計劃行為理論在腎移植病人免疫抑制劑治療依從性研究中的應(yīng)用進展

Application progress of theory of planned behavior in immunosuppressant therapy adherence in kidney transplant patients

HE Tian1， SHEN Mingyan1*， CHEN Lingyan2

1.Affiliated Shulan（HangZhou） Hospital， Shulan International Medical College， Zhejiang Shuren University， Zhejiang 310022 China；2.Zhejiang Chinese Medical University

*Corresponding Author" SHEN Mingyan， E?mail： mingyan.shen@shulan.com

Abstract" This article reviewed the concept and content of planned behavior theory，the current status of immunosuppressant compliance in kidney transplant patients，and the application of planned behavior theory in immunosuppressant compliance of kidney transplant patients，in order to provide theoretical basis for medical staff to improve immunosuppressant compliance in kidney transplant patients.

Keywords" theory of planned behavior，TPB； medication adherence； immunosuppressant therapy； adherence； kidney transplantation；review

摘要" 對計劃行為理論的概念和內(nèi)容、腎移植病人免疫抑制劑治療依從性現(xiàn)狀及計劃行為理論在腎移植病人免疫抑制劑治療依從性中的應(yīng)用進行綜述，以期為醫(yī)務(wù)人員提高腎移植病人免疫抑制劑治療依從性提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 計劃行為理論；服藥依從性；免疫抑制劑治療；依從性；腎移植；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.028

免疫抑制劑治療依從性是腎移植病人面臨的重要挑戰(zhàn)。既往研究顯示，腎移植病人免疫抑制治療方案不依從率為35.6%，在所有實質(zhì)器官移植中發(fā)生率最高[1]。較低的免疫抑制劑治療依從性與排斥反應(yīng)、同種異體移植物丟失、病人死亡和醫(yī)療費用增加的風(fēng)險增加有關(guān)[2?3]，加強腎移植病人免疫抑制劑治療依從性管理對保持良好的移植后腎功能有重要作用[4]。現(xiàn)代醫(yī)療模式下的服藥依從性提倡醫(yī)務(wù)人員與病人間的關(guān)系從被動依從轉(zhuǎn)變?yōu)楹献鳎诓∪说闹鲃訁⑴c、積極配合下，通過雙向溝通達到良好藥物依從目的，更好地體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)體系。有效的行為干預(yù)必須建立在相應(yīng)的理論基礎(chǔ)之上[5]，依據(jù)理論框架構(gòu)建的藥物干預(yù)模式有利于解釋和預(yù)測個體用藥行為的發(fā)生和改變。同時，利用基于理論的研究數(shù)據(jù)也可以促進理論的優(yōu)化，對于維持病人的健康和治療效果至關(guān)重要。計劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）是研究人類意圖和行為最流行和最有影響力的理論框架之一，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于慢性病病人的服藥依從性研究中[6?7]。因此，本研究針對計劃行為理論在腎移植病人免疫抑制劑治療依從性研究中的應(yīng)用進行綜述。

1" 計劃行為理論的概念與內(nèi)容

計劃行為理論是在理性行為理論（theory of reasoned action，TRA）[8]的基礎(chǔ)上增加了“知覺行為控制”這一新概念后發(fā)展而來的。其認為行為意向的前因變量包括態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制，對于個體行為具有較強的預(yù)測力和解釋力，目前已被廣泛用于描述一個人具有意志控制的健康行為。因計劃行為理論將社會意義、理論意義與實用性、可檢驗性集于一身[9]，可成功預(yù)測意向和行為，適用于分析腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的原因及影響因素。計劃行為理論主要由5個部分組成。1）行為態(tài)度（attitude toward the behavior，AB）：指個體對執(zhí)行目標(biāo)行為的喜愛或不喜愛程度；2）主觀規(guī)范（subjective norm，SN）：指個體在決定是否執(zhí)行某一特定行為時所感知到的社會壓力，多受周圍社會環(huán)境和他人因素影響；3）知覺行為控制（perceived behavioral control，PBC）：指個體在執(zhí)行行為時感知到行為的難易程度，可以反映一個人該行為過去的經(jīng)驗以及行為的預(yù)期障礙；4）行為意向（intention）：指個體對采取某一行為的主觀概率判定，反映了個體采取某一行為的意愿，是計劃行為理論結(jié)構(gòu)的中心內(nèi)容；5）行為（behavior）：指個體在特定時間、環(huán)境下對采取的行為做出的可觀測反應(yīng)。計劃行為理論認為個體的服藥態(tài)度、過去服藥行為、主觀規(guī)范和服藥意向均與服藥依從性密切相關(guān)[10]。

2" 腎移植病人免疫抑制劑治療依從性現(xiàn)狀

腎移植病人的免疫抑制劑治療依從性普遍較低。研究顯示，34.6%的腎移植病人術(shù)后第1年內(nèi)不堅持使用1種藥物，9.3%的病人不堅持使用多種藥物[11]。Wang等[12]調(diào)查了627例腎移植病人的免疫抑制劑治療依從性，發(fā)現(xiàn)32.4%的腎移植病人表現(xiàn)出對免疫抑制劑的不依從行為，超過規(guī)定給藥時間2 h后開始服藥是最普遍的不依從行為。Adhikari等[13]對腎移植病人進行長達1年隨訪，發(fā)現(xiàn)31%的腎移植病人表現(xiàn)出對免疫抑制劑治療的不依從行為。Griva等[14]對152例腎移植病人進行了橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)19.7%的腎移植病人具有免疫抑制劑不依從行為，其中47.4%的病人存在無意識漏服藥現(xiàn)象。王莎莎等[15]對北京市、天津市、廣東省3個三級甲等醫(yī)院內(nèi)移植隨訪中心的819例腎移植病人免疫抑制劑治療依從性進行了現(xiàn)況分析，發(fā)現(xiàn)56.2%的腎移植病人免疫抑制劑治療依從性好，43.8%的腎移植病人至少在某一方面不遵醫(yī)囑服藥，藥物依從性差。耿春密等[16]對86例腎移植病人的免疫抑制劑治療依從性進行了調(diào)查，結(jié)果顯示病人按時服藥、未漏服藥、按劑量服藥、連續(xù)服藥依從率分別為66.28%、76.74%、81.40%、79.07%，對免疫抑制劑服用的完全依從率僅為60.47%，服藥依從性較低。綜上所述，由于免疫抑制劑治療依從性的測量指標(biāo)不同，腎移植病人免疫抑制劑的依從率也有所不同，但我國腎移植病人對免疫抑制劑不依從的發(fā)生率處于較高水平。

3" 計劃行為理論對腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的影響

3.1 探究腎移植病人應(yīng)用免疫抑制劑治療依從性的影響因素

計劃行為理論可用于探究腎移植病人應(yīng)用免疫抑制劑治療依從性的影響因素。Yang等[17?19]研究均使用基于計劃行為理論的模型參數(shù)探討腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的影響因素，發(fā)現(xiàn)腎移植病人的服藥態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制對服藥意向有顯著影響，而服藥意向與病人對免疫抑制劑的依從性直接相關(guān)，對藥物的負面信念是病人依從性差的獨立危險因素。Scholz等[20]研究讓腎移植病人完成服藥依從性計劃行為理論測量問卷，以了解社會支持對病人堅持用藥的影響，發(fā)現(xiàn)服藥意向與關(guān)系質(zhì)量是病人免疫抑制劑治療依從性的重要影響因素，與男性相比，女性提供的社會支持對病人的用藥行為更有益。周海梅[21]探討了計劃行為理論視角下人格特質(zhì)對腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的影響路徑，研究以計劃行為理論為指導(dǎo)，增加過去遵醫(yī)行為和人格特質(zhì)變量，形成腎移植病人免疫抑制劑治療依從性影響因素假設(shè)模型，通過結(jié)構(gòu)方程模型對假設(shè)模型進行檢驗，形成基于計劃行為理論的過去遵醫(yī)行為和人格特質(zhì)對腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的影響路徑，得出人格特質(zhì)是腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的影響因素，傾向于低盡責(zé)性和高外向性人格特質(zhì)的腎移植病人免疫抑制劑治療依從性可能越好。提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)腎移植病人的不同人格特質(zhì)進行針對性指導(dǎo)改善其免疫抑制劑治療依從性。

綜上所述，計劃行為理論可被用來探究腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的影響因素，有助于更好地對病人進行針對性干預(yù)。護理人員可通過識別影響因素增強病人的服藥意向，提高病人的免疫抑制劑治療依從性。但因上述研究多使用計劃行為理論中的某個單一變量進行探討，只能預(yù)測出部分影響因素，未來應(yīng)增加其他相關(guān)變量探索腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的影響因素，以便于全方位提升病人的免疫抑制劑治療依從性。

3.2 編制腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的測量工具

目前，基于計劃行為理論的腎移植病人免疫抑制劑治療依從性測量工具開發(fā)較少，且研究多集中于對Chisholm等[22]編制的腎移植病人服藥依從性計劃行為理論調(diào)查問卷進行改良。腎移植病人服藥依從性計劃行為理論調(diào)查問卷共23個條目，2個條目測評服藥意向，12個條目測評服藥態(tài)度，5個條目測評主觀規(guī)范，2個條目測評知覺行為控制，2個條目測評過去遵醫(yī)行為，問卷各維度Cronbach's α系數(shù)為0.76～0.87。Scholz等[20]在該問卷的基礎(chǔ)上開發(fā)了藥物依從性的主觀規(guī)范問卷和服藥意向問卷，主觀規(guī)范問卷共4個條目，Cronbach's α系數(shù)為0.86，內(nèi)部一致性較好；服藥意向問卷通過4個條目進行評估，4個條目平均分相加為總分，因該問卷采用二分法，未能測得問卷的Cronbach's α系數(shù)。滕沙[23]對腎移植病人服藥依從性計劃行為理論調(diào)查問卷進行漢化、修訂，漢化后的問卷各維度Cronbach's α系數(shù)為0.668～0.861，重測信度為0.753～0.931，內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性均較好，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于器官移植病人的免疫抑制劑治療依從性的研究中。上述工具有助于護理人員評估腎移植病人的服藥態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制和服藥意向，早期識別具有免疫抑制劑不依從行為的高危病人，及時采取干預(yù)措施并評估干預(yù)效果。但因上述問卷均未考量制定流程，可能會影響研究測量的準(zhǔn)確性，未來學(xué)者在制定測評工具時應(yīng)嚴格遵守問卷編制流程，提高問卷質(zhì)量，以精確高危人群的識別并優(yōu)化干預(yù)效果的評價。

3.3 預(yù)測腎移植病人免疫抑制劑治療依從性及行為特征

計劃行為理論為預(yù)測和改善腎移植病人的用藥行為提供了理論框架。Dong等[24]基于計劃行為理論框架建立腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的預(yù)測模型，將知覺行為控制確定為免疫抑制劑不依從的重要預(yù)測因子，推導(dǎo)出腎移植病人免疫抑制劑不依從率為38.48%。Chisholm等[22，25]對腎移植病人免疫抑制劑治療依從性預(yù)測研究證明了計劃行為理論中的服藥態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制能夠準(zhǔn)確預(yù)測腎移植病人對免疫抑制劑的依從性，為醫(yī)護人員通過服藥態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制早期識別出用藥不依從的高危病人提供可能。Yang等[26]使用計劃行為理論對300例腎移植病人進行動態(tài)追蹤隨訪，以了解腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的行為特征，發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后病人免疫抑制劑治療依從性隨時間呈現(xiàn)下降趨勢，術(shù)后1、6、12個月病人服藥依從分別占97.60%、87.30%和84.30%，術(shù)前服藥行為對病人服藥依從性有明顯的預(yù)測作用。提示醫(yī)護人員可以通過關(guān)注腎移植病人術(shù)前用藥行為，采取措施實現(xiàn)對腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的科學(xué)干預(yù)。此外，計劃行為理論還可以與其他理論相結(jié)合使用以提高預(yù)測能力。如Zhang等[27]通過在計劃行為理論模型中添加健康信念模型（health belief model，HBM）變量預(yù)測腎移植病人的免疫抑制劑治療依從性，發(fā)現(xiàn)添加了健康信念模型后計劃行為理論的預(yù)測能力顯著提高。

綜上所述，計劃行為理論中的行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制對腎移植病人的服藥行為具有良好的預(yù)測力，醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合腎移植病人自身特點，使用計劃行為理論預(yù)測其對免疫抑制劑的依從性，并及時篩選出預(yù)測風(fēng)險高的病人，幫助其改善預(yù)后和生活質(zhì)量。但因單一理論的預(yù)測能力較弱，考慮到目前將計劃行為理論與其他理論結(jié)合使用對腎移植病人服藥依從性的研究不多，未來可采取多理論結(jié)合的方式，提高計劃行為理論對腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的預(yù)測能力。

3.4 開發(fā)腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的干預(yù)模式

目前將計劃行為理論轉(zhuǎn)化為干預(yù)模式用于腎移植病人免疫抑制劑治療依從性管理的實踐應(yīng)用較少。Low等[28]以計劃行為理論為基礎(chǔ)開發(fā)了以病人為中心的視頻，旨在教育腎移植病人了解免疫抑制劑治療依從性的重要性。視頻主題包括藥物管理、影響藥物依從性的因素以及依從免疫抑制藥物對移植物存活的絕對必要性，展示了創(chuàng)建以腎移植病人為導(dǎo)向的免疫抑制劑治療依從性視頻的可行性。劉征等[29]分析了基于計劃行為理論的健康教育對腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的影響，將研究對象分為兩組，對照組病人應(yīng)用常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于計劃行為理論的健康教育，發(fā)現(xiàn)基于計劃行為理論的健康教育能緩解病人心理痛苦及負面情緒，提高腎移植病人的免疫抑制劑治療依從性、服藥信念和病人健康教育滿意度。聶雪梅等[30]研究探討了計劃行為理論在腎移植術(shù)后病人心理體驗及免疫抑制劑治療依從性中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)基于計劃行為理論干預(yù)的病人均具有良好的遵醫(yī)行為，可按時遵醫(yī)囑用藥，亂服、漏服、誤服等現(xiàn)象較少，免疫抑制劑治療依從性明顯提高。此外，在計劃行為理論的指導(dǎo)下，護理人員對病人用藥依從性的重視度提高，激發(fā)了護士工作主動性和積極性，有助于將傳統(tǒng)被動的護理服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)。

綜上所述，計劃行為理論干預(yù)模式主要是通過改變病人的服藥信念改變病人的用藥行為，在提高病人免疫抑制劑治療依從性方面具有一定優(yōu)勢。對腎移植病人加強基于計劃行為理論的用藥干預(yù)，有助于使具有藥物不依從性傾向的病人盡早樹立積極正向的服藥意向，改善服藥不依從行為。未來護理人員應(yīng)將計劃行為理論與腎移植病人的服藥特征相結(jié)合，根據(jù)病人特點構(gòu)建個性化干預(yù)方案，充分體現(xiàn)“以病人為中心”的護理宗旨。此外，因基于計劃行為理論的干預(yù)措施多聚焦于病人的健康教育，多元化干預(yù)研究較少，未來應(yīng)開展多中心、多干預(yù)模式研究，使計劃行為理論更好地服務(wù)于臨床。

4" 小結(jié)與啟示

計劃行為理論在腎移植病人免疫抑制劑治療依從性中的應(yīng)用越來越廣泛。以計劃行為理論為依托的藥物管理能夠有效探討病人免疫抑制劑治療依從性的影響因素，預(yù)測病人的服藥行為，對服藥策略的制定具有重要的指導(dǎo)意義，增強了病人服藥的科學(xué)性和實用性，是未來腎移植病人免疫抑制劑治療依從性領(lǐng)域護理研究發(fā)展的必然趨勢。雖然目前計劃行為理論在提高腎移植病人免疫抑制劑治療依從性方面的應(yīng)用已趨于成熟，但仍存在一定缺陷：1）現(xiàn)有研究多使用計劃行為理論中的某個單一變量探討腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的影響因素，對影響因素探究不充分且不全面；2）研究者多基于計劃行為理論自行編制問卷或在之前研究的基礎(chǔ)上改良問卷，對問卷和量表的制定流程未做考量；3）理論使用多停留于探究免疫抑制劑治療依從性的影響因素及其是否可以解釋腎移植病人免疫抑制劑治療依從性意向和行為等方面，基于理論的免疫抑制劑治療依從性干預(yù)模式較少；4）理論運用較為單一化，僅從某一角度闡明病人服藥行為和行為改變的規(guī)律，理論或模型的結(jié)合使用較為少見。

結(jié)合以上問題，提出以下建議：第一，應(yīng)用理論的同時關(guān)注其他影響腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的相關(guān)因素。研究表明，病人偏好有助于提高病人的藥物依從性[31]。未來研究應(yīng)綜合考慮病人的主觀需求及體驗、經(jīng)濟環(huán)境、社會關(guān)系、心理狀態(tài)等，真正改變病人的行為和意愿，設(shè)計更合適的藥物管理方法。第二，遵循流程開發(fā)基于理論的測量工具。制定基于計劃行為理論的服藥依從性測評工具時遵循問卷或量表的編制原則，并在應(yīng)用前驗證其信效度和內(nèi)在一致性。Ajzen[32]設(shè)計的問卷編制流程已在有關(guān)計劃行為理論的問卷編制中廣泛應(yīng)用，該流程將問卷的編制過程分為兩步，一是通過訪談法引出突顯信念，二是根據(jù)計劃行為理論變量、人口學(xué)特征、人格變量和背景因素變量編制正式問卷，可為未來學(xué)者開發(fā)基于計劃行為理論的腎移植病人免疫抑制劑治療依從性測評工具提供參考。第三，拓展基于理論的腎移植病人免疫抑制治療依從性干預(yù)的研究類型。多元化開發(fā)基于計劃行為理論的腎移植病人免疫抑制劑治療依從性干預(yù)模式；增大樣本量，延長干預(yù)周期，加強病人的隨訪工作；混合方法對于理解多方面的服藥行為很有價值[33?34]，未來應(yīng)加大質(zhì)性研究和混合研究的開展，深入情景了解腎移植病人免疫抑制劑治療依從性相關(guān)信息。第四，理論結(jié)合化，實現(xiàn)多層次研究。將多種理論或模型聯(lián)系起來，檢查理論預(yù)測的中介變量對解釋腎移植病人免疫抑制劑治療依從性的有效性，以改善單一理論解釋腎移植病人服藥依從行為的有限差異，加強計劃行為理論內(nèi)容深度及廣度的拓展與應(yīng)用。

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（收稿日期：2024-01-23；修回日期：2025-01-08）

（本文編輯 曹妍）