InterTAN髓內釘固定術中內側皮質不同復位情況對近遠期髖關節(jié)功能、骨丟失量的影響

【摘要】 目的：探究股骨近端InterTAN髓內釘固定術中內側皮質不同復位情況對近遠期髖關節(jié)功能、骨丟失量的影響。方法：選取景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院2021年2月—2023年2月收治的股骨骨折患者80例為研究對象，進行回顧性分析，依據(jù)內側皮質復位程度將患者分為正性支撐組（A組）27例、中性支撐組（B組）26例和負性支撐組（C組）27例；比較三組恢復情況、骨丟失量、Harris髖關節(jié)評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、歐洲五維健康量表（EQ-5D）評分。結果：A組、B組首次下地部分負重時間、骨折愈合時間均較C組早，A組首次下地部分負重時間、骨折愈合時間均較B組早（Plt;0.05）；A組術后12個月股骨頸干角丟失、股骨頸長度丟失均較B組、C組少，B組股骨頸干角丟失、股骨頸長度丟失均較C組少（Plt;0.05）；術后3個月，A組Harris髖關節(jié)評分高于C組（Plt;0.05）；術后6、12個月，A組Harris評分均高于B組、C組，且B組均高于C組（Plt;0.05）；術后3個月，A組VAS評分低于C組（Plt;0.05）；術后6、12個月，A組VAS評分均低于B組、C組，且B組均低于C組（Plt;0.05）；術后3個月，A組、B組EQ-5D評分均高于C組（Plt;0.05）；術后6、12個月，A組EQ-5D評分均高于B組、C組，且B組均高于C組（Plt;0.05）。結論：InterTAN髓內釘固定術中選用正性支撐臨床療效最好，能加快骨折患者的康復，減少骨丟失，有效恢復髖關節(jié)，內側皮質復位情況選擇時應盡量選擇正性支撐、中性支撐，避免負性支撐。

【關鍵詞】 股骨骨折 股骨近端InterTAN 髖關節(jié)功能 內側皮質 骨丟失量

Effects of Different Reduction of the Medial Cortex during InterTAN Intramedullary Nailing on Short-term and Long-term Hip Function and Bone Loss/YANG Yongsheng， LENG Qingxiu， YAN Chen， XIE Minbo， WAN Yongmin， FANG Zhao. //Medical Innovation of China， 2025， 22（08）： 0-095

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different reduction of the medial cortex during proximal femoral InterTAN intramedullary nailing on short-term and long-term hip function and bone loss. Method： Eighty patients with femoral fractures who were admitted to the Second People's Hospital of Jingdezhen from February 2021 to February 2023 were selected as the study subjects. A retrospective analysis was performed. According to the reduction of medial cortex， the patients were divided into positive support group （group A， 27 cases）， neutral support group （group B， 26 cases） and negative support group （group C， 27 cases）. The recovery， bone loss， Harris hip score， visual analogue scale （VAS） score and European quality of life-5 dimensions （EQ-5D） scores were compared among the three groups. Result： The initial partial weight-bearing time and fracture healing time in group A and group B were earlier than those in group C， the initial partial weight-bearing time and fracture healing time in group A were earlier than those in group B （Plt;0.05）. The loss of femoral neck shaft angle and loss of femoral neck length at 12 months after surgery in group A were less than those in group B and group C， the loss of femoral neck shaft angle and loss of femoral neck length in group B were less than those in group C （Plt;0.05）. At 3 months after surgery， Harris hip score of group A was higher than that of group C （Plt;0.05）. At 6 and 12 months after surgery， Harris hip scores of group A were higher than those of group B and group C， and Harris hip scores of group B were higher than those of group C （Plt;0.05）. At 3 months after surgery， VAS score of group A was lower than that of group C （Plt;0.05）. At 6 and 12 months after surgery， VAS scores of group A were lower than those of group B and group C， and VAS scores of group B were lower than those of group C （Plt;0.05）. At 3 months after surgery， the EQ-5D score in group A and group B was higher than that in group C （Plt;0.05）. At 6 and 12 months after surgery， the EQ-5D scores of group A were higher than those of group B and group C， and those of group B were higher than those of group C （Plt;0.05）. Conclusion： Applying positive support in InterTAN intramedullary nailing can achieve the best clinical efficacy. It can accelerate the recovery of patients with fracture， reduce bone loss， and effectively restore the hip joint. For reduction of the medial cortex， positive support and neutral support should be chosen as much as possible to avoid negative support.

[Key words] Femoral fracture Proximal femoral InterTAN Hip function Medial cortex Bone loss

First-author's address： Department of Orthopedics， the Second People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.08.021

目前中國人口老齡化逐步加劇，骨折發(fā)生率也在不斷提升，而隨著年齡增加引起的骨質疏松會削弱骨骼密度，增加手術失敗的風險，除此之外，老齡股骨骨折患者還伴有高血脂、高血壓和糖尿病等基礎疾病降低手術成功率，因此迫切需要一種更加安全、可靠的治療方式來治療骨質疏松性股骨骨折患者[1-3]。目前髓內釘在治療骨折上應用廣泛且已經成熟，研究表明，發(fā)達國家針對長管狀骨骨折有超過90%的概率使用髓內釘，且隨著髓內釘技術的不斷發(fā)展、成熟，髓內釘?shù)膽梅秶辉倬窒抻陂L管狀骨骨折，而是變得更加廣泛，適應性變得更強[4]。目前應用效果良好的股骨近端InterTAN貼合人體解剖學特點，前傾角設計使其具備更高的穩(wěn)定性，具有良好的抗旋轉、防切出效果[5]。臨床試驗表明，選用InterTAN可減少手術時間、降低對患者的損傷，并且不易脫落，有利于患者的術后恢復[6]。選用InterTAN固定后，內側皮質不同復位情況也會對治療效果產生不同影響，目前的治療理念是推薦內側皮質正性支撐復位，使近端皮質位于遠端皮質上方，在骨折愈合時能給予支撐，降低螺釘退出、頭頸切割、螺釘應力集中等不良并發(fā)癥對患者的影響，除了內側皮質正性支撐復位外，還有中性支撐復位和負性支撐復位[7-8]。因此本研究通過探究InterTAN髓內釘固定術中內側皮質不同復位情況對近遠期髖關節(jié)功能、骨丟失量的影響，為治療骨質疏松性股骨骨折患者的復位情況選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院2021年2月—2023年2月收治的股骨骨折患者80例為研究對象，進行回顧性分析。納入標準：參照文獻[9]《外科學》，并根據(jù)影像學診斷為單側股骨骨折；骨折前患者具備正常側髖關節(jié)功能；可進行InterTAN髓內釘固定術。排除標準：凝血功能異常；臨床資料不完整。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

麻醉并將患者置于牽引床上，對患者常規(guī)骨折斷端復位手術處理，健側外展，牽引患肢，再內收、內旋小腿協(xié)助復位，在轉子前方定位后開小口，調整牽引力度和患者角度，進行復位；再開髓擴髓建立通道，沿大轉子頂點近端切開，切口為3 cm，觸及大轉子頂點時，偏前、偏內置入導針，C形臂透視確認進釘點位置處于股骨頸髓腔中央，沿導針充分擴大髓腔；在髓腔內插入InterTAN主釘，根據(jù)患者基本情況選取直徑、長度合適的釘針，采用C形臂X線機引導，置入頭頸釘導針，確認頭頸釘導針到達滿意位置并測深，依次置入拉力釘及加壓釘，鎖定主釘內穩(wěn)定釘。在主釘遠端套筒的保護下，常規(guī)置入一枚鎖定螺釘，在手術透視下徒手盲鎖，安裝尾釘，透視確認位置滿意，處理手術痕跡，對傷口消毒處理。

根據(jù)術后X線片觀察患者內側皮質復位情況，將其分為正性支撐組（A組）[正位影像上表現(xiàn)為頭頸骨塊內側皮質居于股骨干內側皮質的內上方1個皮質厚度（4～5 mm）之內]27例、中性支撐組（B組）（頭頸骨塊與股骨干內側皮質平齊）26例、負性支撐組（C組）[頭頸骨塊內側皮質居于股骨干內側皮質外上方，或沿內固定軸向（頭髓釘多為130°）滑動后有落入髓腔內的趨勢]27例。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）恢復情況：記錄患者術后首次下地部分負重時間、骨折愈合時間。（2）骨丟失量：對患者進行為期12個月的隨訪，X線測量股骨頸干角和股骨頸長度以評估患者術后12個月的骨丟失量。（3）康復效果。術后3、6、12個月對患者進行Harris髖關節(jié)評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、歐洲五維健康量表（EQ-5D）評分。Harris髖關節(jié)評分：總分100分，0～69、70～79、80～89、90～100分五個區(qū)間分別為較差、尚可、良、優(yōu)，分數(shù)越高髖關節(jié)功能越好。VAS：0～10分，分數(shù)越高疼痛越重。EQ-5D：包含自我照顧、包括行動等5個維度，每個維度0～3分，分數(shù)越高越健康。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 27.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析和重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較

A組，男13例、女14例，年齡60～89歲，平均（77.24±4.27）歲；平均受傷至手術天數(shù)（3.85±0.87） d；手術時間40～65 min，平均（50.54±4.56）min。B組，男13例、女13例，年齡61～89歲，平均（77.54±4.35）歲；平均受傷至手術天數(shù)（3.47±0.91）d；手術時間40～66 min，平均（51.37±4.33）min。C組，男14例、女13例，年齡60～90歲，平均（77.36±4.46）歲；平均受傷至手術天數(shù)（3.52±0.88）d；手術時間41～65 min，平均（51.62±5.09）min。三組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 三組恢復情況比較

A組、B組首次下地部分負重時間、骨折愈合時間均較C組早，A組首次下地部分負重時間、骨折愈合時間均較B組早，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 三組術后12個月骨丟失量比較

A組術后12個月股骨頸干角丟失、股骨頸長度丟失均較B組、C組少，B組股骨頸干角丟失、股骨頸長度丟失均較C組少，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 三組Harris髖關節(jié)評分比較

三組術后3、6、12個月的Harris髖關節(jié)評分在時間、組間及交互效應差異均有統(tǒng)計學意義（F=127.700、36.050、10.440，P=0.000）；與術后3個月比較，三組術后6、12個月的Harris髖關節(jié)評分均升高，且術后12個月均較術后6個月升高（Plt;0.05）；術后3個月，A組Harris髖關節(jié)評分高于C組（Plt;0.05），但B組、C組比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后6、12個月，A組Harris髖關節(jié)評分均高于B組、C組，且B組Harris髖關節(jié)評分均高于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 三組VAS評分比較

三組術后3、6、12個月的VAS評分在時間、組間及交互效應上差異均有統(tǒng)計學意義（F=354.900、43.850、2.558，Plt;0.05）；三組術后6、12個月的VAS評分均較術后3個月降低，術后12個月均較術后6個月降低（Plt;0.05）。術后3個月，A組VAS評分低于C組（Plt;0.05），但B組、C組比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后6、12個月，A組VAS評分均低于B組、C組，且B組均低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 三組EQ-5D評分比較

三組術后3、6、12個月的EQ-5D評分在時間、組間及交互效應差異均有統(tǒng)計學意義（F=229.20、51.830、4.488，Plt;0.05）。三組術后6、12個月的EQ-5D評分均較術后3個月升高，且術后12個月均較術后6個月升高（Plt;0.05）；術后3個月，A組、B組EQ-5D評分均高于C組（Plt;0.05）；術后6、12個月，A組EQ-5D評分均高于B組、C組，且B組EQ-5D評分均高于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

InterTAN髓內釘適用性廣泛、穩(wěn)定性強、優(yōu)勢明顯、術后恢復快、并發(fā)癥少[10-11]。有研究表明，InterTAN髓內釘基本適用于目前所有的股骨骨折，獨特的聯(lián)合交鎖釘組合使它應用治療后穩(wěn)定性大幅提升，對于難以治療的股骨多段骨折也有一定療效[12-13]。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）也能應用于骨質疏松性股骨骨折，崔永勝等[14]通過比較InterTAN髓內釘與PFNA針對骨質疏松性股骨骨折中髖關節(jié)的恢復效果發(fā)現(xiàn)，應用InterTAN髓內釘恢復效果更好。內側皮質不同復位情況分三種，即正性支撐、中性支撐和負性支撐，三種復位位置特點是股骨頸內側骨皮質位于股骨干內側骨皮質內側、與股骨干骨皮質內側對位良好、位于股骨干內側骨皮質的外側，不同的復位情況會對患者產生的不同的恢復效果。

本研究顯示，A組首次下地部分負重時間、骨折愈合時間均較B組、C組早，且B組均早于C組。說明正性支撐復位相比于其他兩種方式，能加快患者骨折愈合，縮短患者首次下地部分負重時間。分析原因，患者骨折端復位后，會因為多種因素的影響存在滑動，正性支撐股骨頸內側骨皮質的復位位置能降低頭頸骨塊的滑動幅度，有利于對骨折患者的“二次穩(wěn)定”，加速骨折患者的治療速度[15]。中性支撐的內側皮質復位位置對于骨折患者無明顯優(yōu)劣勢，但由于復位后頭頸骨塊發(fā)生滑動，使骨折患者的恢復時間增加，而負性支撐的內側皮質復位位置與頭頸骨塊滑動協(xié)同，增加對骨折患者的損害，大大延長患者的愈合時間[16]。另本研究中，A組股骨頸長度丟失程度、股骨頸干角丟失角度均較B組、C組少，B組均少于C組。說明正性支撐復位的內側皮質復位位置對骨折患者的損傷最小，能減少股骨丟失。分析原因，骨折患者在使用不同支撐方式時，頭頸骨折塊會有保持向外下移位趨勢，當選擇正性支撐，復位特點與移位趨勢使股骨頸短縮、頸干角縮小，股骨頸與股骨干的內側骨皮質相接觸，避免壓力對骨折患者的影響，能有效減少股骨丟失和股骨頸干角角度丟失，中性支撐和負性支撐股骨頸與股骨干的內側骨皮質相接觸程度不同，對壓力的支持效果不同，因此相比于正性支撐，股骨移位幅度也會不同程度地增加，對骨折患者的股骨和股骨頸干角角度的丟失程度也會增加[17-18]。

本研究還顯示，術后3個月，A組Harris髖關節(jié)評分較C組高，術后6、12個月，A組Harris髖關節(jié)評分均高于B組和C組，且B組均高于C組（Plt;0.05）；術后3個月，A組VAS評分較C組低，術后6、12個月，A組VAS評分均較B組和C組低，且B組均低于C組（Plt;0.05）；術后3個月，A組和B組EQ-5D評分均較C組高，術后6、12個月，A組EQ-5D評分均較B組和C組高，且B組均高于C組（Plt;0.05）。說明正性支撐對于骨折患者的臨床療效更好，能促進患者髖關節(jié)功能恢復，減少痛苦，縮短康復所需要的時間。分析原因，骨折骨塊間存在滑動，不同復位位置特點會影響愈合效果，對于髖關節(jié)功能恢復、緩解痛苦、康復所需要的時間都有不同的影響[19]。正性支撐的頭頸骨塊內側皮質在股骨近端骨塊內側皮質的內上方，降低骨折處骨塊滑動對股骨的損傷，縮短骨折患者早期下地鍛煉的時間，加快康復速度，減少痛苦[20]。

綜上所述，InterTAN髓內釘固定術中正性支撐復位能獲得更好的臨床效果，愈合速度更快、首次下地部分負重時間更短，有利于促進髖關節(jié)功能恢復、減少痛苦，對于骨折患者的整體康復有良好的療效。

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（收稿日期：2024-07-25） （本文編輯：田婧）