溫陽(yáng)活血中藥塌漬法對(duì)慢性腎臟病5期脾腎陽(yáng)虛證患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的影響

【摘要】 目的：探討溫陽(yáng)活血中藥塌漬法對(duì)慢性腎臟病5期脾腎陽(yáng)虛證患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）成熟的影響。方法：選擇2022年1月—2023年12月在昆山市中醫(yī)醫(yī)院行AVF成形術(shù)的慢性腎臟病5期脾腎陽(yáng)虛證型患者60例，隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施溫陽(yáng)活血中藥塌漬法干預(yù)，分別評(píng)估術(shù)后72 h、2、4、6周內(nèi)瘺直徑及血流量，術(shù)后72 h、2、4周炎癥指標(biāo)，成熟時(shí)間，并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后2、4、6周，觀察組內(nèi)瘺直徑、血流量指標(biāo)均大于對(duì)照組（Plt;0.05）；成熟時(shí)間早于對(duì)照組（Plt;0.05）；術(shù)后2、4周兩組炎癥指標(biāo)白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），觀察組降鈣素原（PCT）均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：溫陽(yáng)活血中藥塌漬法干預(yù)可促進(jìn)慢性腎臟病5期脾腎陽(yáng)虛證患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟。

【關(guān)鍵詞】 溫陽(yáng)活血中藥塌漬法 脾腎陽(yáng)虛證 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟

The Effect of the Warming Yang and Promoting Blood Circulation Traditional Chinese Medicine Herbal Compress and Soaking Therapy on the Maturation of Arteriovenous Fistula in Patients with Stage 5 Chronic Kidney Disease and Spleen-kidney Yang Deficiency Syndrome/DAI Haiping， ZHU Qinglong， LIU Yahong， JIANG Xiaocheng， WANG Chaojun. //Medical Innovation of China， 2025， 22（09）： -169

[Abstract] Objective： To investigate the effect of the warming Yang and promoting blood circulation traditional Chinese medicine herbal compress and soaking therapy on the maturation of arteriovenous fistula （AVF） in patients with stage 5 chronic kidney disease （CKD） and spleen-kidney Yang deficiency syndrome. Method： Sixty patients with stage 5 CKD and spleen-kidney Yang deficiency syndrome who underwent autogenous AVF surgery in Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2022 to December 2023 were randomly divided into a control group and an observation group using a random number table. The control group received conventional care， while the observation group received intervention with the warming Yang and promoting blood circulation traditional Chinese medicine herbal compress and soaking therapy on the basis of the control group. The fistula diameter， blood flow at 72 hours， 2 weeks， 4 weeks and 6 weeks after operation， inflammatory indicators at 72 hours， 2 weeks，

4 weeks after operation， maturation time， and the incidence of complications were evaluated. Result： At 2， 4， and 6 weeks after surgery， the diameter and blood flow rate of the fistula in the observation group were significantly greater than those in the control group （Plt;0.05）. The maturation time was earlier than that in the control group （Plt;0.05）. At 2， 4 weeks after surgery， there were no statistically significant differences in the inflammatory markers WBC and CRP between the two groups （Pgt;0.05）， but PCT in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. There were no statistically significant differences in the incidences of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The warming Yang and promoting blood circulation traditional Chinese medicine herbal compress and soaking therapy intervention can promote the maturation of AVF in patients with stage 5 CKD and spleen-kidney Yang deficiency syndrome.

[Key words] Warming Yang and promoting blood circulation traditional Chinese medicine herbal compress and soaking therapy Spleen-kidney Yang deficiency syndrome Maturation of arteriovenous fistula

First-author's address： Department of Nephrology， Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunshan 215300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.09.037

血管通路是血液透析的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，被稱為尿毒癥血液透析患者的“生命線”，是保證透析順利進(jìn)行和透析充分的關(guān)鍵。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）具有長(zhǎng)期通暢率高、感染率低、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上首選的永久性血管通路。但據(jù)統(tǒng)計(jì)仍有25%～60%的AVF成熟不良或早期失敗，不能成功用于血液透析[1-2]。目前促進(jìn)AVF成熟的方法主要有功能鍛煉、紅外線照射、藥物干預(yù)等，但上述方法仍存在療效不明顯、依從性差等諸多問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，AVF的成熟同樣與人體各個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)，腎衰竭患者中脾腎陽(yáng)虛型的可從扶正固本入手，同時(shí)針對(duì)因疾病本身導(dǎo)致內(nèi)瘺不成熟的因素加以治療。本研究參照西醫(yī)促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的常規(guī)，觀察溫陽(yáng)活血中藥塌漬法對(duì)慢性腎臟病5期脾腎陽(yáng)虛證患者AVF成熟的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收錄2022年1月—2023年12月昆山市中醫(yī)醫(yī)院60例慢性腎臟病5期脾腎陽(yáng)虛證患者?；颊咧靼Y：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便不實(shí)，夜尿清長(zhǎng)；舌脈：舌淡有齒痕，脈沉弱[3]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性腎衰竭脾腎陽(yáng)虛型的分型標(biāo)準(zhǔn)制定主癥具備3項(xiàng)以上，次癥具備2項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈即可。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～80歲；估算腎小球?yàn)V過(guò)率lt;15 mL/（min·1.73 m2）；心功能穩(wěn)定；首次行AVF成形術(shù)；選擇參與研究的血管條件為動(dòng)脈直徑≥2.0 mm，靜脈直徑≥2.5 mm；手術(shù)方式為前臂腕

部橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合，吻合方式為動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)中草藥過(guò)敏；依從性較差，未按照要求參與治療；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或副作用，對(duì)本治療不能耐受。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將收集符合納入研究標(biāo)準(zhǔn)的60例患者分為對(duì)照組、觀察組，各30例?；颊呔椴⒑炇鹬橥鈺?shū)，研究已獲得昆山市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理：（1）術(shù)前護(hù)理。術(shù)前1周通過(guò)超聲血管檢查評(píng)估患者血管情況，選擇非慣用側(cè)肢體；做好術(shù)前宣教，告知患者需對(duì)準(zhǔn)備造瘺側(cè)肢體血管進(jìn)行保護(hù)，強(qiáng)調(diào)禁止在已選肢體抽血、輸液等破壞血管壁完整性的護(hù)理操作；指導(dǎo)每日進(jìn)行術(shù)側(cè)手臂捏握力器（捏皮球）運(yùn)動(dòng)，并給予情志護(hù)理。（2）術(shù)后護(hù)理。①常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)密觀察術(shù)后有無(wú)出血，將術(shù)側(cè)手臂抬高30°，促進(jìn)血液回流，減輕術(shù)后水腫，保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，以免感染；避免受壓、屈曲、穿刺、測(cè)量血壓等不良因素影響。②功能鍛煉：術(shù)后24 h內(nèi)制動(dòng)，24 h后手指輕微活動(dòng)，術(shù)后1～3 d內(nèi)瘺側(cè)手臂開(kāi)始功能鍛煉，術(shù)側(cè)手指運(yùn)動(dòng)，3次/d，2～3 min/次，術(shù)后3～7 d進(jìn)行握拳、松拳動(dòng)作，3次/d，3～5 min/次。術(shù)后1周開(kāi)始，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行捏握力器（捏皮球）運(yùn)動(dòng)，3次/d，3～5 min/次。③紅外線理療：術(shù)后72 h后采用紅外線照射內(nèi)瘺處，2次/d，30 min/次，療程7 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后72 h，在內(nèi)瘺上3～8 cm處及脾俞、腎俞穴，采用溫陽(yáng)活血方中藥溻漬治療，2次/d，30 min/次，療程7 d。溫陽(yáng)活血方如下：生黃芪30 g，潞黨參15 g，炒白術(shù)10 g，菟絲子15 g，炮附子3 g，熟大黃6 g，當(dāng)歸身10 g，紫丹參10 g，蓬莪術(shù)15 g，醋三棱12 g。中藥水劑均由昆山市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，中藥先用武火煮沸，再用文火慢煮30～40 min，煎1劑/d，每劑藥煎煮2次，最后濃煎至200 mL，待外用。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）內(nèi)瘺直徑及內(nèi)瘺成熟時(shí)間：記錄內(nèi)瘺直徑大小，分別于術(shù)后72 h（未實(shí)施治療前）、術(shù)后2、4、6周在B超引導(dǎo)下，測(cè)量?jī)?nèi)瘺吻合口上5 cm處頭靜脈內(nèi)徑。記錄內(nèi)瘺成熟時(shí)間，以距離內(nèi)瘺建立時(shí)間的天數(shù)為計(jì)量單位。由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的血透室省級(jí)專科護(hù)士對(duì)AVF成熟評(píng)定。（2）炎癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：于術(shù)后72 h（未實(shí)施治療前）、術(shù)后2、4周分別抽取空腹血，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄術(shù)后6周內(nèi)急性血栓形成和瘺口狹窄的發(fā)生例數(shù)。急性血栓形成：血管超聲顯示管腔內(nèi)弱回聲部分或完全填充血管；瘺口狹窄：狹窄超過(guò)周圍正常血管管徑50％伴內(nèi)瘺自然血流量lt;500 mL/min、不能滿足透析需要、穿刺困難[4-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料以（x±s）表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，兩組間比較采用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究?jī)山M基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 內(nèi)瘺直徑、血流量及成熟時(shí)間

兩組術(shù)后72 h（未實(shí)施干預(yù)前）內(nèi)瘺直徑、血流量對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后2、4、6周觀察組內(nèi)瘺直徑、血流量均大于對(duì)照組；觀察組成熟時(shí)間早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 炎癥指標(biāo)

兩組術(shù)后72 h（未實(shí)施干預(yù)前）WBC、CRP、PCT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后2周和4周兩組WBC、CRP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后2周和4周觀察組PCT均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后6周對(duì)照組共3例患者出現(xiàn)急性血栓形成，觀察組1例；對(duì)照組1例患者出現(xiàn)瘺口狹窄，觀察組0例，兩組急性血栓形成、瘺口狹窄發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

對(duì)于內(nèi)瘺成熟的定義目前雖尚無(wú)統(tǒng)一，主要靠臨床指征判斷，即透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在透析過(guò)程中均能提供充足的血流，并能滿足透析治療需求。美國(guó)腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）指南建議內(nèi)瘺成熟應(yīng)遵循3個(gè)“6”原則，即瘺管血流量gt;600 mL/min，動(dòng)脈化的靜脈血管直徑gt;0.6 cm，皮下深度lt;0.6 cm，血管邊界清晰可見(jiàn)[7]。根據(jù)我國(guó)人種和體型特點(diǎn)，我國(guó)血管通路專家共識(shí)將內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)放寬到自然血流量gt;500 mL/min，內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度lt;0.6 cm[8]。AVF成熟是復(fù)雜的過(guò)程[9-10]，對(duì)保證充分透析起重要作用。

本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，溫陽(yáng)活血中藥塌漬法能擴(kuò)大動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直徑，提高血流量，促進(jìn)成熟，雖不能有效改善術(shù)后WBC、CRP狀態(tài)，但能有效降低PCT指標(biāo)，究其原因分析如下：AVF術(shù)后維護(hù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟和保持血管通暢，主要的措施包括物理康復(fù)治療、持久有效的功能鍛煉、抗凝藥物的干預(yù)及手術(shù)介入治療等[11-13]。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為AVF成熟多是從瘀論治，主要治法是溫陽(yáng)活血法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎衰竭終末期患者主要責(zé)之于腎，腎為先天之本，腎主藏精，腎失封藏，則精微外泄；又與中焦脾胃聯(lián)系密切，脾胃為后天之本，主運(yùn)化、升降，為氣血生化之源，可滋養(yǎng)先天之精。二者相輔相成，維持機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。而終末期患者多為本虛標(biāo)實(shí)之候，表現(xiàn)為腎氣不固，失于封藏，精微外泄，又腎主水，腎陽(yáng)虧虛，則膀胱氣化無(wú)力，水濕內(nèi)生；水濕蘊(yùn)脾，脾失健運(yùn)，水液輸布異常，又加之久病必瘀，則淤血內(nèi)生，阻斷經(jīng)脈。因此AVF患者術(shù)后常出現(xiàn)經(jīng)脈氣血運(yùn)行無(wú)力，失于濡養(yǎng)，血脈運(yùn)行不暢，進(jìn)而影響術(shù)后靜脈擴(kuò)張及血液運(yùn)行[14]。對(duì)于脈，《素問(wèn)·脈要精微論》中論述道“夫脈者，血之府也”，血液的正常運(yùn)行，離不開(kāi)脈管的約束，這就相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管系統(tǒng)；AVF是將人體自身的動(dòng)脈及靜脈進(jìn)行吻合，使動(dòng)脈之氣直接運(yùn)轉(zhuǎn)至靜脈，而動(dòng)脈之氣剽悍凌厲，靜脈之氣溫和有煦，二者相沖，陰陽(yáng)失調(diào)，破血妄行，血溢脈外，又“離經(jīng)之血”即為“瘀血”，故而淤血始生。且慢性腎衰竭終末期病機(jī)多為脾腎陽(yáng)虛，脾腎陽(yáng)虛為本，虛實(shí)夾雜。因此認(rèn)為AVF成熟不良可歸因于本為陽(yáng)虛又夾雜血瘀、氣滯[15]。陽(yáng)虛則寒凝，血液失去溫煦推動(dòng)則運(yùn)行受阻，瘀滯不前。AVF成熟不良可歸結(jié)于本虛為脾腎陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀。氣滯則血瘀，血瘀則血流不暢，運(yùn)行受阻，阻滯脈道。故溫補(bǔ)脾腎為治療本病的基本大法。本研究中藥塌漬方中生黃芪、潞黨參、炒白術(shù)、菟絲子、炮附子、熟大黃、當(dāng)歸身、紫丹參、蓬莪術(shù)、醋三棱等中草藥具有溫陽(yáng)活血、健脾補(bǔ)腎等作用，通過(guò)溫陽(yáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血兼以祛寒、活血化瘀來(lái)擴(kuò)張AVF術(shù)后的靜脈血管，減輕微炎癥發(fā)生，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。因此此中藥塌漬方更能從整體觀念出發(fā)，辨證論治，針對(duì)本研究脾腎陽(yáng)虛人群證型特點(diǎn)，起到獨(dú)特的治療效果。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了內(nèi)病外治的理論，張仲景開(kāi)創(chuàng)了通過(guò)外治法治療內(nèi)科疾病的新方法?！锻庵吾t(yī)說(shuō)》所云：“外治不由臟腑，卻直達(dá)臟腑，尤貴能識(shí)臟腑?！边@為臨床內(nèi)病外治提供了理論依據(jù)。所謂“病先從皮毛入，藥即可由此進(jìn)”即是言此，外治療法與藥物內(nèi)服法是相通的，這二者本質(zhì)只是治療方法選擇的不同。腎衰終末期患者需嚴(yán)格控制水分的攝入，因此中醫(yī)外治法在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，目前臨床研究表明，中藥熏洗、中藥塌漬及艾灸等中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施能有效促進(jìn)AVF成熟，同時(shí)減少并發(fā)癥，且療效確切[16-20]。本研究中藥塌漬原理是通過(guò)溫陽(yáng)活血藥物的本身作用配合藥物加熱后產(chǎn)生的熱能，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，減少局部滲出，使重建后的局部血管擴(kuò)張，加速全身血液循環(huán)，故而擴(kuò)張內(nèi)瘺直徑、增大血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟；也可通過(guò)肌膚毛孔直接作用于病灶，或使藥物經(jīng)肌腠毛竅而入臟腑，從而軟堅(jiān)散結(jié)、活血活絡(luò)，以扶正固本。且中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，AVF的成熟同樣與人體各個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)，AVF位于手臂，此處具有手三陽(yáng)、手三陰經(jīng)，故可在瘺口附近實(shí)施中藥塌漬，除了通過(guò)皮膚直接起到溫陽(yáng)活血的作用，還以激發(fā)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血，同時(shí)在“循經(jīng)取穴”的理論指導(dǎo)下，采用遠(yuǎn)近相配、隨證取穴的方法，選取脾俞、腎俞穴進(jìn)行塌漬治療，起到調(diào)補(bǔ)脾腎、升陽(yáng)舉陷之功效。

AVF的成熟是血液透析患者維持生命至關(guān)重要的條件，本研究從中醫(yī)角度出發(fā)，標(biāo)本兼治，針對(duì)該病的證型特點(diǎn)，運(yùn)用溫陽(yáng)活血方中藥塌漬在擴(kuò)張內(nèi)瘺直徑、增加血流量、縮短內(nèi)瘺成熟、減輕術(shù)后炎癥等方面的療效明確，從整體觀念出發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)藥技術(shù)在促瘺成熟方面的優(yōu)勢(shì)，為中醫(yī)治療內(nèi)瘺成熟不良拓寬了臨床思路。本課題由于樣本量有限，雖未能明顯減輕AVF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但對(duì)并發(fā)癥有無(wú)遠(yuǎn)期療效有待更大樣本量及長(zhǎng)久時(shí)間的研究觀察。

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（收稿日期：2024-08-05） （本文編輯：何玉勤）