng)，適宜進(jìn)行推廣并進(jìn)一步改進(jìn)。

〔關(guān)鍵詞〕生前預(yù)囑；全人健康；德爾菲法；專家函詢

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2025）04-0512-10

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2025. 04. 15

【基金項目】 北京市法學(xué)會“北京市安寧療護(hù)與生前預(yù)囑地方立法研究”[BLS（2023）B020]

Research on the standardization of living will model texts based on the Delphi method

CHEN Hongjun1， DONG Wenyue2， FU Jialin3， WANG Xuanyun3， WANG Dingyi1，WANG Yue1

（1. School of Health Humanities， Peking University， Beijing 100191， China； 2. School of Basic Medical Sciences，Peking University， Beijing 100191， China； 3. School of Law， Peking University， Beijing 100871， China）

Abstract： Objective： To develop a standardized living will manual suitable for promotion in China，combining existing literature and the current implementation status of living will both domestically and internationally as well as the characteristics of modern medicine. Methods： A pool of manual entries was constructed through hospital interviews and literature retrieval. A Delphi method expert correspondence was conducted to modify and supplement the manual entry settings. The results of the correspondence were statistically analyzed to verify the reliability and scientific validity of the manual and the correspondence. Results： This study constructed a pool of manual entries by conducting interviews in four hospitals in Beijing and retrieving and including 155 pieces of literature，and developed a preliminary version of the manual with a total of 40 entries in four sections， namely medicine， psychology， society， and farewell. The manual items were revised through two rounds of the Delphi method correspondence with a total of 88 experts. The expert response rates in the two rounds of the correspondence questionnaires were 100% and 90%， respectively； the expert authority coefficients were 0.84 and 0.865， respectively； and Kcndall W was 0.141 and 0.077，respectively. In terms of the reliability test， the Cronbach’s α coefficients of the two rounds of correspondence were 0.941 and 0.969， respectively， and the Guttman coefficients were 0.862 and 0.857， respectively. As for the validity test， the Pearson correlation coefficient for 39 entries was R>0.4 in the first round of correspondence， and for 41 entries was R>0.4 in the second round of correspondence； a total of 20 entries in the first round of correspondence had an I-CVI ≥ 0.780， and the scale’s S-CVI was 0.786； a total of 31 entries in the second round of correspondence had an I-CVI ≥ 0.780， and the scale’s S-CVI was 0.846. Meanwhile，this study developed a legal instrument section of the manual including personal information， effective time，modification and revocation， witnesses， and other contents by reviewing relevant laws and regulations both domestically and internationally. Conclusion： The standardized living will manual is comprehensive， reliable，and scientific， which makes it suitable for promotion and further improvement.

Keywords： living will； whole-person health； Delphi method； expert correspondence

隨著社會發(fā)展和文明進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，人們愈來愈重視醫(yī)學(xué)的溫度，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文的價值。早在1947年，世界衛(wèi)生組織就提出了“全人健康”的概念，指身體、精神和社會適應(yīng)的完好狀態(tài)，是一種整體的健康觀念[1]。在此背景下，重視生命質(zhì)量而不是簡單強(qiáng)調(diào)生命長度的“尊嚴(yán)死”逐漸成了很多人的追求，而生前預(yù)囑作為實現(xiàn)“尊嚴(yán)死”的重要手段也受到越來越多的重視。生前預(yù)囑 （living will） 是指人們事先，也就是在健康或意識清楚時簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫(yī)療護(hù)理的指示文件[2]。2015年，經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫經(jīng)過對全球80個國家和地區(qū)的調(diào)查研究，發(fā)布了全球死亡質(zhì)量指數(shù)報告，中國排在第71名[3]；2021年，杜克-新加坡國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院連氏緩和醫(yī)療中心發(fā)布了《2021年全球死亡質(zhì)量專家評估的跨國比較》[4]，中國排在第53名。從兩份報告的數(shù)據(jù)可以看出，中國目前的死亡質(zhì)量與國際相比仍相對落后，推廣生前預(yù)囑、提升死亡質(zhì)量十分必要。

在一些國家和地區(qū)，安寧療護(hù)和生前預(yù)囑已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可和推廣，有的國家或地區(qū)已經(jīng)制定了相關(guān)的法律法規(guī)和指南，為患者提供了多種形式的服務(wù)和保障[5]。例如，美國、英國、加拿大、澳大利亞等國家都有專門的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)和團(tuán)隊，提供醫(yī)院、社區(qū)、居家等多種場所的安寧療護(hù)服務(wù)，同時也有完善的生前預(yù)囑制度，允許患者通過書面或錄音錄像的方式，表達(dá)自己的醫(yī)療意愿。

在中國，安寧療護(hù)和生前預(yù)囑還處于起步階段，相關(guān)的研究主要在醫(yī)學(xué)和法學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行。由于中國在生前預(yù)囑領(lǐng)域尚未進(jìn)行統(tǒng)一的立法，中國地方性法規(guī)也只有深圳等進(jìn)行了試驗，并未形成成熟的體系，因此現(xiàn)有的研究大多聚焦于理論層面，主要涉及以下幾個方面：

一是生前預(yù)囑的概念界定問題，主要涉及生前預(yù)囑的定義、與其他法律概念（如遺囑）的區(qū)別、與“尊嚴(yán)死”“安寧療護(hù)”“醫(yī)療選擇”等概念的聯(lián)系、可能涉及的倫理概念比如人的尊嚴(yán)、自由等[2]；二是中國未來可能的生前預(yù)囑制度設(shè)計，主要考慮生前預(yù)囑的實踐情況、生前預(yù)囑在法律和倫理上可能出現(xiàn)的問題和困難等，借此來為中國未來相關(guān)的立法活動提供參考和建議[6-9]；三是生前預(yù)囑具體內(nèi)容的研究，例如相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的設(shè)計、生前預(yù)囑中涵蓋的醫(yī)療手段及與醫(yī)學(xué)同意相關(guān)的問題[10-11]。

但目前的生前預(yù)囑研究并沒有推動形成一套標(biāo)準(zhǔn)可廣泛適用的生前預(yù)囑手冊，現(xiàn)有的生前預(yù)囑手冊大多為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行設(shè)計使用，相互之間存在一定差異。中國香港地區(qū)、中國臺灣地區(qū)雖然有成型的生前預(yù)囑手冊，但還未在中國大陸進(jìn)行轉(zhuǎn)化和推廣。在生前預(yù)囑手冊的設(shè)計上，現(xiàn)有的手冊大多停留在了醫(yī)療選擇和法律效力確認(rèn)的層面，并沒有在手冊設(shè)計中特別體現(xiàn)對患者社會關(guān)系和心理需求的關(guān)注，而這種社會與心理層面的輔助恰恰契合了現(xiàn)代人在安寧、尊嚴(yán)中離世的需求和現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式與世界衛(wèi)生組織“全人健康”的要求。此外，中國現(xiàn)有手冊的獲得途徑局限于由醫(yī)院安寧療護(hù)科室提供，少數(shù)生前預(yù)囑制式文本（如北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會的《我的五個愿望》）可以在相關(guān)組織網(wǎng)站、公眾號獲得，且現(xiàn)有手冊受眾群體大多為疾病終末期患者或老年人，而身體健康、其他年齡層次的群體卻大多對生前預(yù)囑知之甚少。

基于這一現(xiàn)狀，本研究旨在建立一套從“全人健康”視角出發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化生前預(yù)囑手冊，涵蓋填寫者身體、心理、社會的各方面需求。本研究所制定的手冊將面向所有具有相應(yīng)認(rèn)知與行為能力的群體（限制行為能力和無行為能力的患者除外），通過紙媒、網(wǎng)絡(luò)媒體等多種途徑使人們可以在生命中的各個階段了解并填寫生前預(yù)囑，思考自己的生命安排。本研究將在借鑒已有研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的創(chuàng)新，促進(jìn)中國醫(yī)學(xué)人文事業(yè)的發(fā)展，提高公民的生命質(zhì)量。

1 資料來源與方法

德爾菲法是一種專家咨詢的定性研究方法，旨在通過反復(fù)征求專家意見以達(dá)成共識，具有專家多元性、匿名性、靈活性、高效性等特點(diǎn)，被廣泛用于政策制定、技術(shù)評估等領(lǐng)域?；谏鲜鰞?yōu)勢，本研究采用德爾菲法協(xié)助生前預(yù)囑手冊的制定。

1. 1 手冊條目池構(gòu)建

在研究開始前，研究負(fù)責(zé)人組建了5人研究小組，由2名醫(yī)學(xué)人文學(xué)院學(xué)生、2名法學(xué)院學(xué)生和1名基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)生組成。研究小組首先對北京市海淀醫(yī)院、蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院、北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)病房的醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行了定性訪談。訪談主要圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)生前預(yù)囑實施現(xiàn)狀、對生前預(yù)囑手冊內(nèi)容的建議等相關(guān)內(nèi)容展開。在獲得受訪者知情同意后，研究小組采用錄音方式記錄訪談內(nèi)容，并于訪談結(jié)束后整理成文字，分析、提煉關(guān)鍵信息。

此外，為明確“全人健康”的具體內(nèi)涵、對臨終患者應(yīng)從哪些方面進(jìn)行關(guān)懷，研究組還查閱了國家有關(guān)政策資料，在中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中以“全人健康”“全人照護(hù)”“身心社”為篇名進(jìn)行了檢索，并在網(wǎng)絡(luò)上查找現(xiàn)有生前預(yù)囑手冊，最終篩選出3篇有關(guān)政策文獻(xiàn)、8部生前預(yù)囑手冊、36篇源自知網(wǎng)的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)以及108篇源自萬方的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)作為本研究手冊條目池的資料來源。

1. 2 專家遴選及函詢實施

1. 2. 1 專家遴選過程

經(jīng)研究組成員與指導(dǎo)老師討論，最終確定一輪函詢與二輪函詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)如下：①對本研究興趣濃厚；②從事安寧療護(hù)相關(guān)臨床實踐或理論研究工作三年以上。

滿足遴選標(biāo)準(zhǔn)的專家將被邀請參與一輪、二輪德爾菲法函詢，而不限制其地區(qū)、職業(yè)等。所有專家并不強(qiáng)制完整參與兩輪函詢，二輪函詢中將新納入既往未參與一輪函詢的專家，以保證研究的有效性、科學(xué)性。

1. 2. 2 德爾菲法函詢實施

對符合遴選標(biāo)準(zhǔn)后納入的一輪、二輪專家，采用線上發(fā)布問卷并回收的方式開展兩輪德爾菲法函詢，函詢開展時間分別為2024年1月、2024年2月。對收集的函詢結(jié)果，由研究人員進(jìn)行隱私化處理，并在對結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)校對、核查后進(jìn)行統(tǒng)計分析。發(fā)放問卷、數(shù)據(jù)錄入及數(shù)據(jù)分析均由不同研究人員進(jìn)行，以控制偏倚，保證研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。

1. 3 統(tǒng)計分析

本研究采用Excel 2019、SPSS 27.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、分析，計算結(jié)果均經(jīng)過二次檢驗核對、計算過程可重復(fù)。所涉及的觀察指標(biāo)有專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、肯德爾和諧系數(shù)、專家意見集中程度等。

①專家積極系數(shù)。專家積極系數(shù)=實際參與函詢的專家人數(shù)/擬定接受函詢的專家人數(shù)，可以反映專家參與研究的積極程度，一般以70%為界限，結(jié)果大于70%表明專家積極性較好[12]。

②專家權(quán)威程度。專家權(quán)威程度（authority coefficient，Cr）取決于專家判斷依據(jù)（judgment coefficient，Ca）和專家熟悉程度（familiarity coefficient，Cs）。專家判斷依據(jù)分為四個方面，分別是理論分析、實踐經(jīng)驗、參考文獻(xiàn)、主觀經(jīng)驗，各方面依影響程度分為大、中、小三級，具體賦值見表1；專家熟悉程度分為五個等級，分別是很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉，并分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2[13-14]。專家權(quán)威程度（Cr）=[專家判斷依據(jù)（Ca）+專家熟悉程度（Cs）]/2[15]， 當(dāng)Cr>0.7時，專家的權(quán)威程度較高[16-17]。

③肯德爾和諧系數(shù)?？系聽柡椭C系數(shù)（Kendall W）用于評估變量之間的和諧程度，可評估不同專家對手冊條目評分的一致性?？系聽柡椭C系數(shù)由 SPSS中肯德爾檢驗（Kendall’s W Test）進(jìn)行分析，通過計算每個變量之間的相關(guān)系數(shù)矩陣，提供變量之間的線性關(guān)系度量，并根據(jù)相關(guān)系數(shù)矩陣計算肯德爾和諧系數(shù)。其取值在0～1之間，肯德爾和諧系數(shù)越靠近1，說明一致性越強(qiáng)。

④專家意見集中程度。包含均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、滿分率等四個指標(biāo)。變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)，滿分率=評定該條目為5分的專家人數(shù)/參與函詢的專家總?cè)藬?shù)。條目得分的均數(shù)與滿分率越高，表示其重要性越高[18]，標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)越低，表示專家對該條目的意見差異較小、認(rèn)識的一致性較高[19]。

⑤信度分析。利用克隆巴赫系數(shù)（Cronbach’s α）和Guttman折半系數(shù)評估量表或問卷的內(nèi)在信度，評估內(nèi)在各項一致性和相關(guān)性。克隆巴赫系數(shù)和Guttman折半系數(shù)通常為0-1之間，越靠近1，說明問卷內(nèi)在一致性越高，問卷信度越強(qiáng)。

⑥效度分析。采用KMO系數(shù)和巴特利球形檢驗的方法評估問卷內(nèi)部的結(jié)構(gòu)效度，對各個題目進(jìn)行主成分分析，以成分矩陣得到的因子載荷均小于0.4為排除標(biāo)準(zhǔn)，對所有題目進(jìn)行效度分析。采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)評估內(nèi)在相關(guān)性以進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析，皮爾遜相關(guān)系數(shù)R>0.4說明相關(guān)性良好。采用專家評定法計算條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)I-CVI及量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI評估問卷的內(nèi)容效度，以I-CVI ≥0.780、S-CVI ≥0.80為表示量表的內(nèi)容效度較好的閾值。I-CVI=專家選擇“同意”或“非常同意”的人數(shù)/總專家人數(shù)。S-CVI為所有條目的平均I-CVI值。

2 結(jié)果

2. 1 專家基本情況

共計88名專家參與函詢。函詢專家均從事安寧療護(hù)相關(guān)臨床實踐工作或理論研究三年以上（見表2）。

2. 2 條目池構(gòu)建結(jié)果

研究組成員通過閱讀政策全文、學(xué)術(shù)文獻(xiàn)摘要或全文，結(jié)合現(xiàn)有生前預(yù)囑手冊共有的基礎(chǔ)條目，篩選出45個關(guān)鍵詞，從中提取了“醫(yī)療”“心理”“社會”“告別”四個主題詞并根據(jù)主題詞將關(guān)鍵詞分類（見表3），并根據(jù)關(guān)鍵詞初步擬定了手冊條目。研究組將手冊命名為“心語心愿——我的專屬生前預(yù)囑手冊”，一級條目命名為“我的身體我做主”“我的心情我做主”“我的生活我做主”“我的告別我做主”，4個一級條目下分別有二級條目9條、11條、8條、12條。

2. 3 專家函詢結(jié)果

2. 3. 1 德爾菲法第一輪專家函詢結(jié)果

①專家積極系數(shù)。第一輪函詢擬定接受函詢的專家人數(shù)為50人，實際回收問卷50份，專家積極系數(shù)為100%，反映專家參與本研究的積極性較高。

②專家權(quán)威程度。在第一輪函詢中，專家判斷依據(jù)的均數(shù)為0.876，熟悉程度的均數(shù)為0.804，專家權(quán)威程度為0.84（>0.70），反映出本輪函詢專家權(quán)威程度較高。

③肯德爾和諧系數(shù)。第一輪函詢共收集有效問卷50份，收集A、B、C、D四部分共40項條目的Likert五分法反饋評分。計算肯德爾和諧系數(shù)為0.141，顯著性P<0.05。

④專家意見集中程度。將手冊的四部分條目分別標(biāo)號為A、B、C、D，并用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)記為A1～A9，B1～B11，C1～C8，D1～D12。第一輪函詢中各一級條目的重要性賦值的均數(shù)為4.03～4.38，標(biāo)準(zhǔn)差為0.89～1.18，變異系數(shù)為0.21～0.30，滿分率為0.50～0.64，各二級條目的重要性賦值的均數(shù)為3.16～4.78，標(biāo)準(zhǔn)差為0.62～1.57，變異系數(shù)為0.13～0.50，滿分率為0.26～0.86，具體各條目得分見表4、5。

2. 3. 2 德爾菲法第二輪專家函詢結(jié)果

①專家積極系數(shù)。第二輪函詢擬定接受函詢的專家人數(shù)為50人，實際回收問卷45份，專家積極系數(shù)為90%，反映專家參與本研究的積極性較高。

②專家權(quán)威程度。在第二輪函詢中，專家判斷依據(jù)的均數(shù)為0.898，熟悉程度的均數(shù)為0.831，專家權(quán)威程度為0.865（>0.70），反映出本輪函詢專家權(quán)威程度較高。

③肯德爾和諧系數(shù)。二輪函詢共收集有效問卷45份，收集A、B、C、D四部分共41項條目的Likert五分法反饋評分。計算肯德爾和諧系數(shù)為0.077，顯著性P<0.05。

④專家意見集中程度。第二輪函詢中各一級條目的重要性賦值的均數(shù)為4.22～4.51，標(biāo)準(zhǔn)差為0.85～1.20，變異系數(shù)為0.19～0.29，滿分率為0.57～0.67，各二級條目的重要性賦值的均數(shù)為3.80～4.64，標(biāo)準(zhǔn)差為0.58～1.54，變異系數(shù)為0.13～0.38，滿分率為0.42～0.78，具體各條目得分見表6、表7。

2. 4 手冊條目修正

2. 4. 1 第一輪修正

第一輪函詢專家共提出增加指標(biāo)意見1條，刪除指標(biāo)意見19條，修改指標(biāo)意見8條。研究組結(jié)合專家意見以及界值法對手冊條目進(jìn)行修正。

滿分比和變異系數(shù)指標(biāo)也用于界值法的條目篩選，滿分比界值=滿分比均數(shù)-滿分比標(biāo)準(zhǔn)差（得分高于界值為優(yōu)），變異系數(shù)界值=變異系數(shù)均數(shù)+變異系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（得分低于界值為優(yōu)）[20]。若2個界值均未達(dá)標(biāo)，則經(jīng)研究小組討論決定是否剔除或根據(jù)專家文字意見進(jìn)行修改。其中有4個條目兩項界值均未達(dá)標(biāo)，分別是“A5關(guān)于中醫(yī)治療措施”“D5我希望能獲得以下幫助”“D7在我臨終前彌留之際，我希望在什么樣的歌曲/音樂/氣味中離世”“D8是否需要在離世后更新自己的博客、微博、新視頻號、公眾號，具體更新內(nèi)容如下”。研究小組結(jié)合實際情況，與指導(dǎo)老師商討后修改并增加了二級指標(biāo)的部分項目，分別為：A4對搶救前的狀態(tài)進(jìn)行了明確，增加二級指標(biāo)“我希望使用各種導(dǎo)管（胃管、瘺管、全腸外營養(yǎng)等）進(jìn)行營養(yǎng)支持維持生命”，C7“我希望為我孩子高中、大學(xué)畢業(yè)和結(jié)婚典禮錄制祝福發(fā)言的小視頻”修改為“我希望為未成年子女的人生重要節(jié)點(diǎn)（高中畢業(yè)、大學(xué)畢業(yè)、結(jié)婚典禮等）錄制祝福發(fā)言的小視頻”。

2. 4. 2 第二輪修正

本輪專家共提出增加指標(biāo)意見4條，刪除指標(biāo)意見13條，修改指標(biāo)意見6條。研究組結(jié)合專家意見以及界值法對手冊條目進(jìn)行修正。

專家的增加、刪除、修改指標(biāo)意見較為分散，各條目收集到的相關(guān)意見均未超過2條，因此研究組并未基于專家意見對除標(biāo)題外的其他條目進(jìn)行修改。有一位專家提出手冊的標(biāo)題、小標(biāo)題等應(yīng)更加通俗易懂，研究組與指導(dǎo)老師討論后，考慮到手冊面向的群體為普通群眾，應(yīng)注重實用性、方便使用者理解，因此采納了該專家的建議，并將手冊標(biāo)題修改為“最后的愿望——我的專屬生前預(yù)囑手冊”，各部分標(biāo)題改為“我生命末期的救治愿望”“我生命末期的心理偏好”“我生命末期的事務(wù)安排”“我生命末期的告別安排”。此外，研究組還結(jié)合指導(dǎo)老師的建議，對手冊第五部分的部分措辭進(jìn)行了修改。

兩輪函詢后運(yùn)用界值法再次對條目進(jìn)行分析，兩輪中均未達(dá)標(biāo)的條目有“A5關(guān)于中醫(yī)治療措施，我（單選）A. 愿意嘗試B. 不愿意嘗試”“D8是否需要在離世后更新自己的博客、微博、視頻號、公眾號，具體更新內(nèi)容如下”，研究組與指導(dǎo)老師進(jìn)一步商討后，決定兩條目均予以保留，原因如下：

患者對于采取中西醫(yī)治療的喜好可能不盡相同；已有相關(guān)研究表明安寧療護(hù)結(jié)合中醫(yī)治療可提高患者生活質(zhì)量，改善患者心理健康狀況[21]，因此研究組決定保留A5。

當(dāng)代社交媒體在各年齡層次群體的生活中都扮演著越來越重要的角色。研究[22]表明，從2010年到2022年，50～59歲和60歲及以上人群使用互聯(lián)網(wǎng)的比例分別從11.1%、4.9%快速提升至73.5%、54.5%。基于此，研究組認(rèn)為，在未來將會有相當(dāng)部分的患者有離世后更新自己社交媒體的需求，通過此類渠道對自己的社會關(guān)系做最后的告別，因此對D8予以保留。

本研究兩輪函詢的專家積極系數(shù)均大于70%（100%，90%），專家權(quán)威程度均大于0.70（0.84，0.865），說明本研究函詢的專家對研究課題較為感興趣，參與積極度高，且皆為該領(lǐng)域較為權(quán)威的人士，函詢所收集數(shù)據(jù)較為可靠；此外，第二輪函詢后各條目的均數(shù)（4.22，4.35）、滿分率（0.56，0.61）較第一輪均有所上升，說明二輪函詢中專家對各個條目和總體手冊的滿意程度均較高；且二輪函詢的變異系數(shù)較一輪有所下降（0.25，0.23），說明專家一致性有所提高?；谝陨闲畔ⅲ?jīng)組內(nèi)討論及咨詢指導(dǎo)老師后認(rèn)為可以停止函詢，此版手冊為最終版。

2. 5 函詢問卷信效度檢驗

2. 5. 1 信度

對兩輪收集的有效問卷結(jié)果進(jìn)行信度檢驗。利用克隆巴赫系數(shù)計算問卷信度，第一輪函詢的克隆巴赫系數(shù)為0.941；第二輪函詢的克隆巴赫系數(shù)為0.969，說明問卷結(jié)果內(nèi)在一致性強(qiáng)，問卷信度可靠。將量表條目按照奇偶數(shù)分半，利用Guttman折半系數(shù)檢測量表條目的穩(wěn)定性。一輪Guttman折半系數(shù)為0.862，二輪Guttman折半系數(shù)為0.857。

2. 5. 2 效度

對一輪和二輪函詢收集的有效問卷從結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度兩方面進(jìn)行了效度分析。KMO值和Bartlett（巴特利）球形檢驗顯示不適合進(jìn)行因子分析，因此采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)評估手冊各條目與總分之間相關(guān)性以評估結(jié)構(gòu)效度。其中，一輪函詢個案數(shù)50，條目變量共有40個，計算得39個條目的皮爾遜相關(guān)系數(shù)R>0.4，表明相關(guān)性較強(qiáng)，結(jié)構(gòu)效度良好；二輪函詢個案數(shù)45，條目變量41個，計算得41個條目的皮爾遜相關(guān)系數(shù)R均大于0.4，結(jié)構(gòu)效度良好。內(nèi)容效度方面采用專家評定法計算條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)I-CVI及量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI，以I-CVI ≥0.780、S-CVI ≥0.80表示量表的內(nèi)容效度較好，其中一輪40個條目中共20個條目I-CVI≥0.780，S-CVI=0.786；二輪函詢41個條目中有31個條目I-CVI≥0.780，量表的S-CVI=0.846，表明二輪中條目和手冊內(nèi)容效度均較好，且相比一輪有較大提高。

3 討論

本研究主要通過醫(yī)院訪談和前期文獻(xiàn)檢索進(jìn)行生前預(yù)囑標(biāo)準(zhǔn)化手冊條目的擬定，并通過兩輪德爾菲法專家函詢對手冊條目進(jìn)行修改和補(bǔ)充。在兩輪函詢中研究者分別評估了專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)、變異系數(shù)等統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)以評估函詢質(zhì)量，并對兩輪函詢回收的有效問卷進(jìn)行了信效度檢驗，研究流程明確，研究方法科學(xué)性較強(qiáng)。

醫(yī)院訪談中選取北京市范圍內(nèi)已開展安寧療護(hù)工作的四家代表性醫(yī)院進(jìn)行：北京市海淀醫(yī)院、蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院和北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，能較全面地反映安寧療護(hù)和生前預(yù)囑相關(guān)工作在北京市不同類型醫(yī)院的具體實施情況；同時在訪談中咨詢專家意見以指導(dǎo)手冊制定；前期文獻(xiàn)調(diào)研以“全人健康”“全人照護(hù)”“身心社”為篇名檢索了中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫建庫以來發(fā)布的中國生前預(yù)囑相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，最終納入155篇文獻(xiàn)進(jìn)行條目池擬定，并參照新加坡、新西蘭、英國等國家和中國香港地區(qū)、中國臺灣地區(qū)的生前預(yù)囑手冊擬定初版手冊條目，確保擬定手冊的條目內(nèi)容涵蓋全面且在中國大陸推廣的適用性強(qiáng)。

對手冊條目的德爾菲法函詢主要通過專人聯(lián)系、線上發(fā)放問卷進(jìn)行。其中兩輪輪函詢的專家積極系數(shù)分別為100%和90%，說明函詢專家參與的積極性較高。兩輪函詢以對本研究興趣濃厚、從事安寧療護(hù)相關(guān)臨床實踐或理論研究工作3年以上為專家入選標(biāo)準(zhǔn)，在全國范圍內(nèi)選取了醫(yī)療、法律等領(lǐng)域的88名專家參與兩輪函詢，專家代表性高。其中一輪、二輪函詢選取不同專家進(jìn)行以保證德爾菲法函詢質(zhì)量：一方面在二輪中對參與一輪函詢的專家繼續(xù)納入，以保證研究結(jié)果的可信度；另一方面在二輪函詢中新增補(bǔ)專家名額，減少一輪專家無應(yīng)答帶來的偏倚，同時控制第一輪函詢專家在一輪函詢后的意見可能對二輪函詢結(jié)果造成的干擾，增強(qiáng)函詢的有效性。評估專家權(quán)威系數(shù)為0.84、0.865，兩輪函詢的專家權(quán)威程度均較高。

對兩輪函詢結(jié)果的內(nèi)在一致性利用肯德爾和諧系數(shù)進(jìn)行評估，兩輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.141、0.077。結(jié)合手冊條目和問卷進(jìn)行分析，考慮由于條目變量（40、41）較接近函詢專家樣本量（50、45），且采用Likert五分制進(jìn)行函詢意見收集導(dǎo)致專家數(shù)量和條目變量相較選項數(shù)量（1代表不重要、2代表不太重要、3代表一般重要、4代表比較重要、5代表非常重要）較多，專家對不同選項的選擇差異可能被放大，因此筆者認(rèn)為實際專家意見協(xié)調(diào)程度應(yīng)高于統(tǒng)計分析值。且生前預(yù)囑在醫(yī)學(xué)、法律界尚屬于爭議較大的議題，業(yè)內(nèi)尚未統(tǒng)一認(rèn)知，因此專家意見的分歧一部分是由于生前預(yù)囑議題的爭議性導(dǎo)致，所以肯德爾和諧系數(shù)較低也符合客觀情況。為更好評估專家函詢的可信度和一致性，彌補(bǔ)肯德爾和諧系數(shù)的不足，本研究采用克隆巴赫系數(shù)、Guttman折半系數(shù)評估專家打分結(jié)果的信度，兩輪函詢的信度均較高，因此說明函詢結(jié)果具有良好的可靠性。

本研究以生前預(yù)囑標(biāo)準(zhǔn)化手冊制定為研究目的，從臨床醫(yī)學(xué)、法學(xué)兩方面制定了生前預(yù)囑手冊和生前預(yù)囑法律文書，并通過德爾菲函詢提高本研究成果的可靠性和科學(xué)性，統(tǒng)計分析結(jié)果說明本研究擬定的手冊內(nèi)容較全面且條目設(shè)置科學(xué)，作為可供醫(yī)院進(jìn)行直接使用的生前預(yù)囑手冊具有很強(qiáng)的實用性。

由于中國在生前預(yù)囑領(lǐng)域尚未進(jìn)行統(tǒng)一的立法，因此本研究結(jié)合《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》中的相關(guān)規(guī)定，參考北京生前預(yù)囑協(xié)會推出的《我的五個愿望》生前預(yù)囑文本，同時借鑒新加坡、新西蘭、英國等國家和中國香港地區(qū)、中國臺灣地區(qū)的生前預(yù)囑手冊相關(guān)條目的設(shè)計，結(jié)合中國大陸現(xiàn)有的法律制度及實踐狀況，在手冊中額外設(shè)計了第五部分，以增加手冊的法律效力，使手冊的使用更加規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)。

在第五部分中，本研究首先設(shè)置了個人信息填寫的部分，以便對簽署人的基本信息進(jìn)行記錄；在個人信息部分之后，設(shè)置了簽署人的聲明和承諾部分，確保該生前預(yù)囑為其真實的意思表示，力求該生前預(yù)囑手冊盡可能有效，同時也盡可能減少由此產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛。

此外，由于生前預(yù)囑書的履行是在簽署人處于生命末期之時，因此本研究在生前預(yù)囑書中明確提示了該預(yù)囑書的生效時點(diǎn)，避免由于生效時間不確定導(dǎo)致手冊難以使用或引發(fā)糾紛。

為保障生前預(yù)囑手冊的靈活性、尊重簽署人自由自主的醫(yī)療選擇權(quán)，本研究對于生前預(yù)囑的修改與撤銷做了相應(yīng)說明。生前預(yù)囑涉及生命末期治療手段的選擇，關(guān)系重大，因此其修改與撤銷也應(yīng)遵守更為嚴(yán)格的程序。本生前預(yù)囑手冊建議簽署人采用書面形式進(jìn)行修改與撤銷，并要求見證人的參與，以保障修改與撤銷的法律效力，避免出現(xiàn)多份生前預(yù)囑文件而引發(fā)爭議，或由于缺少見證導(dǎo)致修改或撤銷無效。但是在特殊情況，例如健康狀況急劇惡化而又難以進(jìn)行書面證明、語言或書寫能力突然受損，或者無法及時獲取書面文件等情況下，如果簽署人突然改變意愿，例如希望獲得積極救治、改變某些治療手段等，醫(yī)護(hù)人員也會遵從其即時口頭表達(dá)的真實意愿。

為進(jìn)一步確保本生前預(yù)囑手冊的法律效力，減少爭議糾紛，本研究參考《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第七十八條第二款的規(guī)定，采用了兩名及以上見證人見證生效的方式。對于見證人的身份，本研究要求見證人具備完全民事行為能力，提示簽署人排除與其存在利益關(guān)系、治療關(guān)系的見證人，力求見證行為有效。

另外，鑒于多地公證機(jī)關(guān)都提供生前預(yù)囑公證的服務(wù)，深圳也有生前預(yù)囑公證的實踐，本研究特在手冊中提示，簽署人可以自由決定是否將自己的生前預(yù)囑進(jìn)行公證。

在生前預(yù)囑手冊的最后，本研究要求簽署人親筆簽名，以表明簽署人認(rèn)可該預(yù)囑書是其真實意思表示，保障預(yù)囑書的真實性和法律效力。同時，簽署人應(yīng)注明年、月、日，確定該預(yù)囑書的簽署時間，以便在出現(xiàn)多份成立生效的生前預(yù)囑文本的情況下，明確生前預(yù)囑的先后順序以確定簽署人的最新意思表示。

同時，本課題組制作了卡通版生前預(yù)囑手冊，力圖以更具吸引力和易懂性的形式向大眾傳達(dá)生前預(yù)囑的重要性和內(nèi)容。將生前預(yù)囑的法律要求和個人意愿以卡通的形式呈現(xiàn)，可以降低人們對于生前預(yù)囑這一重要議題的抗拒心理，并使其更容易被理解和接受。此外，卡通形式更易引起人們的情感共鳴，使生前預(yù)囑更具個性化和情感化，更能夠準(zhǔn)確地反映個人的真實意愿，從而更好地保障個人意愿的準(zhǔn)確執(zhí)行。本研究組還以卡通手冊為基礎(chǔ)制作了系列科普視頻，以幫助填寫者更直觀地了解手冊，為填寫者填寫手冊提供相應(yīng)的引導(dǎo)與說明。搜索“最后的愿望-pkustu”即可觀看相關(guān)視頻，也可以在《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志微信公眾號查看。

本研究也存在一定局限性：①在問卷篩選階段，研究組采用了作答時間、打分狀況等進(jìn)行篩選，但仍存在不合格問卷進(jìn)入的可能，進(jìn)而使研究數(shù)據(jù)分析產(chǎn)生偏倚；②對于專家提出的文字性修改意見，研究組并沒有較為規(guī)范的操作方法，僅能通過組內(nèi)與指導(dǎo)老師討論后決定，具有一定的主觀性。研究組未來擬考慮設(shè)計長期跟蹤研究，探究生前預(yù)囑標(biāo)準(zhǔn)化手冊對醫(yī)療決策、醫(yī)患溝通和患者生命質(zhì)量等方面的實際影響。

致謝：本研究的順利進(jìn)行離不開諸多老師的指導(dǎo)與幫助。感謝賀劍老師擔(dān)任本課題組的主要指導(dǎo)老師，為研究提供法學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的指導(dǎo)；感謝趙忻怡、劉愛萍老師在論文撰寫過程中提供統(tǒng)計分析領(lǐng)域的幫助；感謝秦苑醫(yī)生、劉寅醫(yī)生、王明輝醫(yī)生、要潔醫(yī)生接受研究組的訪談，幫助研究組切實了解北京市生前預(yù)囑的實施現(xiàn)狀；感謝參與函詢的各位專家，為手冊的制定與完善提供寶貴的建議。全體研究組成員再次對諸位老師的嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)、無私奉獻(xiàn)、悉心指導(dǎo)表示衷心的敬佩與感謝！

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