心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生急性腎損傷危險因素的Meta分析

Risk factors for acute kidney injury after heart valve surgery：a Meta?analysis

Abstract Objective：The risk factors for acute kidney injury（AKI） were investigated by Meta?analysis.Methods：Computer searches were conducted on CNKI，WanFang Database，VIP，full?text database of Chinese medical journals，the Cochrane Library， PubMed， and other databases to identify risk factors for AKI after heart valve surgery.The retrieval time was from the inception to February 20，2024.Two researchers independently screened literature according to standards，extracted relevant data，and used the Newcastle Ottawa Scale（NOS） to evaluate the quality of the included studies.RevMan 5.3 software was used for Meta?analysis.Results：28 articles were included，with a sample size of 14 855 cases，including 3 255 in the case group and 11 600 in the control group.The Meta?analysis results showed that：age（MD=5.25，95%CI 1.30?9.20，P=0.009），male（OR=1.69，95%CI 1.06?2.69，P=0.03），BMI（MD=0.95，95%CI 0.20?1.71，P=0.01），LVEF（MD=-3.58，95%CI -5.54?-1.63，Plt;0.001），basal Scr increased（OR=2.72，95%CI 1.75?4.21，Plt;0.001），eGFRlt;60 mL/（min·1.73 m2）（OR=2.73，95%CI 2.17?3.47，Plt;0.001），hemoglobin（MD=1.19，95%CI -2.03?-0.36，P=0.005），hypertension（OR=2.31，95%CI 1.84?2.90，Plt;0.001），diabetes mellitus（OR=3.62，95%CI 2.69?4.87，Plt;0.001），and renal insufficiency（OR=8.34，95%CI 5.03?13.82，Plt;0.001），cerebrovascular disease（OR=2.89，95%CI 1.81?4.61，Plt;0.001），anaemia（OR=1.94，95%CI 1.49?2.54，Plt;0.001），time of surgery（MD=75.03，95%CI 6.44?143.61，P=0.03），time of extracorporeal circulation（MD=22.40，95%CI 10.88?33.92，Plt;0.001），perioperative blood transfusion（OR=2.69，95%CI 1.85?3.91，Plt;0.001），ventilator application timegt;24 h（OR=6.64，95%CI 1.10?40.00，P=0.04），postoperative low cardiac output syndrome（OR=2.92，95%CI 1.35?6.29，P=0.006） were all risk factors for AKI after heart valve surgery，and IABP（OR=4.33，95%CI 1.12?16.74，P=0.03） was an independent risk factor for AKI and follow?up death.And blood albumin is a risk factor for AKI after heart valve surgery（OR=-0.43，95%CI -1.08?0.21，P=0.19）.Conclusion：Current evidence shows that age，male，BMI，LVEF，elevated Scr，eGFRlt;60 mL/（min·1.73 m2），anemia，hypertension，diabetes，cerebrovascular disease，renal insufficiency，long operation time，long cardiopulmonary bypass，perioperative transfusion，ventilator application time，postoperative low cardiac discharge syndrome are risk factors for AKI after heart valves，and IABP may be an independent risk factor for AKI and follow?up death.According to the above risk factors，clinical medical staff should early identify the high?risk groups of AKI after heart valve surgery，and take measures to prevent and treat them to reduce the incidence of postoperative AKI and improve their prognosis.

Keywords" heart valve surgery;acute kidney injury，AKI;risk factors;Meta?analysis;evidence?based nursing

摘要" 目的：通過Meta分析探討心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生急性腎損傷（AKI）的危險因素。方法：計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、PubMed等中關(guān)于心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI危險因素的研究，檢索時限為建庫至2024年2月20日。由2名研究員按照標準獨立篩選文獻、提取相關(guān)數(shù)據(jù)并采用紐卡斯爾?渥太華量表（NOS）對納入研究進行質(zhì)量評價，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：最終納入28篇文獻，涉及樣本量14 855例，其中病例組3 255例，對照組11 600例。Meta分析結(jié)果顯示，年齡［MD=5.25，95%CI（1.30，9.20），P=0.009］、男性［OR=1.69，95%CI（1.06，2.69），P=0.03］、體質(zhì)指數(shù)（BMI）［MD=0.95，95%CI（0.20，1.71），P=0.01］、左心室射血分數(shù)（LVEF）［MD=-3.58，95%CI（-5.54，-1.63），Plt;0.001］、基礎(chǔ)血肌酐（Scr）升高［OR=2.72，95%CI（1.75，4.21），Plt;0.001］、腎小球濾過率（eGFR）lt;60 mL/（min·1.73 m2）［OR=2.73，95%CI（2.17，3.47），Plt;0.001］、血紅蛋白［MD=-1.19，95%CI（-2.03，-0.36），P=0.005］、高血壓［OR=2.31，95%CI（1.84，2.90，Plt;0.001］、糖尿?。跲R=3.62，95%CI（2.69，4.87），Plt;0.001］、腎功能不全［OR=8.34，95%CI（5.03，13.82），Plt;0.001］、腦血管疾?。跲R=2.89，95%CI（1.81，4.61），Plt;0.001］、貧血［OR=1.94，95%CI（1.49，2.54），Plt;0.001］、手術(shù)時長［MD=75.03，95%CI（6.44，143.61），P=0.03］、體外循環(huán)時長［MD=22.40，95%CI（10.88，33.92），Plt;0.001］、圍術(shù)期輸血［OR=2.69，95%CI（1.85，3.91），Plt;0.001］、呼吸機應(yīng)用時間gt;24 h［OR=6.64，95%CI（1.10，40.00），P=0.04］、術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征［OR=2.92，95%CI（1.35，6.29），P=0.006］均為心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素，且使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）［OR=4.33，95%CI（1.12，16.74），P=0.03］是心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI及隨訪死亡的獨立危險因素。而血清清蛋白是心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素證據(jù)不充分［OR=-0.43，95%CI（-1.08，0.21），P=0.19］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，年齡、男性、BMI、LVEF、基礎(chǔ)Scr升高、eGFRlt;60 mL（min·1.73 m2）、貧血、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、腎功能不全、手術(shù)時長、體外循環(huán)時長、圍術(shù)期輸血、呼吸機應(yīng)用時間gt;24 h、術(shù)后并發(fā)低心排血在量綜合征是心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素，且使用IABP可能是心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI及隨訪死亡的獨立危險因素。臨床醫(yī)護人員根據(jù)以上危險因素早期識別心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI的高危人群，并采取措施進行預(yù)防和治療，降低術(shù)后AKI發(fā)生率，改善其預(yù)后。

關(guān)鍵詞" 心臟瓣膜術(shù)；急性腎損傷；危險因素；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.001

心臟瓣膜病是臨床常見的嚴重心臟疾病，以風濕性瓣膜病為主，也見于退行性病變、結(jié)締組織病等［1?2］，是全球心血管疾病發(fā)病率和病死率快速增長的主要原因之一［3］。外科手術(shù)治療是目前治療心臟瓣膜器質(zhì)性病變的主要手段，其療效也得到了臨床廣泛認可［4?5］。但由于心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，易引發(fā)多種并發(fā)癥，其中急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是一種常見的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率為5%～42%［6?7］，且圍術(shù)期病死率較未發(fā)生AKI病人增加3～8倍［8］。因此，盡早識別心臟瓣膜術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素對改善其預(yù)后具有重要意義。盡管目前已有研究者針對心臟外科手術(shù)后AKI發(fā)生的影響因素進行分析［9?10］，但研究結(jié)論仍存在一定差異。鑒于此，本研究旨在采用Meta分析探討心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素，以期為早期識別心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI的高危人群提供參考依據(jù)，從而采取預(yù)防和治療干預(yù)，改善此類病人預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、PubMed等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于心臟瓣膜術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素的研究，檢索時限為建庫至2024年2月20日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合進行檢索，并手動檢索納入文獻的參考文獻作為補充。中文檢索詞為：“心臟瓣膜手術(shù)/瓣膜置換術(shù)/二尖瓣手術(shù)/主動脈瓣手術(shù)/瓣膜病”“急性腎損傷”“危險因素/影響因素/相關(guān)因素/預(yù)測因素”。英文檢索詞為：“heart valve surgery/valve replacement/mitral valve surgery/aortic valve surgery/valve disease”“acute kidney injury”“risk factors/influencing factors/associated factors/predictors”。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究類型為病例對照研究、隊列研究；2）研究對象為心臟瓣膜術(shù)后病人，病例組為發(fā)生AKI病人，對照組為未發(fā)生AKI病人；3）研究內(nèi)容為心臟瓣膜術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素或影響因素；4）有明確的AKI診斷標準。排除標準：1）會議、綜述、學(xué)位論文及質(zhì)量較差的文獻；2）只有摘要發(fā)表或無法獲取全文的文獻；3）原始研究中數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用的文獻；4）重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

將檢索到的文獻導(dǎo)入到NoteExpress軟件中進行去重，由2名研究員按照文獻納入與排除標準獨立篩選文獻、數(shù)據(jù)提取和交叉核對，若出現(xiàn)歧義，則通過協(xié)商或?qū)で蟮?名研究員討論解決。提取數(shù)據(jù)內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、研究類型、AKI診斷標準、危險因素等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究員獨立采用紐卡斯爾?渥太華量表（the Newcastle?Ottawa Scale，NOS）［11］對納入研究進行質(zhì)量評價，該評價工具包括研究人群選擇、組間可比性和結(jié)果測量3個方面，≤3分為低質(zhì)量文獻，4～6分為中等質(zhì)量文獻，≥7分為高質(zhì)量文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。定性資料采用比值比（OR）值及95%置信區(qū)間（CI）表示，定量資料采用均數(shù)差（SMD）及95%CI表示。用I2值評價納入文獻的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，若I2lt;50%且P≥0.1，表明各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若I2≥50%且Plt;0.1，表明各研究間異質(zhì)性較大，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。采用更換效應(yīng)模型的方法進行敏感性分析；報道圍術(shù)期輸血的文獻較多（≥9篇），繪制其漏斗圖以評估發(fā)表偏倚。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻1 506篇，通過剔除重復(fù)文獻、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩文獻，最終納入文獻28篇［12?39］，其中中文文獻18篇［12?29］，英文文獻10篇［30?39］。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

本研究共納入28項研究［12?39］，涉及病人14 855例，其中，病例組3 255例，對照組為11 600例；其中27項研究［13?39］為回顧性病例?對照研究，1項研究［12］為隊列研究。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果均為中等質(zhì)量及高質(zhì)量。納入研究的基本特征及NOS評分見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

Meta分析結(jié)果顯示，年齡、男性、BMI、LVEF、基礎(chǔ)Scr升高、eGFRlt;60 mL/（min·1.73 m2）、貧血、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、腎功能不全、手術(shù)時長、體外循環(huán)時長、圍術(shù)期輸血、呼吸機應(yīng)用時間gt;24 h、術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征、使用IABP是心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素（Plt;0.05），尚不能認為血清清蛋白為心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素（Pgt;0.05）。見表2。

2.4 敏感性分析

對納入的各危險因素采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型進行合并效應(yīng)量比較，比較之后如果2種模型的最終結(jié)果相近，可以認為該危險因素合并后的研究結(jié)果基本可靠。結(jié)果顯示，除血清清蛋白外，其他危險因素的Meta分析結(jié)果未見明顯改變，見表3。

2.5 亞組分析

對異質(zhì)性檢驗結(jié)果較大的圍術(shù)期輸血這一危險因素進行亞組分析，從可能引發(fā)異質(zhì)性的2個因素（診斷標準和地域）入手進行異質(zhì)性來源探究。結(jié)果表明，大部分研究仍存在較大的異質(zhì)性，因此，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。在不同診斷標準的亞組分析中，以AKIN作為診斷標準時異質(zhì)性較低，其合并效應(yīng)量為1.47［95%CI（1.26，1.73）］，表明AKIN作為診斷標準具有一定的規(guī)范性。在不同地域亞組中，國內(nèi)的異質(zhì)性較低，合并效應(yīng)量為1.91［95%CI（1.26，2.24）］。這可能是由于不同國家間國情各異、病人基本情況不同以及手術(shù)方式不同等因素，致使心臟瓣膜手術(shù)圍術(shù)期輸血情況有所不同，進而導(dǎo)致術(shù)后AKI的發(fā)生情況存在差異。見表4。

2.6" 發(fā)表偏倚

對納入文獻數(shù)量較多（gt;5篇）的危險因素圍術(shù)期輸血進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示：報道圍術(shù)期輸血的文獻散點基本位于漏斗頂端且平均分布在兩側(cè)，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖2。

3 討論

本研究共納入28項研究，包括隊列研究1項和回顧性病例?對照研究27項；納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果處于中等質(zhì)量及高質(zhì)量，表明本研究結(jié)果具有一定的可信度。本研究結(jié)果顯示，心臟瓣膜術(shù)后AKI發(fā)生的一般因素包括年齡、男性及BMI。有研究表明，年齡的增加是心臟瓣膜術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素之一［21］，這可能是因為隨著年齡的增加，腎臟的儲備能力下降，在術(shù)中低灌注的影響下導(dǎo)致AKI的發(fā)生。有研究表明，隨著BMI的增加，AKI的發(fā)生率也會增加，其原因可能與脂肪組織產(chǎn)生的激素和炎性介質(zhì)激活腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)、提高氧化應(yīng)激反應(yīng)、腎血管收縮、腎灌注降低有關(guān)［28］。研究表明，男性是AKI發(fā)生的危險因素，這可能與其吸煙、飲酒等習(xí)慣有關(guān)［23］，但性別是一個有爭議的危險因素，也有研究認為女性是AKI發(fā)生的危險因素，這可能與雌激素對腎交感系統(tǒng)的抑制有關(guān)［38］。

本研究結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病及貧血等均是心臟瓣膜術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素，且實驗室指標LVEF下降、基礎(chǔ)Scr增高、eGFR下降、血紅蛋白減少也是AKI發(fā)生的影響因素。可能是由于長期的高血壓、糖尿病導(dǎo)致腎動脈粥樣硬化，健全的腎單位減少，加重腎功能損傷［14］。有腦血管疾病的病人，可能因為神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂、免疫功能異常、行介入治療和使用甘露醇等腎毒性藥物，導(dǎo)致腎功能損害，成為AKI的危險因素［17］。Scr、eGFR是評估腎功能的主要指標，當基礎(chǔ)Scr增高、eGFR下降時常提示病人有不同程度的腎功能損傷或者腎功能不全，在經(jīng)歷心臟手術(shù)時，缺血再灌注損傷、抗生素的應(yīng)用和大量利尿劑的使用等進一步引起腎血流灌注下降及eGFR減少，加重腎功能損害，增加圍術(shù)期AKI的發(fā)生風險［18］。心功能不全病人常存在LVEF降低，心臟有效射血減少，組織灌注不足，在激素調(diào)節(jié)下導(dǎo)致縮血管激素水平增高［27］，同時血紅蛋白濃度低、貧血的病人有效循環(huán)的攜氧含量下降，手術(shù)時腎灌注血流減少，進一步加重腎臟的缺血、缺氧，導(dǎo)致AKI的發(fā)生［18］。

本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)時長、體外循環(huán)時長、呼吸機應(yīng)用時間gt;24 h、圍術(shù)期輸血、使用IABP以及術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征是心臟瓣膜術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素。心臟瓣膜手術(shù)多需在體外循環(huán)下進行，體外循環(huán)時間的延長會導(dǎo)致手術(shù)時間延長，長時間的體外循環(huán)通過炎癥反應(yīng)、細胞破壞和缺血再灌注損傷等多種機制易導(dǎo)致AKI發(fā)生［15］。呼吸機應(yīng)用時間的延長，易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎等感染的發(fā)生，使低氧血癥加重，同時，為控制感染增加抗生素等的應(yīng)用，進一步加重腎功損害［27］。因此，呼吸機的使用延長也會成為AKI發(fā)生的獨立危險因素。病人在接受手術(shù)時容易出現(xiàn)腎臟缺血再灌注損傷，若實施輸血會加速全身炎癥反應(yīng)，使組織氧供出現(xiàn)損傷，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)。此外，紅細胞長期儲存會降低紅細胞活性，對攜氧能力造成影響，加重器官缺氧，增加AKI發(fā)生風險［25］。IABP的使用常提示病人心功能不全，且使用IABP對腹腔臟器灌注的影響也是臨床醫(yī)生的困擾［19］，并有研究通過長期隨訪顯示，IABP的使用是心臟瓣膜術(shù)后AKI發(fā)生病人遠期死亡的獨立因素［30］。術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征可使腎臟灌注受損，低血壓和貧血對損害腎功能的協(xié)同作用，增加AKI的發(fā)生率［15］。

本研究仍存在一定的局限性，鑒于本研究納入的研究主要是病例?對照研究，此類研究結(jié)果論證強度較弱；且大部分為國內(nèi)研究，可能存在語言上的偏倚，從而影響結(jié)果；本研究部分危險因素報道的研究有限，使得部分危險因素無法進行整合分析，影響結(jié)果的全面性和完整性。因此，為了提高研究結(jié)論的可信度的證據(jù)等級，還需開展更多高質(zhì)量的前瞻性研究，以進一步對此結(jié)論進行完善。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，年齡、男性、BMI、LVEF、基礎(chǔ)Scr升高、eGFRlt;60 mL/（min·1.73 m2）、貧血、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、腎功能不全、手術(shù)時長、體外循環(huán)時長、圍術(shù)期輸血、呼吸機應(yīng)用時間gt;24 h、使用IABP、術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征是心臟瓣膜術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素。臨床醫(yī)護人員應(yīng)依據(jù)以上危險因素早期識別心臟瓣膜術(shù)后AKI發(fā)生的高危人群，并采取措施進行預(yù)防和治療，降低術(shù)后AKI發(fā)生率，改善其預(yù)后。但由于本研究存在一定局限性，希望今后納入更多高質(zhì)量的前瞻性研究來進一步完善本研究結(jié)論。

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