損傷控制外科理論聯(lián)合多發(fā)傷救治體系在嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治中的應(yīng)用效果

【摘要】" 目的" 探討損傷控制外科理論與多發(fā)傷救治體系聯(lián)合應(yīng)用在救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者中的應(yīng)用效果。方法" 選擇2022年1-12月醫(yī)院收治的64例嚴(yán)重多發(fā)傷患者作為對照組，實(shí)施常規(guī)急診治療，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，另外選擇2023年1-12月醫(yī)院收治的88例嚴(yán)重多發(fā)傷患者作為觀察組，實(shí)施損傷控制外科理論與多發(fā)傷救治體系聯(lián)合治療。比較兩組患者的急救成功率、漏診率、誤診率、院前急救時(shí)間、急救至手術(shù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血酶原活化時(shí)間及住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果" 觀察組的急救成功率高于對照組，漏診率、誤診率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組患者的院前急救時(shí)間、急救至手術(shù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血酶原活化時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.68%，低于對照組的37.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 損傷控制外科理論與多發(fā)傷救治體系聯(lián)合應(yīng)用可有效提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急救效果。

【關(guān)鍵詞】" 嚴(yán)重多發(fā)傷；多發(fā)傷救治體系；損傷控制外科理論；急救效果

中圖分類號" R641" "文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）07--04

嚴(yán)重創(chuàng)傷位居我國居民死因的第5位，同時(shí)也是40歲以下男性的首位死因，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。多發(fā)傷，尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷，具有損傷能量大、生理機(jī)能嚴(yán)重紊亂、病情危重、漏診誤診率高以及并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)[2] 。其治療過程往往面臨諸多矛盾，且早期不恰當(dāng)?shù)拇_定性手術(shù)方案極易導(dǎo)致患者死亡。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，應(yīng)先實(shí)施一期手術(shù)治療，隨后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行復(fù)蘇治療，最后再進(jìn)行確定性手術(shù)。然而，這種治療方案的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍然居高不下[3]。損傷控制外科理論提出[4-5]，對于急需手術(shù)治療但生命體征不穩(wěn)定的患者，應(yīng)優(yōu)先實(shí)施保命手術(shù)，盡快糾正其紊亂的內(nèi)環(huán)境，待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行確定性手術(shù)。此外，多發(fā)傷救治體系是一種將院前急救處理、急診科治療、手術(shù)室治療及重癥監(jiān)護(hù)室治療融為一體的綜合救治模式 [6]。本研究旨在探討損傷控制外科理論與多發(fā)傷救治體系聯(lián)合在嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治中的應(yīng)用效果，以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選擇2022年1-12月醫(yī)院收治的64例嚴(yán)重多發(fā)傷患者作為對照組，根據(jù)組間性別、年齡、致傷原因、損傷部位等基線資料均衡可比的原則，另外選擇2023年1-12月醫(yī)院收治的88例嚴(yán)重多發(fā)傷患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為嚴(yán)重多發(fā)傷患者；損傷嚴(yán)重程度（ISS）評分≥25分；格拉斯哥昏迷（GCS）評分≤8分；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）≥40s；體溫低于35℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者或患者家屬不配合研究方案治療；基礎(chǔ)疾病處于發(fā)作期或活動(dòng)期；合并重要臟器功能障礙等。觀察組中男66例，女22例；年齡10～80歲，平均35.18±1.84歲；致傷原因：刀砍傷7例，高空墜落傷及擠壓傷17例，道路交通傷55例，其他9例；損傷部位：四肢傷+腹部傷+胸部傷+頭面頸部傷6例，腹部傷+胸部傷+頭面頸部傷7例，胸部傷+頭面頸部傷8例，腹部傷+頭面頸部傷10例，四肢傷+頭面頸部傷18例，四肢傷+腹部傷+胸部傷7例，腹部傷+胸部傷6例，四肢傷+胸部傷8例，四肢傷+腹部傷18例。對照組男54例，女10例；年齡10～80歲，平均35.15±1.94歲；致傷原因：刀砍傷5例，高空墜落傷及擠壓傷12例，道路交通傷40例，其他7例；損傷部位：四肢傷+腹部傷+胸部傷+頭面頸部傷4例，腹部傷+胸部傷+頭面頸部傷5例，胸部傷+頭面頸部傷5例，腹部傷+頭面頸部傷7例，四肢傷+頭面頸部傷13例，四肢傷+腹部傷+胸部傷5例，腹部傷+胸部傷4例，四肢傷+胸部傷6例，四肢傷+腹部傷15例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷部位等一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。所有研究對象與家屬均知情并簽署知情同意書；本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2" 治療方法

1.2.1" 對照組" 患者實(shí)施常規(guī)急診治療?；颊哌M(jìn)入搶救室后，予以常規(guī)基礎(chǔ)搶救治療，并邀請各科專家會(huì)診。根據(jù)治療效果決定是否需要手術(shù)及是否轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行進(jìn)一步治療。

1.2.2" 觀察組" 患者實(shí)施損傷控制外科理論與多發(fā)傷救治體系聯(lián)合治療，具體措施如下。

（1）規(guī)范診斷：準(zhǔn)確評估嚴(yán)重多發(fā)傷患者的病情是制定正確治療方案的重要前提。本研究中遵循“邊評估、邊搶救”及“再評估、再診斷”的搶救原則[7]，對患者的病情進(jìn)行多次評估，重點(diǎn)了解患者的生命體征及是否存在威脅生命的創(chuàng)傷。

（2）院前傷情評估：院前傷情評估的主要目的是在現(xiàn)場根據(jù)患者的瞳孔、生命體征、外出血等情況，快速評估患者生命受威脅的程度，并對威脅生命的情況實(shí)施緊急復(fù)蘇術(shù)。

（3）院內(nèi)急診科評估：由急診科醫(yī)師對患者進(jìn)行緊急生命評估，隨后從頭到腳進(jìn)行全面檢查。根據(jù)“CRASH PLAN”檢診程序依次檢查循環(huán)、呼吸、腹部、脊柱、頭顱、骨盆、四肢、動(dòng)靜脈及神經(jīng)等，確定患者是否存在開放性損傷、張力性氣胸、顱內(nèi)高壓、內(nèi)出血等需緊急處置的損傷。

（4）預(yù)防漏診：待患者的凝血功能、呼吸功能及血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后，立即協(xié)助患者進(jìn)行系統(tǒng)性檢查，避免漏診或誤診。

（5）綜合性救治：①四肢傷。首先進(jìn)行傷口清創(chuàng)，并行一期吻合大血管，為二期確定性手術(shù)創(chuàng)造良好條件。若伴隨四肢骨折，應(yīng)先控制出血，然后采用外固定支架恢復(fù)骨塊關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②腹部傷。以預(yù)防腹腔內(nèi)進(jìn)一步污染為主；處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷時(shí)，以控制出血為主。大部分肝臟損傷可采取保守治療，但如果肝臟有活動(dòng)性出血且出血點(diǎn)隱匿無法確切止血時(shí)，應(yīng)避免長時(shí)間探查，及時(shí)采用紗墊直接填塞。若存在脾損傷，可行脾切除術(shù)；若為小腸腸管損傷，可一期縫合快速修補(bǔ)破口；若為大腸腸管損傷，可暫時(shí)曠置，待全身狀況改善后再實(shí)施確定性手術(shù)。③胸部傷。及時(shí)解除張力性氣胸，采用彈性胸帶或棉墊加壓包扎等方式糾正縱膈移位，減少呼吸或咳嗽引起的疼痛。④頭面頸部傷。若患者全身?xiàng)l件不允許及時(shí)實(shí)施腦內(nèi)手術(shù)，可先行簡略手術(shù)。對于硬膜外血腫者，可先實(shí)施鉆孔引流；對于腦疝者，可先實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)；對于腦內(nèi)出血者，可先實(shí)施血腫穿刺引流術(shù)，以暫緩患者顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）急診救治指標(biāo)：包括急救成功率、漏診率、誤診率、院前急救時(shí)間、急救至手術(shù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間及凝血酶原活化時(shí)間。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率：包括患者住院期間腹腔感染、急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭等并發(fā)癥。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均在SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件中分析處理，急救狀況（成功、漏診、誤診）、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，選擇χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間率的比較；院前急救時(shí)間、急救至手術(shù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間及凝血酶原活化時(shí)間等計(jì)量資料以“±s”進(jìn)行描述，選擇t檢驗(yàn)進(jìn)行組間均數(shù)比較。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者急救成功率、漏診率、誤診率比較

觀察組的急救成功率高于對照組，漏診率、誤診率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2" 兩組患者急診救治時(shí)間指標(biāo)

觀察組患者的院前急救時(shí)間、急救至手術(shù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血酶原活化時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3" 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

住院期間，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.68%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3" 討論

多發(fā)傷是指患者存在2處或2處以上的組織或器官損傷，且因損傷導(dǎo)致功能障礙的創(chuàng)傷類型。馬湯力等[8]指出，多發(fā)傷患者入院后可表現(xiàn)為代謝性酸中毒、凝血機(jī)制紊亂及體溫不升的“致死性三聯(lián)征”。若治療不及時(shí)或盲目進(jìn)行不適當(dāng)?shù)囊黄诖_定性手術(shù)，可能導(dǎo)致“二次打擊”。因此，快速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、及早控制活動(dòng)性出血是提高多發(fā)傷救治成功率的關(guān)鍵。多發(fā)傷的特點(diǎn)是病情進(jìn)展迅速，患者常伴有明顯的應(yīng)激反應(yīng)，極易出現(xiàn)休克甚至死亡。彭永福等[9]認(rèn)為，多發(fā)傷的急救應(yīng)遵循“規(guī)范”和“有序”的原則。損傷控制外科理論最早起源于腹部創(chuàng)傷的救治，該理論強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)僅是救治過程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，而非救治的終結(jié)[10]。其處理原則包括快速控制病情、及早復(fù)蘇及確定性手術(shù)等，主要通過快捷的操作控制病情，防止進(jìn)一步惡化，從而為患者爭取復(fù)蘇時(shí)間，使其以更好的狀態(tài)接受擇期完整手術(shù)或分期手術(shù)。多發(fā)傷救治體系是一種將院前急救處理、急診科治療、手術(shù)室治療及重癥監(jiān)護(hù)室治療融為一體的綜合救治模式。該模式強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作與多科室共同參與的急救過程。對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，救治處理順序尤為關(guān)鍵。手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循“優(yōu)先救命”的原則，例如對呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)損傷者應(yīng)及早糾正；對于嚴(yán)重胸外傷者，應(yīng)在創(chuàng)傷初期進(jìn)行確定性修復(fù)，及時(shí)解除心臟壓迫，確保氣道通暢[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的急救成功率高于對照組，漏診率和誤診率低于對照組。此外，觀察組的院前急救時(shí)間、急救至手術(shù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間及凝血酶原活化時(shí)間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組。這些結(jié)果表明，損傷控制外科理論與多發(fā)傷救治體系聯(lián)合治療嚴(yán)重多發(fā)傷的效果顯著優(yōu)于常規(guī)救治方案。分析其原因，可能是由于損傷控制外科理論使患者接受了科學(xué)、系統(tǒng)的治療。通過早期簡化手術(shù)，可有效控制致命性大出血及腹腔感染，從而避免了后期腹腔感染的發(fā)生[12]。同時(shí)，多發(fā)傷救治體系為患者提供了全面的治療，阻斷了“致死性三聯(lián)征”的惡性循環(huán)，提高了患者的創(chuàng)傷應(yīng)激能力及二次手術(shù)的耐受能力。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可顯著提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急救效果，改善患者預(yù)后。

綜上所述，損傷控制外科理論與多發(fā)傷救治體系聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急救效果。

4" 參考文獻(xiàn)

[1] 聶超，劉明華.嚴(yán)重創(chuàng)傷早期救治進(jìn)展與展望[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2024，44（1）：38-43.

[2] 何永剛，阮興隆，李明，等.創(chuàng)傷中心實(shí)體化建設(shè)對嚴(yán)重多發(fā)傷患者的影響[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2023，18（7）：863-866.

[3] 何青松，唐婕，徐路，等.損傷控制性復(fù)蘇對嚴(yán)重多發(fā)傷患者生存預(yù)后的影響[J].西部醫(yī)學(xué)，2022，34（12）：1797-1801.

[4] 蔣寶賢，蔣文明，邵華平，等.損傷控制理論一體化搶救措施在嚴(yán)重多發(fā)傷患者中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2023，28（11）：2131-2134.

[5] 周芬，管義祥.損傷控制理論應(yīng)用于重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者救治中的效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2022，51（2）：357-360.

[6] 柯迪，范騰陽，喻安永，等.多發(fā)傷的診斷與救治模式研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2020，31（4）：519-522.

[7] 白祥軍，楊帆.嚴(yán)重創(chuàng)傷/多發(fā)傷的綜合救治[J].臨床急診雜志，2016，17（7）：497-499.

[8] 馬湯力，王紹謙，張冬惠，等.創(chuàng)傷中心救治一體化對嚴(yán)重多發(fā)傷急診手術(shù)患者的救治療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2023，25（12）：934-938.

[9] 彭永福，潘麗娟，袁磊，等.院前嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治效果的影響因素分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2023，20（20）：2955-2958.

[10] 傅家清，田景中.腹部損傷合并嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后影響因素及損傷控制理論應(yīng)用效果分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2020，41（7）：828-831.

[11] 王黎.一體化結(jié)合損傷控制模式對嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治效果研究[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2020，34（11）：820-822.

[12] 高子煦，高青，邵欽，等.急診創(chuàng)傷一體化在救治嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用及探討[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2021，9（3）：844-847.

[2024-09-08收稿]