老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙影響因素的研究進(jìn)展

Research progress on influencing factors of perioperative neurocognitive disorders in the elderly

CHEN Tingting1， SUN Xiao2*

1.Tongji University School of Medicine， Shanghai 200092 China； 2.Shanghai Fourth People's Hospital

*Corresponding Author" SUN Xiao， E?mail： sunxiao8600@163.com

Abstract" This article reviewed the influencing factors of perioperative neurocognitive disorders in the elderly，aiming to develop targeted nursing interventions by analyzing relevant factors，so as to reduce the incidence of perioperative neurocognitive disorders.And to provide a basis for further implementing targeted，structured，multi?component non pharmacological methods of comprehensive nursing.

Keywords" the elderly； perioperative neurocognitive disorders； influencing factors； review

摘要" 對(duì)老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙影響因素進(jìn)行綜述，旨在通過分析相關(guān)因素制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，以期達(dá)到降低圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率的目的，同時(shí)為進(jìn)一步開展實(shí)施針對(duì)性、結(jié)構(gòu)化、多組分非藥理學(xué)方法的綜合護(hù)理提供基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞" 老年人；圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙；影響因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.029

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60歲及以上人口占比達(dá)18.7%，其中65歲及以上人口占比達(dá)13.5%，我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步加深[1]。在當(dāng)今社會(huì)人口老齡化進(jìn)程不斷加深的過程當(dāng)中，老年人人口比例增加，越來越多的老年病人需要接受外科手術(shù)等相關(guān)治療。盡管醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率不斷降低，但是并不能杜絕圍術(shù)期應(yīng)激引起的一系列系統(tǒng)功能損傷，尤其是圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND），其是圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力、注意力、記憶力及執(zhí)行力下降[2]，同時(shí)伴隨著情緒和個(gè)性的變化。隨著持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，將會(huì)影響病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，增加病人跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為當(dāng)今社會(huì)日趨嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題和社會(huì)問題。本研究從老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的概述、影響因素等方面進(jìn)行綜述，旨在通過分析相關(guān)影響因素，為下一步制定可測(cè)量的評(píng)估工具以及制定相應(yīng)干預(yù)護(hù)理措施提供參考，以期達(dá)到降低圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率的目的，同時(shí)為進(jìn)一步開展實(shí)施針對(duì)性、結(jié)構(gòu)化、多組分非藥理學(xué)方法的綜合護(hù)理提供基礎(chǔ)。

1" 圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙概述

2018年，Evered等[2]建議將手術(shù)和麻醉后出現(xiàn)的認(rèn)知改變歸類到美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（diagnostic and statistical manual of mental disorders?5，DSM?5）中的神經(jīng)認(rèn)知障礙，提出圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙這一名稱。主要包括以下4類：1）術(shù)前存在的認(rèn)知功能受損（pre?existing neurocognitive disorders，NCD）；2）術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）：在術(shù)后1周內(nèi)或者出院前發(fā)生，符合DSM?5對(duì)譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲（delayed neurocognitive recovery）：術(shù)后30 d內(nèi)經(jīng)認(rèn)知評(píng)估量表診斷的認(rèn)知功能減退；4）術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙（postoperative neurocognitive disorders，POCD）：從術(shù)后30 d至1年存在的神經(jīng)認(rèn)知障礙，分為術(shù)后輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙（postoperative mild NCD）和術(shù)后重度神經(jīng)認(rèn)知障礙（postoperative major NCD）。根據(jù)DSM?5診斷標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)正常人群，認(rèn)知功能下降1個(gè)或2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙，認(rèn)知功能下降≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度神經(jīng)認(rèn)知障礙[2]。目前，較前沿的國(guó)內(nèi)外研究均較認(rèn)同以上對(duì)圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的概括，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了一系列的研究。

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生率較高，根據(jù)不同的麻醉和手術(shù)方式類型，其發(fā)生率為8.9%～46.1%[3]。國(guó)內(nèi)外對(duì)老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的研究顯示，進(jìn)行大手術(shù)的老年病人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生率為20%左右，一般行心臟手術(shù)的老年病人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率更高，術(shù)后幾周內(nèi)，其圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率可達(dá)30%～80%[4]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙研究較少，盡管不同研究的圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率具有一定差異，但均處于較高水平。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予老年人更多的重視，并進(jìn)一步探討不同疾病、不同人群圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率的差異性。

2" 圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的影響因素

圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的影響因素包括人口學(xué)因素（性別、年齡、受教育程度等）、疾病相關(guān)因素、腸道菌群因素、手術(shù)與麻醉因素、心理與認(rèn)知因素、術(shù)中血壓和體溫因素、疼痛因素、睡眠因素等。

2.1 人口學(xué)因素

人口學(xué)因素是大多數(shù)疾病的重要影響因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后的認(rèn)知功能障礙多發(fā)生于65歲以上的老年人[5]。Keage等[6?8]研究表明，年齡是圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的主要影響因素，原因可能與腦部結(jié)構(gòu)改變，大腦恢復(fù)潛力耗盡以及腦血流下降，神經(jīng)元丟失，神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān)。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，高齡病人的圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)病率是年輕病人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)病率的2～10倍[9]。此外，有研究表示，病人受教育程度與圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生密切相關(guān)，即病人受教育程度越高或是受教育時(shí)間越長(zhǎng)，圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率越低[10]。Kotekar等[11]對(duì)200例接受非心臟手術(shù)的老年病人研究發(fā)現(xiàn)，女性的患病率要高于男性。高齡、受教育程度低、性別是圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前無較大異議。因此，醫(yī)護(hù)人員在治療及護(hù)理前，應(yīng)收集病人基礎(chǔ)信息，完善相關(guān)評(píng)估工作，以期能提早預(yù)測(cè)并控制圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生。

2.2 手術(shù)與麻醉因素

研究表明，手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間會(huì)影響圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生。Soenarto等[12]一項(xiàng)關(guān)于54例心臟手術(shù)候選人的前瞻性隊(duì)列研究表示，心臟手術(shù)術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生率均高于非心臟手術(shù)病人，40.7%接受體外循環(huán)心臟手術(shù)的病人會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能下降。腹部手術(shù)、骨科手術(shù)及顱腦手術(shù)中疾病本身或手術(shù)創(chuàng)傷刺激均會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生。因此，在圍術(shù)期醫(yī)務(wù)人員要選擇合適的手術(shù)治療方法，控制手術(shù)時(shí)間，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控預(yù)案，減少圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生。Wang等[13]一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，椎旁阻滯鎮(zhèn)痛可預(yù)防大手術(shù)病人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙或神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲的發(fā)生。圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生與麻醉藥物、麻醉方法、麻醉深度等都存在一定相關(guān)性[14]。全身麻醉藥對(duì)圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生及其作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步探索；然而與全身麻醉相比，聯(lián)合麻醉在降低老年病人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率、促進(jìn)術(shù)后病人康復(fù)情況的提高、減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生等方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)。余思君等[15]研究表明，腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合小劑量全身麻醉可以提高手術(shù)效率，改善病人睡眠質(zhì)量，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，有利于促進(jìn)病人康復(fù)。因此，麻醉醫(yī)生在手術(shù)實(shí)施前，應(yīng)做好相應(yīng)評(píng)估，選擇合適的麻醉方式，同時(shí)可使用腦電波監(jiān)測(cè)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)。有研究表明，圍術(shù)期腦電波監(jiān)測(cè)在加速病人康復(fù)中的優(yōu)勢(shì)確切，尤其適用于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的老年病人[16]。在預(yù)防術(shù)中知曉方面，推薦術(shù)中知曉高危病人使用腦電波監(jiān)測(cè)，以達(dá)到減輕圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的效果。

2.3 疾病相關(guān)因素

研究表明，合并心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白血癥與老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生密切相關(guān)[17?22]。病人合并糖尿病更易患圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙，圍術(shù)期若血糖控制不佳，糖化血紅蛋白水平增高會(huì)加重圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)[18]。車津立等[19]通過對(duì)120例接受全身麻醉髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年糖尿病病人研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期血糖值變化與術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生相關(guān)，在手術(shù)過程中，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期血糖水平，管理老年人糖尿病圍術(shù)期血糖，從而減輕圍術(shù)期腦損傷，降低術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率。段靜輝等[20?21]研究表明，高血壓病人血壓升高到一定程度范圍，其認(rèn)知能力相應(yīng)下降。貧血可能造成大腦供氧不足，降低大腦的新陳代謝從而影響病人。Huang等[22]一項(xiàng)針對(duì)非高齡（18～64歲）癌癥病人的前瞻性研究顯示，癌癥相關(guān)的貧血增加腹腔鏡手術(shù)中圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生率。李超等[23]一項(xiàng)關(guān)于老年髖部骨折圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的前瞻性研究表明，術(shù)后持續(xù)貧血以及低蛋白血癥也是圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注合并心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白血癥的病人，做好相關(guān)疾病知識(shí)的健康宣教，改善病人自我管理行為等，使其從知信行理論體系上控制自身疾病發(fā)展，從而降低圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生率。

2.4 腸道菌群因素

腸道微生物群在神經(jīng)精神疾病中起重要作用。研究表明，腸道菌群和圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙之間存在著依賴腦?腸軸的緊密聯(lián)系[24?27]。腸道菌群通過參與免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等多種途徑調(diào)控大腦神經(jīng)功能，影響病人的認(rèn)知、情緒和行為。手術(shù)、麻醉過程可能通過直接或間接方式破壞腸道菌群穩(wěn)態(tài)，引起認(rèn)知功能障礙。因此，在圍術(shù)期，病人應(yīng)盡量補(bǔ)充益生菌、益生元[26]，保持腸道菌群的穩(wěn)態(tài)平衡，同時(shí)針對(duì)不同個(gè)體，制定個(gè)體化干預(yù)方案，以預(yù)防圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生。

2.5 心理與認(rèn)知因素

病人精神認(rèn)知狀態(tài)發(fā)生改變，術(shù)前焦慮、抑郁是圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生的影響因素之一。Silbert等[28]對(duì)300例60歲及以上的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人和51例非手術(shù)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在認(rèn)知障礙的病人，術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率增高，認(rèn)知功能下降。手術(shù)應(yīng)激易導(dǎo)致病人術(shù)前焦慮、抑郁，從而加劇病人圍術(shù)期疼痛與神經(jīng)炎癥反應(yīng)，發(fā)生睡眠紊亂，甚至睡眠剝奪等，導(dǎo)致病人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率增加[29]。因此，護(hù)理人員在圍術(shù)期不但要關(guān)注病人的日常生活，還要注意老年人心理精神狀況，做到及早發(fā)現(xiàn)，及早實(shí)施干預(yù)，給予病人各種形式的心理疏導(dǎo)，以期降低老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生率。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)做好病人住院期間疾病健康宣教，減輕病人焦慮情況，改善病人認(rèn)知情況，從而減少圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生，提高病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

2.6 術(shù)中血壓和體溫因素

研究表明，術(shù)中血壓[30]和體溫[31]的控制情況會(huì)影響圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生，術(shù)中低血壓的發(fā)生和低體溫發(fā)生后再?gòu)?fù)溫均會(huì)增加圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生率。因此，麻醉醫(yī)生術(shù)中應(yīng)注意術(shù)中血壓管理，一般情況應(yīng)根據(jù)病人的基礎(chǔ)血壓，將術(shù)中血壓維持在較高水平，減少病人低血壓情況的發(fā)生[32]。研究表明，充氣式保溫毯設(shè)為43 ℃，1 h后改為38 ℃的體溫管理策略可有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[33]。麻醉及護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好術(shù)中血壓管理及保暖措施，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，做好術(shù)中保暖措施，監(jiān)測(cè)術(shù)中體溫變化情況，有效管理術(shù)中體溫，以免發(fā)生術(shù)中低血壓及低體溫[31]的情況，從而降低圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生率。

2.7 疼痛因素

疼痛是指病人由于各種因素，包括手術(shù)創(chuàng)傷等引起的一種不愉快的主觀感覺。Nadelson等[34]研究表明，急性術(shù)后疼痛與圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生存在明顯的相關(guān)性。術(shù)后急性疼痛的發(fā)生可能通過加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、損害谷氨酸能突觸傳遞、激活藍(lán)斑?去甲腎上腺素（LC?NE）系統(tǒng)、加重應(yīng)激反應(yīng)等機(jī)制誘發(fā)圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙，導(dǎo)致認(rèn)知功能的損害[35]。因此，在保證圍術(shù)期安全的前提下，根據(jù)不同的手術(shù)方式，搭配合適的鎮(zhèn)痛技術(shù)，提供更穩(wěn)定、有效的鎮(zhèn)痛效果。此外，術(shù)后做好疼痛管理，在確保病人安全的前提下，采取多模式鎮(zhèn)痛方式[36]，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，使病人舒適度提高，以預(yù)防圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

2.8 睡眠因素

睡眠是人類正常的生理活動(dòng)，擁有良好的睡眠不僅能夠促進(jìn)體力恢復(fù)，還能增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶等高級(jí)認(rèn)知功能。研究表明，睡眠與認(rèn)知功能存在潛在聯(lián)系[37]。由于對(duì)手術(shù)應(yīng)激或其他生理、心理因素導(dǎo)致病人睡眠障礙，存在碎片化睡眠狀態(tài)，尤其是老年人，而這種情況會(huì)加重圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生[38]。因此，應(yīng)盡量提供病人優(yōu)質(zhì)的睡眠環(huán)境，減輕環(huán)境影響，促進(jìn)病人舒適度的提升，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)，減輕病人焦慮、抑郁及睡眠障礙，保證病人充足睡眠，改善睡眠質(zhì)量等[37?38]。此措施可應(yīng)用于病人圍術(shù)期全程，也可通過藥物改善病人睡眠治療，以降低圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率，促進(jìn)病人快速康復(fù)。

3" 小結(jié)

本研究對(duì)老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的概述、影響因素進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率較高，危害性較大，影響因素眾多等問題，而多種影響因素的累積是老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生的關(guān)鍵。由于圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)制尚處于探究過程中，并不能從根源上杜絕圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生。因此，需要針對(duì)老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生的影響因素，從各個(gè)不同方面出發(fā)，尋找可以預(yù)測(cè)圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，以便精準(zhǔn)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，幫助臨床護(hù)理人員識(shí)別圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的高危人群。未來研究可基于此進(jìn)一步探索制定符合我國(guó)國(guó)情的量表及干預(yù)方案，以期降低老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生率，促進(jìn)老年人圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的恢復(fù)，降低其對(duì)家庭及社會(huì)的危害，從而達(dá)到老齡化社會(huì)健康發(fā)展的目的。

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（收稿日期：2023-12-05；修回日期：2024-09-12）

（本文編輯 曹妍）