生前預(yù)囑的法理基礎(chǔ)與制度構(gòu)建

〔摘要〕醫(yī)療自主權(quán)雖于法無據(jù)，但《中華人民共和國民法典》第一千零二條規(guī)定的生命尊嚴(yán)為生前預(yù)囑制度提供了法律支撐。因保障生命安全與維護(hù)生命尊嚴(yán)之間可能存在沖突，因此在構(gòu)建和實(shí)施該制度時(shí)應(yīng)當(dāng)在二者間尋求平衡。生前預(yù)囑制度應(yīng)遵循尊重患者自主、患者最佳利益及不加速不拖延的基本原則。在具體規(guī)則方面，訂立主體原則上只能是完全民事行為能力人；適用范圍應(yīng)通過疾病類型、存活期限和尊嚴(yán)貶損程度進(jìn)行限定；內(nèi)容可包括拒絕延長痛苦的維生治療、拒絕增加痛苦的有創(chuàng)治療及接受減緩?fù)纯嗟陌矊幆熥o(hù)；形式上須采用書面或錄音錄像的方式并經(jīng)過公證或見證程序；預(yù)囑人具有完全民事行為能力時(shí)可通過明示或默示方式撤回生前預(yù)囑；生前預(yù)囑在預(yù)囑人無法自主作出醫(yī)療決策且處于生命末期時(shí)生效；為提高執(zhí)行率并避免不必要的醫(yī)療糾紛，應(yīng)規(guī)定違反生前預(yù)囑的法律責(zé)任與免責(zé)條款。

〔關(guān)鍵詞〕衛(wèi)生法；生前預(yù)囑；醫(yī)療自主權(quán)；生命尊嚴(yán)；生命安全

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2025）04-0490-10

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2025. 04. 13

Legal basis and institutional construction of living will： from the perspective of the conflict and balance between life safety and life dignity

HUANG Yongzhen

（School of Marxism， University of Chinese Academy of Social Sciences， Beijing 102488， China）

Abstract： Although medical autonomy lacks a legal basis， the life dignity stipulated in Article 1002 of the Civil Code of the People’s Republic of China provides legal support for the system of living will. Given the potential conflict between ensuring life safety and maintaining life dignity， a balance should be sought between the two when constructing and implementing the system. The system of living will should adhere to the basic principles of respecting patient autonomy， the best interests of patients， and neither accelerating nor delaying death. In terms of specific rules， the subject of the establishment can only be a person with full civil capacity in principle； the scope of application should be limited by the type of disease， survival period， and degree of dignity degradation； the content may include refusing life-prolonging treatments that prolong suffering， refusing invasive treatments that increase suffering， and accepting palliative care to alleviate pain； the form must be in writing or in audio or video format， and must undergo notarization or witnessing procedures； living will can be revoked by the declarant explicitly or implicitly while testators have full civil capacity； living will take effect when testators are unable to make their own medical decisions and are in the end-of-life stage； legal responsibilities and exemption clauses for violating living will should be stipulated to improve execution rates and avoid unnecessary medical disputes.

Keywords： health law； living will； medical autonomy； life dignity； life safety

2022年6月23日，深圳市人大常委會表決通過了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》（以下簡稱《條例》），其中第七十八條正式確立了生前預(yù)囑制度。這是中國法律體系首次正面認(rèn)可該制度，引發(fā)了社會各界的廣泛關(guān)注。生前預(yù)囑是指完全民事行為能力人在其意識清醒時(shí)預(yù)先訂立的指示文件，用以表達(dá)在疾病不可治愈的生命末期是否采取特定醫(yī)療護(hù)理措施的意愿。生前預(yù)囑制度為預(yù)囑人提供了一種平衡個(gè)人意愿與醫(yī)療干預(yù)的選擇，不僅有助于保障其醫(yī)療自主，還能減少過度醫(yī)療，提升臨終生命質(zhì)量[1]。雖然生前預(yù)囑制度已通過地方性法規(guī)得以確立，但中國對于這一制度的學(xué)術(shù)研究和實(shí)踐探索仍然相對滯后。在此背景下，從法學(xué)視角研究如何構(gòu)建和完善生前預(yù)囑制度便具有一定的理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。目前，學(xué)界在生前預(yù)囑的概念界定與辨析、制度由來與發(fā)展、價(jià)值、必要性、正當(dāng)性、域外立法現(xiàn)狀與實(shí)踐及我國立法困境與立法構(gòu)想等方面取得了較為豐富的研究成果，但既有研究在法理基礎(chǔ)分析方面相對薄弱，并且在制度構(gòu)建方面普遍缺乏整體性的觀照。鑒于此，本文首先探討生前預(yù)囑制度的法理基礎(chǔ)，然后從基本原則與具體規(guī)則兩個(gè)層面系統(tǒng)地構(gòu)建該制度，以期為中國未來構(gòu)建和實(shí)施生前預(yù)囑制度提供理論參考。

1 生前預(yù)囑制度的法理基礎(chǔ)

醫(yī)療自主權(quán)在中國于法無據(jù)，僅憑知情同意權(quán)在邏輯上和內(nèi)容上都無法直接推出并系統(tǒng)證成醫(yī)療自主權(quán)。如果生前預(yù)囑制度建立在醫(yī)療自主權(quán)的基礎(chǔ)之上，將缺乏明確的法律依據(jù)。《中華人民共和國民法典》第一千零二條規(guī)定的生命尊嚴(yán)為該制度提供了堅(jiān)實(shí)的法律支撐。因保障生命安全與維護(hù)生命尊嚴(yán)之間可能存在沖突，因此在構(gòu)建和實(shí)施生前預(yù)囑制度時(shí)應(yīng)當(dāng)在二者間尋求平衡。

1. 1 于法無據(jù)：醫(yī)療自主權(quán)

大多數(shù)確立生前預(yù)囑制度的國家和地區(qū)幾乎都明文規(guī)定了患者的醫(yī)療自主權(quán)，并將醫(yī)療自主權(quán)作為該制度的法理基礎(chǔ)，如美國的《患者自決法案》、新加坡的《預(yù)先醫(yī)療指示法》等。換言之，這些國家確立生前預(yù)囑制度的前提是存在醫(yī)療自主權(quán)的法律規(guī)定或確認(rèn)醫(yī)療自主權(quán)的判例。受比較法的影響，中國部分學(xué)者也主張將醫(yī)療自主權(quán)作為生前預(yù)囑制度的法理基礎(chǔ)[2]。但實(shí)際上，中國的法律法規(guī)并未明確規(guī)定患者的醫(yī)療自主權(quán)?！睹穹ǖ洹贰吨腥A人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定的均是患者的知情同意權(quán)，而非醫(yī)療自主權(quán)。即便認(rèn)為“知情同意權(quán)是由醫(yī)療自主權(quán)衍生而成”[3]，但僅憑知情同意權(quán)在邏輯上和內(nèi)容上都無法直接推出并系統(tǒng)證成醫(yī)療自主權(quán)。如果生前預(yù)囑制度建立在醫(yī)療自主權(quán)的基礎(chǔ)之上，將缺乏明確的法律依據(jù)?！皣@醫(yī)療自主權(quán)又產(chǎn)生了一些更為具體的相關(guān)概念，如知情同意權(quán)、醫(yī)療決定能力、最佳利益原則、尊嚴(yán)死、生前預(yù)囑、醫(yī)療決定代理人等。但以上概念也都如醫(yī)療自主權(quán)一樣，在我國立法中未見明確規(guī)定?！盵4]

并且，有學(xué)者提出，“醫(yī)療自主權(quán)僅是生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)等基本權(quán)利的實(shí)現(xiàn)媒介，故醫(yī)療自主權(quán)只是路徑，不是目的”[5]。筆者在一定程度上贊同此觀點(diǎn)。醫(yī)療自主權(quán)是人格尊嚴(yán)和自由意志的體現(xiàn)，其不僅僅是實(shí)現(xiàn)其他權(quán)利的途徑，它本身也應(yīng)當(dāng)是目的（患者應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)利之一）。然而，如果僅僅將醫(yī)療自主權(quán)作為生前預(yù)囑制度的法理基礎(chǔ)，那么隨后便會發(fā)現(xiàn)生前預(yù)囑離不開醫(yī)療自主權(quán)背后的權(quán)利。因此，生前預(yù)囑制度需要尋找更為本源且有實(shí)證法依據(jù)的法理基礎(chǔ)。

1. 2 法理基礎(chǔ)：維護(hù)生命尊嚴(yán)

《民法典》第一千零二條將生命尊嚴(yán)納入生命權(quán)的內(nèi)容當(dāng)中，明確規(guī)定自然人的生命安全與生命尊嚴(yán)受法律保護(hù)?！吧饑?yán)的核心是死的尊嚴(yán)”[6]，而死的尊嚴(yán)在很大程度上取決于臨終生命質(zhì)量。生前預(yù)囑制度有助于尊重預(yù)囑人的個(gè)人意愿，并提升其臨終生命質(zhì)量，是生命尊嚴(yán)的具體展現(xiàn)。

醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步雖為瀕臨死亡的患者提供了延續(xù)生命的可能，但過度依賴這些技術(shù)有時(shí)會導(dǎo)致生命質(zhì)量的顯著下降。換言之，臨終患者的生命質(zhì)量與生命尊嚴(yán)并不總是與醫(yī)療技術(shù)水平成正比。例如，許多患者在生命末期面臨身體機(jī)能喪失、肌肉萎縮、尿路感染等問題，這些問題給他們帶來了極大的身心痛苦。隨著觀念的更新，延續(xù)生命也不再被人們視為醫(yī)療領(lǐng)域唯一的道德理性，提高生命質(zhì)量和維護(hù)生命尊嚴(yán)同樣重要。然而，在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生出于救死扶傷的職業(yè)道德、法律賦予的救治義務(wù)以及患者家屬的強(qiáng)烈要求，通常會采取一切醫(yī)學(xué)措施來延續(xù)患者的生命。如果這些治療并非基于患者的自愿選擇，而是基于家屬的單方面愿望，那么這些可能只能拖延數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或最多數(shù)天的治療往往只會讓患者在生命的最后時(shí)刻經(jīng)歷更多的疼痛和無助。此時(shí)，患者無法進(jìn)行個(gè)人自決，其身體淪為被動(dòng)接受醫(yī)療干預(yù)的客體，生命尊嚴(yán)無從談起。實(shí)際上，對于疾病不可治愈的生命末期患者而言，醫(yī)療干預(yù)的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)從不顧一切延續(xù)生命長度轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣吲R終生命質(zhì)量，確?；颊呖梢允孢m、安詳且有尊嚴(yán)地離世。生命的至高無上并不意味著人們負(fù)有生存的義務(wù)，享有生命也不等同于必須不惜一切代價(jià)痛苦地活著。訂立生前預(yù)囑是尊重預(yù)囑人主觀意愿，提高其臨終生命質(zhì)量并保障其尊嚴(yán)離世的重要途徑。預(yù)囑人可以通過制定生前預(yù)囑，在意識清醒時(shí)選擇最適合自己的治療方案，并提前拒絕那些可能帶來身心痛苦但無益于疾病治愈的治療措施，從而使其能夠按照自己的真實(shí)意愿更有尊嚴(yán)地走向生命終點(diǎn)。因此，生前預(yù)囑是維護(hù)生命尊嚴(yán)的重要制度安排，《民法典》第一千零二條規(guī)定的生命尊嚴(yán)為該制度提供了堅(jiān)實(shí)的法律支撐。

此外，由于“生前預(yù)囑的產(chǎn)生和發(fā)展是圍繞生命安全和生命尊嚴(yán)這一對矛盾展開”[5]，生前預(yù)囑制度不可避免地內(nèi)蘊(yùn)著維護(hù)生命尊嚴(yán)與保障生命安全的沖突與博弈。盡管生前預(yù)囑制度有助于維護(hù)生命尊嚴(yán)，但由于執(zhí)行生前預(yù)囑涉及生命安全，如果不對其加以必要的限制，則可能存在他人惡意利用生前預(yù)囑損害預(yù)囑人的生命安全，或預(yù)囑人濫用生前預(yù)囑肆意放棄生命的道德風(fēng)險(xiǎn)和法律漏洞。此外，能否以生命安全絕對不可侵犯來直接否定生前預(yù)囑制度？從價(jià)值位階來看，生命安全的價(jià)值通常應(yīng)當(dāng)高于生命尊嚴(yán)的價(jià)值。因?yàn)樯侨藗兿碛泻托惺蛊渌麢?quán)利的基礎(chǔ)。如果生命都不復(fù)存在的話，尊嚴(yán)也就失去了意義。然而，如果過于強(qiáng)調(diào)保障生命安全，則可能會抑制生命尊嚴(yán)的價(jià)值實(shí)現(xiàn)。因此，既然死亡是自然規(guī)律且不可逆轉(zhuǎn)，醫(yī)學(xué)和法律不妨在生命末期為生命尊嚴(yán)留出一些空間，允許預(yù)囑人通過訂立生前預(yù)囑來維護(hù)臨終尊嚴(yán)。綜上，未來中國在構(gòu)建和實(shí)施生前預(yù)囑制度時(shí)，應(yīng)當(dāng)在保障生命安全與維護(hù)生命尊嚴(yán)之間尋求平衡。通過對生前預(yù)囑制度設(shè)置必要的限制，確保該制度在維護(hù)預(yù)囑人生命尊嚴(yán)的同時(shí)，也能有效保障其生命安全。

2 生前預(yù)囑制度的基本原則

基于保障生命安全與維護(hù)生命尊嚴(yán)的平衡視角，生前預(yù)囑制度的構(gòu)建和實(shí)施應(yīng)遵循尊重患者自主、患者最佳利益及不加速不拖延原則。其中，尊重患者自主、不拖延原則側(cè)重于維護(hù)生命尊嚴(yán)，而患者最佳利益和不加速原則側(cè)重于保障生命安全。

2. 1 尊重患者自主原則

尊重患者自主原則是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員和近親屬應(yīng)當(dāng)尊重患者的自主性，允許患者根據(jù)自己的意愿決定是否接受治療以及接受何種治療，從而確?；颊叩恼鎸?shí)醫(yī)療意愿能夠得到貫徹。自主的道德價(jià)值在于它是人格的基礎(chǔ)?；颊呤菗碛凶灾魏妥詻Q能力的主體，而非被動(dòng)接受醫(yī)療服務(wù)的客體。患者對自身的健康負(fù)有首要責(zé)任，并始終都應(yīng)處于擁有自主權(quán)利并保有尊嚴(yán)的主體地位。盡管疾病可能導(dǎo)致患者生理機(jī)能受損，但只有患者在充分了解各種醫(yī)療措施及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，才能作出最符合自己實(shí)際情況的醫(yī)療決策；并且，鑒于所有醫(yī)療行為的直接后果最終都由患者本人承擔(dān)，尊重患者自主符合責(zé)任自負(fù)原則。

然而，由于受到中國傳統(tǒng)文化的影響，個(gè)人決策往往會受到家庭成員的影響?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф僖皇艞l“不能或者不宜向患者說明”的規(guī)定，為醫(yī)療決策權(quán)轉(zhuǎn)移給患者的近親屬提供了法律依據(jù)。這極大地削弱了患者在醫(yī)療決策中的主體地位。在這種醫(yī)療替代決策模式下，患者很難獨(dú)立地表達(dá)其真實(shí)醫(yī)療意愿，其自我決策權(quán)常常被近親屬的替代決策權(quán)所覆蓋。事實(shí)上，“近親屬醫(yī)療決定權(quán)的適用情形與生前預(yù)囑的適用情形具有很大的重疊性”[7]。生前預(yù)囑作為患者本人真實(shí)醫(yī)療意愿的明確表達(dá)，可以有效地避免醫(yī)療替代決策，最大限度地保障患者的意思自治，確?；颊吣軌蜃灾鳑Q定其醫(yī)療方案，從而維護(hù)其臨終尊嚴(yán)。對于那些疾病無治愈希望且處于生命末期的患者而言，其在意識清醒時(shí)提前作出的醫(yī)療指示，無論是選擇積極治療、放棄治療、安寧療護(hù)，還是選擇接受或不接受特定的醫(yī)療措施，抑或選擇撤回、變更自己先前的醫(yī)療意愿，只要符合特定的條件和程序，都應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬??；颊哂袡?quán)提前決定如何度過生命的最后階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重并執(zhí)行載明患者真實(shí)醫(yī)療意愿的生前預(yù)囑，患者的近親屬不得干涉其執(zhí)行。

2. 2 患者最佳利益原則

患者最佳利益原則是指在醫(yī)療決策中，任何一項(xiàng)醫(yī)療措施給患者帶來的利益應(yīng)當(dāng)超過其所帶來的負(fù)擔(dān)。這一原則既為患者提供了自主決策的空間，同時(shí)也設(shè)定了患者自主的合理邊界，有助于在尊重患者自主的基礎(chǔ)上找到延續(xù)生命長度與提高生命質(zhì)量之間的平衡點(diǎn)。換言之，這一原則能夠?qū)崿F(xiàn)保障生命安全與維護(hù)生命尊嚴(yán)的有效平衡。一方面，基于“每個(gè)人都是自身利益的最佳管理者”理念，患者最佳利益原則允許患者根據(jù)自己的個(gè)人偏好和實(shí)際情況，自主判斷哪些治療手段符合自己的最佳利益，并自主選擇最適合自己的醫(yī)療方案；另一方面，考慮到人的理性都是有限的，并非所有基于自由意志所作出的選擇都能達(dá)到最佳利益標(biāo)準(zhǔn)，因此當(dāng)患者的選擇明顯偏離客觀標(biāo)準(zhǔn)的最佳利益時(shí)，應(yīng)當(dāng)對其主觀意愿進(jìn)行必要且適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。此外，患者的自主是一種關(guān)系性自主，其意思自治應(yīng)當(dāng)受到集體意志的克減，因此生前預(yù)囑的內(nèi)容不能損害公共利益及他人合法權(quán)益。例如，在患者處于甲類傳染性疾病末期的情況下，為保障公共衛(wèi)生安全，若生前預(yù)囑中的內(nèi)容違反了《中華人民共和國傳染病防治法》及相關(guān)防疫規(guī)定，則該部分內(nèi)容無效。

患者最佳利益不是一個(gè)靜態(tài)的概念，而是一個(gè)需要根據(jù)具體情境靈活運(yùn)用的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)原則。如果將其簡化為一個(gè)狹隘的概念，可能會導(dǎo)致諸多問題?；颊咦罴牙娴呐袛鄳?yīng)當(dāng)以患者意愿為中心，從主客觀角度進(jìn)行理解[8]，不僅包括醫(yī)學(xué)上的客觀標(biāo)準(zhǔn)，也包括患者個(gè)人角度的主觀標(biāo)準(zhǔn)。客觀標(biāo)準(zhǔn)主要包括患者的病情、身體狀況、精神狀態(tài)、生命質(zhì)量、治療措施的必要性及可行性和可能的風(fēng)險(xiǎn)收益等因素；主觀標(biāo)準(zhǔn)則主要考慮患者的個(gè)人偏好、價(jià)值觀及其對家人的期望等因素。因此，作為一種實(shí)現(xiàn)“自然死”的方式，醫(yī)生不應(yīng)簡單地遵循醫(yī)療父權(quán)主義、狹隘的救治目的或僅僅基于客觀標(biāo)準(zhǔn)的最佳利益來審查和決定是否執(zhí)行生前預(yù)囑，而是應(yīng)當(dāng)結(jié)合主客觀標(biāo)準(zhǔn)來作出判斷。此外，鑒于個(gè)體情況的差異，法律難以詳盡列出所有符合患者最佳利益的情形，但未來可以通過立法反面禁止明顯不利于患者最佳利益的行為。

2. 3 不加速不拖延原則

不加速不拖延原則是指在面對疾病不可治愈的生命末期患者時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)避免采取任何直接或間接加速患者死亡的醫(yī)療措施，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)避免采取那些僅為了拖延生命但卻不能帶來實(shí)質(zhì)性生活質(zhì)量改善的醫(yī)療措施。這一原則不僅保障了患者的生命安全，還確保其在生命末期能夠盡可能地保有尊嚴(yán)，實(shí)現(xiàn)保障生命安全與維護(hù)生命尊嚴(yán)的恰當(dāng)平衡。不加速不拖延原則可以細(xì)分為不加速和不拖延兩個(gè)子原則，前者有助于保障患者的生命安全，后者則有助于維護(hù)患者的生命尊嚴(yán)。

不加速原則禁止醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行患者要求直接或間接加速死亡的醫(yī)療指示。雖然他人應(yīng)當(dāng)尊重患者的真實(shí)醫(yī)療意愿，但這些意愿必須在符合法律規(guī)定和合乎倫理道德的框架內(nèi)才能被考慮和尊重。目前，《中華人民共和國刑法》對積極安樂死及協(xié)助自殺仍持否定態(tài)度。因此，生前預(yù)囑中不能包含人為縮短生命長度的醫(yī)療指示。如果生前預(yù)囑存在要求積極安樂死或協(xié)助自殺的內(nèi)容，則該內(nèi)容無效，醫(yī)務(wù)人員不得執(zhí)行，否則可能構(gòu)成故意殺人罪。不拖延原則要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重和認(rèn)可患者拒絕接受維生治療的意愿和權(quán)利，不得違背患者意愿并窮盡一切醫(yī)療措施（減輕或免除疼痛的安寧療護(hù)不在此限）人為拖延患者的死亡進(jìn)程。這一原則承認(rèn)和允許患者可以在生前預(yù)囑中作出拒絕維生治療的醫(yī)療指示。維生治療是指那些對疾病幾乎沒有治愈效果，而只能單純延長患者死亡過程的醫(yī)療措施，例如氣管插管、心肺復(fù)蘇、電擊除顫等。這種維生治療雖然在生理學(xué)意義上延長了患者的生命，但同時(shí)也相應(yīng)地延長或增加了患者的身心痛苦，使其生命質(zhì)量急劇下降，生命尊嚴(yán)遭受嚴(yán)重貶損?！爱?dāng)前的趨勢是尊重病人善終權(quán)益，賦予病人拒絕或撤除延命醫(yī)療措施的權(quán)利。”[9]事實(shí)上，患者維生治療拒絕權(quán)不僅具有醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)和法學(xué)的正當(dāng)性[10]，現(xiàn)有法律規(guī)范還為這一權(quán)利預(yù)留了空間。《民法典》第一千二百一十九條及許多醫(yī)事法律法規(guī)均賦予了患者知情同意權(quán)，而知情同意權(quán)在邏輯上必然包含著知情拒絕權(quán)。這意味著患者有權(quán)拒絕接受治療。《中國醫(yī)師道德準(zhǔn)則》第二十條則更是明確地指出：“慎重對待患者對于維持生命治療的選擇。尊重喪失能力患者在其喪失能力之前所表達(dá)的意愿，可通過生前遺囑、替代同意等方式，最大限度地保護(hù)患者的權(quán)益?！笨梢?，這些法律規(guī)定和道德準(zhǔn)則均在不同程度上肯認(rèn)患者的維生治療拒絕權(quán)。此外，在客觀上無治愈效果且無益于提高生命質(zhì)量，并且主觀上違背患者意愿的情況下，維生治療構(gòu)成過度醫(yī)療?！吨腥A人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第五十四條和《醫(yī)師法》第三十一條明確反對過度醫(yī)療和不必要的治療。因此，如果患者在生前預(yù)囑中明確拒絕接受維生治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變以往不顧一切搶救到底的救治理念并遵循不拖延原則，不實(shí)施或撤除維生治療（減輕或免除疼痛的安寧療護(hù)除外），讓患者自然離世。

3 生前預(yù)囑制度的具體設(shè)計(jì)

構(gòu)建既系統(tǒng)合理又符合中國實(shí)際情況的生前預(yù)囑制度并非簡單地引入一個(gè)概念，而是需要有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)作為支撐?！稐l例》對生前預(yù)囑制度的先行先試雖然是一個(gè)良好的開端，但關(guān)于生前預(yù)囑的訂立主體、適用范圍、意定內(nèi)容、形式、撤回、生效及法律責(zé)任等具體規(guī)則仍有待進(jìn)一步細(xì)化。

3. 1 生前預(yù)囑的訂立主體

《條例》第七十八條未對生前預(yù)囑的訂立主體作出明確規(guī)定。訂立生前預(yù)囑作為一種單方民事法律行為，若要使其有效，預(yù)囑人必須滿足《民法典》第一百四十三條所規(guī)定的“具備相應(yīng)的民事行為能力”的要求。行為人必須能夠理解其所實(shí)施行為的意義，理性能力于是成為前提。理性能力至少包括理解能力與判斷能力，在實(shí)證法上即表現(xiàn)為行為能力[11]。鑒于生前預(yù)囑的內(nèi)容與預(yù)囑人的生命權(quán)和健康權(quán)緊密相關(guān)，為保障生命安全，預(yù)囑人必須具備相應(yīng)的認(rèn)知能力，能夠充分理解和判斷相關(guān)醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)及訂立生前預(yù)囑的法律后果。因此，筆者認(rèn)為，生前預(yù)囑的訂立主體原則上只能是完全民事行為能力人。這是因?yàn)?，完全民事行為能力人具有一定的社會閱歷、成熟的價(jià)值觀念、穩(wěn)定的收入以及為自己行為負(fù)責(zé)的能力。這使得他們能夠根據(jù)自身價(jià)值觀和個(gè)人偏好作出合理、合法且符合自身利益需求的醫(yī)療決策。相比之下，未成年人由于缺乏對生死問題的理解能力和生活經(jīng)驗(yàn)，尚未形成成熟的生死觀，因而難以準(zhǔn)確理解其行為的潛在危險(xiǎn)；完全不能辨認(rèn)自己行為的成年人因大腦機(jī)能退化或其他因素，不僅無法準(zhǔn)確理解醫(yī)療措施的具體內(nèi)容和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，還喪失了獨(dú)立判斷、表達(dá)觀點(diǎn)、作出決定和維權(quán)的能力。但根據(jù)《民法典》第二十二條的規(guī)定，不能完全辨認(rèn)自己行為的成年人在其智力和精神健康狀況正常時(shí)，可以訂立生前預(yù)囑。

有學(xué)者主張，生前預(yù)囑的訂立主體資格應(yīng)以意思能力而非行為能力為判斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥的未成年人也可能具有超過同齡健康人的心智[12]。還有學(xué)者建議，應(yīng)另設(shè)獨(dú)立于行為能力的醫(yī)療決策能力標(biāo)準(zhǔn)來確認(rèn)主體資格[13]。實(shí)際上，另設(shè)醫(yī)療決策能力作為生前預(yù)囑訂立主體資格的判斷標(biāo)準(zhǔn)，其法律效果主要是擴(kuò)大預(yù)囑人的范圍。但筆者對此持反對意見。首先，將醫(yī)療決策能力作為生前預(yù)囑訂立主體資格的判斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏法律依據(jù)，且可能引發(fā)“被預(yù)囑”的風(fēng)險(xiǎn)。目前中國法律并未對醫(yī)療決策能力及其判斷標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定，且其屬于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)問題，有賴于醫(yī)學(xué)界達(dá)成共識，現(xiàn)階段可能尚不具備制定此標(biāo)準(zhǔn)的條件。此外，醫(yī)療決策能力的判斷往往需要依賴于醫(yī)生的評估。這可能導(dǎo)致預(yù)囑人受到外界不當(dāng)干預(yù)而訂立生前預(yù)囑，從而造成不可挽回的后果。行為能力的要求在某種程度上也體現(xiàn)了制度的保護(hù)功能，即保護(hù)欠缺行為能力人和無行為能力人的權(quán)益，避免不法意圖之人利用此項(xiàng)制度侵犯其權(quán)益[14]。因此，為保障預(yù)囑人的生命安全，不應(yīng)降低生前預(yù)囑訂立主體資格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其次，現(xiàn)實(shí)中實(shí)際存在多少能夠充分理解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的限制民事行為能力人及無民事行為能力人？這更可能只是一種理論上的可能性，而非普遍的實(shí)際需求。最后，盡管認(rèn)為這部分群體能夠充分理解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但他們卻不一定具備承擔(dān)結(jié)果的能力。“一個(gè)能夠理解墮胎性質(zhì)的16歲少女，可能缺乏接受墮胎后果的能力。”[15]綜上所述，為保障生命安全，現(xiàn)階段沒有必要另設(shè)獨(dú)立于民事行為能力的醫(yī)療決策能力作為生前預(yù)囑訂立主體資格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3. 2 生前預(yù)囑的適用范圍

《條例》第七十八條將生前預(yù)囑的適用范圍限定在“不可治愈的傷病末期或者臨終”。有學(xué)者提出此適用范圍過窄，應(yīng)該擴(kuò)大到不可治愈的傷病末期、永久植物人、重度失智等情形[7]，還有學(xué)者提出孕婦也能訂立生前預(yù)囑[4]，更有學(xué)者建議將其適用范圍擴(kuò)大至“患者嗣后喪失意思能力”的所有情形[16]。然而，生前預(yù)囑的適用范圍不應(yīng)隨意擴(kuò)大，以防止該制度被濫用而危及他人的生命安全，但同時(shí)也應(yīng)考慮到除不可治愈疾病的生命末期之外，其他需要維護(hù)生命尊嚴(yán)的情形。該制度的適用范圍應(yīng)當(dāng)結(jié)合主客觀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)限定，客觀上主要考慮疾病能否治愈與存活期限，主觀上則主要考慮尊嚴(yán)貶損程度，即通過疾病類型、存活期限和尊嚴(yán)貶損程度限定適用范圍[8]。

3. 2. 1 疾病不可治愈

疾病能否治愈對生命尊嚴(yán)的影響不同。如果某種疾病依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療水平可以治愈，即便患者可能會經(jīng)歷短暫的生命質(zhì)量下降和生命尊嚴(yán)貶損，但隨著疾病被治愈，患者的生命價(jià)值將恢復(fù)如初。短期的生命尊嚴(yán)貶損可以通過疾病治愈后生命期限的延長及生活質(zhì)量的改善來獲得補(bǔ)償。因此，在疾病可治愈的情況下，生命安全應(yīng)優(yōu)先于生命尊嚴(yán)，不允許患者因暫時(shí)的痛苦而選擇結(jié)束生命。反之，如果疾病不可治愈，患者可能會遭受長期的病痛折磨，其生命質(zhì)量和生命尊嚴(yán)持續(xù)走低且難以恢復(fù)。此時(shí)，延續(xù)生命將導(dǎo)致患者生命質(zhì)量低下和生命尊嚴(yán)受損的狀態(tài)隨之延長。因此，在疾病不可治愈的情況下，生命尊嚴(yán)應(yīng)優(yōu)先于生命安全?；谶@一邏輯，生前預(yù)囑只適用于疾病不可治愈的情形。此外，判斷疾病不可治愈的時(shí)間點(diǎn)為生前預(yù)囑執(zhí)行之時(shí)。這是因?yàn)樯邦A(yù)囑從訂立到執(zhí)行可能存在一段時(shí)間間隔。在這段時(shí)間內(nèi)，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，原先不可治愈的疾病可能變得可治愈。如出現(xiàn)此種情況，則先前訂立的生前預(yù)囑可能無法生效，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展為患者提供治療。

3. 2. 2 處于生命末期

當(dāng)前，世界上仍存在許多醫(yī)學(xué)技術(shù)無法治愈的疾病。然而，如果法律允許所有疾病不可治愈的患者都能隨意放棄生命，這顯然是對生命的褻瀆和踐踏。事實(shí)上，疾病不可治愈患者的預(yù)期壽命差異極大，短則數(shù)日，長則數(shù)十年。對于預(yù)期壽命較長的患者而言，疾病導(dǎo)致的生命尊嚴(yán)貶損只是其整個(gè)生命歷程中的一部分體驗(yàn)。在這種情況下，生命安全應(yīng)當(dāng)優(yōu)于生命尊嚴(yán)，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用醫(yī)療手段來幫助他們延續(xù)生命。而對于時(shí)日無多的患者，如果醫(yī)療干預(yù)只能單純拖延生命而不能帶來實(shí)質(zhì)性的生活質(zhì)量改善時(shí)，那么這些醫(yī)療措施只會徒增患者的身心痛苦，使其生命尊嚴(yán)遭受進(jìn)一步貶損。此時(shí)，生命安全應(yīng)讓位于生命尊嚴(yán)，患者有權(quán)拒絕維生治療，選擇以自然死亡的方式離世。因此，生前預(yù)囑制度的適用范圍應(yīng)當(dāng)限定在疾病不可治愈且患者處于生命末期的情形。

3. 2. 3 生命尊嚴(yán)貶損

生前預(yù)囑制度的法理基礎(chǔ)是維護(hù)生命尊嚴(yán)。因此，生命尊嚴(yán)的貶損程度是限定該制度適用范圍的重要考量因素。在疾病不可治愈的生命末期，由疾病或特定治療措施引發(fā)的生理痛苦，以及因接受氣管插管等治療手段而產(chǎn)生的心理痛苦（感覺不體面、失去主體性），都可能導(dǎo)致生命尊嚴(yán)的嚴(yán)重貶損。然而，生命尊嚴(yán)是否貶損及貶損程度與個(gè)人的主觀感受緊密相關(guān)，并且由于個(gè)體差異，不同的人對相同或類似情況的感受可能大相徑庭。例如，同樣的疾病或者相同的治療措施，有人可能覺得痛苦難忍、顏面掃地，而有人可能認(rèn)為可以接受。因此，對于疾病不可治愈的生命末期患者而言，如果其因不愿生命尊嚴(yán)繼續(xù)遭到貶損而拒絕維生治療時(shí)，法律應(yīng)當(dāng)尊重他們的真實(shí)醫(yī)療意愿，允許其自然離世。此外，在實(shí)踐中，有些患者雖未處于不可治愈疾病的生命末期，卻幾乎完全喪失了生命尊嚴(yán)，如永久植物人或者極重度失智的人。盡管生命尊嚴(yán)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在相對客觀的標(biāo)準(zhǔn)，即社會一般人的通常感受。通常而言，這些患者幾乎完全喪失了自我意識與人格，或人格發(fā)展之可能性事實(shí)上已經(jīng)不復(fù)存在[17]，只剩下沒有靈魂的軀體，生命尊嚴(yán)喪失殆盡且?guī)缀醪豢赡孓D(zhuǎn)，此時(shí)生命安全應(yīng)當(dāng)讓位于生命尊嚴(yán)。因此，未來中國在構(gòu)建生前預(yù)囑制度時(shí)，可以考慮將此種情形納入其適用范圍。

當(dāng)然，為了最大程度地發(fā)揮生前預(yù)囑制度的作用，法律應(yīng)當(dāng)盡可能地?cái)U(kuò)大其適用范圍。但是，鑒于當(dāng)前公眾對生前預(yù)囑的認(rèn)知與接受程度不高、制度不夠完善以及安寧療護(hù)供給不足等原因，現(xiàn)階段生前預(yù)囑制度的適用范圍應(yīng)僅限于疾病不可治愈且患者處于生命末期的情形，待各方面條件相對成熟后再循序漸進(jìn)地?cái)U(kuò)展其適用范圍。

3. 3 生前預(yù)囑的意定內(nèi)容

為確保生前預(yù)囑的有效性和準(zhǔn)確性，必須明確預(yù)囑人可以在生前預(yù)囑中作出哪些醫(yī)療指示。毋庸置疑的是，生前預(yù)囑的內(nèi)容不得違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定及公序良俗，否則該部分內(nèi)容無效。鑒于生前預(yù)囑制度的核心目的在于維護(hù)生命尊嚴(yán)，而生命尊嚴(yán)貶損的主要原因是臨終患者由于疾病發(fā)展或接受治療而可能遭受的身心痛苦，因此在生前預(yù)囑中，預(yù)囑人可以拒絕延長痛苦的維生治療、增加痛苦的有創(chuàng)治療和接受減緩?fù)纯嗟陌矊幆熥o(hù)。有必要指出的是，生前預(yù)囑并不局限于表達(dá)預(yù)囑人拒絕接受治療的意愿，它同樣可以用來表達(dá)即使承受極大痛苦但仍希望維持生命的意愿，盡管這類內(nèi)容在法律或道德層面并無反對的理由。

3. 3. 1 拒絕延長痛苦的維生治療

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，即使患者自身的基本生命維持功能已經(jīng)喪失，也能通過醫(yī)療手段大幅延長生命（某種意義上也可以理解為延長其死亡進(jìn)程）。對于疾病不可治愈的臨終患者而言，其生命尊嚴(yán)可能已經(jīng)遭受嚴(yán)重貶損，且逆轉(zhuǎn)可能性極低。此時(shí)延續(xù)生命實(shí)際上是在延長生命尊嚴(yán)受損的狀態(tài)。隨著公眾思想觀念的轉(zhuǎn)變，人們越來越注重生命質(zhì)量而非僅僅追求生命長度。拒絕延長痛苦的維生治療不會加速患者死亡，而是讓患者回歸自然死亡的生命進(jìn)程。這種做法既不違背社會倫理，也沒違反法律規(guī)定。因此，出于維護(hù)生命尊嚴(yán)的目的，法律應(yīng)當(dāng)允許患者拒絕延長痛苦的維生治療。

3. 3. 2 拒絕增加痛苦的有創(chuàng)治療

除了疾病本身引起的痛苦外，實(shí)施侵入性治療措施還可能給患者帶來額外的身心痛苦。侵入性治療主要包括氣管插管、介入治療、開胸手術(shù)等。這些侵入性治療通常需要切開患者的軀體或是使用醫(yī)療設(shè)備替代某些身體功能。這不僅可能增加患者的生理痛苦，還可能導(dǎo)致患者感到“不體面”或喪失主體性，從而增加其心理痛苦。無論是增加生理痛苦還是心理痛苦，侵入性的有創(chuàng)治療都會進(jìn)一步貶損患者的生命尊嚴(yán)。同拒絕延長痛苦的維生治療一樣，拒絕增加痛苦的治療并不會加速患者的死亡進(jìn)程，因此，法律也應(yīng)當(dāng)允許患者拒絕此類治療。

3. 3. 3 接受減緩?fù)纯嗟陌矊幆熥o(hù)

安寧療護(hù)旨在實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝善終的目標(biāo)，是一種減輕或緩解患者生理、心理及靈性痛苦，從而提高患者生活質(zhì)量的緩解性和支持性的醫(yī)療照護(hù)。作為一種積極而溫和的醫(yī)療措施，安寧療護(hù)能夠提供控制疼痛、癥狀緩解、舒適護(hù)理、心理輔導(dǎo)和精神支持等多種醫(yī)療服務(wù)，以滿足患者身、心、社方面的需求，從而最大限度地提高臨終生命質(zhì)量和維護(hù)生命尊嚴(yán)。因此，對于臨終患者而言，這是一種相對更優(yōu)的選擇，他們可以在生前預(yù)囑中表明接受減緩?fù)纯嗟陌矊幆熥o(hù)。

3. 4 生前預(yù)囑的形式

《條例》第七十八條對生前預(yù)囑的形式提出了具體要求，規(guī)定必須以“書面或者錄音錄像的方式”且經(jīng)過公證或見證程序。在一些國家和地區(qū)，生前預(yù)囑應(yīng)通過書面形式做出已成為共識?？陬^形式的隨意性較大，預(yù)囑人可能會因一時(shí)的草率或沖動(dòng)而作出損害自身生命安全的決定。此外，口頭形式還存在難以留存和確定預(yù)囑人意思表示真實(shí)性的缺陷。相比之下，書面形式不僅能促使預(yù)囑人謹(jǐn)慎考慮和嚴(yán)肅對待自己的生命，還便于外界獲悉預(yù)囑人的真實(shí)意思表示。除書面形式外，法律應(yīng)當(dāng)允許預(yù)囑人使用錄音錄像方式訂立生前預(yù)囑，從而為預(yù)囑人提供更為靈活的選擇。綜上，生前預(yù)囑應(yīng)當(dāng)以書面或錄音錄像方式訂立，口頭形式當(dāng)屬無效。

除了符合書面或錄音錄像的形式要求外，訂立生前預(yù)囑還應(yīng)經(jīng)過公證或見證的程序。通過設(shè)定嚴(yán)格的程序，不僅有助于確認(rèn)預(yù)囑人的主體資格及意思表示的真實(shí)性，還能確保生前預(yù)囑內(nèi)容符合預(yù)囑人的個(gè)人意愿和法律要求。為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中立地位，《條例》明確規(guī)定，“參與救治患者的醫(yī)療衛(wèi)生人員”不得作為見證人，但未對見證人設(shè)置其他限制。參考新加坡《預(yù)先醫(yī)療指示法令》第三條的規(guī)定，為保障預(yù)囑人的生命安全，利害關(guān)系人也不得作為見證人。

此外，生前預(yù)囑的最終執(zhí)行依賴于醫(yī)務(wù)人員，為確保醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)知悉并遵循預(yù)囑人的生前預(yù)囑，中國有必要建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫來保存生前預(yù)囑。在數(shù)字化時(shí)代，建議采用電子登記方式，將生前預(yù)囑數(shù)據(jù)庫與醫(yī)保系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，并在個(gè)人的醫(yī)?？ㄖ袠?biāo)注生前預(yù)囑的相關(guān)信息。如此一來，當(dāng)預(yù)囑人就醫(yī)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員便可通過醫(yī)?？焖俅_認(rèn)其是否存在生前預(yù)囑，并獲取具體內(nèi)容，從而確保醫(yī)療服務(wù)符合預(yù)囑人的意愿。

3. 5 生前預(yù)囑的撤回

預(yù)囑人訂立生前預(yù)囑往往是基于對未來醫(yī)療情景的模糊想象[18]。其意愿可能隨著疾病的發(fā)展、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及對死亡態(tài)度的變化而發(fā)生轉(zhuǎn)變。因此，出于對預(yù)囑人意思自治和生命利益的尊重，其有權(quán)撤回之前訂立的生前預(yù)囑。在承認(rèn)預(yù)囑人享有撤回生前預(yù)囑的權(quán)利后，有兩個(gè)關(guān)鍵問題需要解決：一是預(yù)囑人撤回生前預(yù)囑是否需要具備相應(yīng)的能力？二是撤回生前預(yù)囑的具體方式。

預(yù)囑人撤回生前預(yù)囑是否需要具備相應(yīng)的能力？有學(xué)者提出“浮動(dòng)認(rèn)定機(jī)制說”，即根據(jù)撤回的生前預(yù)囑內(nèi)容采取不同的撤回能力標(biāo)準(zhǔn)[19]。如果撤回的內(nèi)容為“拒絕接受維生治療”，那么只要預(yù)囑人具備基本的判斷和表達(dá)能力，并且沒有出現(xiàn)妄想癥等病理性錯(cuò)覺，就應(yīng)當(dāng)允許其撤回。如果撤回的內(nèi)容為“接受維生治療”，則應(yīng)當(dāng)采用完全民事行為能力的高標(biāo)準(zhǔn)。雖然浮動(dòng)認(rèn)定機(jī)制從理論上看具有靈活性和針對性的優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際操作過程中可能會遇到難以準(zhǔn)確判斷預(yù)囑人的醫(yī)療決策能力、難以確定判斷主體、執(zhí)行成本增加、潛在的濫用風(fēng)險(xiǎn)以及增加法律解釋和實(shí)踐的復(fù)雜性等問題。因此，從保護(hù)生命利益、便于執(zhí)行及減少潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)與糾紛的角度出發(fā)，無論預(yù)囑人撤回何種內(nèi)容，其都必須具備完全民事行為能力。

至于撤回方式，預(yù)囑人可以通過明示或默示方式撤回生前預(yù)囑。明示撤回是指預(yù)囑人以明確的意思表示撤回先前訂立的生前預(yù)囑。撤回生前預(yù)囑的形式與訂立時(shí)相同，即以“書面或者錄音錄像”方式且經(jīng)過公證或見證程序。書面或者錄音錄像便于留存及確定預(yù)囑人的真實(shí)意愿；公證或見證有助于確認(rèn)預(yù)囑人的民事行為能力及意思表示的真實(shí)性。需要注意的是，撤回的形式與之前訂立的形式無需保持完全一致。換言之，無論生前預(yù)囑是通過公證、書面見證還是錄音錄像見證的形式訂立，預(yù)囑人撤回生前預(yù)囑時(shí)均可采用這三種形式中的任意一種。例如，預(yù)囑人可以用書面見證撤回先前通過公證訂立的生前預(yù)囑，其無需回到原公證機(jī)關(guān)申請撤回。因?yàn)闊o論是采用何種形式，最終目的都是確保形式有據(jù)、內(nèi)容明確、主體具備完全民事行為能力及意思表示真實(shí)，而書面見證、錄音錄像見證及公證這三種形式中任意一種都能實(shí)現(xiàn)這些目的，因此無需苛求撤回的形式與之前訂立的形式保持絕對一致。這種模式既便于預(yù)囑人行使生前預(yù)囑撤回權(quán)，還能夠靈活高效地應(yīng)對各種情形，兼具便捷性和真實(shí)性的優(yōu)點(diǎn)，有助于全面保護(hù)預(yù)囑人的生命利益。默示撤回是指預(yù)囑人雖然沒有明確表示撤回先前訂立的生前預(yù)囑，但通過其行為可以推知其存在撤回的意思表示。參照《民法典》第一千一百四十二條第三款的規(guī)定，當(dāng)存在多份生前預(yù)囑且內(nèi)容上相互沖突時(shí)，應(yīng)當(dāng)以最后一份生前預(yù)囑為準(zhǔn)，此時(shí)可以視為預(yù)囑人以自己的行為表明撤回先前訂立的生前預(yù)囑。即使前一份是經(jīng)過公證的生前預(yù)囑，也不具備優(yōu)先效力。當(dāng)然，預(yù)囑人通過明示或者默示方式撤回生前預(yù)囑后，還可以重新訂立生前預(yù)囑。

3. 6 生前預(yù)囑的生效

生前預(yù)囑的生效須同時(shí)滿足預(yù)囑人無法自主作出醫(yī)療決策且處于生命末期這兩個(gè)條件。如果預(yù)囑人尚未喪失意識，并且可以自主作出醫(yī)療決策，那么先前訂立的生前預(yù)囑未能生效，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循預(yù)囑人的即時(shí)意愿來提供醫(yī)療服務(wù)。因?yàn)轭A(yù)囑人的即時(shí)意愿是其最新的意思表示，比先前訂立的生前預(yù)囑更能反映其當(dāng)前的真實(shí)意愿。生命末期的判斷本質(zhì)上是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師進(jìn)行判斷。筆者認(rèn)為，判斷預(yù)囑人是否處于生命末期應(yīng)當(dāng)由包括預(yù)囑人主治醫(yī)師在內(nèi)的三位具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同進(jìn)行評估。如果這三位醫(yī)師未能達(dá)成一致意見，則應(yīng)由衛(wèi)健管理部門指定的三位專家所組成的專家委員會進(jìn)行最終判定。若專家委員會也無法取得一致意見，則認(rèn)為預(yù)囑人尚未處于生命末期，此時(shí)生前預(yù)囑未生效。反之，如果三位醫(yī)師或?qū)＜椅瘑T會一致確認(rèn)預(yù)囑人處于生命末期，且其無法自主作出醫(yī)療決策時(shí)，則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行生前預(yù)囑。此外，衛(wèi)健管理部門應(yīng)制定統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作程序來規(guī)范和指導(dǎo)醫(yī)師的判斷，并設(shè)置復(fù)核和監(jiān)督機(jī)制以避免誤判。

3. 7 違反生前預(yù)囑的法律責(zé)任

若僅認(rèn)可生前預(yù)囑的法律效力而不設(shè)定相應(yīng)的法律責(zé)任，則可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員隨意無視預(yù)囑人的真實(shí)醫(yī)療意愿。這將使生前預(yù)囑制度流于形式，無法真正實(shí)現(xiàn)維護(hù)預(yù)囑人生命尊嚴(yán)的目的。因此，為確保生前預(yù)囑得到有效執(zhí)行，必須對醫(yī)務(wù)人員違反生前預(yù)囑的行為設(shè)定相應(yīng)的法律責(zé)任。具體而言，如果醫(yī)務(wù)人員明知患者立有拒絕維生治療或有創(chuàng)治療的生前預(yù)囑且該生前預(yù)囑已生效，卻仍然違背患者意愿實(shí)施治療，此時(shí)其侵犯了患者的生命尊嚴(yán)?！安∪诉x擇什么樣的治療是不可侵犯的權(quán)利，一旦對這個(gè)權(quán)利的干涉，不管是否是有益的治療，都構(gòu)成了對病人權(quán)利的侵犯?！盵20]患者及其近親屬有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償損失，主要包括由此產(chǎn)生的不應(yīng)支出的醫(yī)療費(fèi)用，并有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行生前預(yù)囑。如果患者因此遭受嚴(yán)重的精神痛苦，患者及其近親屬還可以主張精神損害賠償。相反，如果醫(yī)務(wù)人員明知患者立有接受維生治療內(nèi)容的生前預(yù)囑且該生前預(yù)囑已生效，卻擅自終結(jié)患者生命，則其涉嫌故意殺人罪，應(yīng)當(dāng)同時(shí)承擔(dān)民事責(zé)任和刑事責(zé)任。

同時(shí)，生前預(yù)囑制度的法律責(zé)任設(shè)置不僅要關(guān)注生前預(yù)囑的實(shí)際執(zhí)行情況，還要考慮到醫(yī)療行為的特殊性質(zhì)及醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的職業(yè)使命與法律義務(wù)，因?yàn)檫@關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益。為平衡醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，提高生前預(yù)囑的執(zhí)行率并避免不必要的醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定違反生前預(yù)囑法律責(zé)任的同時(shí)，設(shè)定相應(yīng)的免責(zé)條款。免責(zé)的情形包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員善意地相信存在生效的生前預(yù)囑且在執(zhí)行過程中無過錯(cuò)、患者近親屬不配合導(dǎo)致生前預(yù)囑無法執(zhí)行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員履行《民法典》第一千二百二十條規(guī)定的緊急搶救義務(wù)和生前預(yù)囑內(nèi)容違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定。

4 結(jié)語

生前預(yù)囑不僅體現(xiàn)了對生命的關(guān)懷和對意思自治的尊重，還能為生命的最后時(shí)刻帶來尊嚴(yán)與安寧。本文認(rèn)為《民法典》第一千零二條的生命尊嚴(yán)是生前預(yù)囑制度的法理基礎(chǔ)，并建議從保障生命安全與維護(hù)生命尊嚴(yán)的平衡視角去構(gòu)建和實(shí)施生前預(yù)囑制度，提出了尊重患者自主、患者最佳利益及不加速不拖延這三個(gè)基本原則，且對訂立主體、適用范圍、意定內(nèi)容、形式、撤回、生效與法律責(zé)任等具體規(guī)則進(jìn)行了詳細(xì)探討，以期為中國未來構(gòu)建與實(shí)施生前預(yù)囑制度有所裨益。當(dāng)然，任何法律制度從萌芽到成型，再到不斷發(fā)展并走向完善，必然要?dú)v經(jīng)一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，關(guān)乎自然人如何面對死亡的生前預(yù)囑制度更是如此。未來，隨著實(shí)踐探索的不斷深入及理論研究的持續(xù)深化，生前預(yù)囑制度及相關(guān)理論必將得到進(jìn)一步發(fā)展與完善。

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