兒童區(qū)域阻滯麻醉的臨床研究進(jìn)展

摘要：近年來，隨著新型局部麻醉藥物的出現(xiàn)、超聲定位技術(shù)的發(fā)展，操作的安全性明顯提升，麻醉阻滯效果得到顯著提高，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。同時(shí)，隨著局部麻醉的廣泛應(yīng)用、成人神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展與完善，兒童區(qū)域麻醉在圍手術(shù)期的可行性、有效性和安全性也逐步被深入研究，其作用與優(yōu)勢也逐漸被臨床所認(rèn)可。本文將圍繞兒童區(qū)域麻醉的生理學(xué)表現(xiàn)、臨床操作、禁忌證、并發(fā)癥展開綜述，分析兒童區(qū)域阻滯麻醉的近期趨勢，探討臨床技術(shù)的研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：兒童；區(qū)域阻滯麻醉；超聲引導(dǎo)

中圖分類號：R782.05+4" " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.06.034

文章編號：1006-1959（2025）06-0178-04

Clinical Research Progress of Regional Block Anesthesia in Children

YUAN Xinying， LIU Jinzhu

（Department of Anesthesia， Tianjin Children's Hospital， Tianjin 300400， China）

Abstract： In recent years， with the emergence of new local anesthetics and the development of ultrasound localization technology， the safety of operation has been significantly improved， the effect of anesthesia block has been significantly improved， and the incidence of adverse drug reactions has been significantly reduced. At the same time， with the wide application of local anesthesia and the development and improvement of adult nerve block technology， the feasibility， effectiveness and safety of regional anesthesia in perioperative period of children have been gradually studied in depth， and its role and advantages have been gradually recognized by clinical practice. This article will focus on the physiological manifestations， clinical operation， contraindications and complications of regional anesthesia in children， analyze the recent trend of regional block anesthesia in children， and explore the research progress of clinical technology.

Key words： Children; Regional block anesthesia; Ultrasonic guidance

兒童區(qū)域麻醉在過去的十年中經(jīng)歷了顯著的發(fā)展，具有較好的有效性與安全性，在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。椎管內(nèi)區(qū)域麻醉技術(shù)，尤其是尾側(cè)和硬膜外阻滯，是兒童中最常見的區(qū)域麻醉手段[1]。超聲引導(dǎo)可直觀觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)和局麻藥的擴(kuò)散情況，能夠提高穿刺的準(zhǔn)確性和成功率、最大限度避免神經(jīng)和血管損傷、提高阻滯效果，同時(shí)具有縮短起效時(shí)間、延長阻滯時(shí)間、減少局麻藥用量、避免刺激神經(jīng)和誘發(fā)肌肉收縮引起的不適等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床，本文旨在回顧兒童區(qū)域阻滯麻醉的近期趨勢，重點(diǎn)探討臨床技術(shù)的研究進(jìn)展。

1兒童區(qū)域麻醉的生理學(xué)表現(xiàn)

兒童藥代動(dòng)力學(xué)與成人差異是由于解剖結(jié)構(gòu)神經(jīng)元水平差異造成，髓鞘形成在出生時(shí)是不完整，需要長達(dá) 12年才能完成結(jié)構(gòu)成熟[2]。鑒于以上原因，稀釋的局部麻醉劑能夠提供更密集的阻滯并快速起效。然而，隨著心排血量的增加，全身吸收增加，局部麻醉劑在未成熟鞘中的滯留減少，效果持續(xù)時(shí)間與成人相比顯著縮短[3]。在兒童區(qū)域麻醉中，酰胺局麻藥與血漿蛋白，即α-酸性糖蛋白和白蛋白結(jié)合[4]。由于嬰兒的結(jié)合蛋白水平較低，導(dǎo)致未結(jié)合的局部麻醉劑水平顯著增加，麻醉劑的游離部分可導(dǎo)致全身毒性。通過臨床觀察，1歲時(shí)α-酸性糖蛋白和白蛋白結(jié)合可達(dá)到成人水平[5]。另一方面，酯類局部麻醉劑由血漿酯酶代謝，然而，新生兒和幼兒酰胺局麻藥代謝所必需的CYP450酶尚不成熟，酯酶活性較低，易產(chǎn)生過高的游離血藥濃度，導(dǎo)致局麻藥中毒等不良反應(yīng)。在成人中，抽搐通常先于心律失常，與成人不同的是，新生兒的心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性可能同時(shí)發(fā)生。此外，于一般情況下，兒童在全麻下進(jìn)行阻滯，麻醉劑毒性的神經(jīng)癥狀常被麻醉劑掩蓋，故對于6個(gè)月以下的嬰兒，應(yīng)謹(jǐn)慎地將麻醉藥物最大允許劑量至少減少30%[6]。

2兒童區(qū)域麻醉阻滯的實(shí)施及用藥

超聲引導(dǎo)可實(shí)時(shí)監(jiān)測穿刺針及導(dǎo)管的置入過程，直接觀察到神經(jīng)軸索結(jié)構(gòu)、硬膜外腔距皮膚的深度及局麻藥在硬膜外腔的擴(kuò)散情況，并可通過注入生理鹽水觀察導(dǎo)管在硬脊膜的位移，以推斷導(dǎo)管位置，降低脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉操作過程中常使用阻力損失（LOR）技術(shù)用于定位硬膜外腔。韌帶對正常生理鹽水的注射提供阻力，當(dāng)針尖進(jìn)入硬膜外腔時(shí)，生理鹽水將突然消失。總體而言，外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生率低于中樞神經(jīng)阻滯。

2.1臂叢神經(jīng)阻滯" 對于不能配合的患兒，可考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯，包括鎖骨上入路臂叢阻滯、鎖骨下入路臂叢阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯等。Mejia J等[7]比較了2歲以下患兒超聲和神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯的效果，結(jié)果表明前者的阻滯成功率顯著高于后者。臨床鎖骨上入路臂叢阻滯常用曲棍球棒探頭操作，采用“平面內(nèi)”穿刺法全程監(jiān)視穿刺針走行，保證胸膜始終在視野范圍內(nèi)；注藥前應(yīng)給予試驗(yàn)劑量，確認(rèn)針尖位置，之后注入局麻藥0.2～0.5 ml/kg。對于鎖骨下入路臂叢阻滯，可增加腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)阻滯的成功率，可使用生理鹽水行試驗(yàn)性注射后給予局麻藥0.5 ml/kg[8]。對于腋路臂叢神經(jīng)阻滯，須在超聲下明確4條神經(jīng)（正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)）“平面外”或“平面內(nèi)”位置，完成藥物注射[9]。

2.2下肢神經(jīng)阻滯" 下肢神經(jīng)阻滯是下肢手術(shù)常用的神經(jīng)阻滯方法，包括坐骨神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯、股神經(jīng)阻滯等。聯(lián)合超聲使用可提高阻滯成功率，減少局麻藥用量，同時(shí)能夠在局麻藥最大劑量范圍內(nèi)行多處下肢神經(jīng)阻滯[10]。對于坐骨神經(jīng)阻滯，常采用高頻線陣探頭對臀下坐骨神經(jīng)和腘窩部側(cè)路坐骨神經(jīng)進(jìn)行阻滯，可影響大腿后側(cè)的感覺，或膝以下除正中部位以外的全部皮膚，是兒童常用方法。腰叢阻滯在兒童中應(yīng)用較少，兒童腰叢位置表淺，可使用高頻線陣探頭，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師執(zhí)行。股神經(jīng)阻滯可以單獨(dú)施行，也可作為“三合一阻滯”的一部分，可將髂筋膜間隙阻滯用于兒童麻醉，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯，成功率超過90%[11]，在兒童下肢單側(cè)麻醉或鎮(zhèn)痛中效果優(yōu)于成人[12]。

2.3軀干神經(jīng)阻滯" 軀干神經(jīng)阻滯包括腹直肌鞘阻滯、髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯與豎脊肌平面阻滯。腹直肌鞘阻滯由1996年提出，最初應(yīng)用于兒童臍疝修補(bǔ)手術(shù)。腹直肌鞘阻滯通過“平面內(nèi)”由內(nèi)向外進(jìn)針，注入局麻藥0.1 ml/kg，主要作用于腹直肌鞘內(nèi)的第9、10、11肋間神經(jīng)終末，可為臍部和上腹部正中小切口手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛[13，14]。髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻是兒童腹股溝區(qū)手術(shù)較為理想的麻醉方法，臨床超聲引導(dǎo)下阻滯麻醉效果較好，局麻藥用量可明顯減少，可降低至0.075 ml/kg[15]。然而，Mostafa SF等[16]研究表明，髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)與腹膜非常貼近，平均3.3 mm（最短1 mm），盲探穿破腹膜風(fēng)險(xiǎn)大，體表標(biāo)志定位成功率僅為50%～70%，故在臨床中還需要謹(jǐn)慎操作。豎脊肌平面阻滯是多模式圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案的一部分，能夠與其他局部區(qū)域技術(shù)協(xié)同作用，可以促進(jìn)從胸部、腹部、腹股溝和下肢等多種類型手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)。研究表明[17]，在兒童胸骨正中切口或開胸的心胸外科手術(shù)中，豎脊肌平面阻滯注射區(qū)域遠(yuǎn)離脊髓、胸膜和血管等重要結(jié)構(gòu)，相較于胸部硬膜外麻醉有更好的安全性。還有研究表明[18]，在接受胸骨正中切口心臟手術(shù)的兒童患者中，T3～T4水平的雙側(cè)豎脊肌平面阻滯可改善術(shù)后疼痛。在兒童下腹部手術(shù)中，豎脊肌平面阻滯對于腰方肌阻滯的非劣效性已得到證明[19]。在單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，豎脊肌平面阻滯可提供比髂腹股溝/髂下腹部阻滯更有效、更持久的術(shù)后鎮(zhèn)痛[20]。

2.4連續(xù)外周神經(jīng)阻滯" 單次外周區(qū)域阻滯可提供12～16 h的鎮(zhèn)痛，幾乎與中央阻滯的時(shí)間相同。Vij N等[21]納入77例8～17歲接受骨科手術(shù)患兒，術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用了連續(xù)外周神經(jīng)阻滯，結(jié)果表明，該技術(shù)可提供較長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，僅有極少數(shù)藥物滲漏、導(dǎo)管移位和惡心嘔吐等不良事件。一項(xiàng)關(guān)于兒童單側(cè)下肢骨科手術(shù)患者的研究顯示[22]，連續(xù)外周神經(jīng)阻滯顯示了與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛等效的術(shù)后阿片類藥物使用，且連續(xù)外周神經(jīng)阻滯患兒的并發(fā)癥發(fā)生率更低，下床活動(dòng)時(shí)間縮短。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯最長留置時(shí)間達(dá)11 d，可滿足長時(shí)間手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，同時(shí)長期輸注未見其他不良事件，患兒及家長滿意度達(dá)99%。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯還可用于慢性疼痛。Donado C等[23]報(bào)道，初始4 d的連續(xù)外周神經(jīng)阻滯可有效減輕難治性和復(fù)發(fā)性疼痛綜合征患兒疼痛癥狀，促進(jìn)物理治療和功能康復(fù)。

2.5兒童區(qū)域麻醉的臨床用藥" 兒童區(qū)域麻醉可通過體重估算局麻藥的最大允許劑量[24]，布比卡因、左布比卡因和羅哌卡因?yàn)? mg/kg，利多卡因不含腎上腺素為5 mg/kg，利多卡因加腎上腺素為7 mg/kg，且不同局麻藥的毒性是存在相加性的。如果已使用最大劑量的一種麻醉藥物，則在使用不同種類麻醉藥物時(shí)應(yīng)進(jìn)行具體濃度研判。附加藥物可用于延長單次注射中樞神經(jīng)軸和外周阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[25]?？蓸范ê陀颐劳羞涠ㄊ亲畛Ｓ玫乃幬铮瑒┝繛?～2 μg/kg。另外，可以使用嗎啡、芬太尼等阿片類藥物，但臨床需注意在椎管內(nèi)使用的呼吸抑制及其他不良反應(yīng)（如瘙癢和尿潴留）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26]。

3兒童區(qū)域麻醉的禁忌證和并發(fā)癥

兒童區(qū)域麻醉的禁忌證與成人相似，絕對禁忌證包括患者或家長拒絕和局部麻醉藥物過敏，然而，對麻醉劑真正的過敏反應(yīng)相對少見，患者報(bào)告的大多數(shù)“過敏”包括對焦亞硫酸鈉和對羥基苯甲酸甲酯等過敏反應(yīng)[27，28]。相對禁忌證包括針頭插入部位感染、凝血功能障礙、敗血癥、神經(jīng)功能缺陷[29]。接受抗凝藥物治療的患者可按照區(qū)域麻醉和疼痛藥物學(xué)會(huì)（ASRA）指南進(jìn)行管理。另一方面，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可視為實(shí)施椎管內(nèi)技術(shù)的限制因素。由于神經(jīng)阻滯可掩蓋疼痛反應(yīng)，故四肢創(chuàng)傷手術(shù)后發(fā)生骨筋膜室綜合征（ACS）被認(rèn)為是區(qū)域阻滯的相對禁忌證，當(dāng)使用低濃度麻醉劑進(jìn)行阻滯時(shí)，疼痛的進(jìn)行性增加、鎮(zhèn)痛劑需求增加、感覺異常、腫脹和灌注減少可能預(yù)示ACS的發(fā)生[30]。主要的脊柱異常出現(xiàn)在接受主要泌尿外科、下肢骨科重建手術(shù)的兒童身上[31，32]。因此，當(dāng)考慮對以上情況兒童進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯時(shí)須在個(gè)案的基礎(chǔ)上進(jìn)行評估。

兒童區(qū)域麻醉即使在超聲引導(dǎo)下也并非萬無一失，在操作過程對操作者技術(shù)要求高，操作者須具備豐富的影像學(xué)、超聲解剖學(xué)知識(shí)和熟練的神經(jīng)阻滯技術(shù)。通過臨床觀察，兒童區(qū)域麻醉后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的總發(fā)生率為2.4/萬，均可在3個(gè)月內(nèi)消失，并未觀察到永久性運(yùn)動(dòng)障礙[33]。另外，椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯與周圍神經(jīng)阻滯之間的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異，骶尾部與腰椎及胸部硬膜外阻滯之間的并發(fā)癥發(fā)生率無差異，單次注射與連續(xù)導(dǎo)管技術(shù)的神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相似[34，35]。臨床麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床需要或患兒年齡選擇較低濃度的局麻藥，藥物濃度不超過最大允許劑量并注意聯(lián)合用藥時(shí)藥物毒性的相加作用，同時(shí)應(yīng)輔加腎上腺素可減少血管吸收。在麻醉過程中須及時(shí)糾正低溫、低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒或高鉀血癥，緩慢注藥并對導(dǎo)管的拔出、斷開、滲漏、無菌封閉敷料的完整性以及感染進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。

4總結(jié)與展望

區(qū)域麻醉提供了更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和舒適度，并且很少在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，提高了患兒及其父母的住院期間滿意度。超聲引導(dǎo)下的兒童區(qū)域麻醉在近年來已取得了迅速發(fā)展，并逐漸成為臨床兒童麻醉和疼痛領(lǐng)域核心技術(shù)方法，極大的豐富了區(qū)域阻滯麻醉的內(nèi)容。兒童的神經(jīng)纖細(xì)，僅憑超聲識(shí)別有一定難度，聯(lián)合神經(jīng)刺激器是否能提高阻滯的安全性和效果值得進(jìn)一步研究。計(jì)算機(jī)視覺技術(shù)與圖像識(shí)別相結(jié)合下的超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，將自動(dòng)識(shí)別重要解剖結(jié)構(gòu)，通過計(jì)算，分析最佳進(jìn)針路徑將大大減少醫(yī)生由于經(jīng)驗(yàn)不足產(chǎn)生的臨床問題，顯著提高臨床工作效率。目前，人工智能輔助的影像識(shí)別已在醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域取得較大進(jìn)展，將成為臨床麻醉領(lǐng)域的重要研究方向。

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收稿日期：2023-12-26；修回日期：2024-01-17

編輯/肖婷婷