主動(dòng)脈夾層的急診診斷思路

黃利軍

摘要：目的 探討主動(dòng)脈夾層的急診診斷思路。方法 回顧性分析我院2013年8月～2014年8月收治的36例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。結(jié)果 36例患者通過(guò)診治后疼痛感在6h內(nèi)得到有效緩解。通過(guò)降壓治療后15例高血壓患者的血壓在（4～6）h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血壓。1例患者夾層呈現(xiàn)出向血管內(nèi)部方向破裂的趨勢(shì)，待其病情保持穩(wěn)定以后出院。1例沒(méi)有進(jìn)行CT急診檢查，依照急性冠脈綜合征住院診治后明確診斷。結(jié)論 針對(duì)主動(dòng)脈夾層急診患者，要求急診科醫(yī)生提高對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)，盡最大可能避免誤診漏診，做到早發(fā)現(xiàn)早診治，方能提高患者生存率。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；急診；診斷思路；分析

主動(dòng)脈夾層主要指主動(dòng)脈腔內(nèi)部的循環(huán)血液由主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口部分進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)層，導(dǎo)致主動(dòng)脈中層產(chǎn)生夾層血腫，且其順著主動(dòng)脈縱軸不斷擴(kuò)展的重型心血管系統(tǒng)性疾病，往往促使患者猝死[1]。早發(fā)現(xiàn)早診治，能夠讓患者順利度過(guò)急性期，獲得最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，降低病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院2013年8月～2014年8月收治的36例主動(dòng)脈夾層患者為本次研究對(duì)象，36例患者均通過(guò)磁共振成像、B超及CT檢測(cè)確診。合并糖尿病10例，高血壓15例，冠心病11例。其中男26例，女10例，年齡35～79歲，平均年齡（50.6±14.9）歲。4例表現(xiàn)為頭昏、肢體癱瘓；10例表現(xiàn)為胸悶氣短；5例表現(xiàn)為疼痛無(wú)力；12例表現(xiàn)為胸背腹腰部撕裂性疼痛，5例為休克。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查與相關(guān)輔助檢查 36例患者入院后均實(shí)施詳細(xì)問(wèn)診并檢查體格，然后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查與相關(guān)輔助檢查。其中20例為白細(xì)胞升高，心電圖檢查18例為左心室肥厚改變，8例為非特異性ST-T改變；心臟B超檢查9例沒(méi)有特異性表現(xiàn)，胸片檢查5例為縱膈變寬，通過(guò)急診造影劑增強(qiáng)CT掃描33例診斷明確。

1.3診斷方法 用GE寶石CT HD750三維血管重建，其掃描范圍從胸廓入口位置直至盆腔下邊緣。要求患者保持仰臥位置，上肢位于頭上部，先實(shí)施平掃，初步了解主動(dòng)脈與胸腹部情況，隨后加強(qiáng)掃描。當(dāng)完成掃描后重建圖像數(shù)據(jù)，要求患者主動(dòng)脈層厚度及層間距達(dá)到0.75mm，然后將數(shù)據(jù)傳送至圖像后的處理工作站實(shí)施CTA分析。再用容積再現(xiàn)技術(shù)、多平面重建一級(jí)仿真內(nèi)窺鏡、最大密度投影來(lái)顯示。主要分析患者AD內(nèi)膜、真/假腔等，要求兩名醫(yī)生共同給出診斷意見(jiàn)。然后仔細(xì)觀賞患者主動(dòng)脈病變范圍、類(lèi)型、附壁血栓情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)包分析所得各項(xiàng)數(shù)據(jù)，用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

36例患者通過(guò)診治后疼痛感在6h內(nèi)得到有效緩解。通過(guò)降壓治療后15例高血壓患者的血壓在（4～6）h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血壓。1例患者夾層呈現(xiàn)出向血管內(nèi)部方向破裂的趨勢(shì)，待其病情保持穩(wěn)定以后出院。1例沒(méi)有進(jìn)行CT急診檢查，依照急性冠脈綜合征住院診治后明確診斷。

3 討論

3.1急診診斷 主動(dòng)脈夾層通常發(fā)病急，病情危重，患者發(fā)病呈現(xiàn)出復(fù)雜多變的特點(diǎn)，2d存活率在10%以下。相關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家[2-3]通過(guò)研究認(rèn)為患者首發(fā)癥狀為腦供血不足、且該病很難與心絞痛、急性心肌梗死、腎動(dòng)脈栓塞相混淆。臨床出現(xiàn)誤診主要因?yàn)閷?duì)主動(dòng)脈夾層認(rèn)識(shí)不到位，警惕性低。故在診斷主動(dòng)脈夾層疑似病例時(shí)必須提高警惕性，對(duì)病例嚴(yán)格實(shí)施詳細(xì)的體格檢查，同時(shí)對(duì)敏感系數(shù)較高的患者實(shí)施造影劑增強(qiáng)CT掃描或者磁共振檢測(cè)，結(jié)合其臨床癥狀及相關(guān)輔助檢查結(jié)果快速明確診斷情況，在最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行治療。

3.2 治療 針對(duì)主動(dòng)脈夾層患者而言，治療方法有臥床休息、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，并快速降低其左心室收縮力等。藥物療法是目前無(wú)并發(fā)癥遠(yuǎn)端夾層的第一選擇，同時(shí)也是鞏固其他療法效果的重要措施，其給藥方式為靜脈給藥，能夠及時(shí)快速降低患者用 受體阻滯劑產(chǎn)生的噴射速率，左心室收縮力及用烏拉地爾靜脈制劑導(dǎo)致的外周動(dòng)脈壓。同時(shí)主動(dòng)脈夾層若確診，必須立即治療，預(yù)防其主動(dòng)脈夾層破裂威脅生命。治療目標(biāo)為：促使患者心率保持在（55～60）次/min，收縮壓控制在（100～120）mmHg，平均動(dòng)脈壓在（60～70）mmHg，如有必要可進(jìn)行介入治療或者手術(shù)治療。最終有效穩(wěn)定并促使夾層繼續(xù)分離停止，緩解不良癥狀，消除疼痛，預(yù)防病情進(jìn)一步惡化。據(jù)文獻(xiàn)資料[4]顯示：很多主動(dòng)脈夾層患者在發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)死亡，其中1d內(nèi)死亡率達(dá)到38%，2d內(nèi)死亡率達(dá)到50%，7d內(nèi)死亡率高達(dá)70%。故需要及時(shí)對(duì)主動(dòng)脈夾層患者做出正確診治。

本研究結(jié)果表明：36例患者通過(guò)診治后疼痛感在6h內(nèi)得到有效緩解。通過(guò)降壓治療后15例高血壓患者的血壓在（4～6）h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血壓。1例患者夾層呈現(xiàn)出向血管內(nèi)部方向破裂的趨勢(shì)，待其病情保持穩(wěn)定以后出院。1例沒(méi)有進(jìn)行CT急診檢查，按照急性冠脈綜合征住院診治后明確診斷。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]結(jié)果相吻合。

總之，針對(duì)主動(dòng)脈夾層急診患者，要求急診科醫(yī)生提高對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)，盡最大可能避免誤診漏診，做到早發(fā)現(xiàn)早診治，方能提高患者生存率。

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編輯/蘇小梅