直腸癌前切除術(shù)后腸道管理的研究進(jìn)展

Research progress on intestinal tract management after anterior resection of rectal cancer

CAO Kaikai1， SHI Xiaoyan2*

1.The Second Clinical Medical School of Zhengzhou University， Henan 450003 China；2.The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University

*Corresponding Author" SHI Xiaoyan， E?mail： yan285111@126.com

Abstract" This article reviewed the evaluation tools for intestinal function and intervention plans for intestinal symptoms after anterior resection of rectal cancer，providing reference for subsequent intestinal management plans.

Keywords" rectal cancer； anterior resection surgery； low anterior resection syndrome； intestinal management； bowel assessment；review

摘要" 對直腸癌前切除術(shù)后腸道功能的評估工具和腸道癥狀的干預(yù)方案進(jìn)行綜述，為后續(xù)腸道管理方案提供參考。

關(guān)鍵詞" 直腸癌；前切除術(shù)；低位前切除綜合征；腸道管理；腸道評估；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.025

近年來，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。2020年我國癌癥統(tǒng)計報告顯示，在全部惡性腫瘤中結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別位居第2位和第5位[1]，其中直腸癌的發(fā)病率高于結(jié)腸癌[2]。目前，直腸低位前切除術(shù)和全直腸系膜切除術(shù)等保肛手術(shù)成為直腸癌根治術(shù)的首選術(shù)式[3]，可在切除癌變組織的同時保留肛門及肛門括約肌，已逐漸取代經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除，避免病人永久性攜帶造口[4]。但70%～80%的病人在接受保肛手術(shù)后由于結(jié)腸運(yùn)動的改變、新直腸的建立、骶神經(jīng)和盆底肌肉損傷等原因發(fā)生不同程度的腸道功能障礙[5]，即低位前切除綜合征（LARS）。目前，這些腸道功能障礙尚無特異度評估工具和治療方法，一般只在癥狀出現(xiàn)后憑經(jīng)驗對癥處理。因此，本研究基于低位前切除綜合征最新進(jìn)展，對前切除術(shù)后腸道功能的評估和腸道管理干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員制訂綜合腸道管理方案提供參考。

1" 低位前切除綜合征的定義

相關(guān)學(xué)者將直腸癌前切除術(shù)后出現(xiàn)的腸道功能改變稱為低位前切除綜合征。目前低位前切除綜合征的定義隨著對其研究的不斷深入日益明確。1994年，Williamson等[6]將直腸癌前切除術(shù)后肛門直腸功能變化所出現(xiàn)的一系列癥狀稱為前切除綜合征，其主要表現(xiàn)為大便頻次增加、大便急迫以及大便失禁等，并指出前切除綜合征的嚴(yán)重程度與吻合口高度相關(guān)，后因前切除綜合征的癥狀在低位直腸癌前切除術(shù)后更加顯著，亦稱為低位前切除綜合征。2012年，Bryant等[7]指出，低位前切除綜合征臨床癥狀十分廣泛，難以對其進(jìn)行定義，因此提出低位前切除綜合征的實用性定義，即直腸癌切除術(shù)后腸功能紊亂導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，并將其臨床表現(xiàn)大體分為便急或便失禁和排空功能障礙兩大類（盡管2種類型經(jīng)常重疊）。2017年，Keane等[8]系統(tǒng)回顧了128篇關(guān)于低位前切除綜合征的研究，明確了低位前切除綜合征定義相關(guān)的重要主題，如大便失禁、大便頻繁、大便急迫、排空功能障礙及與生活質(zhì)量相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，并建議低位前切除綜合征的初步共識應(yīng)納入該研究涉及的重要主題，以促進(jìn)低位前切除綜合征共識定義的討論。2020年，低位前切除綜合征國際合作小組發(fā)表了低位前切除綜合征國際共識的定義，指出低位前切除綜合征在定義和評估時不僅要考慮其癥狀還要關(guān)注其后果，并將低位前切除綜合征癥狀及影響后果分開。共識指出，低位前切除綜合征的八大癥狀包括便頻、便急、便失禁、糞污、排空困難、大便稠度改變、反復(fù)肛門疼痛、腸功能改變，8種后果包括如廁依賴、過度關(guān)注腸道功能、腸功能不滿意、尋找對策和妥協(xié)、影響精神和情緒、影響社交日?；顒印⒂绊懹H密關(guān)系、影響形象與責(zé)任[9]。低位前切除綜合征的定義為病人必須接受過前切除術(shù)（保留肛門括約肌的直腸切除術(shù)）并且經(jīng)歷至少1種以上癥狀，導(dǎo)致至少1種以上后果。這是對低位前切除綜合征定義共識制定的首次嘗試。

2" 腸道功能的評估工具

2.1 低位前切除綜合征評分（LARS?Q）

低位前切除綜合征評分量表是由Emmertsen等[10]于2001—2007年經(jīng)國家結(jié)直腸癌數(shù)據(jù)庫確定，向所有符合條件的1 143例接受根治性低位前切除術(shù)病人發(fā)送的關(guān)于腸道功能的問卷，最終對961例參與者進(jìn)行量表的開發(fā)和驗證，對重度低位前切除綜合征的敏感度（72.54%）和特異度（82.52%）較高，該量表包括排氣失禁、液體大便失禁、頻率、聚集性和緊迫性5個項目，總分0～42分，根據(jù)評分將病人分為無低位前切除綜合征（0～20分）、輕度低位前切除綜合征（21～29分）、重度低位前切除綜合征（30～42分）3個等級。Juul等[11]研究表明，瑞典、西班牙、德國和丹麥版本的低位前切除綜合征評分已被證明是測量歐洲直腸癌病人低位前切除綜合征評分的有效和可靠的工具。閆晶晶等[12]應(yīng)用中文版低位前切除綜合征評分評估108例直腸癌低位前切除術(shù)后病人排便失調(diào)嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示，該量表敏感度為93.8%，特異度為76.7%，具有良好的信效度。低位前切除綜合征評分最初是作為篩查工具而不是評估工具設(shè)計的，需要完整的臨床評估和其他相關(guān)問卷共同評估腸道功能。低位前切除綜合征評分用于評估直腸癌保留括約肌手術(shù)后聯(lián)合或不聯(lián)合放療后的腸道功能，并不能涵蓋低位前切除綜合征病人的所有癥狀，使評估存在一定局限性，但是低位前切除綜合征評分簡單、易懂、易操作，且能評估病人的生活質(zhì)量，在臨床應(yīng)用中可行性較高，但需結(jié)合其他腸道客觀指標(biāo)使用，該量表是目前較為常用的評估低位前切除綜合征病人腸道癥狀的有效評估工具。

2.2 紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷（Memorial Sloan Kettering Cancer Center Bowel Function Instrument，MSKCC BFI）

紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷是2005年由紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心研制[13]，是第1個專門設(shè)計用于評估直腸癌保肛術(shù)后腸功能的問卷，包括排便頻率、排便急迫感、飲食3個維度，共18個條目，采用Likert 5級評分法，“從不”到“總是”分別計1～5分，總分18～90分，得分越高表明病人腸功能越好。2014年，侯曉婷等[14]對紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷進(jìn)行翻譯、回譯和文化調(diào)適后確定中文版問卷并驗證其信效度，中文版紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷Cronbach's α系數(shù)為0.85，具有良好的信效度，適用于評價直腸癌保肛術(shù)后病人的腸道功能。紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷能較全面地評價病人的腸道功能，且易于被病人理解和接受，可為病人制定針對性干預(yù)措施提供依據(jù)。

2.3 低位前切除綜合征評分與紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷的比較

Quezada?Diaz等[15]研究比較了低位前切除綜合征評分與紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷，結(jié)果顯示，在接受保留括約肌全直腸系膜切除術(shù)的直腸癌病人中，指出低位前切除綜合征評分與紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷具有良好的相關(guān)性和相似的判別效度，但低位前切除綜合征評分更容易完成，因此可能被認(rèn)為是篩查腸道功能障礙的首選工具。

低位前切除綜合征評分是一種快速且臨床上易于使用的工具，而紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷是一種更全面的工具，可以對低位前切除綜合征進(jìn)行更深入的評估。紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷專門用于評估直腸癌保留括約肌手術(shù)后的腸道功能，是目前使用的最全面的問卷，其通過文獻(xiàn)回顧、專家和病人意見、因素分析和臨床相關(guān)性制定，主要優(yōu)勢在于可以對低位前切除綜合征進(jìn)行詳細(xì)和徹底的評估，其飲食、排便緊迫性和頻率分量表可能允許對低位前切除綜合征的不同維度進(jìn)行更個性化的解釋，紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷使用4周的時間召回和等權(quán)重評分系統(tǒng)，得分越高表明腸道功能越好[16]。低位前切除綜合征評分由于其易用性，在臨床實踐中越來越受歡迎，有助于早期發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步評估和關(guān)注的重度病人，低位前切除綜合征評分不使用特定的回憶期或等權(quán)重評分，得分越高表明腸功能越差[15]。

3" 腸道管理的干預(yù)措施

3.1 藥物治療

藥物治療常側(cè)重于降低結(jié)腸運(yùn)動，洛哌丁胺作為止瀉藥是常用的治療方法，除了減少排便次數(shù)的作用外，還可能激活肛門內(nèi)括約肌而增加肛門靜息張力。5?HT3受體拮抗劑（如雷莫司瓊）和膽汁酸隔離劑在低位前切除綜合征病人中顯示出有效的治療結(jié)果，這還需要在更高水平的證據(jù)上得到證實。Ryoo等[17]隨機(jī)對照試驗表明，雷莫司瓊治療4周后，低位前切除綜合征發(fā)生率較低，病人生活質(zhì)量有所改善，研究期間未發(fā)生與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，但該研究僅納入男性病人，且無法判斷安慰劑藥物對試驗組的影響，還需后續(xù)研究證明雷莫司瓊對低位前切除綜合征的影響。綜上所述，由于缺乏低位前切除綜合征明確的病理生理機(jī)制以及癥狀之間的相關(guān)性，藥物治療對不同腸道癥狀療效尚不明確，目前臨床使用對癥治療相關(guān)藥物包括洛哌丁胺和雷莫司瓊。

3.2 飲食調(diào)整

飲食調(diào)整被認(rèn)為是治療低位前切除綜合征癥狀的一線方法，建議病人避免食用會導(dǎo)致大便變軟的食物。此外，攝入高纖維食物會增加固體糞便的稠度[18]，從而改善腹瀉癥狀或失禁。高膳食纖維的積極影響在58 330名女性護(hù)士健康研究中得到了很好的證明，其中纖維攝入量最高的女性（25 g/d）與攝入量最低的女性相比，出現(xiàn)大便失禁（主要是由于大便流質(zhì)）的風(fēng)險降低了31%[19]。試圖增加不溶性纖維的膳食纖維攝入量可能會導(dǎo)致腸道蠕動次數(shù)增加以及腹脹，從而導(dǎo)致癥狀惡化。因此，應(yīng)建議使用可溶性纖維。

3.3 神經(jīng)刺激

手術(shù)或放療可導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)失神經(jīng)支配，從而導(dǎo)致交感和副交感神經(jīng)纖維活動受損，這些結(jié)構(gòu)的損害可能與結(jié)腸運(yùn)動的改變以及大便失禁有關(guān)[20]。通過持續(xù)神經(jīng)刺激恢復(fù)神經(jīng)通路的療法可治療各種形式的尿失禁和大便失禁，可以通過骶神經(jīng)S2或S3水平的電刺激或經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激實現(xiàn)。

3.3.1 骶神經(jīng)刺激

Pires等[21]評估骶骨神經(jīng)調(diào)控（SNM）在低位前切除綜合征病人中的治療成功率，共納入18項研究，涉及164例接受經(jīng)皮骶神經(jīng)評估（PNE）的病人，91%的病人成功參與。在治療性骶神經(jīng)刺激治療的隨訪期間，部分病人接受了設(shè)備植入體內(nèi)，永久性植入成功率為77%。其他結(jié)局，如失禁發(fā)作的頻率、大便失禁評分、生活質(zhì)量評分在骶骨神經(jīng)調(diào)控后總體上得到改善。

3.3.2 經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激

Marinello等[22]進(jìn)行的一項隨機(jī)對照試驗評估經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激與假性刺激在重度低位前切除綜合征病人中的療效，試驗組使用EV?803P數(shù)字經(jīng)皮神經(jīng)電刺激裝置進(jìn)行經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激，對照組使用經(jīng)過驗證的假性刺激，研究結(jié)果顯示，與假性刺激相比，經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激在低位前切除綜合征病人中沒有產(chǎn)生顯著的治療反應(yīng)。然而，在接受經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激的病人中，低位前切除綜合征評分在接受經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激治療后12個月時下降了15.7%，未能證明經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激與假性治療相比有明顯益處，考慮研究局限性經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激對一些重度低位前切除綜合征病人產(chǎn)生積極影響，但其臨床意義可能有限。

3.4 盆底康復(fù)訓(xùn)練

盆底康復(fù)訓(xùn)練包括盆底肌訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練和直腸球囊訓(xùn)練[23]。Lin等[24]研究表明，盆底肌肉鍛煉可改善病人出院半年內(nèi)大便失禁。Asnong等[25]對104例行直腸癌前切除術(shù)后出現(xiàn)低位前切除綜合征病人多中心的隨機(jī)對照試驗表明，干預(yù)組接受了12周的盆底肌肉訓(xùn)練計劃，共進(jìn)行了9次由專業(yè)治療師提供的盆底肌肉力量、耐力、感覺訓(xùn)練以及肌電圖生物反饋/電刺激和直腸球囊訓(xùn)練，與空白對照組相比，干預(yù)組干預(yù)4個月和6個月時腸道癥狀改善；干預(yù)4個月時，干預(yù)組低位前切除綜合征和結(jié)直腸功能結(jié)果問卷（CoreFO）總分降低，但在干預(yù)12個月時的隨訪中未發(fā)現(xiàn)兩組癥狀改善的差異。Lee等[26]給予保存肛門括約肌手術(shù)后出現(xiàn)低位前切除綜合征的31例病人生物反饋訓(xùn)練（n=16）或支持治療（n=15），兩組病人低位前切除綜合征評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，生物反饋組的Wexner便秘評分下降，直腸容量增加。

3.5 肛門沖洗

Rosen等[27]研究結(jié)果顯示，接受經(jīng)肛門沖洗的試驗組在其造口閉合后的1、3個月白天排便次數(shù)明顯少于對照組，試驗組1個月內(nèi)的低位前切除綜合征評分和Wexner便秘評分更好，該研究提出應(yīng)給予超低位直腸切除術(shù)后的病人經(jīng)肛門沖洗治療，但關(guān)于經(jīng)肛門沖洗所需的最佳水量、沖洗之間的時間間隔、長期安全性以及是否應(yīng)將經(jīng)肛門沖洗視為終身治療仍然存在問題，需要后續(xù)研究。Rosen等[28]后續(xù)研究給予18例病人在行臨時性回腸造口術(shù)開始造口回納閉合后預(yù)防性肛門沖洗（TAI），19例病人給予傳統(tǒng)的支持療法，12個月后仍堅持肛門沖洗療法的病人減少，同時預(yù)防性肛門沖洗效果不顯著。研究表明，大部分病人普遍認(rèn)為低位前切除綜合征問題會隨著時間的推移而改善，使其處于更可接受的狀態(tài)，不再需要任何特殊治療[29]。Enriquez?Navascues等[30]比較了經(jīng)肛門沖洗與脛后神經(jīng)刺激在慢性低位前切除綜合征中的有效性，結(jié)果表明，兩組生活質(zhì)量均得到改善，經(jīng)肛門沖洗病人的變化更顯著。經(jīng)肛門沖洗已被公認(rèn)為是克服遺傳性解剖畸形以及神經(jīng)系統(tǒng)問題（如脊髓損傷）導(dǎo)致的獲得性腸道疾?。ū忝睾?或尿失禁）的有效方法[31]。經(jīng)肛門沖洗是一種被廣泛接受的循證治療方案，可作為低位前切除綜合征癥狀病人的有效治療方案，然而，必須為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)計劃，由經(jīng)驗豐富和訓(xùn)練有素的工作人員提供支持，以確保適當(dāng)?shù)牟∪艘缽男砸约鞍踩浴?/p>

4" 小結(jié)

基于2020年低位前切除綜合征國際合作小組提出低位前切除綜合征相關(guān)國際共識，低位前切除綜合征的定義得到了進(jìn)一步明確，對低位前切除綜合征的診斷和管理提供了有力的依據(jù)。目前，低位前切除綜合征評分和紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷以及其他評估大便情況的量表在臨床上有不同程度的使用。腸道功能的評估工具較多，且評價標(biāo)準(zhǔn)各有不同，但尚未檢索到特異度高、專門針對低位前切除綜合征病人不同腸道綜合癥狀開發(fā)的量表，未來對于該類病人的腸道癥狀評估有待進(jìn)一步地研究。在腸道癥狀的管理中，目前尚無統(tǒng)一的干預(yù)措施，相對而言，盆底肌康復(fù)鍛煉和神經(jīng)刺激在低位前切除綜合征病人中有較好療效。由于低位前切除綜合征癥狀持續(xù)時間因人而異，但該綜合征在直腸癌前切除術(shù)后的發(fā)病率高，今后研究可開展長期縱向隨訪，進(jìn)行干預(yù)措施的比較和開發(fā)，并積極探索低位前切除綜合征的明確病理生理機(jī)制，為腸道的靶向治療提供依據(jù)。

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（收稿日期：2024-11-10；修回日期：2025-01-08）

（本文編輯 曹妍）