全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人參與手術(shù)決策的研究進(jìn)展

摘要" 對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）病人參與手術(shù)決策的要素、TKA病人參與手術(shù)決策的影響因素、TKA病人手術(shù)決策輔助工具的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為我國TKA病人參與醫(yī)療決策提供參考。

關(guān)鍵詞" 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；共享決策；病人參與；手術(shù)；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.02.023

基金項目 上海市衛(wèi)生健康委員會臨床研究專項項目，編號：202240143

作者簡介 錢會娟，副主任護(hù)師，博士研究生在讀

通訊作者 袁長蓉，E?mail：yuancr@fudan.edu.cn

引用信息 錢會娟，胡三蓮，蔡婷婷，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人參與手術(shù)決策的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2025，39（2）：323?327.

Research progress on patients' participation in surgical decision?making for total knee arthroplasty

QIAN Huijuan1，2， HU Sanlian1， CAI Tingting2， WU Fulei2， YUAN Changrong2*

1.The Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200233 China；2.School of Nursing Fudan University

*Corresponding Author" YUAN Changrong， E?mail： yuancr@fudan.edu.cn

Abstract""" This paper reviewed the factors，the influencing factors，the clinical application of auxiliary tools of patients' participation in surgical decision?making for total knee arthroplasty（TKA），in order to provide reference for TKA patients to participate in surgical decision?making in China.

Keywords""" total knee arthroplasty； shared decision?making； patient participation； operation； nursing； review

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是重要的致殘性疾病，且隨著關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人呈年輕化趨勢，關(guān)節(jié)置換手術(shù)量將持續(xù)增加[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期骨關(guān)節(jié)病的重要手段之一。病人在準(zhǔn)備手術(shù)時、術(shù)后恢復(fù)和康復(fù)過程中，常面臨復(fù)雜多變的決策問題。關(guān)注TKA病人的需求和價值取向，促進(jìn)病人參與決策過程，使病人的選擇和價值取向能夠更好地與醫(yī)療方案相結(jié)合，可有效促進(jìn)病人快速康復(fù)?，F(xiàn)對TKA病人參與手術(shù)決策的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為我國TKA病人參與醫(yī)療決策提供參考。

1" TKA病人參與手術(shù)決策的要素

TKA可有效改善和恢復(fù)病人功能，減輕病人疼痛，提高病人生活質(zhì)量，但手術(shù)治療也存在潛在風(fēng)險，如靜脈血栓栓塞、關(guān)節(jié)僵硬與疼痛、假體感染、松動及脫位、術(shù)后肌力下降、康復(fù)效果不佳等[2?7]。確定關(guān)節(jié)置換的時機(jī)和最佳結(jié)果之間的關(guān)系是骨關(guān)節(jié)炎病人接受治療過程中面臨的重要問題。已有研究結(jié)果顯示，15%～20%的病人對TKA結(jié)果不滿意，手術(shù)費用較高、術(shù)后康復(fù)時間較長會導(dǎo)致病人存在醫(yī)療決策困難[8]。Riddle等[9]提出了在關(guān)節(jié)置換術(shù)病人和臨床醫(yī)生間實施共享決策的6個關(guān)鍵要素，包括情景診斷、選擇意識、選擇澄清、討論危害和益處、考慮病人偏好、共享決策。1）情景診斷：與病人對話，確定病人情況，確定具體需要采取什么行動。在TKA中，必須與病人對重要問題進(jìn)行討論，如膝關(guān)節(jié)的困擾、現(xiàn)在不能做的事情、病人希望能夠做的事情。2）選擇意識：強(qiáng)調(diào)病人偏好在決定行動過程中的重要性，必須讓病人知道不止有一種選擇是可行的。3）選擇澄清：臨床醫(yī)生和病人討論每個選擇如何影響病人情況。4）討論危害和益處：評估TKA中每種治療在疼痛緩解和功能改善方面可能的益處和負(fù)擔(dān)以及每種治療存在的風(fēng)險。5）考慮病人偏好：就治療方案充分考慮病人偏好。6）共享決策：臨床醫(yī)生和病人共同做出決定，為病人的膝關(guān)節(jié)問題選擇最合適的治療方法，病人偏好在決定中所占權(quán)重最大。Van Der Sluis等[10]對TKA病人術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理決策過程進(jìn)行范圍綜述，共納入17篇文獻(xiàn)，其中10項定性研究報告了病人的決策需求和偏好會影響病人的TKA過程，7項定量研究設(shè)計（5項隨機(jī)對照試驗和2項隊列研究）探討了決策輔助對共享決策或臨床結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)共享決策要素分為團(tuán)隊談話、選擇談話和決策談話。Hsu等[11]以79例TKA病人為對象進(jìn)行研究后提出，在老年膝骨性關(guān)節(jié)炎病人接受手術(shù)治療時，醫(yī)護(hù)人員必須仔細(xì)評估病人特征，并向病人提供骨關(guān)節(jié)炎護(hù)理、止痛藥、TKA、膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛與生活質(zhì)量間的關(guān)系以及老年人術(shù)前狀態(tài)與術(shù)后長期結(jié)果間的關(guān)系等信息，以指導(dǎo)其做出手術(shù)決策。吳菁等[12]對13例擬行（或已行）骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人進(jìn)行深入訪談發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)置換病人的手術(shù)決策過程可歸納為4個主題，即病痛困擾引發(fā)手術(shù)決策、信息支持影響手術(shù)決策、手術(shù)決策者因人而異、手術(shù)決策滿意度與康復(fù)鍛煉有關(guān)等。

2" TKA病人參與手術(shù)決策的影響因素

2.1 病人因素

2.1.1 病人態(tài)度和信念

TKA病人多為老年人，其對手術(shù)的認(rèn)知和態(tài)度是影響其參與手術(shù)決策的因素之一。已有研究發(fā)現(xiàn)，老年晚期骨性膝關(guān)節(jié)疾病病人會因自己年齡較大、患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而選擇手術(shù)以外的其他治療方式，如藥物治療或物理治療[13]。Ballantyne等[14]對29例傾向于拒絕手術(shù)的病人進(jìn)行深入訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，他們拒絕TKA的原因是認(rèn)為功能衰退是年齡增長后會出現(xiàn)的正?，F(xiàn)象。一項研究對患有晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的非裔美國人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，其不愿意接受手術(shù)的原因是他們認(rèn)為手術(shù)不會顯著改善他們目前的健康狀況[15]。同時，病人對TKA相關(guān)手術(shù)操作的恐懼、對麻醉的恐懼、對術(shù)后疼痛或并發(fā)癥的擔(dān)憂以及對TKA長期預(yù)后的擔(dān)憂也會影響手術(shù)決策。Suarez?Almazor等[16]對不同種族的37例膝骨性關(guān)節(jié)炎病人的手術(shù)決策問題進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與者對改善功能和生活質(zhì)量有很高的期望，但他們害怕漫長的康復(fù)過程，其次是害怕麻醉和術(shù)后并發(fā)癥。病人也會由于恐懼手術(shù)、缺乏關(guān)于TKA潛在危害和益處的信息存在矛盾心理而推遲手術(shù)。

2.1.2 病人參與能力

老年病人參與能力受多因素影響，參與能力較低可能阻礙其手術(shù)決策。Hudak等[17]對17例不愿接受關(guān)節(jié)置換的老年病人進(jìn)行訪談發(fā)現(xiàn)，病人難以表述對手術(shù)的假想和期望，從而使醫(yī)生無法與這些病人實施共享決策。影響老年病人決策過程的主要因素為信息來源和癥狀嚴(yán)重程度。在決策過程中，病人信息獲取及理解障礙、焦慮等心理體驗可阻礙手術(shù)治療決策。病人信息來源可影響病人參與決策的能力。Yeh等[13]招募了26例患有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的老年門診病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，通過主題分析發(fā)現(xiàn)，參與者對接受醫(yī)生推薦的TKA猶豫不決的主要因素為治療相關(guān)因素、身體狀況相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素和術(shù)后護(hù)理相關(guān)因素。Hawker等[18]研究后指出，行TKA的6項適宜性評估標(biāo)準(zhǔn)中，2項標(biāo)準(zhǔn)與病人知識和偏好有關(guān)，分別為病人對手術(shù)的現(xiàn)實期望、病人對手術(shù)的精神和身體準(zhǔn)備。Al?Taiar等[19]對在科威特唯一的骨科醫(yī)院等待TKA治療的39例嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎婦女進(jìn)行焦點小組討論，結(jié)果表明，作為術(shù)前康復(fù)的一部分，有必要向TKA病人提供口頭和書面信息，以改善醫(yī)患互動，促進(jìn)病人知情決策，實現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療照護(hù)。

2.1.3 病人特征及偏好

不同性別、種族病人在參與手術(shù)決策方面存在差異。一項關(guān)于中重度髖關(guān)節(jié)或骨性膝關(guān)節(jié)炎病人對TKA時機(jī)的偏好研究顯示，男性比女性更有可能在疾病早期選擇手術(shù)，且對手術(shù)期望更高；女性更害怕手術(shù)，擔(dān)心不良結(jié)局會影響她們照顧家人[20]。Hawker[21]研究顯示，少數(shù)族裔和社會經(jīng)濟(jì)地位較低的病人對TKA的益處和風(fēng)險認(rèn)知更為消極。同時，病人的控制偏好也是影響其參與TKA決策的因素之一。Filardo等[22]對176例行TKA的病人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人控制偏好與術(shù)后臨床結(jié)果相關(guān)，與更傾向于依賴醫(yī)生做決定的病人相比，有控制傾向的病人疼痛和功能改善不佳，醫(yī)生應(yīng)采取措施促進(jìn)有控制傾向的病人參與共享決策，以改善TKA臨床效果。

2.2 醫(yī)務(wù)人員因素

醫(yī)務(wù)人員是病人參與決策的激勵源，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患共享決策的認(rèn)知及態(tài)度是影響醫(yī)患共享決策順利實施的關(guān)鍵因素之一[23]。在醫(yī)患共享決策過程中，醫(yī)生是信息的提供者，是審慎決策的支持者，支持病人感知信息和表達(dá)價值訴求，充分了解病人需求、偏好或意愿，與病人共同權(quán)衡各種方案的利弊，與病人共同制定合乎病人最佳利益的臨床診療方案，可使病人病情治療達(dá)到更好療效。Zhang等[24]對我國1 088名醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，醫(yī)生缺乏時間可能導(dǎo)致病人參與治療決策困難增加。臨床醫(yī)生的治療決策溝通時間有限，病人在短時間內(nèi)理解決策相關(guān)知識、益處和風(fēng)險較困難，可能阻礙雙方合作制訂決策。未來有必要開發(fā)決策輔助系統(tǒng)或通過公共平臺向病人提供高質(zhì)量的決策輔助工具，以供病人在決策前或決策中使用，幫助病人了解基于循證的治療方案利弊信息，提高其參與決策的準(zhǔn)備度和信心。

醫(yī)患溝通是影響TKA病人決策的主要因素之一[13，16，19，25]。醫(yī)患溝通的核心環(huán)節(jié)即告知病人所需的治療信息， 幫助其在合理預(yù)期治療效果的基礎(chǔ)上參與并做出決策，可減少醫(yī)患沖突，改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患信任，進(jìn)而提高病人滿意度。世界衛(wèi)生組織推薦醫(yī)生對每例病人的平均診療時間應(yīng)為15 min[26]，而我國門診醫(yī)生受客觀條件限制，4 h內(nèi)病人接診量可達(dá)50例[27]。醫(yī)患雙方溝通時間存在嚴(yán)重不足，疾病信息傳遞效果不佳，病人對手術(shù)治療的風(fēng)險和康復(fù)效果信息常掌握不足，很難做出適合自身的醫(yī)療決策，在制定手術(shù)決策時往往存在困境。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和病人間的溝通，促進(jìn)病人做出更科學(xué)的決策。醫(yī)患人員相互信任是醫(yī)患共享決策實施的影響因素之一。雙方信任度越高，病人參與共享決策的積極性越高。病人參與治療決策是“以病人為中心”理念的具體體現(xiàn)，也是全球衛(wèi)生保健領(lǐng)域的發(fā)展趨勢。我國由于缺乏政策支持、醫(yī)生和病人比例失衡、醫(yī)患疾病知識不對等原因，醫(yī)患共享決策模式應(yīng)用情況不佳，該模式并未滲透到整個醫(yī)療系統(tǒng)中[28]?？赏ㄟ^提高醫(yī)生溝通能力、提升病人健康素養(yǎng)等手段改善醫(yī)患溝通效果。根據(jù)渥太華決策支持框架，醫(yī)護(hù)人員在決策過程中需能夠有效考慮病人的價值觀、評估病人偏好、篩查病人是否存在決策沖突、評估病人決策的支持和壓力以及增加病人決策參與程度[29]。

3" TKA病人手術(shù)決策輔助工具的臨床應(yīng)用

病人決策輔助工具可增加病人疾病知識，提高病人疾病風(fēng)險感知的準(zhǔn)確性，幫助病人做出與價值取向吻合的醫(yī)療決策，提高病人決策質(zhì)量，減少決策沖突等。

3.1 增加病人知識，提高風(fēng)險感知準(zhǔn)確性

決策輔助工具可滿足病人手術(shù)決策信息需求，提高風(fēng)險感知的準(zhǔn)確性。Bozic等[30]研究中，對共同決策組采用知情醫(yī)療決策基金會（Foundation for Informed Medical Decision?Making，F(xiàn)IMDM）開發(fā)的決策輔助工具實施干預(yù)，病人會收到1張數(shù)字視頻光盤和1本小冊子，描述了髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疾病發(fā)展和治療方案，外科醫(yī)生則會收到1份與健康教練協(xié)商后制定的結(jié)構(gòu)化問題清單，結(jié)果顯示，共同決策組病人對髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎決策階段的知識水平提高，表明可將決策輔助工具應(yīng)用到骨科日常臨床實踐中，幫助病人更好地參與手術(shù)決策。Boland等[31]從2個外科篩查診所招募了242例病人，其中123例來自學(xué)術(shù)診所（61例進(jìn)入決策輔助組，62例進(jìn)入對照組），119名來自社區(qū)診所（59例進(jìn)入決策輔助組，60例進(jìn)入對照組），結(jié)果表明，在學(xué)術(shù)診所使用決策輔助工具的病人做出的決策質(zhì)量較高、經(jīng)歷的決策沖突較少，決策輔助工具在學(xué)術(shù)診所比在社區(qū)診所發(fā)揮的作用更大。Ibrahim等[32]以336例≥50歲的慢性膝蓋痛病人為研究對象，對其使用決策輔助工具，內(nèi)容包括40 min討論治療方案的視頻，結(jié)果顯示，輔助工具可以增加病人的TKA決策。

3.2 提高病人決策質(zhì)量，減少決策沖突

病人決策輔助工具可改善病人對臨床結(jié)局的預(yù)期，提高病人決策質(zhì)量，減少決策沖突。Stacey等[33]對142例符合TKA咨詢條件的病人進(jìn)行研究，將病人隨機(jī)分為決策輔助工具干預(yù)組和常規(guī)教育組，決策輔助工具干預(yù)組使用名為“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療選擇”的決策輔助工具，其包括1個50 min的視頻和小冊子，提供關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的各種治療方案信息，如生活方式改變、非藥物治療、止痛藥、注射治療、補(bǔ)充療法和手術(shù)治療等的好處和危害、病人會經(jīng)歷的事情等，結(jié)果顯示，與接受常規(guī)教育的病人相比，使用決策輔助工具的病人有更高的決策質(zhì)量。視聽類的病人決策輔助工具比單獨使用的紙質(zhì)工具更具優(yōu)勢。De Achaval等[34]的研究中，208例病人被隨機(jī)分為3組，即膝骨性關(guān)節(jié)炎管理教育手冊組、膝骨性關(guān)節(jié)炎管理病人決策輔助（手冊）組、膝骨性關(guān)節(jié)炎決策輔助（視頻手冊）自適應(yīng)聯(lián)合分析（adaptive conjoint analysis，ACA）組，研究結(jié)果表明，與單獨的印刷材料或增加更復(fù)雜的基于計算機(jī)的自適應(yīng)聯(lián)合分析工具相比，使用視聽決策輔助工具的病人決策沖突更少。Volkmann等[35]對不同性別中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人使用決策輔助工具改善認(rèn)知和決策情況的效果進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后男女病人的決策沖突均較少，但女性病人更能準(zhǔn)確預(yù)期TKA結(jié)果，能更好地進(jìn)行決策準(zhǔn)備。

3.3 幫助病人做出與價值取向吻合的醫(yī)療決策

決策輔助工具可以幫助病人做出與自身價值取向吻合的醫(yī)療決策。Arterburn等[36]對978例≥45歲的髖、膝關(guān)節(jié)炎門診病人進(jìn)行觀察性研究，在病人首次就診時采用決策輔助工具視頻聯(lián)合與之配套的教育小冊子進(jìn)行干預(yù)，隨訪180 d后發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)減少26%，TKA減少38%，成本降低12%～21%，表明治療決策輔助工具可減少手術(shù)率并降低成本。Trenaman等[37]將決策輔助工具應(yīng)用于TKA病人，結(jié)果也顯示，病人手術(shù)率下降。

Cochrane數(shù)據(jù)庫收錄的一項關(guān)于決策輔助系統(tǒng)在醫(yī)患共享決策中的應(yīng)用效果研究表明，使用決策輔助工具可增加知識和風(fēng)險感知的準(zhǔn)確性，使得知情病人的偏好與治療選擇更加一致，降低與不知情病人價值相關(guān)的沖突以及病人無決斷力的比例，對病人和醫(yī)生的溝通效果具有積極影響，增加了問診時長（2.6 min）[38]。但目前的決策輔助工具在應(yīng)用過程中還存在關(guān)鍵要素缺失的情況，共享決策的原則也沒有在決策輔助工具的設(shè)計中得到很好的體現(xiàn)，未來研究有必要結(jié)合我國實際情況、基于渥太華決策支持框架開發(fā)適合我國TKA病人的決策輔助工具。

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（收稿日期：2024-01-29；修回日期：2024-10-28）

（本文編輯 陳瓊）