Stanford B型主動脈夾層影像學特征與臨床預后的研究現(xiàn)狀

【摘要】 Stanford B型主動脈夾層是一種危及生命的心血管疾病。在影像學特征方面，多種檢查手段，如計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振成像（MRI）及超聲等可清晰顯示主動脈夾層的形態(tài)結(jié)構(gòu)。典型影像學表現(xiàn)包括真假雙腔、破口位置及大小等。CTA可準確評估夾層范圍、分支血管受累情況；MRI則在顯示血流動力學方面具有優(yōu)勢。臨床預后受多種因素影響，影像學特征與預后密切相關(guān)。假腔大小、形態(tài)及進展情況對預后有重要指示作用，假腔持續(xù)擴張?zhí)崾静涣碱A后風險增加。累及重要分支血管可導致器官缺血，影響患者預后及生活質(zhì)量。此外，年齡、基礎疾病等也與預后相關(guān)。以往研究雖取得大量的臨床成果，但仍需進一步探索更精準的影像學評估指標和預后預測模型提高對Stanford B型主動脈夾層的診療水平，改善患者臨床預后。

【關(guān)鍵詞】 主動脈夾層 胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù) 假腔部分血栓化

The Current Progress of Research on Imaging Characteristics and Clinical Prognosis of Stanford Type B Aortic Dissection/Ailifeilati Abudukeyimu， CI Hongbo. //Medical Innovation of China， 2025， 22（09）： -188

[Abstract] Stanford type B aortic dissection is a life-threatening cardiovascular disease. In terms of imaging features， various tests such as computed tomography angiography （CTA）， magnetic resonance imaging （MRI）， and ultrasound can clearly visualize the morphology and structure of aortic dissection. Typical imaging features include true and 1 double lumen， location and size of the rupture， etc. CTA can accurately assess the extent of the dissection and branch vessel involvement， while MRI has the advantage of visualizing the hemodynamics of the dissection. Clinical prognosis is affected by many factors， and imaging features are closely related to prognosis. The size， morphology， and progression of the pseudocoel are important indicators of prognosis， and the continued expansion of the pseudocoel suggests an increased risk of poor prognosis. Involvement of important branch vessels may lead to organ ischemia， affecting the quality of survival and prognosis. In addition， patients' age and underlying disease are also associated with prognosis. Although previous studies have achieved a large number of clinical results， it is still necessary to further explore more accurate imaging indicators and prognostic models to improve the diagnosis and treatment of Stanford type B aortic dissection and to improve the clinical outcome of patients.

[Key words] Aortic dissection Thoracic endovascular aortic repair False lumen partial thrombolysis

First-author's address： Graduate School of Xinjiang Medical University， Urumqi 830054， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.09.041

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種嚴重危害人民群眾生命安全的心血管急癥之一，AD的年發(fā)病率為（2.8～6.0）/10萬。隨著胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）在Stanford B型AD（type B aortic dissection，TBAD）患者治療中的廣泛應用，已充分證明對該類患者的預后有改善作用，但對急性TBAD患者來說，改善預后仍不理想，其院內(nèi)死亡率為14%，高?；颊呖蛇_到70%[1-2]。因此，對TBAD患者早期篩查及綜合干預進行進一步探討尤為重要。在TBAD中，假腔（1 lumen，F(xiàn)L）中血栓形成的程度在對患者進行風險分類時起著主導作用。臨床研究已證明，血栓形成的形態(tài)和程度與TBAD的不良事件有關(guān)，影響FL血栓形成并影響急性TBAD的預后，包括夾層破口位置、數(shù)量、大小及真假腔直徑等指標。故進一步闡明TBAD患者的夾層影像學特征與治療預后的關(guān)系，尤其是更傾向于TBAD FL部分血栓形成的患者，對TBAD診療探索可能有幫助。

1 AD發(fā)生不良事件預測和治療研究進展

AD是一種具有較高發(fā)病率和死亡率的心血管急重癥，臨床上常常出現(xiàn)漏診和誤診的情況。近年來，隨著診斷技術(shù)的進步，AD的確診率有了顯著提升，這使得AD逐漸演變?yōu)橐环N臨床上較為常見且致命的病癥，并且發(fā)病年齡相比歐美患者更為年輕[2]。根據(jù)升主動脈是否受累，AD分為A型和B型，其中A型多采用外科開放手術(shù)進行治療，而對于TBAD主要采取TEVAR及藥物手段。TEVAR手術(shù)旨在切斷近端的破裂點，防止血液繼續(xù)流入FL，進而改善遠端主動脈的血液灌注，并通過降低主動脈壁壓力來減少破裂的風險。盡管TEVAR的使用日益普遍，但存在一部分無法手術(shù)的急性TBAD患者院死亡率依然較高，預后僅有一定程度地改善[3-4]。

因此，進一步探討TBAD患者的治療方法、臨床效果及預后顯得尤為重要。目前采用的傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，主要以主動脈替換術(shù)為特點，但此類手術(shù)創(chuàng)傷較重、過程復雜且風險高，術(shù)后的并發(fā)癥也較為頻繁。近年來，TEVAR作為一種創(chuàng)新的治療方案，由于其創(chuàng)傷較小、安全性較高、并發(fā)癥較少且預后改善等優(yōu)點，逐漸演變?yōu)門BAD患者的首要治療選擇之一。

在急性期與慢性期之間，有一個獨特的階段，被稱為亞急性期。后來，亞急性期的定義被廣泛接受。美國血管外科學會與胸外科醫(yī)師學會（SVS/STS）對TBAD提出了新的分期標準，依據(jù)發(fā)病時間劃分為超急性（24 h內(nèi)）、急性（1～14 d）、亞急性（15～90 d）及慢性（超過90 d）；同時病情也被分為非復雜、復雜和高風險三種類型[5-7]。在復雜性TBAD的治療中，TEVAR被認為是一種常見選擇，多個臨床研究已經(jīng)證明其在這一領(lǐng)域的有效性和安全性。在安全性研究中，TEVAR所面臨的主要并發(fā)癥包括支架的內(nèi)漏、遷移、破裂及由于支架植入而產(chǎn)生的新破口（stent-graft induced new entry，SINE）等問題。TEVAR手術(shù)的并發(fā)癥往往與支架錨定區(qū)不足、介入技術(shù)不規(guī)范及錨定區(qū)的形變等因素緊密相關(guān)。關(guān)于TEVAR在不同階段TBAD患者中的應用時機，目前依然存在較大的討論空間。在非急性期進行TEVAR手術(shù)能夠有效減少嚴重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而在急性期施行此手術(shù)則有助于降低動脈破裂的風險[8-9]。

復雜型急性AD通常表現(xiàn)出以下幾種特征：持久性或反復發(fā)作的疼痛、難以通過藥物控制的高血壓、早期的主動脈擴張、重要器官的灌注不足及可能出現(xiàn)的夾層破裂跡象（如血胸、逐漸增大的腹主動脈旁或縱隔血腫）。非復雜型急性AD表現(xiàn)為疼痛和血壓易于控制，并且沒有夾層破裂的跡象。大量的影像學研究結(jié)果顯示，完全血栓的FL通常預示著良好的預后，而若為部分血栓，則可能暗示著更加不利的預后情況[3]。在一項對存活出院的AD患者的調(diào)查中，經(jīng)過對年齡、性別及院內(nèi)治療方式進行調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)FL部分血栓患者的死亡概率上升。據(jù)推測，F(xiàn)L內(nèi)部的部分血栓可能導致出口的阻塞，從而引起FL內(nèi)壓力顯著增加[10]。如前文提及，復雜型急性TBAD的發(fā)生與主動脈的擴張、夾層的裂開及重要器官的灌注不足等并發(fā)情況密切相關(guān)。一項對442例患者進行的研究顯示，復雜型急性TBAD的早期致死率明顯高于非復雜型[11]。鑒于非復雜性TBAD經(jīng)過藥物保守治療后，患者面臨主動脈擴展或破裂的較高風險，因此目前許多醫(yī)療機構(gòu)更傾向于對非復雜性TBAD采用TEVAR治療[12]，眾多研究已證明，TEVAR在復雜性TBAD患者治療中能夠顯著改善臨床結(jié)果、TEVAR在對比開放手術(shù)時展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢[4]。此外，各大醫(yī)學指南均已將TEVAR視為進行復雜型TBAD患者手術(shù)治療的金標準[13]。

多項研究表明，TEVAR治療急性、亞急性和慢性B型及逆行撕裂A型AD，從而開創(chuàng)了血管腔內(nèi)技術(shù)治療AD的時代[8]。經(jīng)過醫(yī)療技術(shù)進步與支架地不斷改良，TEVAR已經(jīng)逐步成為TBAD的首選介入治療方式，逐漸替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)[14-15]。對于急性非復雜的TBAD，藥物治療的死亡率仍顯示出上升的趨勢，因此，分析影響藥物治療死亡率的風險因素成為國內(nèi)外研究的重要議題。已有研究顯示，F(xiàn)L內(nèi)的血栓部分形成是導致主動脈擴張的重要原因之一。FL區(qū)域的血栓沉積可歸因于血流不暢或排出效能差，最終造成血液的減速與停滯[16]。

主動脈擴張的具體原因是多種因素相互作用的結(jié)果。先前的研究表明，血栓多在遠離主動脈的主動脈壁內(nèi)首發(fā)，并逐步向中心擴展，最終導致盲端形成，進而造成FL的進出流動失衡，從而引起主動脈的后期擴大。有一項關(guān)于532例急性TBAD患者的研究，最終納入的研究對象為201例，占總登記病例的38%。在隨訪的201例患者中，平均跟蹤時間為2.8年，其中114例（約占56.7%）的FL保持通暢，68例（約33.8%）展現(xiàn)出FL部分血栓形成的情況，而19例（約9.5%）的FL則完全血栓化。FL部分血栓化的患者，病死率最高，1年與3年的病死率分別為（15.4±8.8）%與（31.6±12.4）%；而FL通暢的患者則表現(xiàn)為1年和3年的病死率分別為（5.4±4.2）%和（13.7±7.1）%。至于FL已完全血栓化的患者，其1年及3年病死率均為0和（22.6±22.6）%。研究結(jié)果顯示，F(xiàn)L部分血栓化的病死率顯著高于FL通暢患者（Plt;0.001）。對于急性TBAD的患者來說，其出院后的死亡率依然較為顯著，3年內(nèi)的死亡率接近1/4（24.9%）。死亡病例中FL部分血栓形成的1/3（33.8%）與FL內(nèi)血栓形成的患者相比，面臨的死亡風險高出2.7倍[17]。

2 TBAD影像學特征及與預后的關(guān)系

2.1 夾層累計范圍

夾層累及范圍越廣，預后往往越差。廣泛的夾層可累及重要的分支血管，導致臟器缺血，增加并發(fā)癥的發(fā)生風險。例如，當夾層累及腎動脈時，可引起腎功能損害；累及腸系膜上動脈時，可能導致腸道缺血壞死。

2.2 FL血栓形態(tài)特征

關(guān)于FL內(nèi)血栓的形態(tài)，已有眾多研究指出，F(xiàn)L中部分血栓形成被認為是AD患者在院外死亡的重要預測指標。在發(fā)生AD的情況下，F(xiàn)L可能會出現(xiàn)以下3種情形：（1）FL內(nèi)的血流暢通無阻，血液從近端裂口流入，經(jīng)過FL后再通過遠端裂口排出；（2）FL部分形成血栓，導致遠端裂口處的血流受阻，從而使得FL內(nèi)部的血栓可能導致遠端形成阻塞性通道；（3）當FL內(nèi)部完全被血栓堵塞并封閉時，這種情況被視為AD的完全愈合，影像學表現(xiàn)顯著，反映了TEVAR治療此類夾層所期望達到的效果。研究顯示，F(xiàn)L內(nèi)的血液暢通狀況是主動脈擴展的重要預示因素，F(xiàn)L內(nèi)的血流狀態(tài)直接關(guān)聯(lián)于血流動力學的變化，這導致主動脈壁的結(jié)構(gòu)弱化，從而引起病變部位的主動脈擴張[18]。FL的完全血栓形成能夠降低主動脈的擴張程度，并有助于主動脈的重新構(gòu)建。臨床研究發(fā)現(xiàn)，TEVAR手術(shù)后患者的長期預后與主動脈的重塑密切相關(guān)，而FL部分血栓化則被認為是影響夾層后期預后觀測的一個獨立危險因素，其中胸主動脈FL的細小分支也對TEVAR術(shù)后FL的情況產(chǎn)生一定的影響[13]。研究結(jié)果指出，流出道的受阻相較于出道暢通，會顯著提升腔內(nèi)動脈的平均舒張，并認為腔內(nèi)壓力的上升使動脈壁的緊張度增加，從而促使主動脈的膨脹、夾層的形成及其破裂的可能性上升[19]。腹主動脈內(nèi)的血栓形成與破裂的風險存在顯著關(guān)聯(lián)。周圍血栓導致動脈壁的氧氣供應不足，從而引發(fā)局部的炎癥和新生血管的形成，并使血管壁的穩(wěn)固性降低。AD的現(xiàn)象，可視為由于FL中的血栓導致主動脈壁的外層強度受到削弱[15，18-20]。

2.3 主動脈破口位置及大小

據(jù)國內(nèi)一項最新研究表明，第一裂口（primary entry tear，PET）的周向位置影響TBAD患者TEVAR術(shù)前FL長度和左腎動脈的累及，影響AD形態(tài)結(jié)構(gòu)的復雜性，對患者預后具有一定的評估作用[21]。數(shù)字模擬研究中近端和遠端FL長度，即L1和L3，分別表示近端和遠端撕裂中心線距FL頂部和底部的距離。內(nèi)側(cè)FL長度L2是破口中心線之間的距離。DTL和DFL代表真腔（true lumen，TL）和FL的直徑。此外，近端和遠端撕裂尺寸即Ht1和Ht2，定義內(nèi)膜撕裂的開口尺寸，近端撕裂位置xt1表示入口撕裂中心線和主動脈弓中心之間的距離，這項研究得出，F(xiàn)L的直徑DFL增大也會導致部分血栓形成的風險增加。此外，裂口之間的內(nèi)側(cè)距離L2顯著降低部分血栓形成的風險。相反，近端撕裂位置xt1對部分血栓形成的影響較小。在主動脈弓中心水平的近端撕裂位置，F(xiàn)L與TL的直徑比D*FL和遠端與近端撕裂大小之比H*T2造成相當大的反向影響。對于H*T2≥8的情況，有利FL形成的概率約為零。遠端彎曲度最大概率為L*3=3.5，當遠離這個最大值時，這個值降低了FL的風險[22-23]。

2.4 真假腔直徑大小

回顧性研究顯示殘留通暢的FL直徑gt;22 mm、初始病變主動脈直徑gt;40 mm被認為是非復雜性急性TBAD術(shù)后發(fā)生瘤樣擴張或破裂的主要危險因素，F(xiàn)L的部分血栓和最大降主動脈直徑的增加似乎與TEVAR后的晚期主動脈擴張有關(guān)[24]，TBAD中，主動脈直徑增大、新的或增加的部分FL血栓形成面積及FL圓周范圍的增加與晚期不良事件密切相關(guān)，一項研究中A組為DTLgt;DFL，B組為DTLlt;DFL，A組生存率明顯優(yōu)于B組[25]。

3 總結(jié)及展望

TBAD是一種罕見的疾病，但病死率極高，很多危險因素對TBAD發(fā)展與預后有著明顯的作用，隨著TEVAR技術(shù)的發(fā)展，越來越多的TBAD患者獲得了良好的治療和預后，但存在不能做TEVAR的患者或者面臨TEVAR副作用的患者。因此對TBAD風險進行分層是很重要的，可以及時對高危人群進行早期干預，提高總生存率。上述計算機數(shù)字化模型尚未被臨床循證醫(yī)學驗證過，但可以相信隨著流體動力學研究的發(fā)展，未來可以通過更尖端及準確的臨床-計算機一體的評估手段給TBAD的患者更加優(yōu)化診斷及治療方案。但目前TBAD的研究多為臨床回顧性研究，比較單一且部分研究相互矛盾，若通過上述先進計算模型來預測FL血栓形成的因素可能具備更高的可信度，對TBAD的臨床治療可能有幫助。TBAD的影像學特征與預后之間存在著密切的關(guān)系。準確識別和分析影像學特征對于預測患者的預后具有重要意義。隨著影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，能夠更全面、更細致地評估TBAD患者的病情，從而為患者提供更精準的治療和管理。未來，還需要進一步開展大規(guī)模、多中心的研究，不斷完善基于影像學特征的預后評估模型，以提高TBAD患者的治療效果和生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-11-29） （本文編輯：何玉勤）