疾病診斷相關(guān)分組評價指標在護理人力資源配置中應用的研究進展

Progress in the application of diagnosis related groups evaluation index in the allocation of nursing human resources

LI Ziwei1， CHEN Dengju2*， LIU Ying2， CHEN Yi3， FU Meiling2， YANG Qiao2， ZHANG Wei2

1.Chongqing Medical University School of Nursing， Chongqing 400016 China；2.The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University；3.Chongqing Health Center for Women and Children

*Corresponding Author" CHEN Dengju， E?mail： 742966379@qq.com

Abstract" This paper summarized the application status，application challenges and future prospects of DRG evaluation index in nursing human resources allocation，so as to provide reference for nursing managers to apply DRG evaluation index in clinical practice management，and further to enhance the efficient management of nursing human resources allocation.

Keywords" diagnosis related groups， DRG； evaluation index； nursing human resources allocation； nursing management； review

摘要" 對疾病診斷相關(guān)分組（DRG）評價指標在護理人力資源配置中的應用現(xiàn)狀、面臨的挑戰(zhàn)及未來展望進行綜述，旨在為我國護理管理人員在臨床實踐管理中應用DRG評價指標提供參考依據(jù)，進一步增強護理人力資源配置的高效管理。

關(guān)鍵詞" 疾病診斷相關(guān)分組；評價指標；護理人力資源配置；護理管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.027

《進一步改善護理服務計劃行動（2023-2025年）》[1]明確指出，醫(yī)療機構(gòu)需根據(jù)功能定位、服務半徑、床位規(guī)模、臨床護理工作量和技術(shù)風險要素等科學、合理配置護士人力，以滿足臨床護理服務需求和提高護理服務質(zhì)量?？茖W配置護理人力資源是提高護理質(zhì)量和保障病人安全的基礎與前提，不合理的人力資源配置一方面會導致護士滿意度降低、工作負荷和離職率增高，影響病人安全[2]；另一方面則會增加相應的人力成本。目前，我國正在全面進行醫(yī)保支付方式改革，按照“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則對臨床病例進行組合管理，能夠引導醫(yī)療機構(gòu)開展精細化護理管理、提升醫(yī)療服務質(zhì)量[3]，為疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）在護理管理中的應用創(chuàng)造條件。DRG評價指標從服務能力、服務效率和質(zhì)量安全3個方面對醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價，能夠幫助護理管理者了解護理服務質(zhì)量的差距，挖掘護理人力資源配置的關(guān)鍵因素，進而完善護理人力資源配置方案?，F(xiàn)對DRG評價指標在護理人力資源配置中的應用現(xiàn)狀、應用挑戰(zhàn)及未來展望進行綜述，旨在為我國護理管理人員在臨床實踐管理中應用DRG評價指標提供參考依據(jù)，進一步完善護理人力資源配置的高效管理。

1" 概述

1.1 DRG相關(guān)概念

1.1.1 DRG

DRG是根據(jù)病人的疾病診斷、治療方式和個體特征，將臨床過程相似、資源消耗相近的病人分入同一診斷組管理的系統(tǒng)，主要應用于醫(yī)保付費管理和醫(yī)療服務績效評價[4]。DRG不僅是先進的支付工具，同時也是質(zhì)量管理工具，能幫助醫(yī)療機構(gòu)降低服務成本、提升服務質(zhì)量[3]。

1.1.2 DRG評價指標

DRG評價指標涉及醫(yī)療服務能力、服務效率和質(zhì)量安全三大方面，其中醫(yī)療服務能力評價指標包括DRG組數(shù)、權(quán)重和病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）；服務效率評價指標包括時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)；質(zhì)量安全評價指標則是低風險組死亡率。DRG組數(shù)作為醫(yī)療服務能力評價指標之一，能夠反映醫(yī)院醫(yī)療服務的廣度，DRG組數(shù)越多，則表明該醫(yī)院能夠提供的診療服務范圍越廣；權(quán)重包含總權(quán)重和DRG相對權(quán)重（relative weight，RW），相對權(quán)重是各DRG組病人的平均費用與所有住院病人平均費用的比值，反映相應DRG組的資源消耗程度及技術(shù)難度水平，相對權(quán)重值越大，DRG組的資源消耗越多[5]；而總權(quán)重是指醫(yī)院住院服務的總產(chǎn)出，反映了醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務總量，總權(quán)重越大，則說明該醫(yī)院提供的服務越多；病例組合指數(shù)是出院病人人均權(quán)重，反映某類病例所耗費醫(yī)療資源的程度，通常作為評判醫(yī)療服務技術(shù)難度的重要指標[6]，病例組合指數(shù)越高，代表收治疾病的疑難危重程度越高。醫(yī)療服務效率通過時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)進行評估[7]，時間消耗指數(shù)能夠反映治療同類疾病的時間消耗值，時間消耗指數(shù)越小，則表明該醫(yī)院治療同類疾病花費的時間越短；費用消耗指數(shù)是該醫(yī)院治療同類疾病醫(yī)療資源消耗值，費用消耗指數(shù)值越小，說明治療同類疾病花費的費用越少。醫(yī)療服務質(zhì)量則是通過低風險組死亡率進行評價，低風險組死亡率由疾病本身造成的死亡率很低，出現(xiàn)則表示臨床或管理中出現(xiàn)問題[8]，醫(yī)院可借此指標，全面、系統(tǒng)地查找臨床或管理中存在的不足。

1.2 DRG評價指標在醫(yī)療系統(tǒng)中的應用

DRG是目前國內(nèi)外開展現(xiàn)代化醫(yī)療服務的重要工具，在醫(yī)療系統(tǒng)中應用較為廣泛，既可以是醫(yī)保結(jié)算的工具，又是可以衡量醫(yī)療服務質(zhì)量、效率的績效評價工具。DRG評價指標在醫(yī)療評價體系中應用廣泛，包括等級醫(yī)院評審評價、三級醫(yī)院績效考核和臨床重點?？圃u審等。2022年9月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標（試行）操作手冊（2022年版）》[9]中，涉及DRG評價指標，包括DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》及其實施細則[10]是在《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》[11]基礎上進行了修訂，其第2部分的“醫(yī)療服務能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)”中納入了DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)、DRG時間指數(shù)、DRG費用指數(shù)以及低風險死亡率等DRG評價指標。在2023年三級公立醫(yī)院績效考核方案中，“醫(yī)療質(zhì)量安全”考核指標包含了低風險組病例死亡率。研究表明，基于DRG評價指標，從醫(yī)療服務能力、服務效率、質(zhì)量安全3個方面對不同醫(yī)院或科室進行橫向比較，或同一醫(yī)院或科室進行縱向比較，能夠了解當前醫(yī)院或科室醫(yī)療服務質(zhì)量的參差，找到其中的劣勢項目，挖掘醫(yī)院或科室的潛力，從而在確保醫(yī)療安全的前提下改善醫(yī)療服務質(zhì)量、促進醫(yī)療重點學科建設、加速醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和精細化管理[12?15]。同時，DRG評價指標與護理質(zhì)量管理存在相關(guān)性，兩者可用來衡量病人的平均住院日、成本消耗和不良事件發(fā)生率，與病人安全與治療效果相對應[16]。

2" DRG評價指標在護理人力資源配置中的應用

2.1 DRG評價指標與護理質(zhì)量管理

DRG支付改革倒逼醫(yī)療機構(gòu)更加重視護理服務質(zhì)量，減少醫(yī)療資源浪費、規(guī)范護理服務行為、縮短病人住院天數(shù)，促進護理管理縱深變革。在DRG引入早期，Rock[17]曾擔心DRG支付改革的經(jīng)濟壓力會影響護理質(zhì)量。張宇宏等[18]調(diào)查研究表明DRG對護理質(zhì)量的影響主要在高收入國家，DRG降低成本的動機可能間接導致護理質(zhì)量下降。研究顯示，病例組合指數(shù)與護理不良事件的發(fā)生率呈正相關(guān)[19]。劉奎等[20]結(jié)合病例組合指數(shù)與護理分級建立評價模型，結(jié)果顯示，病人病情越復雜，對護理資源的消耗及護理負擔越大。病例組合指數(shù)越高的科室，標志著病人的危重程度和病情復雜程度越高，所需要的護理資源及負擔越大，這導致護理的工作量增加，可能會使護士無法及時察覺病人病情變化，從而提高病人護理不良事件的發(fā)生風險[21]。不良事件的發(fā)生不僅降低了護理質(zhì)量，還可能會延長病人住院時間，進而增加護理工作量。

2.2 DRG評價指標與護理工作量

護理工作量是指護士在護理活動中花費的時間、護理操作的復雜程度和面臨工作的風險程度，包括直接護理活動、間接護理活動和非護理活動，是衡量護士工作強度的基本指標[22]。護理工時是護理工作量的具體體現(xiàn)形式，也是合理配置護理人力資源的重要參考指標。工時測定是我國最為常用的一種系統(tǒng)測量護理工作量的方法，其測量方法簡單易懂，能夠了解各班次護理工作量及護理單元工作總量，但測量過程相對復雜[23]。

2.2.1 病例組合指數(shù)從病人角度衡量護理工作量

病例組合指數(shù)從病人角度量化了臨床復雜性，能反映醫(yī)院的疾病嚴重程度與資源的可用性[24]。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，病例組合指數(shù)與病人每日護理時數(shù)（nursing hours per patient day，NHPPD）顯著相關(guān)[25]，同時病人的住院時長與病人每日護理時數(shù)呈負相關(guān)，病人住院時間每縮短0.5 d，病人每日護理時數(shù)將增加1 h[26]。實行DRG付費后，病人平均住院日縮短、周轉(zhuǎn)加快[27?28]，造成護士工作量增加。Han等[29]通過對病例組合指數(shù)值不同、病人數(shù)量相當?shù)?個科室的護理工作量進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人均護理工作量與病例組合指數(shù)呈正相關(guān)，因此，不同科室的護理工作量和所需護理人力存在差異。病例組合指數(shù)僅從病人層面對疾病嚴重程度進行量化，并未從護士角度評估工作量[30]，因此，在量化工作量時，要綜合考慮影響護理工作量的多重因素。

2.2.2 DRG權(quán)重可有效預測護理工作量

DRG權(quán)重反映相應DRG組的資源消耗程度。楊蘇等[31]為分析比較不同DRG權(quán)重下護理工作量的差異，對代表性住院病區(qū)進行為期1周的觀察性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DRG權(quán)重越高，住院病人護理總時間越長，其相對應的護理工作量越大。蔡曉芳等[32]通過對心內(nèi)科205例病人住院期間的護理工作量進行測定，并收集病人的意識狀態(tài)、手術(shù)情況、護理級別以及DRG權(quán)重等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DRG權(quán)重與護理工作量呈正相關(guān)，并且DRG權(quán)重值對護理工作量的影響最大，因此，可利用以DRG指標為主的多因素回歸方程對護理工作量進行預測。

2.3 病例組合指數(shù)可用于指導護理人力資源配置

病例組合指數(shù)不僅可以衡量護理工作量，還能指導護理人力資源的配置，能夠在人力資源有限的情況下，滿足臨床護理工作需要，同時提高護理質(zhì)量與工作滿意度[33]。有研究發(fā)現(xiàn)，護理工作負荷、病例組合指數(shù)與護理資源的消耗存在相關(guān)性[20]。病例組合指數(shù)是衡量病人疾病復雜程度、所需護理資源以及護理工時的有效指標，通過確定病例組合指數(shù)與每日護理時數(shù)的相對比例，可以測量護理工作量、評估工作負擔，并將其用于輪班人員配置的矩陣中，可以產(chǎn)生積極的結(jié)果[34]。

國外研究表明，每增加1例病人，搶救失敗率增加7%[35]。Mark等[36]在對美國東南部60所醫(yī)院進行的縱向研究發(fā)現(xiàn)，病例組合指數(shù)、入院人數(shù)、病房床位數(shù)量和病人敏銳度對人員配置充足性有顯著影響。Romito等[37]將病例組合指數(shù)作為護理時間的指標，并將其整合到輪班配置矩陣中，提高了護理質(zhì)量以及工作人員的滿意度。楊艷英等[38]通過對肝膽外科收治的257例病人的每日護理工時進行測量，建立了病例組合指數(shù)與護理人力資源配置的關(guān)系模型，但研究僅納入病例組合指數(shù)與護理工時2個變量，應進一步將與護理工作相關(guān)變量納入進行綜合考量。黃明倩等[39]通過回顧性收集2020年7月—2021年6月武漢市某三級甲等綜合性醫(yī)院149個護理單元的工作量和相關(guān)資料，基于床位使用率、護理分級、執(zhí)業(yè)風險、病例組合指數(shù)和平均住院日構(gòu)建了護理人力資源預測模型，為醫(yī)院科學、合理配置護理人力資源提供參考，但由于護理工作量測量內(nèi)容尚未統(tǒng)一，部分間接護理活動和非護理活動難以通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取，使得測量的護理工時并不能完全代表臨床護士的護理工作量。

3" DRG評價指標在護理人力資源配置中應用面臨的挑戰(zhàn)與發(fā)展趨勢

3.1 應用挑戰(zhàn)

由于DRG實施時間較短、護理人員對DRG認識不足、護理工作量測量內(nèi)容尚未統(tǒng)一、護理工作量影響因素多、數(shù)據(jù)質(zhì)量無法保障等因素，使得DRG評價指標在臨床使用中存在一定的挑戰(zhàn)。

3.1.1 護理人員對DRG認識不足

2021年，國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》[40]中指出：3年內(nèi)全面完成以DRG/DIP（按病種）支付方式為重點的病種、醫(yī)?；鹑采w，建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、標準規(guī)范的醫(yī)保支付新機制。目前，我國醫(yī)保支付方式改革向縱深推進，尚未建立全國統(tǒng)一、內(nèi)外協(xié)同的醫(yī)保支付新機制。當前護理人員對DRG重視程度不夠，工作積極性不足[41]。此外，由于DRG是根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)療診斷進行分組，護士普遍認為DRG支付改革與護士自身關(guān)系不大，使得DRG評價指標在臨床使用中存在挑戰(zhàn)。同時，我國護理人力資源存在護士隊伍相對不足、分布不均、護理服務需求供需不平衡等問題[42]。

3.1.2 護理工作量測量內(nèi)容尚未統(tǒng)一

護理工作量作為衡量護士工作負擔的重要指標，是合理配置人力資源的重要參照指標，能為臨床管理者調(diào)配護理人員提供參考依據(jù)。隨著優(yōu)質(zhì)護理的開展、護理工作范疇的精細化，使得護理工作內(nèi)容更加豐富、充實。當前護理工作量測量內(nèi)容尚未統(tǒng)一，國內(nèi)外學者對護理工作量的研究主要集中在內(nèi)容評估、因素分析、評價方法等方面[43]，但受不同地區(qū)醫(yī)療背景及護理工作內(nèi)涵、操作流程等因素的影響，使得學者對護理工作量測量項目內(nèi)容的界定存在差異[44]。除此之外，護理工作量受多因素影響，若考慮單一因素則無法準確衡量護理工作量，從而可能造成護理人力配置的不合理。

3.1.3 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量無法保障

病案首頁是病人病情信息的綜合概括，能夠直接反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平及特色優(yōu)勢[45]。目前，國內(nèi)許多醫(yī)院存在病歷書寫重視度不夠、書寫不規(guī)范、數(shù)據(jù)準確性不高及信息不全等問題，直接影響了醫(yī)療數(shù)據(jù)的質(zhì)量，并給醫(yī)院相關(guān)部門的后續(xù)管理帶來了較大困難[46]。DRG相關(guān)數(shù)據(jù)來源于病案首頁，其疾病診斷和手術(shù)操作編碼的準確性直接影響能否成功入組并進行合理分組[47]。陳娟等[48]調(diào)查了某三級甲等婦產(chǎn)?？漆t(yī)院的病案首頁，發(fā)現(xiàn)總體缺陷率為69.28%。鐘玲等[49]采集了杭州市某三級醫(yī)院某科室的住院病案首頁信息，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加強病案質(zhì)量控制，使得住院病案首頁填寫錯誤率從28.29%下降到9.78%，其中主要填寫錯誤率從4.14%下降到1.91%，主要手術(shù)操作填寫錯誤率從6.62%下降到2.98%，病例組合指數(shù)值從0.82提高到1.12，因此，DRG相關(guān)數(shù)據(jù)對病案首頁數(shù)據(jù)正確程度依賴較大，高錯誤率會導致DRG分析結(jié)果與實際情況不符，從而影響醫(yī)院的管理決策。

3.2 未來展望

隨著醫(yī)保支付方式改革的快速發(fā)展，DRG評價指標與護理人力資源配置的研究取得了一定成果，推動DRG背景下護理管理領域的縱深發(fā)展。DRG評價指標在衡量護理工作量、指導人力資源配置方面的研究剛起步，為護理管理者科學、合理配置護理人力資源提供參考，從而提高護理服務質(zhì)量、保障病人護理需求和減輕護理人員工作負擔。然而，DRG評價指標在護理人力資源配置中存在護理人員對DRG認識不足、護理工作量測量內(nèi)容尚未統(tǒng)一、護理工作量影響因素多、數(shù)據(jù)質(zhì)量無法保障等問題，需要進一步采取措施彌補不足之處。未來醫(yī)院管理者應對臨床護士進行DRG相關(guān)知識培訓，加強對護理工作量的研究，將人工智能技術(shù)與電子病案首頁數(shù)據(jù)管理有機結(jié)合，重視病案首頁質(zhì)量控制，充分發(fā)揮DRG評價指標在護理管理中的作用與優(yōu)勢。

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（收稿日期：2024-04-08；修回日期：2025-01-06）

（本文編輯 曹妍）