2024年版《赫爾辛基宣言》的重大變化及實施思考

〔摘要〕世界醫(yī)學(xué)會于2024年10月19日批準(zhǔn)了最新修訂版《赫爾辛基宣言》，這是時隔11年后的再次修訂。作為全球涉及研究參與者的醫(yī)學(xué)研究的國際倫理原則，為了應(yīng)對研究環(huán)境的動態(tài)性和快速變化性，確保其相關(guān)性，此次修訂主要內(nèi)容包括受試者改為研究參與者，作為合作伙伴；實施主體增加了其他研究者，要求個人、團(tuán)隊和組織遵守；新增社會價值，始終為增進(jìn)個人和公共的健康；要求自由和充分的知情同意，維護(hù)研究參與者自主性；公平分配、鼓勵社群參與；負(fù)責(zé)任地納入脆弱的個人、群體和社群；支持以維護(hù)獨(dú)立審查和權(quán)威，明確國際合作研究雙重倫理審查；為防范風(fēng)險，需加強(qiáng)生物樣本和數(shù)據(jù)的監(jiān)管；強(qiáng)調(diào)臨床試驗結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)維護(hù)研究參與者福利；新增環(huán)境可持續(xù)性，擴(kuò)大關(guān)注范圍；要求科學(xué)誠信，維護(hù)研究環(huán)境；論證研究方案的科學(xué)性，避免研究浪費(fèi)；新增突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間應(yīng)當(dāng)遵守倫理原則；謹(jǐn)慎使用安慰劑，避免濫用；澄清未經(jīng)證實的干預(yù)措施的使用條件。為落實《赫爾辛基宣言》的修訂內(nèi)容，可采取的措施包括：為維護(hù)研究參與者，需適用于所有涉及人的研究；以患者為中心，確保研究符合患者需求；落實負(fù)責(zé)任的納入，需各方協(xié)同推進(jìn)；嚴(yán)格監(jiān)管生物樣本和數(shù)據(jù)以保護(hù)隱私，確保健康發(fā)展；加強(qiáng)監(jiān)管使用未經(jīng)證實的干預(yù)措施，維護(hù)患者長遠(yuǎn)利益；持續(xù)建設(shè)倫理委員會，擁抱人工智能；規(guī)范有效知情同意，貫徹自由和充分的原則?！逗諣栃粱浴分荚诖龠M(jìn)和確保在快速創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)研究生態(tài)系統(tǒng)中尊重和保護(hù)研究參與者，未來仍將面臨新挑戰(zhàn)帶來的修訂。

〔關(guān)鍵詞〕赫爾辛基宣言；研究參與者；知情同意；脆弱群體；科學(xué)誠信

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2025）04-0403-09

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2025. 04. 01

【基金項目】 2022年陸軍軍醫(yī)大學(xué)人文社會科學(xué)基金重點項目“我市涉及人的健康相關(guān)研究倫理治理的現(xiàn)狀與對策研究”（2022XRW02）

Major changes and implementation considerations of the 2024 version of the Declaration of Helsinki

JIANG Kexuan1， ZHOU Jiyin2

（1. Department of Medical Service， the 80th Group Army Hospital of the People’s Liberation Army of China，Weifang 261042， China；2. Clinical Medical Research Center， the Second Affiliated Hospital of Army Medical University， Chongqing 400037， China）

Abstract： The World Medical Association approved the latest revision of the Declaration of Helsinki on October 19， 2024， which was revised again after 11 years. As the international ethical principles for medical research involving research participants worldwide， this revision aims to respond to the dynamic and rapidly changing research environment and to ensure its relevance. The main contents of this revision include changing subjects to research participants as partners； adding other researchers as the implementing subjects and requiring individuals， teams， and organizations to comply； adding social value， always for the purpose of improving individual and public health； requiring free and full informed consent and maintaining the autonomy of research participants； advocating fair distribution and encouraging community participation； responsibly integrating vulnerable individuals， groups and communities； supporting the maintenance of independent review and authority， and clarifying the dual ethical review of international collaborative research； strengthening the supervision of biological samples and data to prevent risks； emphasizing that the welfare of research participants should be continuously maintained after the end of the clinical trials； adding environmental sustainability and expanding the scope of attention； requiring scientific integrity and maintaining the research environment；demonstrating the scientific validity of research plans and avoiding research waste； adding ethical principles should be observed during public health emergencies； using placebos cautiously and avoiding abuse； clarifying the conditions for the use of unproven interventions. To implement the revised contents of the Declaration of Helsinki， measures that could be taken include applying to all human-related research to protect research participants； centering on patients to ensure that research meets patients’ needs； implementing responsible inclusion through the collaboration of all parties； strictly supervising biological samples and data to protect privacy and maintain sustainable and healthy development； strengthening the supervision of the use of unproven interventions to safeguard the long-term interests of patients； continuously constructing ethics committees and embracing the support of artificial intelligence； standardizing effective informed consent and implementing the principles of freedom and adequacy. The Declaration of Helsinki， which aims to promote and ensure respect and protection of participants in a rapidly innovating medical research ecosystem， will continue to face revisions brought about by new challenges in the future.

Keywords： Declaration of Helsinki； research participant； informed consent； vulnerable group； scientific integrity

綜合了兩年多的全球磋商、國際會議和公眾意見，世界醫(yī)學(xué)會于2024年10月19日正式通過了《赫爾辛基宣言》（the Declaration of Helsinki）（以下簡稱《宣言》）的最新修訂版本，凸顯了世界醫(yī)學(xué)會致力于加強(qiáng)指導(dǎo)涉及研究參與者的醫(yī)學(xué)研究的倫理原則，以保護(hù)研究參與者的權(quán)利并確保醫(yī)學(xué)研究的完整性[1]。1964年首次通過《宣言》，60年來《宣言》一直是指導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究的最具影響力的倫理文件，因為提出了合理和受尊重的建議，已多次修訂以更新其內(nèi)容，回應(yīng)批評，并在快速變化的醫(yī)學(xué)研究環(huán)境中保持其相關(guān)性[2]?！缎浴肥墙鉀Q醫(yī)學(xué)研究的設(shè)計、實施和報告的基礎(chǔ)性倫理文件，歷來闡明對研究參與者的醫(yī)學(xué)研究需要自由和充分的知情同意和評估其潛在獲益應(yīng)當(dāng)大于風(fēng)險。

《宣言》已經(jīng)歷多次重大修訂[3]，包括1975年在東京的首次重大修訂，強(qiáng)調(diào)了知情同意和弱勢群體獲得特殊保護(hù)的要求，還引入獨(dú)立審查的倫理委員會。1983年在威尼斯重點更新了加強(qiáng)安慰劑使用的標(biāo)準(zhǔn)，并重新強(qiáng)調(diào)知情同意，完善程序以進(jìn)一步保護(hù)研究參與者。1989年在香港強(qiáng)調(diào)研究后福利，研究參與者應(yīng)當(dāng)從研究成果中獲益，尤其在發(fā)展中國家。1996年在南非進(jìn)一步澄清倫理原則，特別是針對涉及弱勢背景研究參與者的研究。2000年在愛丁堡解決了對照研究中安慰劑的倫理問題，提倡僅在不存在經(jīng)過驗證有效的干預(yù)措施時才能使用安慰劑，還強(qiáng)化了研究參與者的研究后福利。2008年在首爾增加了關(guān)于生物樣本庫和基因研究的新要求，解決了有關(guān)生物樣本儲存和隱私的倫理關(guān)切。2013年在福塔雷薩進(jìn)一步闡明了研究參與者在試驗后獲得干預(yù)措施的機(jī)會，并強(qiáng)調(diào)研究者有責(zé)任考慮研究參與者的社會和健康背景。

《宣言》作為醫(yī)學(xué)研究倫理的基石有著長期的影響力，其各個方面被許多規(guī)范直接引用，還被直接納入多部法律中[4]。當(dāng)前存在其他重要文件的生態(tài)系統(tǒng)和背景下，這些在不同程度上基于《宣言》的重要文件，可用于更詳細(xì)地指導(dǎo)或建立國家或區(qū)域法律和監(jiān)管政策，例如，涉及人的健康相關(guān)研究國際倫理準(zhǔn)則《貝爾蒙報告》、ICHE6、《世界生物倫理與人權(quán)宣言》《歐洲議會和理事會條例》?！缎浴凡粌H是研究倫理的基礎(chǔ)性文件，而且對國際和國家立法、條例和規(guī)范的制定產(chǎn)生了強(qiáng)烈影響。這些更大范圍的規(guī)范引發(fā)了對《宣言》時間相關(guān)性的質(zhì)疑，但其獨(dú)特性在于國際級別的倫理原則及醫(yī)學(xué)倫理原則的起源超越了這些細(xì)化的程序規(guī)范。歸根結(jié)底，《宣言》的倫理權(quán)威、地位和影響力取決于其內(nèi)容質(zhì)量和相關(guān)性，以及利益相關(guān)方對其編寫和修訂過程的包容性、透明度和公平性的理念[5]。

1 《宣言》主要修訂的內(nèi)容

2024年版《宣言》新增了幾項受歡迎的系統(tǒng)性變化，其中脆弱性、納入和全球正義這3個相互交織的主題尤為突出[6]。脆弱性很少是一種恒定和決定性的狀態(tài)，而通常是動態(tài)的、情境的和多維的。脆弱性可能會隨著時間的推移、環(huán)境和特定的研究問題而變化。作為防止影響和削弱研究參與者的保護(hù)措施，推定為脆弱的個人、群體和社群被排除在參加研究及其潛在獲益之外，進(jìn)一步限制了研究結(jié)果的普適性?！缎浴诽嵘素?fù)責(zé)任地納入研究參與者（具有適當(dāng)保護(hù)措施）的重要性，以平衡保護(hù)和排除的傾向。以往這種排除脆弱的個人、群體和社群的傾向可能并已經(jīng)導(dǎo)致研究參與者代表性不足和邊緣化群體的持續(xù)健康不平等。然而，這種平衡很復(fù)雜，因為脆弱性存在于一個連續(xù)體中并且是交叉的，認(rèn)識到倫理委員會（在群體或社群的脆弱性標(biāo)準(zhǔn)或條件層面）和知情同意過程（在潛在的個人研究參與者層面）在決定該連續(xù)體中的參加研究的資格方面發(fā)揮著重要作用。這些決定是微妙而復(fù)雜的；涉及評估每個醫(yī)學(xué)研究對脆弱的個人或群體的風(fēng)險和潛在獲益，以及為減輕對研究參與者的風(fēng)險，有針對個人或群體的脆弱性而量身定制的足夠支持和保護(hù)措施?！缎浴烦姓J(rèn)，一些個人和群體特別脆弱，盡管“特別脆弱”的特征尚未確定。脆弱性削弱了無法自由和充分知情同意的研究參與者承擔(dān)研究的最小風(fēng)險和最小負(fù)擔(dān)的能力。但沒有詳細(xì)說明最小風(fēng)險是否與日常生活中通常遇到的風(fēng)險有關(guān)，還是與疾病或病癥相關(guān)的風(fēng)險有關(guān)，以往一貫認(rèn)為的最小風(fēng)險與前者有關(guān)。然而，《宣言》確實要求不能隨意納入脆弱群體進(jìn)行研究，只有當(dāng)特定脆弱群體可能從研究結(jié)果中獲益時，并且排除他們將延續(xù)或加劇他們的健康不平等，才允許把脆弱群體納入研究?！缎浴泛粲踝屑?xì)考慮醫(yī)學(xué)研究中的結(jié)構(gòu)性不平等，以及將脆弱群體排除在醫(yī)學(xué)研究之外將加劇不平等。

《宣言》的實質(zhì)性變化包括兩方面：以患者為中心的納入、尊重和保護(hù)，包括承認(rèn)研究參與者的脆弱性、呼吁社群參與、追求全球正義、獲得自由和充分的知情同意；研究的獲益和社會價值，包括促進(jìn)個人和公共的健康，堅持科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性和完整性，以及考慮獲益、風(fēng)險和負(fù)擔(dān)的公平分配。這些重大變化反映了《宣言》日益認(rèn)識到全球倫理挑戰(zhàn)、研究中的公平和負(fù)責(zé)任的納入、社群參與，以及當(dāng)前跨學(xué)科研究的復(fù)雜性。

1. 1 受試者改為研究參與者，作為合作伙伴

將“受試者”改為“研究參與者”，以反映參加研究的人是研究的合作伙伴和共同創(chuàng)造者。研究參與者除了患者之外，也包括健康志愿者和可識別身份的生物樣本和數(shù)據(jù)，承認(rèn)他們在研究中起關(guān)鍵作用。這擺脫了歷史上的“家長式作風(fēng)”和“受試者”隱含的依賴和被動性，承認(rèn)他們的積極參與、自主性和能動性。

這是出于對他們作為研究機(jī)構(gòu)合作伙伴的權(quán)利、能動性和重要性的尊重。同樣，第6條中的新內(nèi)容要求應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)研究開展之前、期間和結(jié)束后，潛在和已入組的研究參與者及其社群有實質(zhì)性的參與。表明研究參與者是共同創(chuàng)造的合作伙伴，以解決結(jié)構(gòu)性不平等背景下的研究問題。

《宣言》首次明確承認(rèn)患者參加研究的設(shè)計和設(shè)置其優(yōu)先事項的重要性，這是一個根本性的轉(zhuǎn)變，承認(rèn)患者的生活經(jīng)驗在塑造倫理原則方面的價值。要求將患者的生活經(jīng)驗，特別是將那些慢性病或罕見病患者的生活經(jīng)驗納入研究過程，強(qiáng)調(diào)研究中以患者為中心的必要性。

1. 2 實施主體增加了其他研究者，要求個人、團(tuán)隊和組織遵守

2013年版《宣言》主要針對醫(yī)生，并且只鼓勵其他人采用《宣言》的倫理原則[7]。2024年版《宣言》將研究的責(zé)任由醫(yī)生擴(kuò)展到其他研究者，第2條明確要求所有“個人、團(tuán)隊和組織”遵守既定的倫理原則，即呼吁參加醫(yī)學(xué)研究的每個人都堅持這些倫理原則，無論是個人、團(tuán)隊還是整個醫(yī)學(xué)研究活動的組織應(yīng)當(dāng)承擔(dān)許多概述的責(zé)任和保護(hù)研究參與者的權(quán)利。此外，《宣言》已進(jìn)一步認(rèn)識到醫(yī)學(xué)研究的跨學(xué)科性質(zhì)以及醫(yī)生經(jīng)常組建大型研究團(tuán)隊，將“醫(yī)生”改為“醫(yī)生和/或其他研究者”。

1. 3 新增社會價值，始終為增進(jìn)個人和公共的健康

關(guān)于醫(yī)學(xué)研究目的的第7條中增加“社會價值”一詞。該術(shù)語具有模糊性，在不同文化中有不同解釋。除了進(jìn)一步了解疾病和改進(jìn)干預(yù)措施外，新知識的產(chǎn)生最終應(yīng)該促進(jìn)個人和公共健康。研究目的不得優(yōu)先于研究參與者的安全和利益，這并不能否定一個重要的事實，即研究參與者在自由和充分的知情同意下，經(jīng)常作出仁慈的選擇，為了他人獲益而承擔(dān)風(fēng)險，即使個人獲益的可能性很小，但可能有社會獲益（社會價值）。2021年英國新冠病毒人類挑戰(zhàn)試驗中就有此類仁慈的健康志愿者參加[8]。

1. 4 要求自由和充分的知情同意，維護(hù)研究參與者自主性

《宣言》闡明保護(hù)研究參與者的重要性，這是最重要的倫理原則。“知情同意”改為“自由和充分的知情同意”，不僅強(qiáng)調(diào)研究參與者理解研究的重要性，而且強(qiáng)調(diào)自由參加或退出研究而不受影響的重要性。通過研究參與者自愿的自由和充分的知情同意來尊重“個人自主權(quán)”，研究參與者可以選擇參加個人獲益較小但社會獲益較大的研究，例如疫苗臨床試驗或藥物I期臨床試驗。第32條要求對生物樣本和可識別或可重新識別的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、處理、存儲以及可預(yù)見的二次利用時，進(jìn)行自由和充分的知情同意。

第28條和第29條要求無法提供自由和充分的知情同意的研究參與者，需獲得其監(jiān)護(hù)人的知情同意，同時也要考慮研究參與者先前表達(dá)的偏好和價值觀。

1. 5 公平分配、鼓勵社群參與

《宣言》提及社群參與，為了真正解決分配和全球正義，第6條重新討論了分配和全球正義，呼吁研究者仔細(xì)考慮研究的獲益、風(fēng)險和負(fù)擔(dān)是如何分配的。雖然認(rèn)識到醫(yī)學(xué)研究企業(yè)沒有承擔(dān)解決所有結(jié)構(gòu)性不平等的能力或責(zé)任，因為一些研究者和申辦者在應(yīng)對這一挑戰(zhàn)時已持續(xù)失敗。

1. 6 負(fù)責(zé)任地納入脆弱的個人、群體和社群

某些方面必須更新以確?！缎浴返某掷m(xù)相關(guān)性。《宣言》規(guī)定了對脆弱的個人、群體和社群的特別保護(hù)，加強(qiáng)了對研究公平和公正的承諾?！缎浴穫?cè)重于負(fù)責(zé)地納入。負(fù)責(zé)任地納入的目標(biāo)包括脆弱群體，并為他們提供特殊的支持和保護(hù)措施。過去，脆弱群體常被默認(rèn)排除在研究之外。當(dāng)不遵守倫理原則時，脆弱群體更容易受到傷害。但這種做法實際上加劇了脆弱群體的健康不平等，例如，婦女、兒童及歷史上被邊緣化的群體缺乏干預(yù)措施。如果要促進(jìn)公共健康，需要研究參與者參加臨床試驗和其他醫(yī)學(xué)研究，但也必須充分尊重研究參與者的尊嚴(yán)和權(quán)利。

第19條和第20條均有實質(zhì)性的修訂，2013年版《宣言》概述了對脆弱的個人和群體的保護(hù)。脆弱性可能是情境和動態(tài)的，并且在不同層面上經(jīng)歷?！缎浴芬琅f承認(rèn)脆弱的個人、群體或社群被納入研究后受到傷害的風(fēng)險更大，并要求對他們采取特別的保護(hù)措施，呼吁在權(quán)衡納入和排除他們的危害并提供足夠的支持和保護(hù)措施后，公平和負(fù)責(zé)任地納入脆弱群體。

第20條和第28條為處于特別脆弱境地的人（如被監(jiān)禁者和無法給予自由和充分的知情同意的人）保留了具體和需要同時具備的3項前提條件以作為保護(hù)措施。包括要求研究考慮脆弱的個人、群體或社群的健康需求和優(yōu)先事項，并要求他們能夠從研究產(chǎn)生的知識、實踐或干預(yù)措施中獲益；只有當(dāng)研究無法在不那么脆弱的群體或社群中進(jìn)行，或排除他們可能會延續(xù)或加劇其健康不平等時，研究者才能僅納入那些處于特別脆弱境地的人。

1. 7 支持以維護(hù)獨(dú)立審查和權(quán)威，明確國際合作研究雙重倫理審查

第23條呼吁為倫理委員會提供充足的資源、培訓(xùn)和教育，并保證其獨(dú)立審查和權(quán)威性，建議至少有一名來自公眾的委員。1975年版《宣言》規(guī)定，所有涉及人類“受試者”的研究都必須得到倫理委員會的批準(zhǔn)。此后幾乎所有國家都建立了倫理委員會，并發(fā)布了其優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。然而，世界各國的倫理委員會經(jīng)常缺乏足夠的資金、工作人員和研究機(jī)構(gòu)支持，因此第23條強(qiáng)調(diào)需要足夠資源并呼吁研究發(fā)起國和實施所在國批準(zhǔn)研究方案。這個關(guān)于需要對研究進(jìn)行雙重審查的新規(guī)定與《涉及人的健康相關(guān)研究國際倫理準(zhǔn)則》中的類似措辭相呼應(yīng)[9]。實施雙重審查的倫理委員會之間相互承認(rèn)審查結(jié)果的前提條件是需要考慮到當(dāng)?shù)丨h(huán)境的影響。

1. 8 為防范風(fēng)險，需加強(qiáng)生物樣本和數(shù)據(jù)的監(jiān)管

第32條是重新撰寫的，以前側(cè)重于生物樣本庫的知情同意，而研究后存儲的個人數(shù)據(jù)的使用和相關(guān)風(fēng)險日益增長，缺乏對知情同意的要求和對研究參與者保護(hù)的充分考量，特別是考慮到增強(qiáng)智能、機(jī)器學(xué)習(xí)、基因數(shù)據(jù)收集、重新識別匿名化數(shù)據(jù)的能力以及商業(yè)等數(shù)據(jù)的濫用?！缎浴芬髮ι飿颖竞蛿?shù)據(jù)的收集、處理、存儲和可預(yù)見的二次使用獲得自由和充分的知情同意，并要求倫理委員會批準(zhǔn)建立和監(jiān)管使用此類數(shù)據(jù)庫和生物樣本庫。還承認(rèn)對存儲數(shù)據(jù)和生物樣本進(jìn)行意外二次使用的知情同意有時是不可能的或不可行的，需要倫理委員會審查和批準(zhǔn)此類不可預(yù)見的二次使用。

第32條還引用了《臺北宣言》，其中包括更詳細(xì)的個人權(quán)利原則以及健康數(shù)據(jù)庫和生物樣本庫的治理原則?；凇缎浴逢P(guān)于個人信息保密和收集和存儲生物樣本和數(shù)據(jù)的知情同意原則，這個內(nèi)容符合《臺北宣言》的要求，特別適用于“從研究參與者收集的數(shù)據(jù)，用于患者臨床診療之外的多種和無時間限制的研究”。

1. 9 強(qiáng)調(diào)臨床試驗結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)維護(hù)研究參與者福利

歷次修訂《宣言》后，仍然存在試驗后獲取藥物的難題?！缎浴窙]有具體說明是否同時適用于試驗藥物和對照藥品（以通俗易懂的閱讀來理解，這是指試驗藥物）。這種要求試驗后獲取藥物的情況，將限制研究者發(fā)起的臨床研究、藥物Ⅳ期臨床試驗以及比較有效性和實施研究。如果有經(jīng)過充分驗證且長期安全性的替代品，為什么還要讓研究參與者使用新的試驗藥物呢？沒有規(guī)定提供時間的長度，也沒有明確誰來決定干預(yù)措施是否有獲益。最后，考慮到研究結(jié)果的未知性，大多數(shù)申辦者和研究者都不會承諾在試驗后提供藥物，而倫理委員會沒有權(quán)力要求提供，結(jié)果在試驗結(jié)束后（當(dāng)需要試驗后提供時），倫理委員會也沒有權(quán)力來監(jiān)督其提供藥物的合規(guī)性。

1. 10 新增環(huán)境可持續(xù)性，擴(kuò)大關(guān)注范圍

2013年版《宣言》第11條僅要求最大限度地減少可能對環(huán)境造成的危害，新版規(guī)定研究應(yīng)當(dāng)努力實現(xiàn)環(huán)境可持續(xù)性。關(guān)于考慮環(huán)境和可持續(xù)性的建議，反映了日益關(guān)注研究對生態(tài)環(huán)境的影響，比如是大數(shù)據(jù)中心需消耗大量水電。此規(guī)定也新增了醫(yī)學(xué)研究要考慮非人類利益的義務(wù)，即《宣言》擴(kuò)大了關(guān)注范圍。

1. 11 要求科學(xué)誠信，維護(hù)研究環(huán)境

總則部分新增了：在涉及人類參與者的醫(yī)學(xué)研究中，科學(xué)誠信至關(guān)重要；相關(guān)個人、團(tuán)隊和組織不得從事研究不端行為。新增關(guān)于科學(xué)誠信和研究不端行為，并不是對任何特定事件的回應(yīng)，這些問題是醫(yī)學(xué)研究倫理規(guī)范的核心。新增科學(xué)誠信是《宣言》向前邁出的重要一步，第12條強(qiáng)調(diào)，研究成果的適當(dāng)管理和報告是研究者的責(zé)任，也是研究機(jī)構(gòu)的責(zé)任，以確保涉及研究參與者的研究的完整性。

鑒于日益被關(guān)注的文章撤稿、剽竊、生成式人工智能、不可重復(fù)結(jié)果，以及出版物質(zhì)量等問題，《宣言》新增關(guān)于科學(xué)誠信和科研不端行為的內(nèi)容受到歡迎?？蒲胁欢诵袨榧觿〉内厔菰黾恿搜芯可鷳B(tài)系統(tǒng)的脆弱性，并提示研究者培訓(xùn)時關(guān)注科學(xué)誠信是特別重要的。由于研究在很大程度上是一種不受監(jiān)管和自我監(jiān)督的活動，學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)將需要確保研究者在高度競爭的環(huán)境中為面臨的巨大壓力做好充分準(zhǔn)備。

1. 12 論證研究方案的科學(xué)性，避免研究浪費(fèi)

第21條增加了科學(xué)方面合理和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計，以避免研究浪費(fèi)，增加了研究者的義務(wù)。倫理委員會常遇到研究者提交的設(shè)計落后或不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨?。臨床研究設(shè)計和實施中的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性關(guān)系到研究是否符合倫理規(guī)范性，因為在沒有產(chǎn)生有效知識的情況下，將研究參與者暴露于風(fēng)險中是不可接受的。過去20年中全球臨床研究的數(shù)量不斷增加。一項納入全球2000多項新冠病毒研究的分析[10]顯示，只有5%的研究有足夠的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性設(shè)計和實施，以產(chǎn)生有價值的知識，主要問題是隨機(jī)研究的方案設(shè)計不合理和產(chǎn)出低下。在參加這些研究的超過53萬名研究參與者中，僅有26%的研究參與者因暴露于潛在風(fēng)險而獲得有用的數(shù)據(jù)?？梢姡瑢ρ芯繉嵤┛茖W(xué)性審查至關(guān)重要。中國于2024年10月1日實施的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展研究者發(fā)起的臨床研究管理辦法》，明確要求對干預(yù)性研究和超過最小風(fēng)險的觀察性研究實施科學(xué)性審查。

1. 13 新增突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間應(yīng)當(dāng)遵守倫理原則

作為《宣言》新增的唯一單獨(dú)一條的第8條明確，雖然突發(fā)公共衛(wèi)生事件可能需要緊急和創(chuàng)新方法的醫(yī)學(xué)研究，但在這種情況下必須遵守《宣言》的倫理原則。也強(qiáng)調(diào)保護(hù)研究參與者沒有捷徑可走，這對于維持公眾對醫(yī)學(xué)界和研究機(jī)構(gòu)的信任非常重要。

在傳染病發(fā)生后，必須迅速開展研究，以開發(fā)新的診斷方法、治療方法和疫苗，不僅可以幫助正在經(jīng)歷危機(jī)的人群，還可以造福未來可能受影響的社群。在發(fā)生公共衛(wèi)生事件等緊急情況下可以通過創(chuàng)新方式進(jìn)行研究，加快研究速度，并且通過出版和同行評審更快傳播研究結(jié)果。盡管時間緊迫，但在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間堅持所有既定的科學(xué)規(guī)范和倫理原則仍然至關(guān)重要。正如在“非典”、埃博拉等流行期間所證明的那樣，對于獲得和維持公眾對科學(xué)事業(yè)和相關(guān)醫(yī)療和公共健康措施的信任也至關(guān)重要。因此，第8條可被視為對未來突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)了在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間不屈從于例外要求的極端重要性。

1. 14 謹(jǐn)慎使用安慰劑，避免濫用

盡管《宣言》努力嘗試解決所有情況下的醫(yī)學(xué)研究問題，但仍存在許多挑戰(zhàn)。與2013年版《宣言》一樣，選擇對照干預(yù)措施仍具有挑戰(zhàn)性。2024年版《宣言》只允許在嚴(yán)格控制的條件下使用安慰劑或不進(jìn)行干預(yù)：如果不存在已被證明的干預(yù)措施，使用安慰劑或不進(jìn)行干預(yù)是可以接受的；或只有在證明研究參與者未接受已被證明的最佳干預(yù)措施而沒有面臨嚴(yán)重或不可逆的額外風(fēng)險時，才允許使用已被證明的最佳干預(yù)措施以外的其他干預(yù)措施、安慰劑或不進(jìn)行干預(yù)?！缎浴窔v次修訂和澄清涉及安慰劑使用，仍需特別關(guān)注被濫用的風(fēng)險。

1. 15 澄清未經(jīng)證實的干預(yù)措施的使用條件

2013年版《宣言》第37條描述了在沒有其他治療方法的情況下可以超說明書用藥。一些研究者誤解了這個規(guī)定，將《宣言》作為對超說明書用藥的辯護(hù)，即使藥品明顯不起作用甚至被誤用于逃避或損害臨床試驗。新版《宣言》澄清，任何人都不得濫用此條要求來試圖繞過《宣言》對患者的保護(hù)。接受未經(jīng)證實的干預(yù)措施的患者仍然需要被告知其風(fēng)險和獲益，并且應(yīng)當(dāng)在患者中開展該藥品的研究，以便其他患者可以從這些研究結(jié)果中獲益。該條現(xiàn)在也認(rèn)可利用未經(jīng)證實的干預(yù)措施來減輕患者痛苦，但側(cè)重于與研究企業(yè)的關(guān)聯(lián)性，包括超說明書用藥和后續(xù)研究，并禁止利用此條以規(guī)避《宣言》對患者的保護(hù)措施。

2 中國落實《宣言》修訂內(nèi)容的思考

《宣言》與2013年版沒有太大的不同，意味著在研究參與者參加研究的關(guān)鍵方面已達(dá)成了倫理共識?！缎浴妨η蠛啙?，也希望具體可操作，并尋求解決快速創(chuàng)新研究的生態(tài)系統(tǒng)問題[11]。醫(yī)學(xué)研究的背景在迅速變化，鑒于個人數(shù)據(jù)的空前可用性、重新識別匿名化數(shù)據(jù)的能力以及當(dāng)前臨床研究和臨床照護(hù)疊加的驅(qū)動力等，許多倫理問題仍有待解決，持續(xù)的爭議和辯論是不可避免的，因為《宣言》涉及具有內(nèi)在沖突的復(fù)雜倫理問題，增加了對使用生物樣本和數(shù)據(jù)研究的監(jiān)管要求，盡管在全球范圍內(nèi)已很熟悉國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會《涉及人的健康相關(guān)研究國際倫理準(zhǔn)則》準(zhǔn)則3、6、11和12中的詳細(xì)指南，但隨著分析大量研究數(shù)據(jù)能力的增加，這些指南仍然面臨挑戰(zhàn)。

傳染病流行使研究與健康和福祉之間的關(guān)聯(lián)變得明確，這種關(guān)聯(lián)以前并不十分顯著?！缎浴沸抻喪艿搅诵鹿谝咔榈挠绊?，多處修訂內(nèi)容源于新冠疫情流行期間醫(yī)學(xué)研究的經(jīng)驗教訓(xùn)。另一個教訓(xùn)是，必須遵守國際倫理原則，以促進(jìn)開展大規(guī)模、影響力大的臨床研究。醫(yī)學(xué)研究比以往任何時候都更加依賴于社會信任，這種信任很難獲得，很容易失去。只有當(dāng)研究參與者和公眾確信醫(yī)學(xué)研究符合國際倫理原則時，研究才能取得成功。在這種情況下，國際公認(rèn)的《宣言》中醫(yī)學(xué)研究倫理原則至關(guān)重要。

2. 1 為維護(hù)研究參與者，需適用于所有涉及人的研究

此次《宣言》修訂沒有將倫理原則的適用范圍調(diào)整為涉及研究參與者的所有健康研究，而是將其限制于醫(yī)學(xué)研究?！缎浴凡粌H為醫(yī)師提供指導(dǎo)，也為研究團(tuán)隊和組織提供指導(dǎo)，同時還為編輯、出版社和申辦者等其他行業(yè)提供具體指導(dǎo)（第36條），這也證明了將適用范圍擴(kuò)大到嚴(yán)格意義上的醫(yī)學(xué)研究之外的合理性。此外，與第3條和第4條中要求醫(yī)師履行促進(jìn)“健康和福祉”的職責(zé)相一致。

所有研究參與者，不僅僅是參加醫(yī)學(xué)研究的研究參與者都必須得到符合倫理原則的權(quán)益。確保所有涉及研究參與者的研究都遵守倫理原則。鑒于前面提到越來越多的國家和地區(qū)的法規(guī)文件遵守《宣言》既定倫理原則的趨勢，《宣言》明確適用于更廣泛范圍的研究將是有價值的。正如國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會2016年版《涉及人的健康相關(guān)研究國際倫理準(zhǔn)則》取代了先前的生物醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)研究準(zhǔn)則，這反過來又促進(jìn)了研究倫理的更大清晰度。《宣言》加強(qiáng)對使用數(shù)據(jù)庫和生物樣本庫研究的倫理要求，這受益于《宣言》適用于生物樣本和數(shù)據(jù)的研究，因為傳統(tǒng)觀點不認(rèn)為使用生物樣本庫的研究是醫(yī)學(xué)研究，使用生物樣本庫的研究數(shù)量不斷增加，對醫(yī)學(xué)照護(hù)的影響正日益突出。

2. 2 以患者為中心，確保研究符合患者需求

對患者權(quán)利的理解應(yīng)與現(xiàn)代科學(xué)進(jìn)步和不斷發(fā)展的社會保持一致。例如，側(cè)重于解決數(shù)字化健康數(shù)據(jù)、日益全球化的臨床試驗以及在研究設(shè)計和實施階段需要患者參加所帶來的挑戰(zhàn)。強(qiáng)調(diào)研究者有責(zé)任確保包括罕見病患者在內(nèi)的脆弱群體不得被不公平對待。以往醫(yī)師更多的是代患者作決定，不會與患者一起作決定，沒有考慮到患者特別是有慢性病或罕見病的患者的實際，會給研究帶來不同見解。通過將患者作為合作伙伴，研究變得更加適應(yīng)其診療患者的真實世界體驗。

世界衛(wèi)生組織新推出的全球指南，旨在改善不同國家和地區(qū)臨床試驗的設(shè)計、實施和監(jiān)督。指南強(qiáng)調(diào)需要將患者、研究參與者和社群參與置于臨床試驗組織的核心位置。通過確保研究設(shè)計、實施和結(jié)果傳播與公眾需求保持一致，指南旨在建立和維護(hù)公眾對醫(yī)學(xué)研究的信任。

通過倡導(dǎo)更多的患者參加可持續(xù)的研究框架，世界衛(wèi)生組織指南與新版《宣言》中規(guī)定的原則保持一致，增加了將患者觀點深度納入臨床試驗設(shè)計和實施的途徑[12]?！缎浴饭膭钛芯空吆脱芯繀⑴c者之間有更大的透明度并共同決策。醫(yī)學(xué)研究透明度對公眾信任研究是必要的，但仍有許多工作要做，以確保在實踐中應(yīng)用這些原則，特別是確保不同人群公平參加臨床試驗。

2. 3 落實負(fù)責(zé)任的納入，需各方協(xié)同推進(jìn)

臨床試驗的全球化促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，但也引起了關(guān)于公平獲取研究結(jié)果和可能利用脆弱群體的倫理關(guān)切?！缎浴泛粲跫訌?qiáng)問責(zé)制，確保公平分享研究成果，并確保所有人群都能從參加臨床試驗中獲益。

2000年版《宣言》首次提出的脆弱性概念現(xiàn)已擴(kuò)大到包括社群，新的重點是社群參與。這是《宣言》如何將其關(guān)注的適用范圍擴(kuò)展到研究參與者之外的一個例子，并反映了當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的背景與《宣言》首次提出時相比，同樣擴(kuò)展到了更廣泛的范圍。這一擴(kuò)大的適用范圍強(qiáng)調(diào)了對各種結(jié)構(gòu)性不平等的新關(guān)注，還承認(rèn)了目前在邊緣化和資源有限的環(huán)境中，包括在低收入和中等收入國家進(jìn)行的大量研究?！缎浴穼⒀芯繀⑴c者的概念擴(kuò)展為一種更具公共性的研究方法，突出了團(tuán)結(jié)和互惠原則。

2. 4 嚴(yán)格監(jiān)管生物樣本和數(shù)據(jù)以保護(hù)隱私，確保健康發(fā)展

在醫(yī)學(xué)研究的最佳實施和倫理審查中保護(hù)研究參與者數(shù)據(jù)的安全性仍然存在重大挑戰(zhàn)。數(shù)字醫(yī)療技術(shù)的興起改變了醫(yī)學(xué)研究的格局，使數(shù)據(jù)隱私成為一個核心問題。許多患者愿意分享他們的數(shù)據(jù)來用于醫(yī)學(xué)研究，他們希望研究者保證謹(jǐn)慎處理數(shù)據(jù)，并且他們將保留對數(shù)據(jù)使用的控制權(quán)?！缎浴泛粲鯇颊呓】禂?shù)據(jù)的收集和使用采取更嚴(yán)格的保護(hù)措施，特別是在跨境合作研究中。

《宣言》要求使用數(shù)據(jù)和生物樣本的二次研究符合世界醫(yī)師會《臺北宣言：健康數(shù)據(jù)庫與生物數(shù)據(jù)庫之倫理考慮》的要求，從而解決了存儲的數(shù)據(jù)和生物樣本的研究用途面臨的挑戰(zhàn)。盡管世界醫(yī)師會已承諾修訂《臺北宣言》，2016版《臺北宣言》的部分內(nèi)容已過時，《宣言》引用《臺北宣言》限制了《宣言》的實用性?！缎浴肺茨芙鉀Q在實用試驗、比較有效性研究以及人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)研究等情況下，普遍使用臨床和其他途徑常規(guī)收集數(shù)據(jù)時出現(xiàn)的許多倫理問題[13]。鑒于當(dāng)前重新識別匿名化數(shù)據(jù)的風(fēng)險，即使由倫理委員會審查研究（這通常不是必需的），何時放棄知情同意是合適的？是否應(yīng)該限制這些數(shù)據(jù)的使用方式？研究界應(yīng)該如何在自主性、尊重個人和透明度與實用性和對公共健康的價值之間取得平衡？

《宣言》的實施必須面對當(dāng)前司法對數(shù)據(jù)的治理制度。第10條指出，研究者必須考慮研究的倫理、法律和監(jiān)管規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，無論研究在哪里發(fā)起和實施。然而，當(dāng)涉及現(xiàn)有健康相關(guān)數(shù)據(jù)庫的治理時，國際上各司法管轄區(qū)的規(guī)范存在很大差異。哪些實體應(yīng)該以及在什么情況下訪問與健康相關(guān)的數(shù)據(jù)仍然是一個受社會、文化和政策影響的問題。例如，歐盟于2016年實施了《通用數(shù)據(jù)保護(hù)條例》，但美國仍缺乏關(guān)于數(shù)據(jù)保護(hù)的聯(lián)邦立法。在保護(hù)隱私與以團(tuán)結(jié)的名義共享數(shù)據(jù)的問題上，存在許多不同的立場。

2. 5 加強(qiáng)監(jiān)管使用未經(jīng)證實的干預(yù)措施，維護(hù)患者長遠(yuǎn)利益

2014年的埃博拉疫情和2019年的新冠疫情都促使醫(yī)師使用未經(jīng)證實的干預(yù)措施，后者的使用規(guī)模前所未有。鑒于這種做法引發(fā)的系列倫理問題，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了幾份相關(guān)的指導(dǎo)文件。其中一個主要關(guān)切是，在沒有臨床研究驗證下，往往使用未經(jīng)證實的干預(yù)措施。第37條關(guān)于臨床實踐中使用未經(jīng)證實的干預(yù)措施，新增了規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對未經(jīng)證實的干預(yù)措施開展臨床研究來避免損害臨床試驗。

目前全球沒有臨床研究類似的倫理框架來指導(dǎo)臨床實踐中使用醫(yī)療干預(yù)措施。在目前的監(jiān)管框架內(nèi)，研究參與者往往受到過度保護(hù)，而臨床實踐中的患者可能得不到足夠保護(hù)，特別是不存在最佳干預(yù)措施時[5]。

2. 6 持續(xù)建設(shè)倫理委員會，擁抱人工智能

研究機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對倫理委員會人力、物力和財力的支持力度，提升委員和秘書的審查能力與審查管理能力，以確保審查質(zhì)量和效率，維護(hù)審查獨(dú)立性和權(quán)威，使其具備勝任國際合作研究的倫理審查能力。

倫理委員會應(yīng)當(dāng)建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間的倫理審查制度，特別關(guān)注容易被濫用的安慰劑，以及試驗結(jié)束后研究參與者的福利，如果由研究者申請和倫理委員會評估，研究對環(huán)境可持續(xù)性的影響，這需要大量的時間和精力用于闡述、說明和評估。目前倫理委員會只審查研究方案和知情同意書。根據(jù)第12條有關(guān)研究者資質(zhì)和培訓(xùn)以及新增的科學(xué)誠信，倫理委員會將需要發(fā)揮更加積極主動的作用，為研究者提供更多的培訓(xùn)和監(jiān)督。倫理委員會需要評估人工智能相關(guān)研究的具體問題，世界各地倫理委員會委員缺乏人工智能的專業(yè)知識，這妨礙了委員對涉及人工智能的研究作出審查決定的能力。也要關(guān)注臨床研究的透明度，確保研究結(jié)果的發(fā)布方式和時間恰當(dāng)，并配合中國《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展研究者發(fā)起的臨床研究管理辦法》要求，在國家衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)完成上傳和更新。

2. 7 規(guī)范有效知情同意，貫徹自由和充分的原則

在2024年版《宣言》出臺之前，中國《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》和《涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等現(xiàn)行法規(guī)已對知情同意的告知范圍提出了廣泛的要求，充分體現(xiàn)了對研究參與者權(quán)益的保護(hù)。2024年版《宣言》的修改也反映了國際倫理實踐的新近共識，補(bǔ)充要求以通俗易懂的語言向研究參與者進(jìn)行告知；也補(bǔ)充新增了可以采用電子知情同意方式。中國《涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等法規(guī)文件也強(qiáng)調(diào)了生物樣本的保護(hù)，為研究參與者權(quán)益提供更周全的保護(hù)。

2. 8 其他建議

中國生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理法規(guī)一直以來也非常重視對特殊群體的保護(hù)。比如，2023年《涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》提出了一系列特殊保護(hù)要求?！缎浴芳{入脆弱群體的特殊要求和前提條件，這應(yīng)當(dāng)成為中國今后倫理審查的關(guān)注和落實要點之一?！缎浴访恳豁梻惱碓瓌t在公共衛(wèi)生緊急情況下仍然有效。

3 結(jié)語

研究環(huán)境的動態(tài)和快速變化使得《宣言》保持相關(guān)性和及時性面臨挑戰(zhàn)。將術(shù)語“醫(yī)生”改為“醫(yī)生和/或其他研究者”，以納入更廣泛的醫(yī)療保健社群。通過“仔細(xì)考慮獲益、風(fēng)險和負(fù)擔(dān)的分配方式”來解決醫(yī)學(xué)研究中的結(jié)構(gòu)性不平等，以化解全球不平等。權(quán)衡研究納入和排除脆弱群體的利弊，以避免在已脆弱的群體和社群中延續(xù)甚至加劇健康不平等?！缎浴犯訌?qiáng)調(diào)研究參與者和社群獲得研究結(jié)果、隱私保護(hù)、結(jié)果公開、倫理委員會的多樣性和支持資源承諾、國際合作研究的雙重倫理審查、環(huán)境可持續(xù)性、避免研究浪費(fèi)的嚴(yán)謹(jǐn)研究設(shè)計和實施，以及認(rèn)識到科研誠信的重要性，在緊急情況下或?qū)嵤┧趪疾荒芟蛳魅鮽惱碓瓌t的首要地位[14]。

《宣言》是全球適用的醫(yī)學(xué)研究倫理原則，其他許多相關(guān)指南旨在提供更詳細(xì)的應(yīng)用程序信息，這大大提高了《宣言》倫理原則的適用性，以增強(qiáng)其未來的相關(guān)性。雖然有些人認(rèn)為醫(yī)學(xué)研究的核心倫理原則應(yīng)該是永恒的，但需要隨著研究參與者面臨的新風(fēng)險或傷害的證據(jù)曝光、研究企業(yè)提出的新挑戰(zhàn)以及社會進(jìn)步而保持《宣言》的相關(guān)性，《宣言》旨在促進(jìn)和確保在快速創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)研究生態(tài)系統(tǒng)中尊重和保護(hù)研究參與者。

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