健康行為過程取向模型對缺血性腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的提升效果研究

Study on the improvement effect of health action process approach model on discharge readiness of cerebral ischemic stroke patients

Keywords" cerebral ischemic stroke；health action process approach model；discharge readiness；unplanned readmission rate；quality of discharge guidance

摘要" 目的：觀察健康行為過程取向模型對缺血性腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的提升效果。方法：選取2021年2月—2024年1月江南大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦卒中病人152例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為研究組和常規(guī)組，各76例。常規(guī)組實施常規(guī)護(hù)理，研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上實施健康行為過程取向模型下的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)4周。比較兩組干預(yù)前后出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準(zhǔn)備度、急診就診率、1個月非計劃性再入院率等情況。結(jié)果：干預(yù)后，研究組出院準(zhǔn)備度各維度評分均高于常規(guī)組，出院指導(dǎo)質(zhì)量總分高于常規(guī)組，研究組急診就診率、1個月非計劃性再入院率低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：實施健康行為過程取向模型干預(yù)護(hù)理后，能幫助病人提升出院準(zhǔn)備度，改善出院指導(dǎo)質(zhì)量，減少病人非計劃性再入院率等。

關(guān)鍵詞" 缺血性腦卒中；健康行為過程取向模型；出院準(zhǔn)備度；非計劃性再入院率；出院指導(dǎo)質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.022

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke）是由于腦部血液供應(yīng)中斷或遇阻，造成腦組織血液和氧氣供應(yīng)不足而引發(fā)的一種疾病。雖然，在急性期及時的醫(yī)療干預(yù)能提升病人的生存機(jī)會，但許多病人在康復(fù)階段仍會面臨不同程度的功能障礙，造成病人日?；顒幽芰Σ蛔?，降低生活參與度和生存滿意度［1］。Rotvig等［2］研究指出，不少病人出院時往往由于缺乏心理準(zhǔn)備、認(rèn)知局限以及院外缺乏獲取信息的渠道，造成病人自我照護(hù)能力不足，從而加大了非計劃性再入院的風(fēng)險。研究表明，病人的出院準(zhǔn)備度與其非計劃性入院率、出院后的疾病應(yīng)對能力緊密關(guān)聯(lián)［3］。因此，提升病人的出院準(zhǔn)備度對預(yù)防不良健康結(jié)果、防止病情惡化具有重大作用。盡管目前臨床上已有關(guān)于腦卒中出院準(zhǔn)備度的干預(yù)研究，但此類研究往往內(nèi)容老套、方法簡單，對病人個性化需求及健康行為變化的深入引導(dǎo)不足［4］。健康行為過程取向（health action process approach，HAPA）模型可以介紹及預(yù)估個體健康行為的形成過程，特別是動機(jī)和執(zhí)行環(huán)節(jié)的互動及連續(xù)性，旨在促進(jìn)個體產(chǎn)生積極的健康行為意愿，且形成具體行動，從而不間斷地促進(jìn)健康目標(biāo)的實現(xiàn)［5］。HAPA模型在許多疾病的健康管理中都取得了較好的應(yīng)用效果，但對出院準(zhǔn)備度的干預(yù)效果卻少有報道。所以，本研究基于HAPA模型為缺血性腦卒中病人制定一套護(hù)理方案，以此觀察其對病人出院準(zhǔn)備度的提升效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年2月—2024年1月江南大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦卒中病人152例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南》2018年版的確診標(biāo)準(zhǔn)［6］；2）病情平穩(wěn)，準(zhǔn)備近期出院的病人；3）意識清楚、交流能力正常；4）病人對本研究知曉認(rèn)可且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重要臟器功能衰竭的病人；2）非首次病情發(fā)作的病人；3）心理、精神重大疾病的病人；4）半途退出或不愿意合作的病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和常規(guī)組，各76例。常規(guī)組中，男47例，女29例；年齡為48～75（55.57±2.33）歲；婚姻狀況：已婚52例，離異或其他24例；居住地：城鎮(zhèn)39例，農(nóng)村37例；文化程度：小學(xué)及以下42例，初中及以上24例。研究組中，男48例，女28例；年齡為47～72（54.86±2.57）歲；婚姻狀況：已婚50例，離異或其他26例；居住地：城鎮(zhèn)37例，農(nóng)村39例；文化程度：小學(xué)及以下40例，初中及以上26例。兩組病人臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號：HJ20210112HU）。

1.2 方法

常規(guī)組實施傳統(tǒng)護(hù)理。1）監(jiān)測病人生命體征：入院時為病人家屬提供健康宣教，緊密監(jiān)測病人的生命體征，如心率、血壓、體溫、呼吸頻率等，第一時間找出異常狀況且給予針對性干預(yù)。2）評估神經(jīng)系統(tǒng)：定期對病人的神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評估，如運(yùn)動功能、意識水平、語言能力、感覺功能等以及神經(jīng)功能的新問題等。3）床位護(hù)理：幫助病人及時變化體位，防止長期靜臥造成壓力性損傷及肌肉萎縮。變換體位、定時翻身、適當(dāng)提供枕頭等。4）康復(fù)訓(xùn)練：當(dāng)病情狀況平穩(wěn)后，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如物理治療、職業(yè)治療、語言治療等，促進(jìn)病人功能康復(fù)，改善生活質(zhì)量。5）出院時為病人介紹相關(guān)知識、復(fù)查時間及出院后定期隨訪，提醒病人定期復(fù)診。

研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上實施HAPA模型下的護(hù)理方案，干預(yù)4周。具體流程如下。

1.2.1 構(gòu)建HAPA模型下的護(hù)理方案

由神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，科室主管護(hù)師和康復(fù)師查閱資料，計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等，關(guān)鍵詞為“急性缺血性腦卒中/腦梗死/缺血性卒中”“出院”“出院計劃”“出院準(zhǔn)備”“出院準(zhǔn)備度”“健康行為過程取向模型”“健康管理”等［7?9］，收集與本研究相關(guān)且有可行性的意見及文獻(xiàn)內(nèi)容。采取面對面動機(jī)性訪談，找出缺血性腦卒中病人出院準(zhǔn)備度低的主要原因，包括院外飲食管理知識欠缺、獨立生活能力低下、吞咽功能障礙、院外康復(fù)知識總體掌握不足等。本研究基于HAPA模型框架，關(guān)注“意向形成”“強(qiáng)化意向”“健康行為維持”“制定健康行為計劃”“行為開展”等關(guān)鍵因素，根據(jù)我院實際情況及病人需求，構(gòu)建HAPA模型下的護(hù)理方案，詳細(xì)內(nèi)容見表1。

1.2.2 基于HAPA模型護(hù)理方案的臨床實踐

1.2.2.1 組建管理團(tuán)隊

由研究者、1名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生、1名護(hù)士長、1名康復(fù)師和3名?？谱o(hù)士組建管理團(tuán)隊，主治醫(yī)生專注于病人的疾病治療、病情評估及康復(fù)策略的指導(dǎo)；護(hù)士長篩選研究對象、協(xié)調(diào)整個實施過程，并負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)方案、搜集和梳理相關(guān)資料；康復(fù)師為病人制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，并提供相應(yīng)的技能指導(dǎo)。同時，研究者和?？谱o(hù)士的主要職責(zé)是確保方案的具體落實，并收集相關(guān)資料。團(tuán)隊成員接受專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點包括干預(yù)方案、落實辦法、各自職責(zé)等，康復(fù)訓(xùn)練技能的培訓(xùn)是重中之重，培訓(xùn)2周，每周2次，每次45 min，通過角色扮演、知識測試等方式對團(tuán)隊成員進(jìn)行考核。考核標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，每項gt;80分方為合格，否則將培訓(xùn)持續(xù)直至達(dá)標(biāo)。

1.2.2.2 臨床應(yīng)用

在病人病情平穩(wěn)之后，由團(tuán)隊成員正式落實護(hù)理計劃。1）創(chuàng)建微信群，并請病人家屬進(jìn)群，向家屬提供健康教育、交流信息。同時，定期發(fā)布一些圖文、視頻資料，內(nèi)容包括疾病常識、治療要點、本研究意圖、共享照護(hù)計劃的詳細(xì)流程和清單及康復(fù)教育的相關(guān)信息（如康復(fù)關(guān)鍵、價值、具體項目、需要家屬合作的相關(guān)事宜）。通過同步病人各階段的康復(fù)進(jìn)展和計劃，希望能激發(fā)家屬的照護(hù)積極性。2）落實計劃。團(tuán)隊成員將嚴(yán)格遵循護(hù)理計劃表開展工作，本研究關(guān)鍵是吞咽功能康復(fù)和綜合康復(fù)模塊。在病人病情平穩(wěn)后的24 h之內(nèi)，即啟動這些康復(fù)模塊訓(xùn)練，并在訓(xùn)練過程中緊密觀察病人的心率變化狀況，根據(jù)實際情況及時終止或調(diào)整訓(xùn)練計劃。具體的時間安排及干預(yù)頻率見表1。在各模塊干預(yù)工作結(jié)束后，護(hù)士會結(jié)合諾丁斯關(guān)懷理論的關(guān)鍵內(nèi)容，即榜樣對話、實踐過程與認(rèn)可，和病人面對面交流，旨在評估病人當(dāng)下的心理狀態(tài)，了解康復(fù)階段中的問題，從而為今后改進(jìn)計劃單做準(zhǔn)備，確保病人康復(fù)的有效性與連續(xù)性。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 出院準(zhǔn)備度

采用黃艷虹等［10］研發(fā)的出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）評估病人的出院準(zhǔn)備度，該量表包括自身狀態(tài)、預(yù)期性支持、應(yīng)對能力、疾病知識4個維度，共23個條目。各條目分別計0～10分，總分為0～230分，得分越高，表明出院準(zhǔn)備度越高。gt;7分提示出院準(zhǔn)備度較高。該量表的Cronbach's α系數(shù)0.924。

1.3.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量

采用出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）［11］評估病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量，該量表包括出院前需獲得內(nèi)容、指導(dǎo)效果、實際獲得內(nèi)容、內(nèi)容差效度4個維度，共24個條目。每個條目計0～10分，內(nèi)容差效度＝實際獲得內(nèi)容得分－出院前需獲得內(nèi)容得分，總分為0～180分，得分越高，表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.924。

1.3.3 非計劃性再入院率、出院后急診就診率

非計劃性再入院率是指病人在出院后30 d內(nèi)由同一疾病或者相關(guān)疾病而意外入院的病例在總病例中所占比例［12］。出院后急診就診率是指病人在住院治療結(jié)束后，因疾病或并發(fā)癥復(fù)發(fā)、惡化等原因，前往急診科就診的比例。

1.4 資料收集方法

本研究數(shù)據(jù)均由研究者親自收集，其他成員輔助。在正式調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測試問卷的有效性和可操作性，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果，及時調(diào)整和改進(jìn)問卷內(nèi)容和形式。數(shù)據(jù)收集前，獲取病人的知情同意，數(shù)據(jù)收集過程中，實時監(jiān)控數(shù)據(jù)質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，收集后安排2人獨立錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行比較，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RHDS評分（見表2）

2.2 QDTS評分（見表3）

2.3 兩組病人出院后急診就診率、非計劃性再入院率比較（見表4）

3 討論

3.1 HAPA模型下的護(hù)理方案能有效提高缺血性腦卒中病人出院指導(dǎo)質(zhì)量

出院準(zhǔn)備度是醫(yī)護(hù)人員在病人離院前，從生理、社會健康、心理等多角度綜合評估病人是否具備回歸社會、獨立康復(fù)的能力，同時也考量病人自我感知的準(zhǔn)備程度［13］。這一評估與醫(yī)院的出院計劃和指導(dǎo)服務(wù)的質(zhì)量緊密關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組QDTS總分高于常規(guī)組（Plt;0.001），提示HAPA模型在改善出院指導(dǎo)質(zhì)量上優(yōu)勢明顯。原因可能為：1）常規(guī)護(hù)理往往偏向疾病治療和癥狀管控，不太深入且全面地引導(dǎo)病人的行為變化，難以充分調(diào)動病人的主觀能動性。與其不同的是，HAPA模型強(qiáng)調(diào)了個體在采取健康行為時經(jīng)歷的不同階段，包括從認(rèn)知到?jīng)Q策，再到行動和維持的完整過程，每一階段均存在相應(yīng)的需求［14］。因此，在干預(yù)過程中，可以結(jié)合這些階段的需求和特點，為病人制定更加貼合其實際情況的指導(dǎo)內(nèi)容，以此改善出院指導(dǎo)的質(zhì)量。2）常規(guī)護(hù)理的內(nèi)容往往基于醫(yī)護(hù)人員的個人經(jīng)驗和主觀判斷，可能缺乏系統(tǒng)性和科學(xué)性。但是，基于HAPA模型的護(hù)理方案包括了病人從入院到出院全過程的各個環(huán)節(jié)，為病人提供了全面、專業(yè)且可靠的康復(fù)指導(dǎo)。這種護(hù)理方案不僅內(nèi)容豐富，而且結(jié)合了形式多樣的健康教育、有效的監(jiān)督機(jī)制和階段化的康復(fù)訓(xùn)練，通過視頻發(fā)布相關(guān)知識等方式，最大程度地調(diào)動了病人學(xué)習(xí)和掌握康復(fù)技能和知識的主動性，從而改善了出院指導(dǎo)的質(zhì)量［15］。

3.2 HAPA模型下的護(hù)理方案能改善缺血性腦卒中病人出院準(zhǔn)備度

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組RHDS各維度評分均高于常規(guī)組（Plt;0.001），與顧志娥等［16］的研究結(jié)果相似，但改善情況更為明顯。這一差異的原因在于，HAPA模型通過改善出院指導(dǎo)質(zhì)量，幫助病人建立了較好的心理、生理、社會自我管理能力。顧志娥等［16］研究雖然也采用了康復(fù)宣教，但主要依賴口頭告知和宣教單，缺乏詳細(xì)的康復(fù)計劃和指導(dǎo)，病人對康復(fù)知識的掌握程度低，影響了出院準(zhǔn)備度。而本研究采用了HAPA模型，通過預(yù)測和解釋病人從意向到行為轉(zhuǎn)變的過程，幫助病人更加深入地理解和認(rèn)同不同階段的康復(fù)作用及關(guān)鍵所在，調(diào)動了病人的參與主動性。在實際實施過程中，本研究融入了HAPA模型中的多個要素，如擬定健康方案、形成意向、強(qiáng)化意向和行為開展等，為病人建立了清晰的康復(fù)框架，并指出了干預(yù)方向。這些要素不僅幫助病人認(rèn)識到健康行為的積極效果和潛在風(fēng)險，還引導(dǎo)他們設(shè)定明確的康復(fù)目標(biāo)和行動計劃，從而維持與促進(jìn)健康行為的改善。此類康復(fù)知識與技能的系統(tǒng)提升，有效地改善了病人的癥狀體驗，提升了出院準(zhǔn)備度［14］。

3.3 HAPA模型下的護(hù)理方案能降低缺血性腦卒中病人非計劃性再入院率與出院后急診就診率

非計劃性再入院對病人康復(fù)的負(fù)面影響不容忽視［17］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組非計劃性再入院率和出院后急診就診率均低于常規(guī)組（Plt;0.05）。這一結(jié)果得益于本研究為病人介紹許多康復(fù)技巧與知識，不僅幫助病人改善了居家功能康復(fù)狀況，還增強(qiáng)了病人的信心和獨立意識，降低了非計劃再入院的風(fēng)險。同時，這些知識和技能也使病人在面對突發(fā)事件時能夠更有效地識別復(fù)發(fā)征兆且及時獲得幫助，進(jìn)一步減少了非必要性再入院，與謝雅瑞等［18］的研究結(jié)論相符。另外，本研究還為家屬提供了同步培訓(xùn)與宣教，增強(qiáng)了他們識別腦卒中風(fēng)險的能力，也幫助他們掌握了一些處理方法，進(jìn)一步降低了病人的非計劃性再入院率。另外，除了對病人的護(hù)理外，本研究還為病人家屬提供了同步的培訓(xùn)與健康教育，增強(qiáng)了他們對腦卒中風(fēng)險的識別能力和處理突發(fā)情況的應(yīng)對能力。家屬能夠及時發(fā)現(xiàn)病人的異常情況并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)，避免了病情惡化而導(dǎo)致的急診就診。家屬的積極參與不僅減少了病人的急診就診率，還進(jìn)一步改善了病人的長期康復(fù)狀況。

4 小結(jié)

HAPA模型護(hù)理方案在提升缺血性腦卒中病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度，減少非計劃性再入院率及出院后急診就診率方面效果良好，為其在醫(yī)療實踐中的應(yīng)用提供了有力支持。然而，本研究受限于樣本來源單一和樣本量不足，研究結(jié)果在廣泛代表性上有所欠缺。此外，由于臨床資源受限，干預(yù)周期不長，且僅關(guān)注了病人出院后30 d內(nèi)非計劃性再入院情況，對更長期的效果缺乏深入的考察與跟蹤。因此，為了更全面地驗證HAPA模型護(hù)理方案的有效性，今后應(yīng)開展規(guī)模更大的多中心隨機(jī)對照試驗進(jìn)行研究。

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