認知癥健康管理模式研究進展

Research progress on cognitive health management model

KE Huan，CUI Jinxin，GU Qingxin，ZHOU Qianru，ZHANG Lixiu WANG Lina

School of Medicine，Huzhou University，Zhejiang 313000 China

Corresponding Author "ZHANG Lixiu，E-mail：zhanglx5@zjhu.edu.cn

Keywords "dementia; Alzheimer's disease; health management; review

摘要""對國內(nèi)外認知癥健康管理模式的研究現(xiàn)狀進行綜述，為認知癥病人的健康管理和合理干預提供參考。

關鍵詞""認知癥；癡呆；健康管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.011

認知癥是一種由大腦病變引起的綜合征，臨床表現(xiàn)為記憶、理解、判斷、推理、計算和抽象思維等多種認知功能減退，常伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變^［1］。目前，我國認知癥病人約1 507萬人，給家庭和社會帶來沉重的醫(yī)療、照料和經(jīng)濟負擔^［2］。健康管理是調(diào)動社會資源、家庭功能及病人自我能動性以達到跟蹤監(jiān)測、維護并改善病人健康，從而提高病人生活質(zhì)量、延長其健康壽命的綜合性衛(wèi)生保健服務模式^［3］。然而，目前實施的認知癥健康管理模式單一，本研究就認知癥健康管理模式的現(xiàn)階段研究進展進行綜述，旨在為認知癥病人護理和健康維護提供參考及思路。

1 認知癥健康管理模式的應用

1.1 協(xié)同管理模式（collaborative care model）

1992年，為了協(xié)調(diào)護理質(zhì)量與成本之間的差異，Lott等^［4］提出了協(xié)同管理模式。協(xié)同管理模式是指通過跨專業(yè)醫(yī)療保健提供者之間的溝通和共同決策來實現(xiàn)有效管理復雜的精神和醫(yī)學問題的一種模式^［5］。Possin等^［6］通過電話和互聯(lián)網(wǎng)，由高級執(zhí)業(yè)護士、社會工作者和藥劑師一起為認知癥病人及其照護者提供了為期12個月的教育、支持和護理，結(jié)果顯示，6個月內(nèi)改善了照護者的抑郁程度和照料負擔，并在12個月內(nèi)提高了認知癥病人的生活質(zhì)量，同時減少了對緊急服務的需求。為了評估實施協(xié)同管理項目的成本，Talita等^［7］對464例認知癥病人實施了由護理經(jīng)理、高級實踐護士、社會工作者和藥劑師提供的協(xié)同管理計劃，重點關注對病人及其照顧者的支持和教育、藥物、預先護理計劃和行為癥狀管理，結(jié)果從開始每月運營成本的328美元下降到了每月241美元。通過基于初級保健的協(xié)同管理模式將認知癥護理整合為早期診斷、疾病各個階段的支持治療、為家庭提供支持以及節(jié)省醫(yī)療費用提供了機會。目前，我國專注于認知癥跨專業(yè)合作的研究有限，涉及跨專業(yè)合作的部門較少，然而認知癥的協(xié)同管理的成功實施需要來自醫(yī)療、護理、康復和心理社會支持等多專業(yè)多部門的參與^［8］。

1.2 以人為中心的健康管理模式（person?centered care model）

1992年，Kitwood等^［9］首次提出以人為中心的照護方式，并應用于老年癡呆癥病人的照護中。Brooker^［10］提出著名的VIPS理論，認為以人為中心的認知癥照護應包括價值（value，V）、個體化（individuals，I）、觀念（perspective，P）和社會心理環(huán)境（social environment，S）4個要素。以人為中心的管理涉及與病人及其照顧者的合作，根據(jù)臨床需要、生活環(huán)境和個人喜好量身定制護理，并提供知識、技能和支持以優(yōu)化其生活質(zhì)量^［11］。"Chenoweth等^［12］在醫(yī)院急診情況下引入此模式，在對病人實施干預前，先采用VIPS理論框架對護士和其他衛(wèi)生保健人員進行培訓，結(jié)果顯示，醫(yī)護人員及時關注個人護理需求和偏好可以減少行為/神經(jīng)精神癥狀、譫妄和其他醫(yī)源性傷害（如跌倒）的發(fā)生率，值得關注的是醫(yī)院支持是改善認知癥病人護理質(zhì)量和臨床結(jié)局的關鍵組成部分，因此還需針對管理層進行培訓。為改善養(yǎng)老院認知癥病人的生活質(zhì)量，Chen等^［13］引入以人為中心的管理模式，聯(lián)合認知癥跨學科醫(yī)療團隊，每月召開跨學科團隊會議，處理有多重、復雜護理需求的老人，該模式成功改善了病人的精神行為癥狀，減少了精神藥物的使用和多藥治療。此外，在定期隨訪期間，癡呆癥病人的認知能力下降速度減慢。但在實際情況中，實施此模式應考慮傳統(tǒng)文化和社會價值觀。

1.3 自我管理模式（self?management model）

20世紀70年代，Creer等^［14］首先提出自我管理，應用于兒童哮喘，隨后廣泛應用于慢性病管理中，但目前尚無統(tǒng)一定論。Barlow等^［15］將其定義為個人管理自身癥狀、治療、生理心理及生活方式變化的能力，旨在培養(yǎng)病人或照顧者的信心和動機，使用自己的技能和知識來有效控制慢性疾病的生活。自我管理不同于病人教育，后者側(cè)重于提供特定疾病的信息，前者結(jié)合幫助認知癥如何識別問題、培養(yǎng)解決問題的技能及提升自我效能，從而使病人改變行為來應對病情變化。Laakkonen等^［16］對社區(qū)認知癥病人及其配偶以小組的形式進行了為期2個月、每個月4次的自我管理干預，研究者為認知癥病人及其配偶提供認知癥信息和社會支持，培養(yǎng)利用已有資源解決問題的能力，結(jié)果證明，自我管理對配偶健康相關生活質(zhì)量和認知癥病人認知功能均有積極影響。Zhang等^［17］對26名認知癥照料者實施了為期3周的自我管理干預研究，結(jié)果顯示，自我管理支持計劃可改善上海地區(qū)認知癥照護者健康相關生活質(zhì)量和提高自我效能感的有效性，從長遠來看，這可能會延遲住院時間，降低照料成本。自我管理模式適用于早期病人，可利用資源和其他人的支持來做出積極的改變。

1.4 “醫(yī)院?社區(qū)?家庭”三位一體的健康管理模式

陳芳等^［18］基于延續(xù)護理的概念，構建了認知癥病人“醫(yī)院?社區(qū)?家庭”三位一體的健康管理模式。此模式避免了病人從醫(yī)院過渡到家庭時出現(xiàn)護理服務脫節(jié)的現(xiàn)象，以延續(xù)護理為主題，以區(qū)級及以上醫(yī)院為中心，輻射周邊社區(qū)，病人的家庭醫(yī)生、護理人員及病人家庭成員三者相互合作、緊密結(jié)合完成社區(qū)干預、預防和管理危險因素等重要任務，整合醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方資源，為病人和家屬提供專業(yè)的護理知識及科學的健康管理方案。謝靜等^［19］采用扎根理論方法構建了此模式，將200例認知癥病人隨機分為試驗組和對照組，在試驗組中，由三級甲等醫(yī)院?？漆t(yī)生對其進行用藥、康復及預防并發(fā)癥等方面的指導，由社區(qū)管理者負責監(jiān)督及實施、家庭照護者參與協(xié)作，這明顯延緩了認知功能減退的進程，改善了病人預后和降低了相關并發(fā)癥的發(fā)生，并且實現(xiàn)了認知癥綜合管理與基層社區(qū)醫(yī)療服務的有機結(jié)合。鄭成應等^［20］在三位一體模式的基礎上，構建了“醫(yī)院?社區(qū)?家庭?社會”四位一體的認知癥管理模式，建立了市、縣、社區(qū)三級技術推廣網(wǎng)絡，將常用的認知癥康復技術推廣到最基層，取得了滿意的效果。

1.5 個案管理模式（case management model）

個案管理于20世紀80年代在西方國家發(fā)展興起，并逐漸應用于精神衛(wèi)生領域^［21］。美國個案管理協(xié)會將其定義為一個評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、評價、提倡病人自我決策的合作過程，通過溝通和有效協(xié)調(diào)可利用資源滿足病人和家庭的全面健康需求，以達到保障病人安全、提升護理質(zhì)量、具有成本效益的醫(yī)療結(jié)局，已廣泛用于醫(yī)院、養(yǎng)老機構和社區(qū)的認知癥老人中^［22］。Lam等^［23］研究對社區(qū)居住的輕度認知癥老年人進行了為期4個月的個案管理干預，結(jié)果表明其可減少抑郁情緒。Yang等^［24］為了減輕照顧者的負擔，制定長期護理計劃2.0中，引入了個案管理項目以幫助認知癥照護者更容易獲得醫(yī)療資源，如個性化教育、護理計劃和社會資源，包括個人和專業(yè)服務、交通服務、輔助設備和“喘息”服務^［25?26］。個案管理模式在認知癥健康管理中，能夠明顯改善認知癥病人及其照顧者的生活質(zhì)量和健康狀況，有效降低醫(yī)療成本，提高資源利用率，減輕其負擔。與其他管理模式比較，個案管理模式在提高日常生活活動和藥物管理方面最有效，可有效延遲機構化。

2 認知癥健康管理存在的挑戰(zhàn)

2.1 對認知癥健康管理的認知和專業(yè)化亟待提高

基層醫(yī)務工作者是基本公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要提供者。我國大多數(shù)全科醫(yī)生未受過專業(yè)、系統(tǒng)的培訓和教育、缺乏癡呆的診治經(jīng)驗導致認知癥篩查的檢出率低、漏診率高^［27］。據(jù)統(tǒng)計，認知癥臨床漏診率為76.8%，而社區(qū)漏診率達93%。以社區(qū)為基礎的認知癥管理對緩解照料負擔、改善認知癥病人及其照顧者的生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源具有十分重要的意義^［28］?；鶎咏】倒芾砣藛T的認知癥知識水平、管理能力及態(tài)度是開展認知癥社區(qū)管理的先決條件并直接影響管理效果^［29］。調(diào)查顯示，我國社區(qū)醫(yī)護人員認知癥管理知識和能力非常欠缺^［30］且持悲觀態(tài)度^［31］，在改善認知功能及應對精神行為癥狀兩個方面能力最差，提供照護、改善生活能力方面次之^［32］。余沉等^［33］研究顯示，只有50%的社區(qū)衛(wèi)生工作人員能夠為照顧者提供心理疏導和可利用的社會服務資源。此外，認知癥病人及其家屬認為認知癥是正常老化、是老年人身體的自然反應、無需到醫(yī)院進行診治或出現(xiàn)明顯癥狀才選擇就診^［34］，加大了認知癥健康管理的難度。

2.2 資源投入及社會支持不足

認知癥患病率持續(xù)上升，導致醫(yī)療服務提供者、醫(yī)療機構、經(jīng)濟負擔大幅增加?！吨袊X認知健康指數(shù)（2023）》報道，目前活躍在臨床一線的認知癥專科醫(yī)生預計僅有2 000～3 000人，遠遠滿足不了臨床需要，護士、職業(yè)治療師和物理治療師同樣短缺^［35］。雖然已有記憶門診增設，但其主要在較大的城市，農(nóng)村地區(qū)嚴重缺乏^［36］且多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）及縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療衛(wèi)生機構尚不具備認知癥診治的基本醫(yī)療條件^［37］。近年來為有效舒緩日益增長的養(yǎng)老服務需求，政府增加了社區(qū)日間護理服務，但服務主要是以提供餐飲和組織休閑娛樂活動為主，很少有認知癥專業(yè)護理提供替代照護（暫托服務、機構照護等）和專業(yè)支持（專業(yè)知識技能指導、康復服務、照護者心理支持等）需求；且并沒有得到有效地滿足^［31］，財政和政策支持缺乏^［38］，長期護理險供給和需求不匹配和不平衡^［39］，社會支持服務嚴重不足。

2.3 照顧者自我管理能力不足

隨著認知癥疾病進展，病人護理需求隨之增加，這就要求護理人員擁有更高的護理能力。照顧者合理有效的管理對病人的生活質(zhì)量和身體狀況產(chǎn)生直接影響，同時亦可減輕自身壓力、提高護理效率^［40］。Lucero等^［41］認為認知癥照顧者自我管理涵蓋6項技能（解決問題、決策、資源利用、醫(yī)患合作、行動計劃定制）和3項任務（情感管理、醫(yī)療管理和角色管理）。然而，相關調(diào)查研究指出，我國認知癥照顧者對疾病基本知識和照護技能掌握不足并且在生活照護方面存在誤區(qū)，缺乏科學的照顧技巧，其中最容易忽視康復訓練，識別和獲取支持性資源的能力有限，照顧態(tài)度也逐漸消極，自我照顧意識逐漸降低，自身健康狀況也隨之下降^［42?44］。

3 展望

3.1 對病人和照顧者賦能

對認知癥病人賦能可提高其自我認同感、控制感和價值感，從而促進健康管理的結(jié)局。以人為本的方法是賦予認知癥病人能力的最佳實踐基礎^［45］，環(huán)境在認知癥病人賦能中起重要作用，Van Corven等^［46］將環(huán)境分為個人環(huán)境、組織環(huán)境和社會環(huán)境，具體內(nèi)容包括家庭照顧者和醫(yī)療保健人員的態(tài)度^［47］、護理方法^［48］、認知癥友好環(huán)境^［49］以及對癡呆癥相關知識的了解^［46］。有研究表明，認知癥病人通過參與有意義的活動和共同決策實現(xiàn)賦能，有利于增強其幸福感和提升生活質(zhì)量^［50］。認知癥照顧者在健康管理中承擔重要角色，為病人提供全面的照顧和支持以改善其生活質(zhì)量和健康狀況。相關研究表明，照顧者會經(jīng)歷壓力、抑郁焦慮、自我效能感和幸福感下降，為照顧者提供支持計劃對減輕照護者壓力、提高應對技能和改善病人健康結(jié)局有積極影響^［51?53］。Yoon等^［54］對40例病人的照顧者進行了為期12周的認知癥知識學習、照護技能培訓、照護意義探索、家庭關系改善和社區(qū)資源利用的賦能計劃，有效改善了其照護態(tài)度、自我效能感和幸福感。呂瓊等^［55］通過對照顧者提供醫(yī)療信息支持及學習和成長的機會、改變現(xiàn)狀、專題講座和情感支持及同伴支持教育的賦能干預，照顧者焦慮、抑郁情緒明顯減輕，自我效能得到了提高。

3.2 建立多方聯(lián)動的全面智慧化的認知癥健康管理

奧馬哈系統(tǒng)理論作為健康管理的標準化語言可以全面地反映健康問題^［56］，可借鑒其理論框架從問題系統(tǒng)、干預系統(tǒng)、評價系統(tǒng)等健康全過程著手，結(jié)合智能化穿戴設備、遠程醫(yī)療、云服務、大數(shù)據(jù)等實現(xiàn)醫(yī)護患信息共享，通過醫(yī)院、社區(qū)、機構、家庭多場域聯(lián)動，聯(lián)合老年科、神經(jīng)科、精神科的醫(yī)生、護士、臨床藥師、康復理療師、工娛治療師、社會工作者、營養(yǎng)師、病人、照料者及家屬等進行多學科管理^［57］，為認知癥病人提供全面、全方位的照護，進行延續(xù)性、個體化的全程健康管理。

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（收稿日期：2024-07-29；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）