《赫爾辛基宣言》的歷史流變與時(shí)代使命

〔摘要〕《赫爾辛基宣言》自1964年首次發(fā)布以來(lái)，歷經(jīng)多次修訂，旨在應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的倫理挑戰(zhàn)。系統(tǒng)回顧了該宣言的起源及其歷史流變，詳細(xì)梳理了不同階段的關(guān)鍵修訂內(nèi)容及其倫理學(xué)邏輯。面對(duì)技術(shù)革命和全球化的挑戰(zhàn)，2024年修訂版在強(qiáng)化倫理規(guī)范的同時(shí)，提供了應(yīng)對(duì)未來(lái)醫(yī)學(xué)研究需求的方向性指導(dǎo)。其歷史演進(jìn)不僅是倫理學(xué)發(fā)展的縮影，也反映了醫(yī)學(xué)研究在全球化背景下的共同責(zé)任。

〔關(guān)鍵詞〕赫爾辛基宣言；歷史演變；倫理規(guī)范

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2025）04-0420-08

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2025. 04. 03

【基金項(xiàng)目】 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題研究課題（FZS2018-05）

Historical evolution and contemporary mission of the Declaration of Helsinki

SONG Qifan1，2， WANG Yue2

（1. School of Marxism， Chongqing Medical and Pharmaceutical College， Chongqing 401330， China；2. School of Health Humanities， Peking University， Beijing 100191， China）

Abstract： Since it was first issued in 1964， the Declaration of Helsinki has undergone numerous revisions，aiming to address the ethical challenges in the field of medical research. This paper systematically reviewed the origins and historical evolution of the declaration， as well as sorted out the key revision contents at different stages and their ethical logic in detail. In the face of the challenges of technological revolution and globalization，the 2024 revision provided directional guidance to meet the needs of future medical research while reinforcing ethical norms. Its historical evolution is not only a microcosm of the development of ethics but also reflects the shared responsibility of medical research in the context of globalization.

Keywords： Declaration of Helsinki； historical evolution； ethical norms

20世紀(jì)中葉以來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和臨床實(shí)驗(yàn)的普及，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。二戰(zhàn)期間的納粹人體實(shí)驗(yàn)及戰(zhàn)后的紐倫堡審判，促使國(guó)際社會(huì)開(kāi)始廣泛反思人體醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)的倫理問(wèn)題。1947年的《紐倫堡法典》確立了醫(yī)學(xué)研究倫理的基礎(chǔ)，但由于其與納粹戰(zhàn)爭(zhēng)罪行的關(guān)聯(lián)，實(shí)際對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的影響較小。自1964年世界醫(yī)學(xué)會(huì)（World Medical Association， WMA）首次通過(guò)《赫爾辛基宣言》以來(lái)，全球的研究人員、倫理審查委員會(huì)和各國(guó)政府都依賴(lài)于此內(nèi)容以指導(dǎo)基本倫理考量和決策。2024年10月是《赫爾辛基宣言》發(fā)布60周年，此次最新修訂的宣言是應(yīng)對(duì)新興倫理爭(zhēng)議的重要一步，承認(rèn)了倫理多樣性、利益沖突和權(quán)力不平衡帶來(lái)的新挑戰(zhàn)，并試圖解決當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)中持續(xù)存在的倫理爭(zhēng)議[1]。從1964年首次發(fā)布到2024年最新一次修訂，歷時(shí)60周年，共進(jìn)行了8次修訂和2次補(bǔ)充澄清注釋?zhuān)ㄒ?jiàn)表1）。宣言的持續(xù)修訂，不僅是對(duì)人類(lèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的見(jiàn)證，也為醫(yī)學(xué)研究中的倫理規(guī)范化奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本文將以《赫爾辛基宣言》為基礎(chǔ)，以宣言的起源與歷史流變?yōu)槊}絡(luò)、分析各個(gè)階段的主要修訂內(nèi)容，并結(jié)合當(dāng)代科技發(fā)展趨勢(shì)分析未來(lái)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)可能面臨的挑戰(zhàn)。

1 《赫爾辛基宣言》的誕生與歷史背景

1. 1 二戰(zhàn)后的倫理反思與《紐倫堡法典》

二戰(zhàn)期間，納粹德國(guó)進(jìn)行了大量的殘酷實(shí)驗(yàn)，特別是在集中營(yíng)中的人體實(shí)驗(yàn)，暴露了醫(yī)學(xué)研究中濫用權(quán)力與侵犯人類(lèi)尊嚴(yán)的倫理問(wèn)題。戰(zhàn)后，紐倫堡審判揭露了這些罪行，并于1947年制定了《紐倫堡法典》（Nuremberg Code），確立了在醫(yī)學(xué)研究中要獲得受試者“自愿同意”的基本原則[2]?！都~倫堡法典》強(qiáng)調(diào)了受試者知情同意的重要性，禁止任何未經(jīng)同意的研究行為，要求所有研究參與者都必須在完全了解實(shí)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的前提下自愿參與。然而，其局限性在于未能廣泛推廣到非戰(zhàn)爭(zhēng)背景下的臨床實(shí)驗(yàn)。二戰(zhàn)后，醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展產(chǎn)生了大量的新藥物和新治療方法，這也觸發(fā)了對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)的需求。然而，隨著實(shí)驗(yàn)規(guī)模和范圍的擴(kuò)大，倫理問(wèn)題日益凸顯，多個(gè)國(guó)家出現(xiàn)了未經(jīng)受試者同意的醫(yī)學(xué)研究。此時(shí)，醫(yī)學(xué)界開(kāi)始意識(shí)到需要一種全球性文件，以統(tǒng)一國(guó)際醫(yī)學(xué)研究的倫理規(guī)范。《紐倫堡法典》雖然為人體實(shí)驗(yàn)設(shè)立了明確的倫理規(guī)范，但它的局限性在于未涉及治療性實(shí)驗(yàn)。此外，隨著全球范圍內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)的增多，如何在確?；颊咧委煹耐瑫r(shí)保護(hù)其權(quán)益成為新的倫理挑戰(zhàn)。

1. 2 《赫爾辛基宣言》的誕生及其核心內(nèi)容

隨著醫(yī)學(xué)研究的迅速發(fā)展，特別是臨床實(shí)驗(yàn)的需求激增，《紐倫堡法典》在日常臨床研究中的適用性仍存在局限，未能全面應(yīng)對(duì)和平時(shí)期的醫(yī)學(xué)研究挑戰(zhàn)，特別是治療性研究的興起，《紐倫堡法典》顯得不足。為應(yīng)對(duì)這一情況，1964年，世界醫(yī)學(xué)會(huì)在芬蘭赫爾辛基召開(kāi)會(huì)議并通過(guò)了《赫爾辛基宣言》，這是全球醫(yī)學(xué)研究倫理規(guī)范化的新起點(diǎn)[3]。《赫爾辛基宣言》的核心內(nèi)容主要包括幾個(gè)方面：首先，研究必須基于符合科學(xué)倫理的原則，并具有明確的科學(xué)價(jià)值；其次，受試者必須給予充分的尊重和保護(hù)，尤其是在風(fēng)險(xiǎn)與利益之間取得平衡的情況下，強(qiáng)調(diào)知情同意是研究的基本前提；再者，研究者必須承擔(dān)保護(hù)受試者健康、隱私及尊嚴(yán)的責(zé)任；此外，所有研究項(xiàng)目都需要事先經(jīng)過(guò)獨(dú)立倫理委員會(huì)審查，并在研究結(jié)束后及時(shí)公開(kāi)研究結(jié)果。該宣言包括了知情同意、風(fēng)險(xiǎn)與利益的平衡，以及醫(yī)生對(duì)受試者福祉的首要責(zé)任等核心原則。與《紐倫堡法典》不同的是，《赫爾辛基宣言》不僅局限于非治療性研究，還涵蓋了治療性研究，并首次將受試者的利益置于首要位置，如“在臨床研究領(lǐng)域，必須認(rèn)識(shí)到以治療患者為基本目的的臨床研究與以純粹科學(xué)研究為基本目的、對(duì)研究對(duì)象無(wú)治療價(jià)值的臨床研究之間的根本區(qū)別”。

2 《赫爾辛基宣言》的早期修訂

2. 1 1975年?yáng)|京修訂

《赫爾辛基宣言》被采納后，于1975年在日本東京舉行的第二十九屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)議上首次進(jìn)行重大修訂， 這份文件是由三位斯堪的納維亞醫(yī)學(xué)教授起草的[4]。該文件在1964年版本的基礎(chǔ)上進(jìn)行了大量修訂，具有里程碑意義。此次修訂內(nèi)容上發(fā)生了重大變化，第一，在引言部分增加了醫(yī)學(xué)研究的目的是改進(jìn)診斷、治療和預(yù)防性程序，同時(shí)加深對(duì)疾病病因及發(fā)病機(jī)制的理解，強(qiáng)調(diào)對(duì)于可能影響環(huán)境的研究應(yīng)特別謹(jǐn)慎，同時(shí)必須尊重用于研究的動(dòng)物的福利；第二，在基本原則部分，修訂增補(bǔ)了獨(dú)立委員會(huì)審查研究方案、受試者的利益必須始終優(yōu)先于科學(xué)和社會(huì)的利益、在研究結(jié)果發(fā)表時(shí)確保結(jié)果的準(zhǔn)確性、加強(qiáng)對(duì)知情同意的要求、研究方案必須聲明遵守本宣言的原則；第三，在臨床研究方面，修訂增補(bǔ)了第2、3、4、5條內(nèi)容，即新方法的風(fēng)險(xiǎn)受益比、對(duì)照組應(yīng)為當(dāng)前最佳的治療方法、確保受試者獲得最佳已證實(shí)的方法、拒絕參與研究不能影響醫(yī)患關(guān)系、當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為在特定情況下不獲取知情同意是必要的，應(yīng)說(shuō)明原因并提交獨(dú)立委員會(huì)審查；第四，在非臨床生物醫(yī)學(xué)研究部分，刪減了有關(guān)知情同意的說(shuō)明（增加至基本原則部分），增加了科學(xué)和社會(huì)利益絕不能優(yōu)先于受試者福祉的要求。此外，此次修訂還對(duì)1964年版本中帶有明顯性別歧視的語(yǔ)言進(jìn)行了修改，即將“完全符合要求的男性醫(yī)生（fully qualified medical man）”改為“具備醫(yī)學(xué)資質(zhì)的人員（medically qualified person）”[5]。1975年的修訂版本中，最顯著的變化是提出了要建立獨(dú)立審查委員會(huì)機(jī)構(gòu)，把保護(hù)受試者的權(quán)益和利益的責(zé)任落實(shí)到審查者和研究者身上。另外，修改后的宣言第一次提到動(dòng)物福利的保護(hù)[6]。

2. 2 1983年威尼斯修訂

1983年第二次修訂時(shí)規(guī)定除了獲得未成年人的法定監(jiān)護(hù)人的知情同意外，如果有可能，還應(yīng)該盡量獲得未成年人本人的知情同意。本次修訂的重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)在涉及弱勢(shì)群體時(shí)，研究者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)更加嚴(yán)格的責(zé)任。這也是首次明確提及弱勢(shì)群體的知情同意權(quán)利，要求研究者必須在研究過(guò)程中尊重這些群體的權(quán)利，并確保他們得到特別保護(hù)。另一個(gè)主要的變化是將1975年版本中提到的“醫(yī)生[doctor（s）]”一詞替換為“醫(yī)師[physician（s）]”，共進(jìn)行了16處這樣的修改，主要是為了統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，“Physician”更能明確其作為醫(yī)療從業(yè)者的身份，適合在國(guó)際醫(yī)療研究領(lǐng)域中使用。此外，在“前言”中，《國(guó)際醫(yī)學(xué)倫理守則》的引文略有改動(dòng)，將“任何可能削弱人體身心健康的行為或建議，僅能在符合患者利益的情況下實(shí)施”修改為“醫(yī)生在提供可能會(huì)削弱患者身體和心理狀況的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須始終以患者的利益為唯一出發(fā)點(diǎn)”。同樣，在前言中“在當(dāng)前的醫(yī)療實(shí)踐中，大多數(shù)診斷、治療或預(yù)防程序都涉及危險(xiǎn)，對(duì)于生物醫(yī)學(xué)研究更是如此”，這句話中的短語(yǔ)“更是如此（a forteriori to）”改為“尤其是（especially）”，即尤其適用于生物醫(yī)學(xué)研究。最后，在“基本原則”第11條新增“凡未成年人實(shí)際上能夠表達(dá)同意時(shí)，應(yīng)同時(shí)獲得未成年人的同意及其法定監(jiān)護(hù)人的同意”。

2. 3 1989年香港修訂

1989年第三次修訂，對(duì)“獨(dú)立委員會(huì)”的作用和組成作了進(jìn)一步說(shuō)明。1989年香港修訂版本的《赫爾辛基宣言》僅在“基本原則”部分修改了措辭，雖然細(xì)微，卻具有重要的實(shí)質(zhì)意義。在此之前，宣言只是簡(jiǎn)單提到實(shí)驗(yàn)方案應(yīng)提交“獨(dú)立委員會(huì)”審議。原措辭：實(shí)驗(yàn)方案“應(yīng)提交專(zhuān)門(mén)指定的獨(dú)立委員會(huì)審議、評(píng)論和指導(dǎo)”。修訂后措辭：實(shí)驗(yàn)方案應(yīng)提交一個(gè)“獨(dú)立于研究者和贊助者的特別指定委員會(huì)審議、評(píng)論和指導(dǎo)，但該獨(dú)立委員會(huì)必須符合實(shí)驗(yàn)研究所在國(guó)的法律法規(guī)”。這一變化特別強(qiáng)調(diào)了審查委員會(huì)必須“獨(dú)立于研究者和贊助者”，這表明對(duì)審查過(guò)程的透明性和公正性的要求提高，以避免利益沖突。新增的“符合實(shí)驗(yàn)研究所在國(guó)的法律法規(guī)”的條款，意味著倫理審查委員會(huì)不僅要遵循國(guó)際倫理標(biāo)準(zhǔn)，還需要符合所在國(guó)家或地區(qū)的法律法規(guī)，確保了全球研究在遵守國(guó)際倫理標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)也能符合各國(guó)的法律要求。

2. 4 1996年薩默塞特修訂

與1983年和1989年類(lèi)似，1996年《赫爾辛基宣言》的文本修改微小。在第48屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上，宣言中“醫(yī)學(xué)研究結(jié)合臨床護(hù)理（臨床研究）”的第3條中“在任何醫(yī)學(xué)研究中，所有患者，包括任何對(duì)照組的患者，都應(yīng)被保證使用已證明的最佳診斷和治療方法”，新增了以下內(nèi)容：“這并不排除在沒(méi)有已被證明的診斷或治療方法存在的情況下，使用無(wú)效的安慰劑”。安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)通常是臨床研究中評(píng)估新療法有效性的一種標(biāo)準(zhǔn)方法，但在某些情況下，尤其是涉及重大公共衛(wèi)生問(wèn)題時(shí)，使用安慰劑可能引發(fā)倫理上的爭(zhēng)議。例如，在圍產(chǎn)期母嬰HIV傳播的研究中，使用安慰劑對(duì)照可能意味著不為對(duì)照組的孕婦提供現(xiàn)有的有效治療，這樣做可能會(huì)增加母嬰傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在已知有有效治療手段的情況下。因此，1996年版本的《赫爾辛基宣言》明確指出，安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)的使用應(yīng)謹(jǐn)慎，只有在沒(méi)有已證明的治療方法可用時(shí)，才可以考慮使用安慰劑。這是《赫爾辛基宣言》首次提及具體的研究方法，即安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)。然而，正是這一具體要求的引入，促使美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）繼續(xù)引用1989年版本的《赫爾辛基宣言》作為其法律依據(jù)[5]，確保對(duì)照實(shí)驗(yàn)的倫理性和合法性。

3 21世紀(jì)《赫爾辛基宣言》的修訂

3. 1 2000年愛(ài)丁堡修訂

2000年《赫爾辛基宣言》在愛(ài)丁堡進(jìn)行了第五次修訂。此次修訂是在面對(duì)日益復(fù)雜的全球臨床研究背景下，力求在確保高道德標(biāo)準(zhǔn)與保持對(duì)當(dāng)?shù)厍闆r（尤其是發(fā)展中國(guó)家的研究）的足夠敏感性之間取得平衡，以避免官僚主義阻礙研究而進(jìn)行的修訂[7]。在《赫爾辛基宣言》的修訂史中，這一次的修訂版本是第二次的大幅修訂，其改動(dòng)幅度之大不下于1975年的版本，32條內(nèi)容中，只有4條完全保留了1996年版本的內(nèi)容，其余均做了修改，且部分改動(dòng)較大。2000年修訂版本的變化主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：第一，取消治療性研究和非治療性研究的區(qū)分；第二，刪去“非治療性研究的受試者必須是健康的人，或所患疾病與實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)的患者”的條文（第29條），細(xì)化安慰劑使用原則；第三，取消研究者如在實(shí)驗(yàn)中預(yù)見(jiàn)受試者可能受傷，應(yīng)停止實(shí)驗(yàn)的規(guī)定（第30條），明確在研究結(jié)束時(shí)，所有參與研究的患者都應(yīng)被確保能夠獲得研究中確定的最佳預(yù)防、診斷和治療方法；第四，強(qiáng)調(diào)對(duì)易受傷害群體與無(wú)能力作出同意的群體應(yīng)給予特別保護(hù)；第五，要求研究者在不違背本宣言的前提下，應(yīng)遵守所在國(guó)及國(guó)際的倫理法律規(guī)范；第六，賦予倫理審查委員會(huì)更多職責(zé)，如有權(quán)監(jiān)督實(shí)驗(yàn)之進(jìn)行；第七，在受試者的知情同意方面，接受非書(shū)面的同意；第八，保留“受試者應(yīng)獲得已證實(shí)的最佳療法和診斷法”的規(guī)定，但加入“當(dāng)實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)”的補(bǔ)充說(shuō)明。

3. 2 2002年華盛頓和2004年?yáng)|京補(bǔ)充注釋

2002年，在美國(guó)華盛頓舉行的第53屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)全體大會(huì)上，對(duì)《赫爾辛基宣言》進(jìn)行了補(bǔ)充注釋。關(guān)于第29條的注釋說(shuō)明，即在使用安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)時(shí)必須極為謹(jǐn)慎。通常情況下，這種方法應(yīng)僅在不存在已被證明有效的治療方法時(shí)使用。然而，即使已經(jīng)存在有效治療方案，在以下情況中使用安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)可能在倫理上是可以接受的：在某些強(qiáng)有力且科學(xué)合理的情況下，安慰劑的使用是必要的，以確定預(yù)防、診斷或治療方法的有效性或安全性；當(dāng)預(yù)防、診斷或治療方法是針對(duì)較小病癥進(jìn)行研究，并且接受安慰劑的患者不會(huì)面臨任何嚴(yán)重或不可逆轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。2004年，在日本東京舉行的第55屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)全體大會(huì)上，對(duì)《赫爾辛基宣言》進(jìn)行了補(bǔ)充注釋。關(guān)于第30條的注釋說(shuō)明，即在研究規(guī)劃階段必須明確實(shí)驗(yàn)參與者在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后的獲取途徑，包括研究中確定為有益的預(yù)防、診斷和治療程序，或者其他適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后的獲取安排或其他護(hù)理方式必須在研究方案中詳細(xì)描述，以便倫理審查委員會(huì)在審查時(shí)能夠考慮這些安排。這一規(guī)定確保了實(shí)驗(yàn)參與者在研究結(jié)束后，能夠繼續(xù)獲得必要的治療和護(hù)理，從而進(jìn)一步保障其權(quán)益[8]。2002年和2004年，宣言添加了腳注以回應(yīng)有關(guān)其不夠清晰的條款，但這些修改并未成功獲得全球一致的支持。

3. 3 2008年首爾修訂

2008年，在第五十九屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)全體大會(huì)上通過(guò)了《赫爾辛基宣言》修訂版，這是第六次修訂。此次修訂擴(kuò)展了宣言的適用對(duì)象，即要求臨床實(shí)驗(yàn)的整個(gè)過(guò)程及所有參與實(shí)驗(yàn)研究的人員都遵守宣言規(guī)定的原則。修訂版重申并進(jìn)一步澄清了基本原則和內(nèi)容，增加了臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)注冊(cè)和使用人體組織時(shí)的同意等新內(nèi)容。本次修訂突出告知后的同意原則，對(duì)知情同意的要求更加細(xì)化，特別是在無(wú)法提供書(shū)面同意的情況下，需要確保非書(shū)面同意被正式記錄并見(jiàn)證。對(duì)于無(wú)法作出知情同意的個(gè)體（如未成年人、精神病患者），需要尋求法定代表人的同意，并強(qiáng)調(diào)要尊重受試者的異議。關(guān)于安慰劑的使用，明確規(guī)定了在缺乏已知有效干預(yù)時(shí)，安慰劑的使用是可以接受的，但必須在科學(xué)方法上是合理的，并且受試者不應(yīng)因?yàn)闆](méi)有接受最好的干預(yù)而面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于脆弱群體的保護(hù)，更加明確指出脆弱群體的研究必須符合健康需求或優(yōu)先事項(xiàng)，且不能在非脆弱群體中進(jìn)行研究，并規(guī)定該群體應(yīng)從研究中獲益，避免僅為其他群體的利益進(jìn)行研究。此外，進(jìn)一步要求倫理委員會(huì)在研究實(shí)施過(guò)程中持續(xù)監(jiān)督，并對(duì)研究者報(bào)告的嚴(yán)重不良事件進(jìn)行審查。加強(qiáng)了倫理委員會(huì)對(duì)研究的監(jiān)督權(quán)，包括審查協(xié)議修改的權(quán)限。對(duì)于研究注冊(cè)和結(jié)果公開(kāi)，2000年版本未要求研究注冊(cè)和結(jié)果公開(kāi)，2008年版則要求所有涉及人類(lèi)受試者的研究必須在招募第一位受試者前進(jìn)行公開(kāi)注冊(cè)，并且所有研究結(jié)果（包括負(fù)面結(jié)果和未完成的研究）必須公開(kāi)發(fā)布。此外，還要求在研究報(bào)告中聲明資助來(lái)源、機(jī)構(gòu)隸屬和可能的利益沖突。

3. 4 2013年福塔萊薩修訂

在《赫爾辛基宣言》發(fā)表五十周年前夕，經(jīng)過(guò)廣泛的討論和磋商，世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)于2013年10月在巴西福塔萊薩舉行的第64屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)全體大會(huì)上，發(fā)布了《赫爾辛基宣言》的七次修訂版本。2013年版的《赫爾辛基宣言》將關(guān)于人體實(shí)驗(yàn)的核心倫理原則重新進(jìn)行了排序，并分為12個(gè)部分：前言；一般原則；風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)與受益；弱勢(shì)群體與個(gè)人；科學(xué)要求和研究方案；倫理委員會(huì)；隱私與保密；知情同意；安慰劑的使用；實(shí)驗(yàn)結(jié)束后的保障；研究注冊(cè)、結(jié)果發(fā)表與傳播；臨床實(shí)踐中未經(jīng)驗(yàn)證的干預(yù)措施。此次修訂的《赫爾辛基宣言》特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)注[9]，明確了研究人員和倫理審查委員會(huì)的角色，并提供了關(guān)于發(fā)表研究正面和負(fù)面結(jié)果的指導(dǎo)。同時(shí)，此版修訂案敦促研究人員應(yīng)在公開(kāi)且易于獲取的平臺(tái)上發(fā)布研究方案，供所有相關(guān)方查閱。該版《赫爾辛基宣言》的修訂改進(jìn)了宣言的架構(gòu)，完善了宣言的內(nèi)容，加強(qiáng)了對(duì)受試者的保護(hù)，提高了對(duì)研究者的要求，并明確了國(guó)家、研究機(jī)構(gòu)、申辦方的義務(wù)[10]。此次修訂試圖為全球醫(yī)學(xué)研究的實(shí)施提供更加明確的指導(dǎo)，尤其是強(qiáng)調(diào)了如何在研究中保護(hù)弱勢(shì)群體的權(quán)益，同時(shí)確保科學(xué)研究的倫理性與透明度。

4 2024年赫爾辛基修訂

4. 1 修訂背景與意義

2024年是《赫爾辛基宣言》發(fā)表60周年，10月在芬蘭赫爾辛基舉行的第75屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)全體大會(huì)上發(fā)布了最新的修訂版本，這是第八次修訂。本次世界赫爾辛基宣言協(xié)會(huì)修訂工作組的代表來(lái)自19個(gè)國(guó)家和地區(qū)，歷時(shí)30個(gè)月[11]。本次修訂在全球范圍內(nèi)召開(kāi)了8次區(qū)域?qū)ｎ}會(huì)議（如表2所示），會(huì)議由世界醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)合作，主辦國(guó)家醫(yī)學(xué)會(huì)選擇相關(guān)主題，并邀請(qǐng)區(qū)域?qū)＜液屠嫦嚓P(guān)者（包括研究人員、患者、生物倫理學(xué)家、監(jiān)管機(jī)構(gòu)和政府官員、倫理委員會(huì)成員、教育工作者、國(guó)家和專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)人以及生物治療公司）進(jìn)行討論并形成草案。此后，在全球范圍內(nèi)兩次公開(kāi)草案并征求意見(jiàn)，最終形成了此次修訂版本。2024版《赫爾辛基宣言》最主要的變化體現(xiàn)為兩方面：第一，以參與者為中心的包容、尊重和保護(hù)，包括承認(rèn)參與者的脆弱性，呼吁社區(qū)參與，追求全球正義，獲得知情同意，以及使用以參與者為中心的語(yǔ)言；第二，研究的利益和價(jià)值，包括追求“個(gè)人和公共健康”，堅(jiān)持科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性和完整性，并考慮利益、風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)的分配。此次修訂突顯了世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)致力于加強(qiáng)指導(dǎo)涉及人類(lèi)參與的醫(yī)學(xué)研究的倫理原則，以保障患者權(quán)利和確?？茖W(xué)研究的完整性。

4. 2 尊重和保護(hù)醫(yī)學(xué)研究參與者

本次修訂將2013版本中的“受試者”修改為“研究參與者”，從而擺脫了歷史上的家長(zhǎng)式作風(fēng)，承認(rèn)參與者的主動(dòng)參與性、自主性和能動(dòng)性。2024版《赫爾辛基宣言》強(qiáng)調(diào)：“這些原則應(yīng)該得到所有參與醫(yī)學(xué)研究的個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和組織的支持，因?yàn)樗麄兪亲鹬睾捅Ｗo(hù)所有研究參與者（包括患者和健康志愿者）的基礎(chǔ)”。因此，研究參與者不僅包括患者，也包括健康志愿者以及可識(shí)別身份的人體生物樣本和數(shù)據(jù)，他們是研究的合作伙伴和共同創(chuàng)造者，必須認(rèn)識(shí)到志愿者在研究中的關(guān)鍵作用。此次修訂在一般原則中第5條：“醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以研究為基礎(chǔ)，而這些研究最終必須納入?yún)⑴c者”的基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充，即使是已被充分證明的干預(yù)措施，也應(yīng)通過(guò)研究對(duì)其安全性、有效性、效率、可及性和質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)評(píng)估”。另外，醫(yī)者的道德義務(wù)之一是確?；颊吆蛥⑴c研究的人受到尊重并維護(hù)其尊嚴(yán)，2024版《宣言》也將倫理責(zé)任擴(kuò)大到其他研究人員。雖然，會(huì)有一些人質(zhì)疑世界醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)管非醫(yī)生類(lèi)群體問(wèn)題的權(quán)力，但醫(yī)療行業(yè)的道德和社會(huì)上更廣泛的道德責(zé)任就是要確保尊重研究參與者的健康、尊嚴(yán)、誠(chéng)信、自主和隱私的責(zé)任。修訂后的《赫爾辛基宣言》在這方面邁出了步伐，鼓勵(lì)研究者和參與者之間提高透明度和共同決策，確保研究規(guī)劃、實(shí)施和傳播符合公眾需求，這將有助于維護(hù)公眾對(duì)醫(yī)學(xué)研究的信任，建立更有效、更公平的研究環(huán)境。

4. 3 加強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)群體的保護(hù)

臨床實(shí)驗(yàn)的全球化為醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展提供了前所未有的機(jī)遇，但同時(shí)也引發(fā)了有關(guān)公平獲取和可能剝削弱勢(shì)群體的倫理問(wèn)題。長(zhǎng)期將婦女、兒童以及歷史上被邊緣化的種族或民族排除在醫(yī)學(xué)研究之外，將導(dǎo)致這些群體的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和疾病知識(shí)嚴(yán)重不足，進(jìn)而加劇了健康不平等的問(wèn)題。雖然，默認(rèn)排除的初衷是為了保護(hù)弱勢(shì)群體，但無(wú)意中剝奪了他們從研究中受益的機(jī)會(huì)，違背了公平正義的倫理原則。2024版《宣言》還意識(shí)到，脆弱的人或人口的概念已經(jīng)被一種認(rèn)識(shí)所取代，脆弱性很少是一個(gè)恒定的狀態(tài)，通常是動(dòng)態(tài)的、情景的和多維的，脆弱性可能會(huì)隨著時(shí)間、背景和具體的研究問(wèn)題而變化。如果將默認(rèn)排除作為防止影響和剝削的保障措施，被假定為弱勢(shì)的個(gè)人、群體和社區(qū)被排除在研究及其潛在利益之外，則會(huì)限制了研究結(jié)果的普遍性。因此，倫理委員會(huì)需要從群體或人口的視角評(píng)估研究的適宜性，而研究人員則需在個(gè)體層面對(duì)潛在參與者的參與資格作出審慎判斷，不僅要分析研究對(duì)個(gè)人或群體的風(fēng)險(xiǎn)和潛在利益，還必須確認(rèn)是否為弱勢(shì)群體或個(gè)體提供了足夠的支持和保障措施，以最大限度地降低研究相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并實(shí)現(xiàn)潛在受益。

為了更好地保護(hù)特別脆弱的研究參與者，2024版《宣言》新增了三項(xiàng)具體的保護(hù)措施，以兼顧倫理性和科學(xué)研究的需求。第一，健康需求與研究獲益的考量。宣言要求，研究設(shè)計(jì)必須充分考慮脆弱個(gè)體、群體或社群的健康需求和優(yōu)先事項(xiàng)，并確保他們能夠從研究結(jié)果中實(shí)際獲益。這一要求凸顯了倫理的重要性，即不僅要將脆弱群體納入研究，還需要使其從中受益，從而縮小因健康差距引發(fā)的不平等。第二，納入條件的嚴(yán)格限制。對(duì)于特別脆弱的個(gè)人、群體和社群，研究者只能在兩種情況下將其納入研究范圍：一是當(dāng)研究無(wú)法在較少的脆弱群體或社群中進(jìn)行時(shí)；二是當(dāng)排除這些脆弱群體可能導(dǎo)致其健康不平等或加劇時(shí)。這一措施旨在避免對(duì)脆弱群體的利用，同時(shí)通過(guò)合理納入策略推動(dòng)健康公平。第三，風(fēng)險(xiǎn)最小化與利益最大化。對(duì)于無(wú)法做出自由和充分知情同意的研究參與者（例如未成年人或認(rèn)知能力受限者），宣言進(jìn)一步規(guī)定，只有在研究很可能帶來(lái)直接的個(gè)人獲益，或研究?jī)H涉及最小風(fēng)險(xiǎn)和最小負(fù)擔(dān)的情況下，才能將其納入。這一原則強(qiáng)調(diào)了對(duì)特殊人群的人權(quán)保障。

4. 4 自由和充分的知情同意

2024版宣言中，“知情同意”被重新表述為“自由和充分的知情同意”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了研究參與者的自主性和權(quán)利。這一變化不僅要求研究參與者充分理解研究的目的、方法和潛在風(fēng)險(xiǎn)，還特別強(qiáng)調(diào)他們?cè)跊Q定是否參與以及如何退出研究時(shí)必須擁有完全的自由，且不能受到脅迫或外部壓力。在獲取參與者的書(shū)面或電子同意時(shí)，應(yīng)清晰說(shuō)明研究目的、方法、潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益、隱私保護(hù)、補(bǔ)償機(jī)制等，并允許參與者隨時(shí)撤回同意。對(duì)于無(wú)法自主作出知情同意的情況（如未成年人、失去意識(shí)的患者等），須由法定代理人同意，同時(shí)尊重參與者的偏好與價(jià)值觀。另外，拒絕或退出研究不得影響醫(yī)患關(guān)系或治療，進(jìn)一步保障參與者權(quán)益和研究倫理規(guī)范性。此外，隨著人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)和基因數(shù)據(jù)收集技術(shù)的興起，研究者重新識(shí)別匿名數(shù)據(jù)的能力提高，以及數(shù)據(jù)被商業(yè)或政治濫用的潛在風(fēng)險(xiǎn)日益顯現(xiàn)。雖然，很多患者愿意將其數(shù)據(jù)用于醫(yī)學(xué)研究，但他們希望這些數(shù)據(jù)應(yīng)該被審慎使用，并希望保留一定的決策權(quán)，尤其是在跨國(guó)研究合作中，患者健康數(shù)據(jù)的隱私保護(hù)問(wèn)題尤為重要。2024版《宣言》首次明確提出了針對(duì)這些新興技術(shù)的倫理規(guī)范[12]，呼吁對(duì)收集和使用患者健康數(shù)據(jù)要采取更嚴(yán)格的隱私保護(hù)措施，特別是在跨境研究合作方面。本次修訂對(duì)第32條的內(nèi)容進(jìn)行了重大修改，針對(duì)個(gè)人數(shù)據(jù)存儲(chǔ)后可能面臨的倫理和隱私問(wèn)題，提出了更明確的要求。2024版《宣言》不僅要求在樣本和數(shù)據(jù)的收集和使用前獲得自由和充分的知情同意，還強(qiáng)調(diào)涉及生物材料和可識(shí)別數(shù)據(jù)的使用，需遵循倫理委員會(huì)審批與監(jiān)督，特別是在數(shù)據(jù)二次利用的情況下。

4. 5 突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的倫理堅(jiān)守

只有在危機(jī)中始終堅(jiān)持科學(xué)和倫理的雙重底線，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，既維護(hù)個(gè)體利益，又推動(dòng)全球健康的共同發(fā)展。倫理堅(jiān)守在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是通過(guò)明確的程序保障研究參與者的基本權(quán)益，避免因緊急需求而忽視個(gè)體安全；二是通過(guò)透明性和公平性加強(qiáng)社會(huì)信任，為科學(xué)應(yīng)對(duì)謠言傳播、疫苗研發(fā)以及全球合作奠定基礎(chǔ)。盡管突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊迫性要求相關(guān)部門(mén)迅速響應(yīng)，但經(jīng)驗(yàn)表明，任何偏離科學(xué)和倫理原則的行為都會(huì)削弱研究的可信度和長(zhǎng)期效果。2024版《宣言》新增了第8條，特別強(qiáng)調(diào)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的倫理挑戰(zhàn)，明確要求即使在極端情況下，也必須堅(jiān)持倫理底線。該條文明確要求，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，可能迫切需要新的知識(shí)和干預(yù)措施，但在此類(lèi)突發(fā)事件期間堅(jiān)持《宣言》的倫理原則仍然是至關(guān)重要的。

4. 6 強(qiáng)化倫理委員審查會(huì)的作用

在此次修訂中，倫理委員會(huì)的作用得到了更加詳細(xì)和具體的闡述，尤其在研究方案審查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情同意和利益分享等方面的責(zé)任進(jìn)一步強(qiáng)化。具體來(lái)說(shuō)，第23條對(duì)倫理委員會(huì)提出了更高要求，新增內(nèi)容指出，委員會(huì)必須具備足夠的資源來(lái)履行其職責(zé)，委員和工作人員應(yīng)具備足夠的教育背景、培訓(xùn)、資質(zhì)和多樣性，以有效評(píng)審各種類(lèi)型的研究。此外，委員會(huì)必須足夠熟悉所在地區(qū)的背景和情況，成員至少包括一名普通公眾委員。委員會(huì)還需考慮研究實(shí)施所在國(guó)或多國(guó)的倫理、法律及監(jiān)管規(guī)范，以及適用的國(guó)際規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，但這些規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)均不能削弱或取消本《宣言》所述的對(duì)研究參與者的任何保護(hù)。在開(kāi)展國(guó)際合作研究時(shí)，研究方案必須得到研究申辦國(guó)和所在國(guó)相關(guān)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。委員會(huì)必須有權(quán)監(jiān)督、建議修改、撤銷(xiāo)批準(zhǔn)和暫停正在進(jìn)行的研究。需要進(jìn)行監(jiān)督時(shí)，研究者必須向委員會(huì)和/或勝任的數(shù)據(jù)安全監(jiān)查實(shí)體提供信息，特別是關(guān)于任何嚴(yán)重不良事件的信息。未經(jīng)委員會(huì)審議和批準(zhǔn)，不得對(duì)研究方案進(jìn)行任何修改。研究結(jié)束后，研究者必須向委員會(huì)提交結(jié)題報(bào)告，包括對(duì)研究結(jié)果和結(jié)論的總結(jié)，以確保研究過(guò)程的透明性和合規(guī)性。此外，隨著對(duì)撤回研究、剽竊、生成性人工智能、不可重復(fù)的結(jié)果以及出版場(chǎng)所質(zhì)量的擔(dān)憂日益增加，本次修訂在第12條中，新增科學(xué)誠(chéng)信對(duì)于開(kāi)展涉及人類(lèi)參與者的醫(yī)學(xué)研究至關(guān)重要，相關(guān)個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格杜絕科研不端行為。另外，此次修訂還強(qiáng)調(diào)了避免研究浪費(fèi)，關(guān)注研究活動(dòng)對(duì)生態(tài)環(huán)境的影響[13]。

5 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)今醫(yī)學(xué)的世界比以往任何時(shí)候都更加脆弱，尤其是基因組學(xué)、機(jī)器學(xué)習(xí)和人工智能的發(fā)展，正在迫使我們接受新穎的研究方法，以評(píng)估干預(yù)措施的利弊[14]。2024版《赫爾辛基宣言》的修訂在強(qiáng)化倫理規(guī)范和研究責(zé)任的同時(shí)，也暴露出當(dāng)前全球醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的諸多挑戰(zhàn)與局限。雖然，修訂內(nèi)容明確了研究人員、機(jī)構(gòu)與倫理委員會(huì)的職責(zé)，但這些原則如何在高度競(jìng)爭(zhēng)和資源有限的研究環(huán)境中落地仍存不確定性。學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)在監(jiān)督與自律之間如何平衡、研究者如何應(yīng)對(duì)壓力與利益沖突，以及社區(qū)參與如何有效避免形式化，均是需要深入探索的重要問(wèn)題。此外，2024版《赫爾辛基宣言》對(duì)隱私保護(hù)和環(huán)境影響的關(guān)注，雖具有前瞻性，但具體實(shí)踐中如何平衡科學(xué)進(jìn)步與生態(tài)保護(hù)同樣面臨挑戰(zhàn)。雖然，對(duì)《赫爾辛基宣言》修訂頻率的批評(píng)并不罕見(jiàn)，但正是這種響應(yīng)性賦予了它的實(shí)用性、時(shí)效性和權(quán)威性[15]。因此，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯亢团行运季S變得更加重要，《赫爾辛基宣言》提供了一個(gè)倫理決策標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范醫(yī)學(xué)研究，以期保護(hù)參與者。

《赫爾辛基宣言》承載了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展歷程中的時(shí)代使命。從首次發(fā)布時(shí)側(cè)重受試者的知情同意和基本權(quán)益保護(hù)，到后續(xù)版本逐漸擴(kuò)展，涵蓋了安慰劑使用、弱勢(shì)群體的特別保護(hù)、研究透明化以及實(shí)驗(yàn)后治療的可及性，宣言始終在平衡科學(xué)探索與倫理規(guī)范之間保持著高度敏感性。其時(shí)代使命已從最初的個(gè)體受試者權(quán)益保護(hù)，逐步擴(kuò)展到對(duì)社會(huì)公正、科研效益共享的關(guān)注，特別是在科研結(jié)果的應(yīng)用和傳播方面，進(jìn)一步平衡了科研效率與倫理責(zé)任。這種從局部保護(hù)向全局責(zé)任的轉(zhuǎn)變，凸顯了《赫爾辛基宣言》作為“活文件”的特質(zhì)，只有通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整倫理規(guī)范，才能確保醫(yī)學(xué)研究的公平性、安全性與可持續(xù)性。

〔參考文獻(xiàn)〕

[1]HELLMANN F， MARCEAU E， CRUZ R D L. 60th anniversary of the Declaration of Hel？ sinki： ethical challenges in the 10th amendment[J]. Journal of the Royal Society of Medicine，2024，117（8）：257-263.

[2]MORENO J D， SCHMIDT U， JOFFE S. The Nuremberg Code 70 Years Later[J]. The Journal of the American Medical Association， 2017，318（9）：795-796.

[3]Declaration of Helsinki （1964） [J]. British Medi？ cal Journal， 1996，313：1448.

[4]FLANAGIN A. Who wrote the Declaration of Helsinki？[J]. The Journal of the American Medi？ cal Association， 1997，277（11）：926.

[5]CARLSON R V， BOYED K M， WEBB D J. The revision of the Declaration of Helsinki： past，present and future[J]. British Journal of Clinical Pharmacology， 2004，57（6）：695-713.

[6]叢亞麗.《赫爾辛基宣言》縱橫談[J].中外醫(yī)學(xué)哲學(xué)，2002，4（2）：85-118. On the Declaration of Helsinki and its implica？ tions for China[J]. International Journal of Chinese and Comparative Philosophy of Medi？ cine， 2002，4（2）：85-118.

[7]TOLLMAN S M， BASTIAN H， DOLL R. What are the effects of the fifth revision of the Declaration of Helsinki？ [J]. British Medical Journal， 2001，323（7326）：1417-1423.

[8]GOODYEAR M D， KRLEZA-JERIC K，LEMMENS T. The Declaration of Helsinki[J]. British Medical Journal， 2007，335（7621）：624-625.

[9]NICOGOSSIAN A， KIOIBER O， STABILE B. The revised World Medical Association’s Declaration of Helsinki 2013： enhancing the pro？ tection of human research subjects and empower？ ing ethics review committees[J]. World Medical and Health Policy， 2014，6（1）：1-3.

[10]王頔， 楊竟， 陳仲林， 等. 2013版《赫爾辛基宣言》的修訂及其意義的分析研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2015，28（4）：618-621. WANG D， YANG J， CHEN Z L， et al. The re？ vision and significance of 2013 Declaration of Helsinki[J]. Chinese Medical Ethics， 2015，28（4）：618-621.

[11]張海洪， 叢亞麗. 世界醫(yī)學(xué)會(huì)《赫爾辛基宣言》2024版修訂評(píng)述[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)， 2024，45（21）：18-23. ZHANG H H， CONG Y L. A review of the 2024 revision of the World Association Declara？ tion of Helsinki [J]. Medicine and Philosophy，2024，45（21）：18-23.

[12]SHAM J A. The revised declaration of HelsinkiConsiderations for the future of artificial intelli？ gence in health and medical research[J]. The Journal of the American Medical Association，2024.DOI：10.1001/jama.2024.22074.

[13]REIS A A， UPSHUR R， MOODLEY K. Future-proofing research ethics-key revisions of the Declaration of Helsinki 2024[J]. The Journal of the American Medical Association，2024. DOI：10.1001/jama.2024.22254.

[14]ABBASI K. Declaration of Helsinki： a new revi？ sion at sixty years[J]. Journal of the Royal Soci？ ety of Medicine， 2024，117（8）：255.

[15]BIERER B E. Declaration of Helsinki-revisions for the 21st century[J]. The Journal of the Ameri？ can Medical Association， 2024. DOI：10.1001/ jama.2024.22281.