中國現(xiàn)行法律制度下生前預(yù)囑的實(shí)現(xiàn)路徑探討

〔摘要〕在當(dāng)前的法律框架下，生前預(yù)囑作為維護(hù)患者自主權(quán)和尊嚴(yán)的重要法律工具，已在多個(gè)國家和地區(qū)得到廣泛認(rèn)可和實(shí)施。在中國，生前預(yù)囑的推廣同樣具備堅(jiān)實(shí)的法律基礎(chǔ)，其合法性在《中華人民共和國民法典》的多條規(guī)定中都有所體現(xiàn)。而《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》（2022年修訂）的亮點(diǎn)之一便是對生前預(yù)囑的法律效力予以明確。為了確?；颊叩纳邦A(yù)囑能夠在關(guān)鍵時(shí)刻得到準(zhǔn)確執(zhí)行，應(yīng)在法律框架內(nèi)明確患者、家屬和醫(yī)療專業(yè)人員的權(quán)利義務(wù)，在每一實(shí)施環(huán)節(jié)予以明確指導(dǎo)。

〔關(guān)鍵詞〕生前預(yù)囑；生命權(quán)；自主決定權(quán)；實(shí)現(xiàn)路徑；法律規(guī)制

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2025）04-0500-12

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2025. 04. 14

Exploration of the realization path of living will under the current legal system in China

XU Keyi1， JIA Jingqi1， HU Xin 1， LU Yinxiao2， LIU Ruishuang3

（1. School of Nursing， Peking University， Beijing 100191， China； 2. School of Law， Peking University，Beijing 100871， China； 3. School of Health Humanities， Peking University， Beijing 100191， China）

Abstract： Under the current legal framework， living will， as an important legal tool for safeguarding patients’ autonomy and dignity， have been widely recognized and implemented in many countries and regions. In China， the promotion of living will also has a solid legal foundation， with their legitimacy reflected in several provisions of the Civil Code of the People’s Republic of China. One of the highlights of the Medical Regulations of the Shenzhen Special Economic Zone （revised in 2022） is the clarification of the legal effect of living will. To ensure that patients’ living will can be accurately implemented at critical moments， the rights and obligations of patients， family members， and healthcare professionals should be clearly defined within the legal framework，and clear guidance should be provided at every stage of implementation.

Keywords： living will； right to life； right to self-determination； realization path； legal regulation

0 引言

生前預(yù)囑（living will）是指人們在意識清醒狀態(tài)下，通常表明在不可治愈的疾病末期不接受某些維持生命的醫(yī)療護(hù)理措施的指示，是一份可以讓人們通過自主選擇實(shí)現(xiàn)臨終尊嚴(yán)的文件[1]。目前，美國、英國、澳大利亞等國家先后以普通法或者專門立法的形式對生前預(yù)囑制度作了規(guī)定。中國有關(guān)生前預(yù)囑制度的立法仍是一個(gè)空白點(diǎn)，大眾對于生前預(yù)囑也缺乏基本認(rèn)識[2]。2022年6月30日，深圳市人大常委會(huì)修訂通過了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》，其中亮點(diǎn)之一便是對“生前預(yù)囑的效力”予以明確。

基于現(xiàn)狀，有學(xué)者提出，在整體立法對生命嚴(yán)格保護(hù)的態(tài)勢下，生前預(yù)囑在具體實(shí)行時(shí)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入很大的法律風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)當(dāng)患者的醫(yī)療決策權(quán)與醫(yī)務(wù)人員救死扶傷職責(zé)發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生目標(biāo)、責(zé)任與角色等方面的倫理困境[1， 3]。同時(shí)，該條例對生前預(yù)囑的提供者、醫(yī)療選擇范圍、形式要件、執(zhí)行前提等具體問題尚有解釋空間[4]，并且醫(yī)療實(shí)踐案例不多而分散，司法判例不夠豐富，完善生前預(yù)囑制度還需要進(jìn)一步探索。

深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)專門立法的修訂與出臺在一定程度上具有先導(dǎo)性、引領(lǐng)性的示范作用，對推動(dòng)各地乃至國家層面的生前預(yù)囑立法，都具有重要意義與積極影響。因此，本文擬以《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》（2022年修訂）為切入點(diǎn)，結(jié)合國內(nèi)外研究成果及相關(guān)案例，分析生前預(yù)囑實(shí)踐可能存在的倫理法律問題，探討在中國現(xiàn)行法律制度下使其實(shí)現(xiàn)的路徑，使生前預(yù)囑制度加以完善和體系化，以期維護(hù)人的生命尊嚴(yán)。

1 生前預(yù)囑的概念與特征

1. 1 生前預(yù)囑的特征

本文所指生前預(yù)囑是一種法律文件，由完全民事行為能力人在健康或意識清楚的狀態(tài)下簽署，旨在說明個(gè)人在未來不可治愈的疾病末期時(shí)拒絕采取醫(yī)療護(hù)理措施。

生前預(yù)囑，作為一種體現(xiàn)個(gè)人醫(yī)療自主權(quán)的法律工具，核心特征在于醫(yī)療決策自主權(quán)，而這種自主性強(qiáng)調(diào)個(gè)人選擇的重要性[5-6]。由于個(gè)體的生命價(jià)值觀和死亡態(tài)度通常是多樣的，這也決定了其對各種醫(yī)療措施的選擇各不相同，生前預(yù)囑的內(nèi)容也呈現(xiàn)多樣性的特征，如是否使用生命支持系統(tǒng)、心肺復(fù)蘇術(shù)等，以及對護(hù)理地點(diǎn)、器官捐贈(zèng)等其他相關(guān)事宜的意愿表達(dá)[5， 7]。在法律意義上，約束性是生前預(yù)囑的另一關(guān)鍵特征。這意味著一旦個(gè)人失去醫(yī)療決策能力，其生前預(yù)囑中的指示應(yīng)當(dāng)被醫(yī)療人員和家屬遵循。這種法律約束力確保了個(gè)人意愿在關(guān)鍵時(shí)刻得以實(shí)現(xiàn)，避免了不必要的醫(yī)療干預(yù)。在這一語境下，生前預(yù)囑同時(shí)具有特定性，即產(chǎn)生法律效力必須滿足其生效條件——個(gè)人喪失醫(yī)療決策能力，這可能包括處于不可治愈的傷病末期、持續(xù)植物人狀態(tài)或不可逆轉(zhuǎn)的昏迷等情況。

1. 2 生前預(yù)囑與相關(guān)概念辨析

預(yù)立醫(yī)療指示同樣是一份為個(gè)人在未來可能失去決策能力時(shí)的醫(yī)療決策提供法律依據(jù)的法律文件，它允許個(gè)人在失去決策能力時(shí)，通過書面文件和代理人來延續(xù)自己的醫(yī)療決策權(quán)[8]。二者涵義相近，通常可認(rèn)為生前預(yù)囑為預(yù)立醫(yī)療指示的前身[9]，但狹義上，生前預(yù)囑側(cè)重于個(gè)人對特定醫(yī)療措施的明確指示，而預(yù)立醫(yī)療指示則是一個(gè)更廣泛的概念，還包括了代理人的指定。

《中華人民共和國民法典》繼承編指出，遺囑通常是指一個(gè)人在其生命結(jié)束前，通過法律手段指定其財(cái)產(chǎn)分配方式，其制定和執(zhí)行受到嚴(yán)格的法律規(guī)定，包括立囑人的資格、遺囑的形式要求等。但遺囑更多關(guān)注的是財(cái)產(chǎn)分配，確保個(gè)人的財(cái)產(chǎn)按照自己的意愿進(jìn)行分配，避免因遺產(chǎn)分配而引發(fā)的家庭糾紛；而生前預(yù)囑關(guān)注的則是醫(yī)療決策，確?；颊咴谏淖詈箅A段能夠按照自己的意愿接受醫(yī)療服務(wù)，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)。

除此之外，安樂死也是常常與生前預(yù)囑混淆的概念之一。與生前預(yù)囑不同，安樂死涉及通過醫(yī)療手段人為地加速患者的死亡過程，其倫理依據(jù)同樣是個(gè)體的自主意志。筆者認(rèn)為，兩者之間的關(guān)鍵區(qū)別在于，生前預(yù)囑是一種預(yù)防性的、基于患者自主選擇的醫(yī)療決策方式，旨在保障患者的尊嚴(yán)和自主權(quán)；而安樂死則涉及實(shí)際結(jié)束生命的決策和行為[10]，是一種治療性的、可能涉及直接結(jié)束生命的醫(yī)療行為。

2 生前預(yù)囑在中國法律體系下的法律根據(jù)與問題探討

2. 1 中國法律明確保護(hù)患者的自主決定權(quán)

2. 1. 1 患者自主決定的法律根據(jù)

制定生前預(yù)囑是一種法律行為，其法理正當(dāng)性主要基于對個(gè)體生命自主權(quán)的尊重和維護(hù)人的生命尊嚴(yán)的考量。人身自由和人格尊嚴(yán)構(gòu)成了《民法典》第九百九十條第二款中“非典型人格法益”的保護(hù)基礎(chǔ)，而生前預(yù)囑作為個(gè)人在完全自主和清醒狀態(tài)下對自己生命末期的醫(yī)療護(hù)理作出的預(yù)先安排，則充分體現(xiàn)了個(gè)人對自己人格發(fā)展的自由選擇和尊嚴(yán)維護(hù)的權(quán)利[11-12]。除此之外，《民法典》總則第一百三十條規(guī)定了民事主體有權(quán)按照自己的意愿依法行使民事權(quán)利有關(guān)內(nèi)容，也被視作個(gè)體生命自主權(quán)的民法溯源。在中國的法律體系中，盡管《民法典》并未直接規(guī)定生前預(yù)囑，但可以從《民法典》第一千零二條關(guān)于“生命尊嚴(yán)”的解釋中找到其法律基礎(chǔ)，該條款將生命尊嚴(yán)納入生命權(quán)的保護(hù)范圍，從而為生前預(yù)囑提供了實(shí)證法依據(jù)[13]。因此，筆者認(rèn)為生前預(yù)囑的法律正當(dāng)性不僅基于個(gè)體自主權(quán)的行使，也基于生命尊嚴(yán)的維護(hù)。這一制度的建立和實(shí)施，反映了中國法律對個(gè)體在生命最后階段意愿的尊重，以及對個(gè)體尊嚴(yán)的最終保障。

2. 1. 2 自主決定權(quán)與知情同意權(quán)

筆者認(rèn)為，在生前預(yù)囑的背景下知情同意權(quán)是自主決定權(quán)在醫(yī)療領(lǐng)域的表現(xiàn)，二者同義。根據(jù)中國現(xiàn)行法律規(guī)定，患者的知情同意權(quán)是醫(yī)療行為中的核心原則之一，例如《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十二條第一款明確賦予公民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中享有知情同意權(quán)，強(qiáng)調(diào)了尊重患者的自主決定權(quán)，并明確指出這種同意必須是“明示”的意思表示，不能被推定。這既強(qiáng)調(diào)醫(yī)生有義務(wù)向患者充分說明病情和治療方案，也要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行生前預(yù)囑時(shí)，必須確保患者或其代理人充分理解生前預(yù)囑的內(nèi)容和后果，以及所有可行的醫(yī)療選項(xiàng)和相關(guān)的信息，從而保障患者的自主決定得到尊重和執(zhí)行[11， 14]。在某些情況下，如果患者未能在生前預(yù)囑中明確表達(dá)其對特定醫(yī)療情況的意愿，法院可能會(huì)采用“代理決定”的原則，即根據(jù)患者以往的偏好和價(jià)值觀來推斷其可能的選擇[15]。

同樣，在國外的實(shí)踐中，當(dāng)患者依據(jù)生前預(yù)囑拒絕生命支持治療時(shí)，法院通常會(huì)尊重患者的自主決定權(quán)，即使這可能與醫(yī)生基于醫(yī)療專業(yè)知識認(rèn)為的最佳治療方案相沖突[16]。然而，為了確?；颊叩倪x擇是基于充分的信息和理解，法院也必須驗(yàn)證知情同意權(quán)在生前預(yù)囑的制定過程中是否得到了尊重[15]。

2. 2 價(jià)值衡量

2. 2. 1 患者自主權(quán)與生命權(quán)

生命權(quán)是公民依法享有的生命不受非法侵害的權(quán)利。聯(lián)合國人權(quán)事務(wù)委員會(huì)《公民權(quán)利和政治權(quán)利國際公約》第六條發(fā)布的指導(dǎo)性意見指出，生命權(quán)是最高權(quán)利，是享有其他人權(quán)的前提。在中國盡管《中華人民共和國憲法》并未直接規(guī)定生命權(quán)，但《憲法》第三十三條中依舊可從“人權(quán)”范疇中解釋出生命權(quán)。可見，無論是在國際法領(lǐng)域還是中國法律中，生命權(quán)作為基本人權(quán)的地位毋庸置疑且毫無爭議，但關(guān)鍵在于生命權(quán)內(nèi)容如何確定。

《民法典》第一千零二條規(guī)定，“自然人享有生命權(quán)；自然人的生命安全和生命尊嚴(yán)受法律保護(hù)；任何組織或者個(gè)人不得侵害他人的生命權(quán)”，這在司法領(lǐng)域明確了生命權(quán)的絕對保護(hù)地位，且除延續(xù)歷史將生命安全作為生命權(quán)內(nèi)容外，首次明確將生命尊嚴(yán)列為生命權(quán)之內(nèi)容，這就為生前預(yù)囑等維護(hù)生命尊嚴(yán)的手段提供了法律依據(jù)。因此，從生命權(quán)的內(nèi)涵看，生命權(quán)的本質(zhì)不僅是個(gè)人對于外界對其生命侵害的防御權(quán)，亦隨現(xiàn)代人權(quán)觀念的發(fā)展，生命權(quán)的內(nèi)涵得到延展，從早期的僅包含“自然生命”逐漸拓展為包含尊嚴(yán)權(quán)等在內(nèi)的權(quán)利[17]。具體到生前預(yù)囑事項(xiàng)，患者在不受外界侵害的情況下，有權(quán)選擇不以犧牲尊嚴(yán)和自由為代價(jià)而延長生命長度的行為，這既不構(gòu)成其對生命權(quán)的損害，更是行使其人格尊嚴(yán)權(quán)的體現(xiàn)。簡言之，生命權(quán)也具有生命尊嚴(yán)的自主權(quán)之內(nèi)涵。

2. 2. 2 家庭利益不是否決患者自主決定的理由

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《民法典》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、行政法規(guī)明確規(guī)定患者本人有自主決定權(quán)或知情同意權(quán)，而近親屬等屬于代理人的范疇。例如，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十二條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施……不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意……經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！庇纱丝梢姡话闱闆r下，診療活動(dòng)中應(yīng)尊重的是患者本人的意見，而非患者近親屬的意見，這是法律所保護(hù)的個(gè)人自主決定權(quán)的體現(xiàn)；特殊情況則安排了近親屬代理決策，醫(yī)務(wù)人員替代決策的例外安排，但這也是基于患者的最佳利益，當(dāng)明確患者的真實(shí)意愿后，仍應(yīng)按照患者的真實(shí)意愿采取措施。然而，在實(shí)踐中，由于社會(huì)文化觀念、實(shí)際醫(yī)療操作、經(jīng)濟(jì)壓力等問題，近親屬?zèng)Q策凌駕于患者意愿之上、醫(yī)務(wù)人員未尊重患者本人自主意愿擅自采取措施的情況偶有發(fā)生，這實(shí)質(zhì)上往往涉嫌對患者自主決定權(quán)的侵犯。

從實(shí)用主義角度，對于患者利益與家庭利益在醫(yī)療實(shí)踐中的可能沖突，一種解決之道是回歸自主權(quán)的“有效商議”屬性，認(rèn)識到自主權(quán)“既是個(gè)人的，又是存在于關(guān)系中的”實(shí)質(zhì)。筆者認(rèn)為，我們所強(qiáng)調(diào)的自主權(quán)，誠然以患者個(gè)人意愿為優(yōu)先；但考慮到最大限度減少實(shí)施過程中的阻礙之需要，也要合理考慮家庭等社會(huì)關(guān)系之意愿[18]。但需要強(qiáng)調(diào)的是，如果明顯不利于患者本人的重大利益，家庭利益并不是否決患者自主決定的理由。

2. 2. 3 患者自主權(quán)與醫(yī)方專業(yè)裁量權(quán)

患者家庭對其自主權(quán)的干預(yù)主要受社會(huì)觀念的影響，而醫(yī)方對患者的影響則基于醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)在委托性。正是如此，實(shí)踐中醫(yī)方的“家長主義”相較于患者家庭成員往往更為突出[19]。這不僅由于醫(yī)生職業(yè)性質(zhì)長久以來的要求，也因?yàn)榛颊叩恼J(rèn)知能力或理性可能不足以支持其作出最符合其利益的選擇，因此醫(yī)生的專業(yè)裁量不可或缺。然而，醫(yī)方裁量權(quán)的無限擴(kuò)大可能侵害患者自主權(quán)，例如，相較于為患者建議選擇拒絕維持生命治療的方案，醫(yī)方更傾向于盡可能延長患者生命，以規(guī)避可能的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

筆者認(rèn)為，首先，統(tǒng)籌醫(yī)療“家長主義”與患者的自主決定權(quán)，將醫(yī)方的家長主義轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N“引導(dǎo)式的家長主義”，亦即醫(yī)方更多承擔(dān)引導(dǎo)而非決定的職責(zé)，最終決定權(quán)掌握在患者，并由其承擔(dān)醫(yī)療決定的后果[19]。實(shí)際上，醫(yī)方亦應(yīng)被納入“共融決策”之中，提供專業(yè)意見，努力與患者、患者家屬形成醫(yī)療共識，幫助患者作出符合“真實(shí)性”要求的最終抉擇。其次，改進(jìn)醫(yī)療責(zé)任制度，將生前預(yù)囑制度納入考察范圍，降低因患者實(shí)施生前預(yù)囑死亡醫(yī)方的可歸責(zé)性，以減輕醫(yī)方提出生前預(yù)囑時(shí)的心理壓力。

2. 3 生前預(yù)囑的有效性問題

涉及生前預(yù)囑的有效性問題，即能不能實(shí)施，如何有效實(shí)施，需要建立在承認(rèn)預(yù)先指示（即生前預(yù)囑）的前提下，即判斷生前預(yù)囑是否具備法律效力，是否代表患者最真實(shí)意愿。

2. 3. 1 患者應(yīng)具有對自身治療措施決定取舍所需的能力

根據(jù)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》相關(guān)規(guī)定，生前預(yù)囑的主體為患有不可治愈疾病的患者。無論是對有可能治愈希望還是仍有較長生命期限的患者，都不屬于適用范圍之內(nèi)。深圳立法者將患者適用標(biāo)準(zhǔn)限定于臨終期患者，即生命期限較短，治療較為痛苦的時(shí)期，方可訂立生前預(yù)囑。

在確立生前預(yù)囑以患者處于臨終期或不可救治的傷病末期為前提后，還應(yīng)核查生前預(yù)囑是否為生前預(yù)囑人在意識清醒、具有相應(yīng)行為能力時(shí)出于本人意愿所制定。筆者認(rèn)為，在目前中國尚無關(guān)于同意能力規(guī)定的情況下，生前預(yù)囑的有效條件可依照《民法典》第一百四十三條來確定：行為人具有相應(yīng)的民事行為能力，意思表示真實(shí)，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，不違背公序良俗。

在生前預(yù)囑制定和執(zhí)行過程中，有以下幾點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)予關(guān)注：①訂立生前預(yù)囑的行為能力狀態(tài)?；颊呤欠窬哂邢鄳?yīng)意識及行為能力應(yīng)該遵循民事行為能力標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療決定能力標(biāo)準(zhǔn)，以確保患者能真正訂立生前預(yù)囑。例如，在澳大利亞的法律體系中，評估患者的決策能力是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療專業(yè)人員有責(zé)任確?；颊咴谕耆斫馄溥x擇的含義和后果的情況下簽署生前預(yù)囑[20]。②判定程序與標(biāo)準(zhǔn)?；颊呤欠裉幱谂R終期應(yīng)由醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)依照醫(yī)學(xué)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由一定數(shù)量要求的有法定資格的醫(yī)生組成。③生前預(yù)囑未涵蓋或不能確定涵蓋于生前預(yù)囑的情形。生前預(yù)囑不總是確定而清晰的，有時(shí)是模糊的，有時(shí)是未涵蓋當(dāng)時(shí)情形的，在前述患者指示不明的情況下，則須慎重行事，應(yīng)依據(jù)患者的最佳利益、價(jià)值觀、護(hù)理目標(biāo)和治療偏好做出審慎的判斷。例如，在美國In re Eichner一案中，名為Brother Fox的羅馬天主教修會(huì)成員在一次手術(shù)中因心搏驟停而陷入永久性昏迷狀態(tài)，由于沒有明確的指示表明Fox希望如何繼續(xù)治療，醫(yī)院和Fox的宗教團(tuán)體之間就是否應(yīng)該終止生命維持治療產(chǎn)生了分歧。最終紐約上訴法院裁定，由于患者處于永久性植物狀態(tài)，且沒有恢復(fù)的合理希望，且繼續(xù)維持生命治療只會(huì)導(dǎo)致痛苦而沒有任何恢復(fù)生命的合理可能性時(shí)，可以終止生命維持治療。因此，在患者對生前預(yù)囑無清醒意識決定時(shí)，至少應(yīng)該有證據(jù)表明患者不會(huì)拒絕此類操作，或出于患者最佳利益原則，由患者的醫(yī)療代理人或近親屬作出決定。

2. 3. 2 生前預(yù)囑的代理決策

在患者未明確指定生前預(yù)囑的前提下，將會(huì)需要代理決策者。根據(jù)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》，代理決策者主要指患者缺乏決策能力時(shí)，在危重癥治療中與參與制定醫(yī)療決策的患者親近的人員。若沒有指定監(jiān)護(hù)人或醫(yī)療保健持久授權(quán)，醫(yī)生則會(huì)依照法律上界定的“近親”來協(xié)助制定醫(yī)療決策。

國內(nèi)外研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，患者生前預(yù)囑自主決定權(quán)受到公共利益和患者最佳利益原則的限制。當(dāng)代理決策者無法判斷患者選擇時(shí)，則應(yīng)該根據(jù)患者最佳利益原則，即當(dāng)代理人代無民事能力患者決定相關(guān)醫(yī)療事務(wù)時(shí)，代理人僅作為患者實(shí)現(xiàn)自身權(quán)益的輔助人，應(yīng)盡最大可能探求其自身價(jià)值偏好和意愿，以幫助其實(shí)現(xiàn)個(gè)人自主決定權(quán)下的利益、維護(hù)其主體性和個(gè)人尊嚴(yán)，以實(shí)現(xiàn)委托人主觀利益最大化為特點(diǎn)[21]。在此方面，美國、英國已出臺的相關(guān)法律均有所涉及，如英國《心智能力法案》[22]對患者最佳利益判斷作出明確規(guī)定，英國醫(yī)學(xué)總會(huì)對確定無行為能力患者的最佳利益相關(guān)因素提出建議，主要包括三點(diǎn)：尊重患者決定、努力找尋患者意愿、盡可能考慮患者長久利益。

3 生前預(yù)囑實(shí)現(xiàn)路徑探討

如前文所述，生前預(yù)囑制度具有中國法律的堅(jiān)實(shí)根據(jù)，也有地方性法規(guī)的進(jìn)一步細(xì)化，但是，鑒于種種因素，如欲實(shí)現(xiàn)這一新事物的目的（生命尊嚴(yán)），則需要對其具體的實(shí)現(xiàn)路徑予以探索并付諸實(shí)踐，并在實(shí)踐中逐漸完善發(fā)展。故本文這一部分對生前預(yù)囑路徑予以探討。

3. 1 概念確定

具體路徑的確定，首先要確定相關(guān)實(shí)操中的概念，經(jīng)過分析可以看出，有些概念是明確的，有些則是不明確的，有些甚至是缺失的。

3. 1. 1 操作性定義

①創(chuàng)傷性搶救措施?！渡钲诮?jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第七十八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行生前預(yù)囑必須遵守：有采取或者不采取插管、心肺復(fù)蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統(tǒng)，進(jìn)行或者不進(jìn)行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療等的明確意思表示。

對于已制定生前預(yù)囑的患者，可選擇的醫(yī)療措施至少應(yīng)有以下三種：維持生命、拒絕治療、安寧療護(hù)。拒絕治療又包括拒絕維持生命治療或痛苦的侵入性治療，但現(xiàn)存法規(guī)對相應(yīng)醫(yī)療措施界定仍不明確，需要對操作過程中的操作范圍及具體問題作出統(tǒng)一規(guī)定。而根據(jù)國際多個(gè)指南和建議的共識，主要痛苦的侵入性治療包括插管、心肺復(fù)蘇等創(chuàng)傷性搶救措施。在實(shí)際實(shí)踐過程中，對患者實(shí)際是否需要?jiǎng)?chuàng)傷性操作，可以結(jié)合等級劃分表等量化手段來具體界定[2]。

②生命支持系統(tǒng)。生前預(yù)囑生效的實(shí)質(zhì)要件是立預(yù)囑人須對三項(xiàng)醫(yī)療措施進(jìn)行明確的意思表示，包括插管、心肺復(fù)蘇以及生命支持系統(tǒng)等延續(xù)性治療，但現(xiàn)有法規(guī)對醫(yī)療措施具體實(shí)踐不夠規(guī)范具體[23]?，F(xiàn)有法規(guī)對生命支持系統(tǒng)的規(guī)定包括通氣與供氧、循環(huán)支持、電除顫、復(fù)蘇后臟器功能監(jiān)測等功能，這涉及插管、心肺復(fù)蘇等條例中涉及的侵入性操作，但輸血、抗生素治療等維持治療在條例中未進(jìn)行明確規(guī)定的操作。

患者在轉(zhuǎn)院時(shí)所接受的醫(yī)療措施，則涉及延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，即通過一系列的措施確保患者在不同地點(diǎn)或不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)接受具有協(xié)調(diào)性和延續(xù)性的照護(hù)，以預(yù)防或減少疾病再發(fā)。根據(jù)國際多個(gè)指南和建議[24]，該類措施包括控制出血（動(dòng)脈止血帶、骨盆約束帶）、非侵入性氣道管理（面罩通氣、喉罩）和胸膜壁針穿刺減壓等。對延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的完善可通過完善相關(guān)醫(yī)療政策、建立信息化平臺并規(guī)范評價(jià)體系、組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、結(jié)合線上平臺提供延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)等相關(guān)措施促進(jìn)。

3. 1. 2 患者狀態(tài)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》規(guī)定，患者的狀態(tài)是否滿足訂立生前預(yù)囑，在患者不可治愈的傷病末期或者臨終實(shí)施醫(yī)療措施時(shí)才適用。但就目前實(shí)際情況來看，可能存在需要訂立生前預(yù)囑卻無法滿足現(xiàn)行評定標(biāo)準(zhǔn)的特殊情況。當(dāng)患者處于意識缺損狀態(tài)（如精神疾病）或患有退行性疾病（如癡呆患者）時(shí)，在一定程度上可視為不具備民事行為能力，也無法隨時(shí)表達(dá)自己治療方案的意愿，但受限于當(dāng)前的制度標(biāo)準(zhǔn)無法訂立生前預(yù)囑。在生前預(yù)囑立法實(shí)踐較為成熟的國家，如美國、澳大利亞等[25-26]，即使是在意識缺損或患有退行性疾病的患者中，也有可能通過適當(dāng)?shù)姆煽蚣軄韺?shí)現(xiàn)生前預(yù)囑的目的。因此，中國在生前預(yù)囑實(shí)踐中可參考國際上的相關(guān)法律規(guī)定和經(jīng)驗(yàn)，理應(yīng)放寬意識缺損狀態(tài)或退行性疾病患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，確保所有患者，無論其健康狀況如何，都能在其能力范圍內(nèi)表達(dá)自己的醫(yī)療偏好和尊嚴(yán)死亡的意愿。

此外，中國對于孕產(chǎn)婦的生前預(yù)囑指示仍不夠規(guī)范。雖然美國多數(shù)州的生前預(yù)囑法規(guī)定了孕婦排除條款，即生前預(yù)囑在婦女懷孕的全部或部分期間喪失法律效力[27]，但近年來已出現(xiàn)孕婦選擇條款。根據(jù)《民法典》對胎兒民事權(quán)利能力的明確規(guī)定，在處理生前預(yù)囑執(zhí)行過程中孕婦選擇權(quán)與孕婦排除條款之間的沖突時(shí)，應(yīng)兼顧胎兒的權(quán)利與孕婦的醫(yī)療決定權(quán)。筆者認(rèn)為，在優(yōu)先考慮孕婦自主權(quán)和最佳利益原則的基礎(chǔ)上，當(dāng)孕婦不具備決定能力時(shí)，應(yīng)考慮胎兒的權(quán)利。

國際對生前預(yù)囑的主體標(biāo)準(zhǔn)判斷有較多研究，大多立法以患者喪失意識或具有完全民事行為能力為標(biāo)準(zhǔn)[28]。英國的《意思能力法》規(guī)定“已滿18歲且有能力者可以做出生前預(yù)囑”；瑞士限制為具有判斷能力；美國各州具體要求不同，但基本選擇從年齡、精神狀態(tài)、決定能力三方面來進(jìn)行規(guī)范[29]，例如德克薩斯州判定標(biāo)準(zhǔn)：①患有可以治療，但永遠(yuǎn)無法治愈或消除的疾??；②患有使患者喪失自理能力或作出決策的疾??；③按照現(xiàn)行醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)提供維持生命治療仍不可避免地死亡。因此，中國也可以考慮從年齡限制、疾病狀態(tài)、精神認(rèn)知、人群類別等方面規(guī)范生前預(yù)囑申請主體的評定標(biāo)準(zhǔn)。

3. 2 配套性操作規(guī)范

3. 2. 1 執(zhí)行程序

在美國，生前預(yù)囑的概念自1969年首次出現(xiàn)以來，已經(jīng)得到了50個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)的立法認(rèn)可，在執(zhí)行機(jī)制上作出了包括執(zhí)行前提、執(zhí)行過程和執(zhí)行責(zé)任等方面的明確規(guī)定[30]。參考美國大多數(shù)州的執(zhí)行機(jī)制，筆者認(rèn)為執(zhí)行過程應(yīng)從生前預(yù)囑的生效開始，涉及執(zhí)行主體、執(zhí)行方式等問題。

生前預(yù)囑的生效性問題除前文所述有效性、患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)之外，筆者認(rèn)為其前提條件還有獲得專業(yè)咨詢，即在制定生前預(yù)囑的整個(gè)過程中，患者應(yīng)得到最符合自身利益的專業(yè)指導(dǎo)和建議，而這種做法也在美國華盛頓州相關(guān)法律、聯(lián)邦《病人自主決定法》中予以明確規(guī)定[31]。咨詢可以通過設(shè)置特定的“咨商環(huán)節(jié)”實(shí)現(xiàn)，在整個(gè)過程中，不僅涉及對生前預(yù)囑知識的普及，包括但不限于創(chuàng)傷性搶救的價(jià)值、可能產(chǎn)生的損害與收益等，還涉及對患者個(gè)人意愿的尊重和確認(rèn)，并指導(dǎo)患者根據(jù)病情的變化情況調(diào)整預(yù)囑內(nèi)容。所有與患者討論生前預(yù)囑的過程、患者的理解和同意情況都應(yīng)詳細(xì)記錄，并由患者簽字確認(rèn)，以此作為未來產(chǎn)生爭議的重要證據(jù)。

為了提高生前預(yù)囑的可執(zhí)行性和減少爭議，應(yīng)當(dāng)對生前預(yù)囑的形式作出明確規(guī)定。參考美國生前預(yù)囑相關(guān)法律條款[32]，筆者認(rèn)為生前預(yù)囑訂立內(nèi)容主要包括限制或拒絕某項(xiàng)醫(yī)療治療、緩解疼痛的方式及對醫(yī)療代理人的指定等方面。在表達(dá)方式上，盡管不是所有國家和地區(qū)都要求生前預(yù)囑必須以書面形式存在，但為了提高遺囑的可識別性和證據(jù)價(jià)值，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采用書面形式記錄生前預(yù)囑，注明時(shí)間（年、月、日）及地點(diǎn)，對改動(dòng)處應(yīng)當(dāng)有相關(guān)人員的簽名，并且留存相應(yīng)副本置于信任的第三方處（如公證機(jī)構(gòu)、律師等）。此外，患者可能會(huì)在其遺囑中包含關(guān)于臨終護(hù)理或醫(yī)療決策的指示而非專門訂立生前預(yù)囑，在這種情況下，遺囑可作為生前預(yù)囑的補(bǔ)充表達(dá)方式[33]。一旦正式提交生前預(yù)囑且確認(rèn)生效后，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保健提供方等即可按照生前預(yù)囑的指示內(nèi)容執(zhí)行相應(yīng)措施。

生前預(yù)囑簽署完成后，可由本人或者近親屬保管，并記錄在醫(yī)?？ㄖ?。此外，可建立生前預(yù)囑注冊中心或生前預(yù)囑庫等技術(shù)支持設(shè)施，用于管理簽署完成后的生前預(yù)囑。這一共享機(jī)構(gòu)可同時(shí)用于公證處和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取、核實(shí)相關(guān)信息，在真正需要生前預(yù)囑的時(shí)候，設(shè)立人的主治醫(yī)生有權(quán)進(jìn)入數(shù)據(jù)庫，可以直接獲取生前預(yù)囑的完整內(nèi)容，從而確保生前預(yù)囑能及時(shí)、真實(shí)地發(fā)揮作用。

3. 2. 2 撤回方式

2005年，美國退伍軍人Cooper因在醫(yī)院時(shí)臨時(shí)想要撤銷生前預(yù)囑，但由于醫(yī)方向上遞交申請需要一定時(shí)間，Cooper未等到撤銷許可便已經(jīng)去世，醫(yī)方只得遵循他曾經(jīng)的預(yù)先指示，并未進(jìn)行心肺復(fù)蘇，由此，其家屬將醫(yī)院告上了法庭。根據(jù)該案例，筆者認(rèn)為當(dāng)患者對于原先設(shè)立的生前預(yù)囑內(nèi)容發(fā)生改變，希望撤回或更改其中關(guān)于生命末期醫(yī)療護(hù)理措施的安排時(shí)，可以行使撤回權(quán)，但前提是生前預(yù)囑的撤回應(yīng)基于患者的自主意愿，且撤回行為應(yīng)當(dāng)能夠明確反映患者的決定。對于生前預(yù)囑的撤回，條例中并未多加規(guī)定，但參照各國法律，之前的撤回方式主要有三種：①對撤回方式不作任何要求，如《德國民法典》中的規(guī)定；②允許他人進(jìn)行銷毀撤回；③本人銷毀撤回。三種方法各有特點(diǎn)[34-35]，其中第三種方法規(guī)定了撤回的形式為書面、口語或損毀，是目前最規(guī)范的方式，但仍存在可能導(dǎo)致行為無法追蹤、司法程序上的糾紛以及患者撤回時(shí)的行為意識判斷，所以仍然需要進(jìn)一步討論作出程序上的規(guī)定與患者撤銷時(shí)的要求條件。

無論采取哪種撤回形式，都應(yīng)確保患者的真實(shí)意愿得到尊重和保護(hù)。同時(shí)，撤回生前預(yù)囑的行為應(yīng)當(dāng)具有一定的形式要求，以便在必要時(shí)可以驗(yàn)證患者的撤回意愿是否真實(shí)有效。這些形式要求可能包括書面證明、公證或其他可靠的證據(jù)，以確保撤回行為的法律效力。撤銷方式過于簡單可能導(dǎo)致違背患者真實(shí)意愿，太過復(fù)雜有可能導(dǎo)致程序上的繁瑣與患者在訂立生前預(yù)囑時(shí)的麻煩[36]。同時(shí)，應(yīng)該對生前預(yù)囑是部分還是全部撤銷進(jìn)行說明。

在撤回權(quán)的行使層面，筆者認(rèn)為，患者原則上應(yīng)具備完全民事行為能力，但如果患者無法親自行使撤回權(quán)，可以通過意定代理的方式，委托第三方代理行使撤回權(quán)。法定代理人在未經(jīng)患者同意的情況下，不得直接撤回患者事先設(shè)定的生前預(yù)囑。

3. 2. 3 執(zhí)行機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任

生前預(yù)囑執(zhí)行機(jī)構(gòu)作為患者意愿的執(zhí)行者，其義務(wù)包括嚴(yán)格執(zhí)行生前預(yù)囑、協(xié)助保護(hù)患者利益最大化等。當(dāng)主體不能盡到義務(wù)時(shí)，就面臨責(zé)任的承擔(dān)，包括刑事責(zé)任、民事責(zé)任和職業(yè)制裁。但是，如果執(zhí)行主體未盡義務(wù)的目的是延長患者的生命，基于對生命權(quán)的保護(hù)，在追究責(zé)任時(shí)存在豁免情形，例如英國《意思能力法》規(guī)定生前預(yù)囑有效前提下可免除責(zé)任，同樣地，美國大多州也規(guī)定了嚴(yán)格執(zhí)行生前預(yù)囑可免除相應(yīng)責(zé)任等[37]。

生前預(yù)囑的訂立與規(guī)范執(zhí)行需要制定規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)制度和有效監(jiān)管措施，但縱使有相關(guān)規(guī)定，生前預(yù)囑執(zhí)行時(shí)仍會(huì)不可避免地發(fā)生醫(yī)患方糾紛。絕大多數(shù)國家將醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能規(guī)范執(zhí)行生前預(yù)囑歸為侵權(quán)責(zé)任，例如加拿大Nancy B. v. H？tel-Dieu de Lévis Inc.案例中，Nancy B.因不可治愈的疾病而遭受極大的痛苦，請求醫(yī)院移除其生命維持設(shè)備，允許她以尊嚴(yán)的方式結(jié)束生命，然而，醫(yī)院方面出于宗教和道德原因，拒絕配合執(zhí)行她的請求，最終當(dāng)?shù)刈罡叻ㄔ夯趯颊咦灾鳈?quán)的尊重授予醫(yī)院禁令，允許醫(yī)生和醫(yī)院移除Nancy B.的呼吸機(jī)。類比中國，同樣可參照《民法典》完善相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步約束和保護(hù)生前預(yù)囑執(zhí)行機(jī)構(gòu)的權(quán)益[38]。同時(shí)，應(yīng)該重視免責(zé)條款的范圍與要件的規(guī)范，保護(hù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)及相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員的合理權(quán)益[39]，如在有患者生前存在有效預(yù)囑時(shí)可以豁免醫(yī)院根據(jù)其預(yù)囑停止衛(wèi)生醫(yī)療加速患者死亡的責(zé)任。

3. 3 公證程序

在美國的德克薩斯州，法律要求設(shè)定生前預(yù)囑的患者必須在兩名證人在場或公證人確認(rèn)的情況下簽署，在雙方見證該文件的情況下，必須滿足特定標(biāo)準(zhǔn)才能使生前預(yù)囑生效。由于設(shè)定生前預(yù)囑的患者存在臨時(shí)改變治療方案的可能，同時(shí)為了保護(hù)患者的利益，保障法律的公平性，患者在設(shè)定生前預(yù)囑時(shí)需要經(jīng)過嚴(yán)格的公證程序。完整的公證程序應(yīng)包含申請、審查、受理、出證四個(gè)步驟，此處所講的公證程序僅為認(rèn)定這一法律文件是否生效，須有公證人與患者共同出席。

在中國，生前預(yù)囑的公證可參考《中華人民共和國民事訴訟法》《中華人民共和國公證法》《中華人民共和國遺囑法》等相關(guān)規(guī)定，對于公證人的選擇，應(yīng)均為具有民事行為能力的成年人，即具有中華人民共和國國籍的25周歲至65周歲的公民，且至少一名公證人滿足以下六個(gè)條件之一：①制定人指定的醫(yī)療保健代理人；②與制定人有血緣關(guān)系或婚姻關(guān)系的人；③制定人死亡后，根據(jù)其簽署遺囑或法律規(guī)定，有權(quán)獲得其遺產(chǎn)任何部分的人；④主治醫(yī)師；⑤主治醫(yī)師的助手；⑥制定人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的護(hù)理員，或該護(hù)理員所屬的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)任何上級組織的領(lǐng)導(dǎo)；即在法律層面能夠在患者無法作出決定時(shí)，代替患者作出相關(guān)治療決定的人，也是患者相對信任的人。

在公證內(nèi)容及公證流程上，生前預(yù)囑文件應(yīng)為文字形式的文件，其中包含患者對于臨終期的治療設(shè)想及安排，其內(nèi)容需在患者意識清醒時(shí)親自完成，以最大限度保證患者的意愿得到實(shí)現(xiàn)，因此公證人應(yīng)對文件進(jìn)行認(rèn)定，公證內(nèi)容即為設(shè)定預(yù)囑人與公證人共同簽字確認(rèn)，并注明公證時(shí)間。當(dāng)患者無法完成文字形式內(nèi)容的文件時(shí)，可采用錄音、錄像等方式進(jìn)行生前預(yù)囑的設(shè)定，此時(shí)生前預(yù)囑公證的內(nèi)容應(yīng)為設(shè)定預(yù)囑人與公證人共同出現(xiàn)于同一錄音或錄像中，且說明錄音或錄像錄制的具體時(shí)間[4]。同時(shí)公證內(nèi)容還應(yīng)包括設(shè)定預(yù)囑人是否擁有行為能力，該生前預(yù)囑文件是否為設(shè)定預(yù)囑人當(dāng)前的最終意愿，公證人應(yīng)在確保以上情況下進(jìn)行生前預(yù)囑文件的公證[2]。

對于公證時(shí)效，筆者認(rèn)為公證程序應(yīng)當(dāng)有一定的時(shí)效性，此處的時(shí)效性并不等同于“有效期”，而是在生前預(yù)囑文件設(shè)定后多長時(shí)間內(nèi)應(yīng)進(jìn)行公證，以及公證后該文件的生效時(shí)長。生前預(yù)囑是患者對于自己臨終時(shí)理想的治療方案，未經(jīng)公證的預(yù)囑內(nèi)容將不具有法律效力，醫(yī)方也將無法實(shí)現(xiàn)患者的設(shè)想，因此在設(shè)定生前預(yù)囑后，設(shè)定預(yù)囑人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行公證，以保證文件生效與文件內(nèi)容正常實(shí)施。同時(shí)，許多患者會(huì)在年輕時(shí)設(shè)定生前預(yù)囑，真正達(dá)到臨終期時(shí)，患者或遺忘曾經(jīng)的內(nèi)容，或?qū)︻A(yù)囑內(nèi)容產(chǎn)生不同意的情況，而時(shí)間已不足以患者進(jìn)行生前預(yù)囑的撤銷及重新設(shè)定，因此經(jīng)認(rèn)定的生前預(yù)囑文件應(yīng)當(dāng)存在一定的生效時(shí)長，在文件失效后，公證機(jī)構(gòu)應(yīng)提醒設(shè)定人重新進(jìn)行公證或更改預(yù)囑內(nèi)容并進(jìn)行公證。

當(dāng)生前預(yù)囑設(shè)定人拒絕進(jìn)行文件公證時(shí)，公證機(jī)構(gòu)有權(quán)對預(yù)囑內(nèi)容提出疑問，倘若預(yù)囑內(nèi)容合理，設(shè)定人無任何理由進(jìn)行拒絕，因此在預(yù)囑設(shè)定人拒絕公證后，該預(yù)囑文件將不具有法律效力，如設(shè)定預(yù)囑人提出公證申請，公證機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕此次公證，設(shè)定人可在一定時(shí)間后再次申請公證，以確保預(yù)囑文件具有法律效力并得以實(shí)行。

當(dāng)生前預(yù)囑設(shè)定人選擇終止或暫停公證時(shí)，公證機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)確認(rèn)設(shè)定人情況，如設(shè)定人因身體條件惡化導(dǎo)致無法以文字形式進(jìn)行公證，機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體情況更改公證方式，以錄音、錄像等形式繼續(xù)公證。當(dāng)設(shè)定人終止或暫停公證無合理原因時(shí)，公證機(jī)構(gòu)有權(quán)取消其公證資格，并在一段時(shí)間內(nèi)不得再次申請公證。

3. 4 推廣制度

3. 4. 1 增強(qiáng)生前預(yù)囑的規(guī)范性

生前預(yù)囑的實(shí)施需要醫(yī)護(hù)人員配合、主持，因此為了提高生前預(yù)囑的利用率，還應(yīng)對醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提出相應(yīng)的要求。

規(guī)定醫(yī)生關(guān)于查詢患者是否訂立生前預(yù)囑的義務(wù)，并審查其是否滿足執(zhí)行預(yù)囑的生命狀態(tài)和精神狀態(tài)，例如美國聯(lián)邦《病人自我決定法》[32]明確規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)詢問患者是否有預(yù)先醫(yī)療指示，并向患者提供有關(guān)其在州法下關(guān)于醫(yī)療決策權(quán)利的信息。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)提供有關(guān)生前預(yù)囑要求的規(guī)定、組成部分及相關(guān)政策的責(zé)任，機(jī)構(gòu)的規(guī)范化將使公眾對其認(rèn)同感升高，生前預(yù)囑的宣傳效益也將會(huì)提高。

同時(shí)，建立從制定到實(shí)施的管理框架，設(shè)立專門的生前預(yù)囑登記處對注冊信息、法律文書進(jìn)行統(tǒng)一管理。目前中國關(guān)于生前預(yù)囑的合法化僅在深圳地區(qū)實(shí)行，公眾對于未納入法律的相關(guān)方案均持謹(jǐn)慎態(tài)度，建立完善的管理框架能夠使公眾了解預(yù)囑設(shè)立的全流程。同時(shí)在公眾監(jiān)督下，政府能夠及時(shí)得到反饋，以此及時(shí)優(yōu)化生前預(yù)囑文件設(shè)定的各項(xiàng)步驟，這種“聽民意”的法律法規(guī)能夠吸引更多年輕人參與進(jìn)來。

3. 4. 2 加強(qiáng)宣傳推廣

加強(qiáng)死亡教育。目前中國社會(huì)忌諱死亡的傳統(tǒng)觀念并未完全轉(zhuǎn)變，因此可結(jié)合實(shí)際情況，加以創(chuàng)新，引導(dǎo)社會(huì)大眾樹立科學(xué)的生死觀。加強(qiáng)死亡教育并不是讓人悲觀地生活，而是引導(dǎo)人們變得更加積極向上，因此加強(qiáng)死亡教育有助于人們以積極的態(tài)度面對生死，同時(shí)提高生前預(yù)囑在中國的認(rèn)可度，促進(jìn)人們對于生命的思考與敬畏[40]。

加強(qiáng)宣傳。由于接觸外界信息的差異，民眾對于生前預(yù)囑的認(rèn)識與了解程度參差不齊。在尚未了解清楚生前預(yù)囑之前，鮮少有人會(huì)進(jìn)行文件的簽訂，因此為使生前預(yù)囑廣泛簽訂，政府應(yīng)提前進(jìn)行宣傳與推廣，使各地區(qū)、各年齡段的民眾都了解生前預(yù)囑并對其有充分的認(rèn)識。

總而言之，生前預(yù)囑的宣傳與推廣需要政治、經(jīng)濟(jì)、文化多方面的協(xié)助，需要社會(huì)各界共同努力。

4 結(jié)語

生前預(yù)囑誕于患者的生命權(quán)與自主權(quán)，生前預(yù)囑的設(shè)定是患者自主決定權(quán)的具體體現(xiàn)，保障了患者的生命尊嚴(yán)等合法權(quán)益。醫(yī)方有義務(wù)履行預(yù)囑內(nèi)容，并審查預(yù)囑內(nèi)容是否為患者本人所設(shè)，避免他人擅自修改預(yù)囑，全力保障患者生命尊嚴(yán)權(quán)。深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)是中國生前預(yù)囑制度化的首次嘗試，基于國情，總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是立法的關(guān)鍵，一方面，本文以《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》（2022年修訂）為切入，通過研究生前預(yù)囑的法律倫理問題，分析患者、家屬、醫(yī)院三方所擁有的權(quán)利的關(guān)系，提出與生前預(yù)囑配套的程序；另一方面，本文通過分析中國傳統(tǒng)的倫理道德及生前預(yù)囑對于患者及其家庭的利益，提出風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，全力保障生前預(yù)囑的實(shí)行。促進(jìn)生前預(yù)囑的認(rèn)可度與踐行度，讓患者有尊嚴(yán)地離去，任重而道遠(yuǎn)。

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