中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險評估模型的建立與驗證

Establishment and validation of risk assessment model for delayed recovery after total hysterectomy in middle?aged and elderly patients

Keywords" middle?aged and elderly patients；total hysterectomy；delayed recovery；risk factors；assessment model；nursing

摘要" 目的：構建中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險評估模型，并驗證其預測效果。方法：采用便利抽樣法，選取我院2021年1月—2022年12月收治的中老年全子宮切除術病人150例構建訓練集，選取我院2023年1月—12月收治的中老年全子宮切除術病人60例構建驗證集，統(tǒng)計訓練集蘇醒延遲病人例數(shù)，采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲發(fā)生的危險因素，據(jù)此建立風險評估模型，并驗證模型預測效果。結果：訓練集150例病人中有28例蘇醒延遲病人，蘇醒延遲發(fā)生率為18.67%；多因素Logistic回歸分析結果顯示，中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲發(fā)生的危險因素有年齡、麻醉時間、術中輸液量、術中低體溫、呼吸功能障礙、術后喚醒方式（Plt;0.05）。根據(jù)回歸分析結果擬合評估中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險的回歸方程，Hosmer?Lemeshow檢驗顯示，χ2=2.418，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.827［95%CI（0.809，0.853）］，敏感度為0.817，特異度為0.891，約登指數(shù)為0.708；驗證集預測準確率為88.33%，Kappa一致性系數(shù)為0.625。結論：中老年全子宮切除術病人術后存在蘇醒延遲風險，且其危險因素復雜，根據(jù)回歸分析結果構建的評估模型能有效評估病人術后蘇醒延遲的發(fā)生風險，可為臨床預防護理提供參考。

關鍵詞" 中老年病人；全子宮切除術；蘇醒延遲；危險因素；評估模型；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.023

蘇醒期是指病人從無意識狀態(tài)逐步覺醒并恢復意識的過程，是全身麻醉手術的重要階段之一，而蘇醒延遲屬于全身麻醉手術蘇醒期的高發(fā)性不良事件，是指全身麻醉結束120 min內(nèi)仍不能喚醒睜眼或自主睜眼的情況［1?3］。李飛紅等［4］調(diào)查顯示，全身麻醉后蘇醒延遲發(fā)生率為13.75%，且高齡病人更易出現(xiàn)蘇醒延遲；全身麻醉手術后蘇醒延遲可能造成機體功能恢復緩慢，病人圍術期風險明顯增大，對臨床預后影響較大［4］。全子宮切除術是婦科常見術式，且手術病人以中老年人為主；臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中老年全子宮切除術病人蘇醒延遲風險較大。而當前研究雖對中老年全子宮切除術病人蘇醒時間保持著高度關注，部分文獻探究了不同因素或措施對病人術后蘇醒時間的影響［5?6］，但并未就其發(fā)生的危險因素形成統(tǒng)一結論，并缺乏相應的風險評估或預測工具，難以為其臨床預后護理提供依據(jù)。本研究嘗試根據(jù)回歸分析結果構建中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險評估模型，并驗證其預測效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取我院2021年1月—2022年12月收治的中老年全子宮切除術病人150例構建訓練集，選取我院2023年1月—12月收治的中老年全子宮切除術病人60例構建驗證集。納入標準：1）符合全子宮切除術指征；2）年齡≥45歲；3）生命體征穩(wěn)定；4）手術結束順利轉入內(nèi)科重癥監(jiān)護室（medical intensive care unit，MICU）；5）家屬對本研究知情，已簽署知情同意書。排除標準：1）非全身麻醉術病人；2）合并中樞系統(tǒng)疾??；3）術后應用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；4）既往有服用精神類藥物；5）臨床資料缺失病人。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過［審批號：〔2023〕倫審第（08）號］。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷

該問卷是研究小組自制的問卷，旨在調(diào)查病人臨床資料，包括：年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、合并基礎疾?。ㄖ父哐獕?、糖尿?。⒚绹樽磲t(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、麻醉時間、術中輸液量、術中輸血量、術中低體溫、呼吸功能障礙、術中追加麻醉藥物、術后喚醒方式（單一方式喚醒即語言喚醒，聯(lián)合干預喚醒即語言喚醒+輕拍法）。

1.2.1.2 蘇醒延遲診斷標準

參考《麻醉后監(jiān)測治療專家共識》［7］診斷病人是否出現(xiàn)蘇醒延遲，具體如下：以停止麻醉為蘇醒起始點，采用Steward評分［8］對病人實施評估，每次間隔10 min。Steward評分包括清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動度3個維度，共9個條目，每個條目計0～2分，Steward評分≥4分視為正常蘇醒，準許離開MICU，如麻醉停止90 min時，Steward評分仍lt;4分，則可確定為蘇醒延遲，統(tǒng)計蘇醒延遲病人與蘇醒正常病人例數(shù)，并計算蘇醒延遲發(fā)生率。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 成立研究小組

研究小組成員共6名，包含1名臨床醫(yī)師、2名護理管理者、3名臨床護士。臨床醫(yī)師、護理管理者屬于研究顧問，臨床護士屬于調(diào)查人員，研究顧問負責解答調(diào)查人員疑問，指導其開展調(diào)查工作；調(diào)查人員負責具體工作，包括病人資料收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等。

1.2.2.2 資料收集方法

調(diào)查人員借助一般資料調(diào)查問卷調(diào)查病人信息，包括現(xiàn)場問詢與查閱資料，通過現(xiàn)場問詢獲取年齡、BMI、合并基礎疾病等信息，調(diào)查人員根據(jù)問卷向病人提問，結合其回答填寫問卷，調(diào)查結束后由病人現(xiàn)場核對，如有錯誤，則現(xiàn)場修訂；再通過查閱病歷、手術記錄、護理記錄等資料獲取其他信息，該過程遵循雙人核查法，如2人意見不一，則由第3人介入與確定。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，根據(jù)回歸分析結果擬合風險預測方程，采用Hosmer?Lemeshow檢驗、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評價模型預測效果，根據(jù)外部驗證結果評價模型預測、外推能力。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲發(fā)生影響因素的單因素分析

經(jīng)調(diào)查，訓練集150例病人中有28例蘇醒延遲病人，列為病例組，蘇醒延遲發(fā)生率為18.67%；蘇醒正常病人122例，列為對照組。單因素分析結果顯示：中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲發(fā)生的影響因素有年齡、BMI、麻醉時間、術中輸液量、術中低體溫、呼吸功能障礙、術后喚醒方式（Plt;0.05）。見表1。

2.2 中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析

以中老年全子宮切除術病人術后是否發(fā)生蘇醒延遲（否=0，是=1）作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素（Plt;0.05）作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。自變量賦值情況為年齡、BMI、麻醉時間、術中輸液量為原值輸入；術中低體溫：無=0，有=1；呼吸功能障礙：無=0，有=1；術后喚醒方式：聯(lián)合干預喚醒=0，單一方式喚醒=1。多因素Logistic回歸分析結果顯示，中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲發(fā)生危險因素有年齡、麻醉時間、術中輸液量、術中低體溫、呼吸功能障礙、術后喚醒方式（Plt;0.05），見表2。

2.3 建立中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險評估模型

結合多因素Logistic回歸分析結果擬合中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險評估模型的回歸方程，納入的變量有年齡、麻醉時間、術中輸液量、術中低體溫、呼吸功能障礙、術后喚醒方式，則Logit（P）=-7.847+1.320×年齡+1.232×麻醉時間+1.306×術中輸液量+ 2.047×術中低體溫+2.065×呼吸功能障礙+1.580×術后喚醒方式。

2.4 驗證中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險評估模型效果

2.4.1 Hosmer?Lemeshow檢驗

采用Hosmer?Lemeshow檢驗評價風險評估模型的擬合優(yōu)度表現(xiàn)，結果顯示，χ2=2.418，P=0.119（Pgt;0.05），差異無統(tǒng)計學意義，表明模型擬合優(yōu)度表現(xiàn)良好。

2.4.2 AUC

以中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險評估模型評分為狀態(tài)變量，以蘇醒延遲為結果變量，繪制模型ROC曲線，計算AUC。結果顯示，模型AUC為0.827［95%CI（0.809，0.853）］，敏感度為0.817，特異度為0.891，約登指數(shù)為0.708，而AUC可接受范圍為gt;0.7，表明模型預測中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險效果較好，能有效識別高危病人，見圖1。

2.4.3 模型驗證

采用中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險評估模型測定驗證集病人術后蘇醒延遲風險，與實際發(fā)生情況比較，結果顯示，預測發(fā)生蘇醒延遲的10例病人中實際發(fā)生病人8例，預測未發(fā)生的50例病人中實際未發(fā)生病人45例，計算得到預測準確值為88.33%，見表3。

3 討論

3.1 中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲發(fā)生危險因素復雜

3.1.1 年齡

本研究結果顯示，病人年齡越大，全子宮切除術后出現(xiàn)蘇醒延遲發(fā)生風險越大。原因可能為，高齡人群臟器功能退行性變化嚴重，病人并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙風險大，肝、腎血流量與腎小球通過率明顯減小，術后機體對麻醉藥物的代謝、攝取能力下降，難以實現(xiàn)對麻醉藥物的有效、快速排泄；此外，與中青年人比較，老年人對肌松藥物的敏感度偏高，相同藥物濃度下，老年病人受肌松藥物影響更大，麻醉藥物對機體的作用時間更長、作用效果更強，病人出現(xiàn)蘇醒延遲的風險較大［9］。胡連蓮［10］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲屬于婦科全身麻醉手術病人麻醉蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，而蘇醒延遲是婦科全身麻醉手術病人麻醉蘇醒期的高發(fā)并發(fā)癥，發(fā)生率為7.75%，能為本研究結論提供支持；該研究指出應將老年病人作為蘇醒期并發(fā)癥預防的重點對象，加強風險監(jiān)測識別，以鞏固蘇醒期安全。

3.1.2 麻醉時間

本研究結果顯示，隨著麻醉時間延長，病人蘇醒延遲發(fā)生風險明顯增大。原因可能為，中老年全子宮切除術病人麻醉時間越長，則機體積累的麻醉藥物劑量越大，如機體未能實現(xiàn)對快速、有效的代謝、攝取，則機體受到的麻醉藥物作用越強，蘇醒時間相對較長，病人出現(xiàn)蘇醒延遲的風險明顯增大。王幸芝等［11］研究顯示，麻醉總時長≥4 h是婦科手術病人復蘇室蘇醒時間的影響因素，證實了本研究結論；該研究指出臨床應充分考慮病人個體差異，科學預估手術時間、藥物用量、藥物作用時間、藥物衰退時間等，并加強術中監(jiān)測、術后管理。

3.1.3 術中輸液量、術中低體溫

本研究結果顯示，術中輸液量越大、出現(xiàn)術中低體溫的全子宮切除術后病人蘇醒延遲發(fā)生風險較大。原因可能為，術中輸液量越大，提示全子宮切除術病人液體損失量越大，通過大量輸液雖能及時、有效緩解機體液體流失，但也易造成酸堿平衡紊亂，機體代謝效率受到不同程度的影響，麻醉藥物難以得到快速、有效排泄，故蘇醒延遲發(fā)生風險大；同時，馬國嶺［12］研究顯示，術中補液量是腹腔鏡全子宮切除術病人并發(fā)術中低體溫的危險因素，術中輸液量可通過引起術中低體溫這一途徑，實現(xiàn)對全子宮切除術病人術后蘇醒延遲發(fā)生形成間接影響。機體處于低體溫狀態(tài)時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應可能受到抑制作用，且肝、腎血流量降低，導致麻醉藥物生物轉化速率下降，而吸入性麻醉藥物溶解度增大，機體受到的麻醉藥物作用影響增大，病人更易發(fā)生蘇醒延遲。胡浪等［13］針對老年病人全身麻醉后發(fā)生蘇醒延遲的相關研究進行綜述，指出術中低體溫是老年病人全身麻醉后蘇醒延遲發(fā)生的圍術期危險因素，該研究認為應加強對老年全身麻醉術病人核心體溫的監(jiān)測、維持，降低術中低體溫發(fā)生風險，以弱化其對蘇醒時間及質(zhì)量的影響。

3.1.4 呼吸功能障礙

本研究結果顯示，并發(fā)呼吸功能障礙病人更易發(fā)生蘇醒延遲。究其原因為，合并呼吸功能障礙病人多伴有不同程度的肺泡通氣不足問題，導致肺部組織通氣/血流比值出現(xiàn)失調(diào)，極易誘發(fā)低氧血癥的問題，加之麻醉藥物作用，全子宮切除術中機體氧分壓過低、二氧化碳潴留風險大，可能造成腦組織缺血、缺氧，進而誘發(fā)意識障礙，導致病人發(fā)生蘇醒延遲。楊永明等［14］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，呼吸功能障礙屬于全身麻醉術后蘇醒延遲發(fā)生的高危因素之一，能為本研究結論提供支持，但考慮研究對象為肺癌病人，該類疾病病人并發(fā)呼吸功能障礙風險較大，加之病人年齡、麻醉時間等因素差異，可能造成最終結果差異。

3.1.5 術后喚醒方式

本研究結果顯示，術后單一方式喚醒下中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲發(fā)生風險相對較大。原因可能為，喚醒是全子宮切除術病人進入蘇醒期的關鍵性護理內(nèi)容，臨床常用喚醒方式有語言喚醒、音樂喚醒等，王亞豐等［15］研究顯示，語言喚醒在全身麻醉術病人中的應用，能縮短病人術后蘇醒時間、改善早期認知功能，而李文奇等［16］研究針對全身麻醉手術病人實施多感官喚醒方案，發(fā)現(xiàn)多感官聯(lián)合喚醒方案的促醒效果優(yōu)于傳統(tǒng)單一語音喚醒方案，能為本研究結論提供支持。單一方式喚醒下病人受到的刺激形式、內(nèi)容單一，持續(xù)干預下機體靈敏度呈下降趨勢，而聯(lián)合喚醒通過不同方式或內(nèi)容實施刺激，可使機體靈敏度保持在較高水平，故喚醒效果更加出色。

3.2 中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險評估模型有較好效果

本研究通過文獻分析法確定中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲發(fā)生的可能危險因素，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選、確定，結合分析結果構建風險評估模型，納入模型的變量在其他文獻或研究中已得到證實，能為納入變量的可靠性提供保障。針對中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險評估模型實施Hosmer?Lemeshow檢驗，結果顯示，χ2=2.418，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），表明模型預測蘇醒延遲風險與實際發(fā)生風險比較差異無統(tǒng)計學意義，即兩結果符合程度較高，提示模型預測結果能較好地反映現(xiàn)實情況。繪制模型的ROC曲線，得到AUC為0.827，而一般認為AUCgt;0.7為可接受范圍，且越接近1，則模型預測準確率越高，提示本研究構建的中老年全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險評估模型有較好的預測能力。而模型驗證結果顯示，模型預測準確率為88.33%，表明模型在驗證集全子宮切除術病人術后蘇醒延遲風險評估中有較好的表現(xiàn)，肯定了其外推能力。

4 小結

綜上所述，中老年全子宮切除術病人術后存在蘇醒延遲風險，且其危險因素復雜，根據(jù)回歸分析結果構建的評估模型能有效評估病人術后蘇醒延遲的發(fā)生風險，可為臨床預防護理提供參考。

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