艾滋病病人抑郁癥現(xiàn)狀及其影響因素研究進展

Research progress on the status quo and influencing factors of depression in AIDS patients

Keywords" acquired immunodeficiency syndrome，AIDS；depression；influencing factor；review

摘要" 對艾滋病病人抑郁癥的現(xiàn)狀及主要影響因素進行總結(jié)，以期為臨床早期識別艾滋病病人抑郁癥的風(fēng)險及早期診斷提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 艾滋?。灰钟舭Y；影響因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.012

艾滋病也稱獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），其病原體為人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV），HIV可侵犯人體的免疫系統(tǒng)，最終導(dǎo)致人體細胞免疫功能缺陷，引起各種機會性感染和腫瘤的發(fā)生［1］。AIDS具有高患病率、高致死率的特征，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國公民身心健康的重大公共衛(wèi)生問題。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral treatment，ART）可改善AIDS病人的健康水平，延長其壽命并大大降低HIV傳播的風(fēng)險［2］。然而，這也會增加其患神經(jīng)精神合并癥的風(fēng)險［3］。抑郁癥是AIDS病人最常見的神經(jīng)精神合并癥，可發(fā)生于感染的所有階段［4］。AIDS病人出現(xiàn)抑郁癥將會對其后續(xù)抗病毒治療、抑制病毒療效、生存時間及生活質(zhì)量均產(chǎn)生嚴(yán)重影響［5?6］，進而對AIDS的防控帶來巨大阻礙，給社會造成嚴(yán)重危害。因此，明確AIDS病人抑郁癥的現(xiàn)狀及識別相關(guān)影響因素，實現(xiàn)精準(zhǔn)的早期診斷，對其進行有效的治療至關(guān)重要。

1 AIDS病人患抑郁癥的現(xiàn)狀

抑郁癥是AIDS病人中最常見的精神疾病，已有大量文獻報道AIDS病人普遍存在較嚴(yán)重的抑郁心理。Pence等［5］研究顯示，抑郁癥是成年AIDS病人中最常見的合并癥之一，患病率為20%～40%，HIV陽性對照者的抑郁水平是HIV陰性對照者的2～3倍［7］。發(fā)展中國家由于經(jīng)濟水平等各方面的因素影響，接受ART的AIDS病人具有較高的抑郁癥發(fā)病率。在埃塞俄比亞不同地區(qū)進行的研究，評估了接受ART的AIDS病人的抑郁癥患病率，埃塞俄比亞東南部貝爾區(qū)的AIDS病人抑郁癥患病率為44.9%［8］，中部阿達瑪市為52.4%［9］，北部阿克蘇姆為14.6%［10］，西部吉姆比為41.7%［11］。Ross等［12］研究顯示，19%的病人抑郁程度多為中重度且存在自殺的念頭。我國AIDS病人的抑郁癥患病率在不同地區(qū)也各不相同，有研究顯示，寧波市AIDS病人抑郁癥患病率為6.73%［13］，杭州市為20.19%［14］，廣州市為31.0%［15］，武漢市為40.4%［16］。

綜上所述，AIDS病人抑郁癥在不同國家、不同地區(qū)的發(fā)生率不同，可能是由于不同國家或地區(qū)經(jīng)濟水平不同引起的，也不排除國家或地區(qū)間的差異，可能是由于研究對象所處社會環(huán)境、文化背景、對疾病的了解等不同所致。

2 AIDS病人合并抑郁癥的影響因素

AIDS病人抑郁癥的發(fā)病率受多種因素影響，人口學(xué)因素包括年齡、性別、受教育程度和收入水平等；健康行為因素包括物質(zhì)使用障礙和危險性行為；治療相關(guān)因素主要是ART的副作用；社會心理因素包括污名化、社會孤立和宗教信仰；此外，不同的抑郁癥篩查和診斷工具也可能會影響發(fā)病率的評估。

2.1 人口學(xué)因素

2.1.1 性別

一項在西班牙對1 060例AIDS病人抑郁癥的決定因素橫斷面調(diào)查研究中得出，其抑郁癥的女性和跨性別者患病率高于男性（男性、女性和跨性別者患病率分別為18.13%、32.81%和37.14%）［17］；與患有抑郁癥的男性比較，患有抑郁癥的女性健康相關(guān)生活質(zhì)量較差，認知功能更差，并且在醫(yī)療中心受到歧視的感覺更明顯；患有抑郁癥的跨性別者表現(xiàn)出更為強烈的社會孤立感和對社會角色的不滿［17］；這與以往的研究結(jié)果［18?19］類似。這些研究表明，與跨性別者和男性比較，女性受到的社會歧視更大，社會孤立程度更高，承受的心理壓力更多，其心理脆弱性更大，可能轉(zhuǎn)化為患抑郁癥或其他心理健康問題的風(fēng)險更高。

2.1.2 年齡

不同年齡段的AIDS病人群體，其生理狀態(tài)不同，文化程度、家庭地位、工作狀態(tài)、社會經(jīng)濟壓力等也各不相同［20］。不同年齡段的病人容易出現(xiàn)各自不同的抑郁癥狀。Woollett等［21］采用兒童抑郁量表對南非343例13～19歲的AIDS青少年進行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，兒童抑郁患病率為27%。Kim等［22］采用兒童評定量表修訂版對馬拉維中部和南部12～18歲AIDS兒童進行研究，結(jié)果顯示，抑郁癥患病率為18.9%。Betancourt等［23］對盧旺達10～17歲AIDS兒童采用流行病調(diào)查中心用兒童抑郁量表進行調(diào)查，結(jié)果顯示，與未感染HIV的同齡人比較，感染HIV的青少年抑郁癥患病概率幾乎是未感染HIV青少年的2倍。雖然這些研究中評估抑郁癥的量表不同，限制了比較，但高的患病率強調(diào)了問題的重要性。另外，我國每年新報告老年AIDS病人數(shù)逐年增加［24］。據(jù)四川省某AIDS高發(fā)流行縣中老年AIDS病人心理健康狀況及其影響因素分析表明，21.5%的老年AIDS病人存在抑郁癥［25］。蔣美平等［26］的研究顯示，AIDS病人年齡≥50歲患抑郁癥的風(fēng)險較年齡lt;50歲的高，這與孫盈紅等［27］的研究結(jié)果相似。

綜上可知，AIDS病人患抑郁癥的風(fēng)險隨著年齡的增長而增加。青少年處于大腦發(fā)育和認知功能變化的時期，對周圍環(huán)境的認知能力逐步提高，當(dāng)受到情緒和壓力的影響時，能夠進行積極的表達。與青少年比較，中老年AIDS病人面臨更多的社會心理和精神健康挑戰(zhàn)，導(dǎo)致抑郁心理健康問題更為突出。

2.1.3 受教育程度

有研究顯示，受教育程度高的人比受教育程度低的人的報告恥辱感更低［28］。一項在馬拉維HIV感染青少年抑郁的相關(guān)因素研究表明，在562例HIV感染青少年中，抑郁癥患病率為18.9%，受教育程度與抑郁癥呈相關(guān)性［OR=3.30，95%CI（1.54，7.05）］［29］。另外，嚴(yán)涓等［14］研究表明，受教育程度高是AIDS病人患有抑郁癥的保護因素（OR=0.78），可能原因為受教育程度越低，其接受知識信息越受限制，獲取信息的途徑較窄，且對復(fù)雜信息的接受、掌握與運用水平均較低，更易于出現(xiàn)抑郁情緒。所以，特別是需要重視受教育程度低的人群，才能更有效地進行防治與干預(yù)，從而全面提高AIDS病人的健康水平。

2.1.4 收入水平

AIDS病人抑郁癥的發(fā)生率與收入水平有關(guān)。2018年，美國的患病率為13.74%［30］。與發(fā)達國家比較，發(fā)展中國家和不發(fā)達國家的AIDS病人抑郁癥患病率超過了發(fā)達國家［31］，Betancur等［32］的研究結(jié)果顯示，巴西AIDS群體中抑郁癥的患病率為59.5%；袁清青等［33］研究顯示，AIDS群體中抑郁癥患病率為53.8%。此外，低收入和中等收入國家AIDS群體中患有抑郁癥的風(fēng)險是一般人群的4～5倍［34］，原因可能為這些國家對抑郁癥的治療和支持服務(wù)往往缺乏。有研究表明，在低收入和中等收入國家中，估計有76%～85%的精神障礙病人得不到所需的治療［35］。低收入和中等收入國家AIDS病人具有較高的抑郁癥發(fā)病率和死亡率，占全球殘疾調(diào)整生命年和HIV死亡人數(shù)的98.7%［36］。綜上所述，AIDS病人中抑郁癥的發(fā)病率高，尤其是低收入和中等收入國家。

2.2 物質(zhì)使用障礙

物質(zhì)使用障礙是指物質(zhì)（酒精或藥物）盡管有明顯損害，但仍持續(xù)使用［37］。抑郁癥與飲酒有關(guān)，酒精問題在抑郁人群中比普通人群更常見［38］。具體而言，來自不同地理環(huán)境的研究表明，相關(guān)酒精使用水平較高與AIDS病人的抑郁癥狀增加有關(guān)［39］。一項針對美國西班牙裔HIV陽性病人的研究發(fā)現(xiàn)，與抑郁水平較低的西班牙裔男性比較，抑郁水平較高的西班牙裔男性在過去3個月內(nèi)報告飲酒的可能性更大［40］。同時，針對一項飲酒的HIV陽性男性的橫斷面研究顯示，近40%受試者出現(xiàn)中高度的抑郁癥［38］。此外，酒精濫用與抑郁癥伴隨著一種社會?心理并存的疾病，而這可能會影響到人們對醫(yī)療服務(wù)的參與［41］。酒精和抑郁癥可能在依從性惡化方面起協(xié)同作用，或者當(dāng)酒精的直接生物學(xué)效應(yīng)疊加到抑郁癥引起的對ART的不良依從性時，可能會產(chǎn)生更明顯的影響。

藥物使用障礙包括有害的藥物使用或藥物依賴，藥物使用障礙影響著全球超過3 950萬人［42］。對于AIDS病人來說，最常見的藥物使用障礙有苯二氮唑類藥物、阿片類藥物、可卡因和甲基苯丙胺等物質(zhì)［43?44］。有研究表明，使用可卡因、阿片類藥物和甲基苯丙胺的AIDS病人與ART依從性降低有關(guān)，甚至對ART的病毒學(xué)反應(yīng)更差［45］。此外，在AIDS病人中使用可卡因、阿片類藥物和甲基苯丙胺與抑郁共病程度高［45］。Wei等［43］研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和精神合并癥后，與未使用苯二氮卓類藥物的AIDS病人比較，AIDS病人使用［OR=8.70，95%CI（6.82，10.97）］和長期使用［OR=5.06，95%CI（3.63，7.04）］苯二氮唑類藥物使得患抑郁癥的風(fēng)險增加。成人HIV陽性病人的心理健康及藥物使用障礙負擔(dān)較大，其抑郁癥發(fā)病率通常高于HIV陰性病人［46］。

綜上所述，物質(zhì)使用障礙與AIDS病人發(fā)生精神障礙相關(guān)，特別是抑郁癥的風(fēng)險高度普遍。因此，可通過適當(dāng)?shù)亟档臀镔|(zhì)使用障礙來減少AIDS病人抑郁癥的發(fā)生。

2.3 ART的副作用

2003年，國家級政策即“四免一關(guān)”（免費篩查、AIDS貧困病人免費治療、AIDS病人孤兒免費上學(xué)、感染HIV的孕婦免費咨詢和ART及AIDS病人社會救助）開始實施后，現(xiàn)已在我國廣泛實施［47］。雖然該方案大大減輕了AIDS病人的經(jīng)濟負擔(dān)并增加了治療的可能性，但許多病人都經(jīng)歷了ART的副作用。依非韋倫為AIDS病人初始抗病毒治療的首選用藥［48］，其常見的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、失眠、抑郁等［1］。白少麗等［49］對543例AIDS病人接受依非韋倫進行初始抗病毒治療的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，抑郁的發(fā)生率為22.1%。Phillips等［50］發(fā)現(xiàn)，97%的受試者報告在ART開始后至少出現(xiàn)過一種副作用。長期用藥的副作用勢必會影響AIDS病人的心理健康，Chen等［51］研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥可能是ART副作用對AIDS病人的有害后果。Liu等［52］研究中顯示，ART副作用與抑郁癥呈正相關(guān)，同時還意識到對健康的擔(dān)憂是抑郁癥的關(guān)鍵癥狀。因此，在AIDS的治療過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)注意ART副作用，減少繼發(fā)性損傷的治療。目前，有很多方法可以減輕ART副作用。在臨床實踐中，這往往涉及根據(jù)副作用改變病人的用藥時間、用藥方案或引入相關(guān)的非處方輔助藥物。與此同時，在我國越來越多的病人試圖通過中醫(yī)提高免疫力并治療AIDS［53］。此外，Chen等［51］的研究強調(diào)，應(yīng)提供ART副作用的自我管理手冊。

2.4 危險性行為

危險性行為包括無保護的性活動和肛交［54］。一項在南非對1 384例AIDS的女性性工作者抑郁癥患病率的調(diào)查中顯示，有459例（33%）抑郁篩查陽性，該群體的抑郁癥患病率高于普通人群，這可能與女性性工作者通常面臨著性傳播疾病、工作相關(guān)暴力和意外懷孕的高風(fēng)險，并且由于其工作特點而經(jīng)歷感知和自我污名化有關(guān)［55］。跨性別者和男男性行為者也容易受到焦慮和抑郁的影響，因為他們不僅要經(jīng)歷與HIV感染相關(guān)的歧視和孤立，還要經(jīng)歷他人對同性戀的偏見［56?57］。盡管同性婚姻在許多國家被允許，但同性戀在亞洲仍然是一個有爭議的話題，目前還沒有亞洲國家正式將同性婚姻合法化［58］。因此，更多的研究環(huán)境應(yīng)位于亞洲發(fā)展中國家，人們對性工作者和非異性戀人群的社會判斷水平相對較高，以便展示有效的方法來接觸、測試和治療這些關(guān)鍵人群。

2.5 污名化

污名化是AIDS病人面臨的主要問題之一［59］。AIDS病人可能經(jīng)歷的污名化類型包括感知、頒布、預(yù)期和內(nèi)化的污名化［60］。AIDS病人可能會經(jīng)歷恥辱，這可能導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生［61］。有研究表明，感知到污名的人抑郁癥患病率是同齡人的2倍［62］，該研究結(jié)果與Liu等［52，63］的研究結(jié)果一致。一項在四川省涼山州對751例AIDS病人污名化與焦慮、抑郁的關(guān)系調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，污名化評分是AIDS病人抑郁癥的正相關(guān)因素（β=0.236，Plt;0.001），污名化越嚴(yán)重，病人抑郁的程度越高［64］。這是因為AIDS病人害怕別人的流言蜚語，內(nèi)在的恥辱感導(dǎo)致其抑郁。此外，感到與AIDS有關(guān)社會污名化的病人可能將自己與社會隔離開來，從而可能發(fā)展為抑郁癥。社會隔離是既往被確定為影響健康和抑郁癥患病率被低估的影響因素，在AIDS病人中很常見［65］。然而，那些向周圍所有人或幾乎所有人披露其HIV感染狀況的人抑郁癥患病率較低［66］。內(nèi)在的污名化可能在披露HIV感染狀況方面發(fā)揮作用［67］，也就是說，污名化和抑郁癥均與HIV感染披露和社會聯(lián)系呈負相關(guān)。因此，支持HIV感染信息披露與社會聯(lián)系的努力有可能會減少污名化引起的抑郁癥，促進HIV感染的控制和預(yù)防。

2.6 社會孤立

社會孤立對AIDS病人抑郁癥的影響越來越受到關(guān)注。Stahl等［68］研究顯示，獨居會增加社會孤立的風(fēng)險，社會孤立的人獲得的情感和工具支持要少得多，這反過來又增加了患抑郁癥的風(fēng)險。有研究表明，與和家人同住的病人比較，獨居病人更容易患抑郁癥［OR=2.400，95%CI（1.097，5.429）］［10］。社會支持可以在居住方式與抑郁癥間的關(guān)系中發(fā)揮重要作用。有研究報道，社會支持差的AIDS病人發(fā)生抑郁癥的可能性是社會支持強的AIDS病人的2.5倍［69］。Zewudie等［62］研究顯示，社會支持較差的AIDS病人更易產(chǎn)生抑郁癥。此外，有研究證實家庭和社會支持對AIDS等疾病非常重要，它為病人提供精神、經(jīng)濟和社會穩(wěn)定的支持，還為有需要的病人提供溫暖和護理，并減輕病人面臨的壓力［68，70?71］。因此，家庭支持和社會支持在一定程度上可以減少社會孤立對AIDS病人抑郁癥的影響另外，對某些特殊人群，如有合并癥（常見的合并癥包括腹瀉、瘙癢、疼痛等癥狀）［72］，殘疾［73］，移民、吸毒者和囚犯［74］等也會使其患抑郁癥的風(fēng)險增加。此外，根據(jù)HIV感染的分期，在AIDSⅡ期或以上［10］，在生物學(xué)上炎性細胞因子的釋放、CD4計數(shù)的下降［9］也與抑郁癥息息相關(guān)。

2.7 宗教信仰

近年來，艾滋病病人的心理健康問題（特別是抑郁癥）受到了研究者的廣泛關(guān)注。Doolittle等［75］的研究發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)研究中，有宗教信仰和靈性會降低抑郁水平，然而，這種關(guān)系并非簡單線性，而是受到多種因素的調(diào)節(jié)。Amutah?Onukagha等［76］的研究聚焦于非裔美國女性AIDS病人，發(fā)現(xiàn)宗教參與度與抑郁癥明顯相關(guān)，這表明宗教可能在特定人群中發(fā)揮重要的保護作用。Rzeszutek等［77］的研究表明，雖然某些宗教信仰實踐可能提供精神慰藉，但也可能與較高的心理壓力相關(guān)，這強調(diào)了文化背景在理解宗教影響時的重要性。Safren等［78］的研究強調(diào)了將宗教和精神因素整合到AIDS病人心理健康干預(yù)中的重要性，考慮病人的宗教信仰可以提高認知行為治療對抑郁和藥物依從性的效果。Kremer等［79］的研究進一步揭示了宗教信仰對AIDS病人長期心理健康的影響，研究顯示，那些積極參與宗教活動的病人在17年的隨訪期內(nèi)表現(xiàn)出更低的抑郁水平和更好的生活質(zhì)量。然而，宗教信仰的影響并非總是積極的，Szaflarski［80］的研究表明，某些宗教觀念可能加劇AIDS病人的內(nèi)疚感和羞恥感，從而增加抑郁風(fēng)險。綜上，最新研究繼續(xù)支持宗教信仰對AIDS病人抑郁癥有明顯影響的觀點，但這種影響是復(fù)雜的，取決于多種因素，包括具體的宗教實踐、文化背景和個人特征。

2.8 測量工具

抑郁癥作為一種普遍存在的情感障礙，其評估的精確性對于制定個性化的治療方案和準(zhǔn)確判斷療效至關(guān)重要［81］。隨著心理健康領(lǐng)域研究的深入發(fā)展，多樣化的抑郁測量工具被開發(fā)出來，以滿足不同情境下的評估需求，這些工具大致可以劃分為自評量表、他評量表和生物學(xué)指標(biāo)［82］。

自評量表是基于病人的自我感知和報告進行評估，其中貝克抑郁量表（BDI）作為經(jīng)典工具，在成人和青少年中廣泛應(yīng)用。病人健康問卷抑郁量表（PHQ?9）則以其簡便性在初級保健環(huán)境中受到青睞［83］。對于AIDS病人這一特殊群體，抑郁、焦慮和壓力量表（DASS?21）展現(xiàn)出了良好的心理測量學(xué)特性，為評估提供了有效的工具［84］。此外，醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）也因其良好的信效度，在區(qū)分焦慮和抑郁癥、避免HIV感染相關(guān)軀體癥狀干擾方面表現(xiàn)出色［85］。

他評量表由專業(yè)醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的評估人員基于病人的臨床表現(xiàn)進行評估，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）因其全面性和準(zhǔn)確性，被視為評估成年抑郁癥嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”［86］。在AIDS病人的抑郁評估中，蒙哥馬利?阿斯伯格抑郁量表（MADRS）因其對癥狀變化的敏感性而備受推崇，為臨床評估提供了有力的支持［87］。有研究驗證了結(jié)構(gòu)化臨床訪談（SCID）在AIDS病人抑郁評估中的重要性，通過深入的臨床訪談，醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地了解AIDS病人的癥狀表現(xiàn)，提高診斷的準(zhǔn)確性［88］。

生物學(xué)指標(biāo)作為抑郁癥診斷的客觀依據(jù)，通過測量神經(jīng)遞質(zhì)水平等生理參數(shù)為評估提供了新的視角，盡管這些指標(biāo)在實際應(yīng)用中受到技術(shù)和成本的限制，但近年來的研究已顯示出其潛在的應(yīng)用前景。有研究發(fā)現(xiàn)，血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平與HIV/AIDS病人的抑郁癥狀存在明顯相關(guān)性，為生物學(xué)指標(biāo)在抑郁癥評估中的應(yīng)用提供了新的思路［89］。

在選擇抑郁測量工具時，需綜合考慮研究目的、目標(biāo)人群特征及資源可用性，未來研究應(yīng)進一步探索不同測量工具間的一致性，并考慮多種方法的綜合應(yīng)用，以實現(xiàn)更全面、準(zhǔn)確的抑郁癥評估。

3 小結(jié)

AIDS病人抑郁癥的發(fā)生率較高，是由多種因素相互影響造成的。因此，需要著重關(guān)注病人的性別、年齡、收入水平、受教育程度、物質(zhì)使用障礙、ART的副作用、危險性行為、污名化、社會孤立、宗教信仰和測量工具等方面帶來的影響。抑郁癥對AIDS病人有明顯的負面影響，可降低ART的依從性、治療結(jié)果、生活質(zhì)量等。目前，國內(nèi)外關(guān)于AIDS病人抑郁癥的研究中，主要采用了橫斷面研究方法。因此，關(guān)于某些影響因素與抑郁癥的因果關(guān)系尚不能得出明確結(jié)論。但鑒于研究對象的特殊性，又往往缺乏對照，樣本量也難以達到一定的要求。因此，醫(yī)護人員應(yīng)加強對AIDS病人合并抑郁癥的縱向研究及多中心的隨機對照試驗，正確評估AIDS病人抑郁癥的流行現(xiàn)狀，找出其抑郁的影響因素，為臨床提出個性化的防治措施奠定基礎(chǔ)，對延緩AIDS相關(guān)抑郁癥的發(fā)展進程，改善病人的生存質(zhì)量有著重要的意義。

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