B超引導(dǎo)結(jié)合正骨手法在脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)中的臨床效果

【摘要】 目的：觀察B超引導(dǎo)結(jié)合正骨手法復(fù)位在脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)中的效果及安全性。方法：將重慶中醫(yī)藥學(xué)院附屬墊江醫(yī)院骨四科2022年6月—2023年6月收治的脛骨骨折患者60例以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組采用常規(guī)脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，試驗(yàn)組采用B超引導(dǎo)結(jié)合正骨手法進(jìn)行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月功能康復(fù)優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)中出血量、透視次數(shù)均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。試驗(yàn)組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（3.33% vs 6.67%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：B超引導(dǎo)結(jié)合正骨手法在脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘術(shù)中具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)中透視次數(shù)少、術(shù)后功能康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 B超 正骨手法 脛骨骨折 閉合復(fù)位

Effect of B-ultrasound Guidance Combined with Bone-setting Manipulation in Close Reduction and Intramedullary Fixation of Tibial Fracture

[Abstract] Objective： To observe the effect and safety of B-ultrasound guidance combined with bone-setting manipulation in close reduction and intramedullary fixation of tibial fracture. Method： A total of 60 patients with tibial fracture admitted to the Department of Orthopedics Ⅳ， Dianjiang Hospital Affiliated to Chongqing University of Traditional Chinese Medicine from June 2022 to June 2023 were divided into two groups by random number table method， with 30 cases in the experimental group and 30 cases in the control group. The control group was treated with conventional close reduction and intramedullary fixation of tibial fracture， and the experimental group was treated with B-ultrasound guidance combined with bone-setting manipulation for close reduction and intramedullary fixation. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative C-arm fluoroscopy times， hospital stay， excellent and good rate of functional recovery 3 months after surgery and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss and fluoroscopy times of experimental group were less than those of control group， and the operation time was shorter than that of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in hospital stay between the two groups （Pgt;0.05）. The excellent and good rate of experimental group was higher than that of control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （3.33% vs 6.67%） （Pgt;0.05）. Conclusion： B-ultrasound guidance combined with bone-setting manipulation has the advantages of short operation time， less intraoperative bleeding， less intraoperative fluoroscopy times and faster postoperative functional recovery in close reduction and intramedullary fixation of tibial fracture.

[Key words] B-ultrasound Bone-setting manipulation Tibial fracture Close reduction

脛骨骨折是常見的骨傷科疾病，常因交通事故、摔傷、墜落傷等高能量沖擊所致，脛骨骨折約占所有骨折的15%[1]。脛骨前內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋較少，血供相對(duì)不豐富，傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)易導(dǎo)致術(shù)后延遲愈合[2]。隨著微創(chuàng)理念在創(chuàng)傷骨折中的應(yīng)用，排除嚴(yán)重成角骨折、嚴(yán)重螺旋骨折、骨折斷端有軟組織嵌入及碎骨片嵌入髓腔的骨折類型，現(xiàn)脛骨骨折多采取閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)[3]。經(jīng)治療，大部分患者可獲得康復(fù)，但仍有部分患者在閉合復(fù)位時(shí)復(fù)位不滿意，骨折斷端對(duì)位差，術(shù)中需C臂機(jī)反復(fù)透視，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增多，術(shù)后愈合時(shí)間延長(zhǎng)，甚至術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，給患者工作和生活帶來極大影響。而B超引導(dǎo)結(jié)合中醫(yī)手法復(fù)位在脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中，可實(shí)現(xiàn)骨折閉合復(fù)位的可視化、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)復(fù)位，大大提升閉合復(fù)位成功概率，減少術(shù)中C臂機(jī)透視，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，加快功能康復(fù)，實(shí)效性顯著。本研究回顧性分析B超引導(dǎo)結(jié)合中醫(yī)手法復(fù)位在脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6月—2023年6月重慶中醫(yī)藥學(xué)院附屬墊江醫(yī)院收治的脛骨骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷參照文獻(xiàn)[4]《實(shí)用骨科學(xué)》中脛骨骨折標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)脛骨骨折；有手術(shù)適應(yīng)證，且主刀醫(yī)師為同一副主任醫(yī)師；臨床資料完整；試驗(yàn)前未行其他治療；年齡18～60歲；心肺肝腎等重要臟器功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折或伴重要神經(jīng)血管損傷；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；凝血功能障礙；病理性骨折；陳舊性骨折；傷前存在下肢功能異常；合并腓骨骨折。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：對(duì)照組30例，試驗(yàn)組30例。本研究經(jīng)重慶中醫(yī)藥學(xué)院附屬墊江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均完善患側(cè)脛腓骨X線片、CT、床旁心電圖、胸片、凝血5項(xiàng)等常規(guī)檢查檢驗(yàn)。術(shù)前均常規(guī)使用甘露醇促進(jìn)消腫、氫溴酸高烏甲素緩解疼痛。

試驗(yàn)組：采用B超引導(dǎo)結(jié)合正骨手法閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。麻醉滿意后，患者平臥位，大腿近端捆綁氣囊止血帶，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。在患肢髕前做縱行正中切口，長(zhǎng)約3 cm，銳性分離進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，暴露進(jìn)針點(diǎn)，使用彎錐鉆穿前方干骺端進(jìn)入髓腔，插入球形頭導(dǎo)針，正側(cè)位透視確定導(dǎo)針通過斷端，軟鉆擴(kuò)髓。近端助手環(huán)抱患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端助手分別握住患肢前足和足跟部，順勢(shì)對(duì)抗?fàn)恳g(shù)者全程在B超引導(dǎo)下，結(jié)合中醫(yī)手法復(fù)位，遵循“以遠(yuǎn)對(duì)近”原則，調(diào)整骨折遠(yuǎn)端位置，利用拔伸牽引糾正重疊移位，利用內(nèi)旋手法糾正外旋移位，若斷端存在前后移位，則使用端提手法糾正，若存在正側(cè)方移位，則使用橫擠手法予以糾正。B超探查確認(rèn)骨折斷端對(duì)位良好，復(fù)位理想后，囑兩助手維持牽引力，置入經(jīng)測(cè)量后的脛骨髓腔髓內(nèi)釘，去除導(dǎo)針以免卡釘，必要時(shí)置入阻擋釘。術(shù)者再次使用B超機(jī)，探查骨折斷端，各個(gè)層面探查，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)回聲線呈同一軸線，無階梯征，提示骨折端精準(zhǔn)復(fù)位。踝關(guān)節(jié)前方做一1 cm小切口，經(jīng)克氏針打入空心螺釘固定遠(yuǎn)端，鎖定近端后擰緊尾帽。C臂機(jī)透視確認(rèn)，沖洗縫合，無菌敷料包扎。

對(duì)照組：采用常規(guī)脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)。麻醉起效后，患者取平臥位，患側(cè)大腿扎氣囊止血帶，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。選取患側(cè)髕前做3 cm的縱向切口，逐層縱向切開皮膚、皮下組織及髕腱，選取髕腱與平臺(tái)中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)開口，插入導(dǎo)針，近端擴(kuò)髓，C臂機(jī)透視見導(dǎo)針已過骨折斷端，反復(fù)透視進(jìn)一步復(fù)位。軟鉆擴(kuò)髓，插入髓腔鎖定髓內(nèi)釘，C臂機(jī)透視見髓內(nèi)釘順利通過斷端，鎖定遠(yuǎn)端，鎖定近端，擰緊尾帽。C臂機(jī)透視：內(nèi)固定穩(wěn)定在位，骨折復(fù)位良好。沖洗縫合，無菌敷料包扎。

兩組患者術(shù)后均予以常規(guī)預(yù)防感染、預(yù)防血栓形成、消腫止痛、抬高患肢、定期換藥等治療，并在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，定期復(fù)查X線片直至愈合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥（延遲愈合、骨不連、傷口感染、內(nèi)固定物松動(dòng)損壞或斷裂、下肢深靜脈血栓形成等[5]）發(fā)生情況。（2）術(shù)后3個(gè)月評(píng)估功能康復(fù)優(yōu)良率，根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)估，其包括不愈合與感染、血管神經(jīng)損傷、有無旋轉(zhuǎn)/短縮/成角畸形、膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度、步態(tài)、日?；顒?dòng)，滿分0～100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，lt;50分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

對(duì)照組男16例，女14例；患肢：左側(cè)12例，右側(cè)18例；年齡18～60歲，平均（44.90±11.81）歲；

脛骨上段骨折9例，脛骨干骨折11例，脛骨下段骨折10例。試驗(yàn)組男17例，女13例；患肢：左側(cè)17例，右側(cè)13例；年齡23～59歲，平均（45.50±11.81）歲；脛骨上段骨折13例，脛骨干骨折9例，脛骨下段骨折8例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及出院時(shí)間對(duì)比

試驗(yàn)組術(shù)中出血量、透視次數(shù)均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 兩組優(yōu)良率對(duì)比

試驗(yàn)組優(yōu)良率為93.33%，對(duì)照組優(yōu)良率為73.33%，試驗(yàn)組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.32，P=0.03），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組發(fā)生1例骨折延遲愈合，試驗(yàn)組及對(duì)照組各有傷口感染1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率（3.33% vs 6.67%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

3 討論

脛骨骨折的傳統(tǒng)治療方式為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)[6]，但由于脛骨獨(dú)特的解剖位置，尤其是前側(cè)軟組織覆蓋少，切開復(fù)位時(shí)血運(yùn)破壞大[7]，加上植入鋼板時(shí)對(duì)骨膜的破壞，會(huì)延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間，甚至導(dǎo)致脛骨骨折延遲愈合、骨不連。因此，現(xiàn)對(duì)于脛骨骨折通常采取微創(chuàng)的手術(shù)方式[8]，以最大限度降低手術(shù)因素對(duì)骨折后期愈合的影響?，F(xiàn)臨床階段，髓內(nèi)釘應(yīng)用相當(dāng)普遍，其優(yōu)點(diǎn)在于：良好的軸向穩(wěn)定性、術(shù)中對(duì)骨折處血運(yùn)破壞少、術(shù)中創(chuàng)傷較小、早期可功能鍛煉、符合生物學(xué)原則[9-10]。但其也有相應(yīng)的缺陷，該手術(shù)方式存在影響膝關(guān)節(jié)功能的可能[11]，且閉合復(fù)位時(shí)，術(shù)者常需依靠經(jīng)驗(yàn)和C臂機(jī)反復(fù)透視，以確保導(dǎo)針和髓內(nèi)釘通過骨折斷端，但仍難以完全確保髓內(nèi)釘順利通過，尤其是擴(kuò)髓后合并碎骨塊劈裂導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位困難[12]，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血量，影響術(shù)后愈合。近年來有多項(xiàng)研究顯示B超用于骨科疾病治療中的效果較為理想，此外，B超的應(yīng)用具有操作簡(jiǎn)便、檢查速度快、無明顯禁忌證、無痛苦、無電離輻射、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小及患者接受度高等明顯優(yōu)勢(shì)[13-14]。本研究采用B超引導(dǎo)下輔助中醫(yī)手法復(fù)位，從而使手術(shù)進(jìn)展更加順利，對(duì)骨折復(fù)位更加精準(zhǔn)化。B超雖然不能穿過骨皮質(zhì)，但是在掃描骨性結(jié)構(gòu)時(shí)，可清楚顯示骨皮質(zhì)的走行趨勢(shì)[15]，尤其是更換掃描平面時(shí)，可客觀、精準(zhǔn)的評(píng)估骨折的復(fù)位程度，為術(shù)者快速提供直觀的影像學(xué)依據(jù)。與B超相比，傳統(tǒng)術(shù)中C臂機(jī)透視有著明顯的不足之處：（1）C臂機(jī)便捷性差，使用時(shí)需耗費(fèi)更多的時(shí)間，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)中出血量增加。（2）在復(fù)位困難時(shí)，需反復(fù)多次透視以輔助骨折復(fù)位，對(duì)患者造成進(jìn)一步輻射傷害[16]。（3）無法得到實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)性的影像，無法達(dá)到骨折復(fù)位的可視化。而B超憑借實(shí)時(shí)成像的特性在手術(shù)引導(dǎo)復(fù)位時(shí)具備獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以使骨折復(fù)位變得更加精準(zhǔn)化，從而使導(dǎo)針更加準(zhǔn)確快速地通過骨折斷端，極大地縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中C臂機(jī)透射次數(shù)。此外，脛骨內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋，B超直視下可明確顯示骨折是否存在短縮、旋轉(zhuǎn)、成角移位，實(shí)用性強(qiáng)，上手難度低，容易被醫(yī)生掌握。除了輔助骨折復(fù)位，B超檢查還能夠清楚顯示骨折周圍神經(jīng)、血管、肌腱的走行和位置[17]，手術(shù)入路時(shí)結(jié)合B超引導(dǎo)，在一定程度上，可減少血管神經(jīng)損傷，進(jìn)一步提高術(shù)后骨折康復(fù)效果。

目前在脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中，其決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素?zé)o疑是復(fù)位的成功與否。相對(duì)傳統(tǒng)切開復(fù)位，閉合復(fù)位無法在肉眼可見的情況下對(duì)斷端進(jìn)行復(fù)位，因此，本研究借助中醫(yī)手法對(duì)骨折進(jìn)行整復(fù)。中醫(yī)骨傷科發(fā)展歷史悠久，而中醫(yī)傳統(tǒng)正骨八法在臨床的應(yīng)用已相當(dāng)普遍[18]。正骨八法出自《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，經(jīng)現(xiàn)代改良后歸納為：手模心會(huì)、拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)屈伸、提按端擠、夾擠分骨、搖擺觸碰、折頂回旋、按摩推拿[19]。在脛骨骨折閉合復(fù)位中，根據(jù)X線及CT檢查了解骨折移位類型，觸摸骨折斷端脛骨前緣（以此為標(biāo)識(shí)），感知骨折是否存在短縮、旋轉(zhuǎn)移位，通常脛骨骨折存在短縮、成角、外旋移位，故常用拔伸牽引、內(nèi)旋糾正骨折移位[20]。使用撥伸手法可矯正重疊移位，旋轉(zhuǎn)手法可使骨折的旋轉(zhuǎn)和成角畸形糾正，折頂可以對(duì)短縮后復(fù)位困難的橫斷或鋸齒形的骨折進(jìn)行糾正，回旋可對(duì)螺旋型移位進(jìn)行矯正，端提和捺正可對(duì)骨折細(xì)微的側(cè)方移位進(jìn)行矯正，至于分骨、屈伸、縱壓手法暫不用于術(shù)中。但是，中醫(yī)手法復(fù)位有相應(yīng)的局限性，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求高，新一代骨科醫(yī)生并不都具備豐富而精湛的中醫(yī)手法，而隨著現(xiàn)代檢查手段的介入，術(shù)中予以B超引導(dǎo)，中西結(jié)合，使復(fù)位過程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)化，可大大降低手法復(fù)位的難度，提高骨折復(fù)位成功率，而且還可以避開骨折斷端對(duì)周圍重要組織的損傷，提高患者的功能康復(fù)效率。此外，在手術(shù)切口入路時(shí)，也可以使用B超進(jìn)行探查，從而避開切口周圍神經(jīng)、血管，進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

本研究中，試驗(yàn)組術(shù)中出血量、透視次數(shù)均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明B超引導(dǎo)結(jié)合中醫(yī)手法復(fù)位的手術(shù)方式具備確切的臨床意義。在彩超引導(dǎo)后，試驗(yàn)組大部分患者僅需3、4次的透視作為鎖定、縫合前的確認(rèn)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月經(jīng)Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)估，比較功能康復(fù)的優(yōu)良率，試驗(yàn)組優(yōu)良率為93.33%，對(duì)照組優(yōu)良率為73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明B超引導(dǎo)結(jié)合中醫(yī)手法復(fù)位應(yīng)用于脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)具有加快功能康復(fù)的臨床實(shí)效性。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組為6.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），說明兩種手術(shù)方法均安全可靠。

總之，在脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)中，B超引導(dǎo)下結(jié)合中醫(yī)手法復(fù)位具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、減少透視次數(shù)、術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其優(yōu)勢(shì)在于骨折復(fù)位實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)化、可視化，進(jìn)而降低復(fù)位難度，提升手術(shù)效果。

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