多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案在ICU機械通氣病人中的應(yīng)用

摘要" 目的：探究多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案在重癥監(jiān)護病房（ICU）機械通氣病人中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年5月—2023年7月就診于青島市某醫(yī)院的ICU機械通氣病人為研究對象，根據(jù)入院時間將病人分為對照組（49例）和干預(yù)組（48例）。對照組采用重癥常規(guī)治療與護理方法進行干預(yù)，干預(yù)組采用多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案進行干預(yù)。比較兩組病人ICU獲得性衰弱（ICU?AW）發(fā)生率、日常生活活動能力、ICU獲得性譫妄發(fā)生率、機械通氣時長、ICU住院時間、下肢深靜脈血栓發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)組病人Barthel指數(shù)為（29.48±14.26）分，高于對照組［（17.14±14.25）分］；機械通氣時間為（5.56±3.75）d，ICU住院時間為（8.15±3.94）d，短于對照組［機械通氣時間為（7.92±6.28）d，ICU住院時間為（11.69±8.73）d］；ICU?AW發(fā)生率為17%，ICU獲得性譫妄發(fā)生率為2%，下肢深靜脈血栓發(fā)生率為21%，低于對照組［ICU?AW發(fā)生率為37%，ICU獲得性譫妄發(fā)生率為27%，下肢深靜脈血栓發(fā)生率為49%］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。結(jié)論：實施多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案有利于提高ICU機械通氣病人日常生活活動能力，降低ICU?AW、ICU獲得性譫妄和下肢深靜脈血栓發(fā)生率，縮短機械通氣時間及ICU住院時間。

關(guān)鍵詞" 多學(xué)科聯(lián)合；早期活動；機械通氣；ICU獲得性衰弱；譫妄；下肢深靜脈血栓；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.02.017

基金項目 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）院內(nèi)項目，編號：QDKY2022HL04

作者簡介 耿晨，護師，碩士研究生

通訊作者 張苗，E?mail：18669797782@163.com

引用信息 耿晨，張苗，張麗麗，等.多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案在ICU機械通氣病人中的應(yīng)用[J].護理研究，2025，39（2）：285?290.

Application of multidisciplinary combined with five?step progressive activity programme in patients with mechanical ventilation in ICU

GENG Chen， ZHANG Miao*， ZHANG Lili， WANG Suyun

Qilu Hospital of Shandong University（Qingdao）， Shandong 260035 China

*Corresponding Author" ZHANG Miao， E?mail： 18669797782@163.com

Abstract" Objective：To explore the application effect of multidisciplinary combined with five?step progressive activity programme in" patients with mechanical ventilation in intensive care unit（ICU）.Methods：Patients with mechanical ventilation in ICU admitted to a hospital in Qingdao were selected as study subjects from May 2022 to July 2023.According to the admission time，the patients were divided into control group with 49 cases and intervention group with 48 cases.The control group was intervened with routine treatment and nursing methods for severe cases，while the intervention group" was" intervened" with" multidisciplinarynbsp; combined" with" five?step" progressive activity programme.The incidence of ICU?acquired weakness（ICU?AW），activities of daily living，incidence of ICU?acquired delirium，duration of mechanical ventilation，length of ICU stay，and incidence of lower limb deep vein thrombosis" between" two" groups of" patients were compared.Results：The Barthel index of patients in the intervention group was （29.48±14.26） points，which was higher than that in the control group.The Barthel index of patients in the control group was （17.14±14.25） points.The duration of mechanical ventilation in the intervention group was （5.56±3.75） days，and the length of ICU stay in the intervention group was （8.15±3.94） days，which were shorter than those in the control group.The duration of mechanical ventilation of control group was （7.92±6.28） days，and the length of ICU stay in the control group was （11.69±8.73） days.The incidence of ICU?AW in the intervention group was 17%，the ICU?acquired delirium in the intervention group was 2%，and the incidence of lower limb deep vein thrombosis in the intervention group was 21%，which were lower than those in the control group.The incidence of ICU?AW in the control group was 37%，the ICU?acquired delirium in the control group was 27%，and the incidence of lower limb deep vein thrombosis in the control group was 49%.The differences were statistically significant（all Plt;0.05）.Conclusions：Implementing multidisciplinary combined with five?step progressive activity programme is beneficial for improving activities of daily living of patients with mechanical ventilation in ICU，reducing the incidence of ICU?AW，ICU?acquired delirium，incidence of lower limb deep vein thrombosis，shortening duration of mechanical ventilation and length of ICU stay.

Keywords""" multidisciplinary； early activities； mechanical ventilation； ICU?acquired weakness；delirium；lower limb deep vein thrombosis；nursing

已有數(shù)據(jù)顯示，全世界每年有1 300萬～2 000萬例病人在重癥監(jiān)護病房（ICU）接受治療[1]，在ICU接受機械通氣治療超過48 h的病人常存在骨骼肌迅速萎縮現(xiàn)象，導(dǎo)致ICU獲得性衰弱（intensive care unit?acquired weakness，ICU?AW）發(fā)生[2]。ICU?AW是在ICU病人出現(xiàn)的沒有明確原因的急性神經(jīng)肌肉功能損傷，與肌絲組織破壞、肌漿網(wǎng)損傷、電興奮性降低和線粒體功能障礙有關(guān)[3]，包括重癥多發(fā)性神經(jīng)病、重癥肌無力以及兩者共存的危重病性神經(jīng)肌病。Van Wagenberg等[4]研究結(jié)果顯示，約40%的ICU?AW發(fā)生在機械通氣時間較長的病人中。ICU?AW的發(fā)生會導(dǎo)致重癥病人死亡風(fēng)險增加、住院時間延長并對預(yù)后產(chǎn)生非常不利的影響[5?6]。目前，已有多項干預(yù)研究評估了早期活動和康復(fù)對降低ICU?AW的效果[7]，有指南對ICU病人的早期活動和康復(fù)給予推薦[8]。但受ICU機械通氣病人早期活動和康復(fù)存在一定風(fēng)險且變異度較大，識別早期活動的指征指標要求較高[9]等因素影響，針對ICU?AW的早期活動方案實施不足，本研究綜合證據(jù)構(gòu)建多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案，并將其應(yīng)用于ICU機械通氣病人中，以期降低早期活動風(fēng)險，減少并發(fā)癥發(fā)生，保障病人安全，促進病人康復(fù)。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年5月—2023年7月就診于青島市某醫(yī)院的ICU機械通氣病人。納入標準：1）年齡≥18歲；2）入住ICU時間≥24 h；3）機械通氣時間≥48 h；4）病人及家屬知情同意。排除標準：1）入院前1周已無獨立活動能力，包括借助拐杖或步態(tài)輔助活動的病人，不包括需他人或輪椅輔助活動的病人；2）患有神經(jīng)肌肉疾病，需機械通氣維持呼吸但無法脫機，已確診急性原發(fā)性腦損傷或脊髓損傷；3）疑似或證實患有肌源性疾病或神經(jīng)源性肌力減退；4）生命體征不穩(wěn)定；5）患有嚴重系統(tǒng)性疾病，如心力衰竭等；患有骨骼疾病、骨骼代謝性疾病；癡呆；6）妊娠；7）臨終關(guān)懷病人或需立即轉(zhuǎn)院治療、再次入住ICU的病人。本研究采取兩樣本均數(shù)比較的公式n1=n2=2[（Zα+Zβ）σ/δ]2進行樣本量計算，其中n1、n2分別為對照組及干預(yù)組所需樣本量，σ為樣本標準差，δ為兩樣本均數(shù)之差，以α=0.05為檢驗水準，假設(shè)第Ⅱ類錯誤概率β=0.10，Zα=1.96，Zβ=1.28，據(jù)相關(guān)報道的肌力受損數(shù)據(jù)，樣本均數(shù)差δ=3.2，σ=4.0[10]，得出33例可保證樣本含量足夠，在原樣本量基礎(chǔ)上增加20%的樣本量，最終對照組和干預(yù)組各需樣本40例。將2022年5月—12月收治的ICU機械通氣病人設(shè)為對照組（49例），將2023年1月—7月收治的ICU機械通氣病人設(shè)為干預(yù)組（48例） 。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05） ，具有可比性。見表 1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：KYLL?2022029）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用重癥常規(guī)治療與護理方法進行干預(yù)，包括氣道管理、體位管理、病情觀察等，在病人病情得到控制后開始實施被動或主動的四肢關(guān)節(jié)活動運動，如屈伸、外展內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)以及內(nèi)外翻等，每日2次或3次，每次20 min。干預(yù)期間對病人血流動力學(xué)和呼吸穩(wěn)定性進行監(jiān)測，如呼吸頻率gt;35/min、平均動脈壓（MAP）lt;60 mmHg 或gt;120 mmHg、心率lt;60/min或gt;140/min、病人在治療過程中感到不適或疼痛難忍則終止干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)組

采用多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案進行干預(yù)。1）組建多學(xué)科團隊：為病人康復(fù)搭建多學(xué)科康復(fù)團隊，包括重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科護士、呼吸治療師、康復(fù)科物理治療師、營養(yǎng)師。明確團隊成員職責(zé)，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生主要負責(zé)評估病人整體情況，明確病人是否具有早期活動啟動時機，評價病人早期活動效果，是否具備進階下一階段的條件，聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)生、物理治療師制定康復(fù)方案，聯(lián)合營養(yǎng)師制定營養(yǎng)方案；重癥醫(yī)學(xué)科護士主要負責(zé)每次早期活動前評估，協(xié)助病人進行早期活動方案的執(zhí)行，并觀察病人病情變化，進行記錄，保證病人運動過程中的安全，促進防護措施落實到位，關(guān)注病人心理狀態(tài)，及時給予病人心理安慰；呼吸治療師主要負責(zé)評估病人呼吸狀況，對病人呼吸功能進行鍛煉，與醫(yī)生進行交流；康復(fù)科物理治療師主要負責(zé)聯(lián)合醫(yī)生為病人制定個性化康復(fù)方案，對病人進行神經(jīng)電刺激、肌肉、骨骼關(guān)節(jié)活動度鍛煉等訓(xùn)練，并及時與醫(yī)生溝通治療進展；營養(yǎng)師主要負責(zé)完成病人營養(yǎng)篩查與評估，并與醫(yī)生制定營養(yǎng)方案，實施營養(yǎng)治療。2）制定營養(yǎng)處方：病人入住ICU后2 h內(nèi)由重癥醫(yī)學(xué)科護士完成營養(yǎng)風(fēng)險評估，對營養(yǎng)風(fēng)險篩查3～4分的病人，醫(yī)生下達“營養(yǎng)風(fēng)險診斷”并實施營養(yǎng)治療（治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)）；對營養(yǎng)風(fēng)險篩查≥5分的病人，醫(yī)生下達“營養(yǎng)風(fēng)險”診斷并請臨床營養(yǎng)科會診，協(xié)助制定營養(yǎng)治療計劃，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療方案，進行營養(yǎng)監(jiān)測。多學(xué)科康復(fù)團隊成員聯(lián)合查房，為病人制定個性化營養(yǎng)處方。根據(jù)病人所處運動階段產(chǎn)生的運動消耗及時增加熱量補給，保證病人營養(yǎng)供應(yīng)量達到目標值的80%。3）制訂多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案：方案包括5個活動階梯，其活動量、活動強度循序漸進。根據(jù)病人理解能力和肌力劃分所屬活動階梯，理解能力通過其對簡單指令的遵從程度評估，如把手放在頭上、彎曲雙腿、睜開和閉上眼睛；肌力采用肌力評定量表（MRC）評估，以3分為分界點。每日對病人評估1次，對指令無反應(yīng)病人進入第1階梯，病人意識有所改善后方可進入第2階梯；病人對指令反應(yīng)靈敏且髖關(guān)節(jié)屈肌和伸肌肌力lt;3級進入第2階梯，從第2階梯開始，病人能夠獨立完成本階梯動作并能對抗重力作用后進入下一階梯。干預(yù)期間對病人血流動力學(xué)和呼吸穩(wěn)定性進行監(jiān)測，如呼吸頻率gt;35/min、平均動脈壓lt;60 mmHg 或gt;120 mmHg、心率lt;60/min或gt;140/min、病人在治療過程中感到不適或疼痛難忍則終止干預(yù)。多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案詳見表2。

1.3 評估指標

1.3.1 ICU?AW發(fā)生率

病人轉(zhuǎn)出ICU時統(tǒng)計其ICU?AW發(fā)生情況。根據(jù)ICU?AW診斷標準確定病人是否發(fā)生ICU?AW：1）重癥疾病導(dǎo)致全身性衰弱；2）衰弱為彌漫性、對稱性、遲緩性，不累及腦神經(jīng)；3）MRC評分lt;48分或間隔24 h以上2次肌力平均分lt;4分；4）病人發(fā)生呼吸機依賴；5）排除其他導(dǎo)致ICU?AW的病因。同時滿足第1條～第3條標準或第4條和第5條標準即可確診[11]。ICU?AW發(fā)生率=同一時期內(nèi)發(fā)生ICU?AW病人數(shù)/同一時期內(nèi)病人總數(shù)×100%。

1.3.2 日常生活活動能力

于病人轉(zhuǎn)出ICU時采用改良Barthel指數(shù)進行評定，該量表包括10項日常生活活動（進食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、控制小便、控制大便、轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯）， 每項活動評定等級可分為完全依賴、較大幫助、中等幫助、最小幫助及完全獨立5級，滿分100分，得分越高表示獨立性越好，依賴性越小[12]。

1.3.3 ICU獲得性譫妄發(fā)生率

病人轉(zhuǎn)出ICU時統(tǒng)計其ICU獲得性譫妄發(fā)生情況。責(zé)任護士每日應(yīng)用ICU意識模糊評估量表（CAM?ICU）對病人意識進行評估，CAM?ICU是ICU獲得性譫妄診斷的“金標準”[13]，是在Richmond躁動?鎮(zhèn)靜量表基礎(chǔ)上動態(tài)評估病人意識狀態(tài)以篩查ICU獲得性譫妄的工具。ICU獲得性譫妄發(fā)生率=同一時期內(nèi)發(fā)生ICU獲得性譫妄的病人數(shù)/同一時期內(nèi)病人總數(shù)×100%。

1.3.4 機械通氣時長、ICU住院時間、下肢深靜脈血栓發(fā)生率

病人轉(zhuǎn)出ICU后，查閱病人電子病歷，記錄其機械通氣時長、ICU住院時間，超聲檢查下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。下肢深靜脈血栓發(fā)生率=同一時期內(nèi)發(fā)生下肢深靜脈血栓的病人數(shù)/同一時期內(nèi)病人總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組病人Barthel指數(shù)、機械通氣時間、ICU住院時間比較（見表3）

2.2 兩組病人ICU?AW、ICU獲得性譫妄及下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較（見表4）

3" 討論

3.1 實施多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案有利于降低病人ICU?AW發(fā)生率，提高日常生活活動能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組ICU?AW發(fā)生率低于對照組，Barthel指數(shù)得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案可更好地增強病人心肺功能，鍛煉病人呼吸肌群，改善病人營養(yǎng)狀況，促進病人機體功能恢復(fù)，降低病人ICU?AW發(fā)生率，與Menges等[14]研究結(jié)果相似。與常規(guī)治療相比，多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案能夠綜合考慮病人活動狀況、營養(yǎng)狀態(tài)，在早期活動的同時加強對病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估，及時給予病人足量的營養(yǎng)攝入。已有研究結(jié)果顯示，早期、規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)能夠減少重

癥機械通氣病人急性肌肉損失，對預(yù)防ICU?AW的發(fā)生具有積極影響[15]。此外，多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式

活動方案也能夠使病人保持更高水平的活動，改善病人軀體功能，提高病人日常生活活動能力。

3.2 實施多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案有利于降低病人ICU獲得性譫妄發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組ICU獲得性譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），與已有研究結(jié)果[16?17]相似。多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案能夠增加醫(yī)患或護患的交流溝通時間，在一定程度上緩解病人對ICU環(huán)境的恐懼感，對病人心理狀態(tài)具有良好的導(dǎo)向作用，可減少ICU獲得性譫妄的發(fā)生。同時，病人白天進行功能鍛煉，能夠一定程度上幫助其提高對時間的認知，防止思維混亂。

3.3 實施多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案有利于縮短病人機械通氣時間及ICU住院時間

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組機械通氣時間與ICU住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。長期機械通氣可造成呼吸肌不同程度的萎縮或收縮功能障礙，從而產(chǎn)生呼吸肌無力或呼吸肌依賴現(xiàn)象，降低一次性脫機拔管成功率，增加呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險[18]。多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案能夠增加呼吸肌群與胸廓的主動與被動運動，誘導(dǎo)病人深呼吸，增加心臟每搏排血量，提高細胞運氧能力，促進肺通氣與氧合，改善機械通氣效果，提高肺功能，有利于病人成功脫機，減少呼吸機使用時間。與Waldauf等[19?20]研究結(jié)果一致。

3.4 實施多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案有利于減少病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率

ICU機械通氣病人與普通病房病人相比，接觸下肢深靜脈血栓危險因素的頻率更高，包括膿毒癥、創(chuàng)傷、感染、頻繁的動靜脈采血、機械通氣、鎮(zhèn)靜藥物使用、中心靜脈置管等，可導(dǎo)致病人血液成分、血管內(nèi)皮不同程度損傷及血流動力學(xué)改變。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。表明實施多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案有利于降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，與已有研究結(jié)果[21?22]相似。Broderick等[23]研究結(jié)果顯示，神經(jīng)肌肉電刺激與間歇氣壓泵治療相比，能夠更有效地加快靜脈血流速度。多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案包括床旁下肢主動及被動活動訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激，能夠促進病人下肢深靜脈血液流動，改善病人長期臥床狀態(tài)，被動活動能增加腓腸肌泵功能，改善血液循環(huán)，加快深靜脈血流速度，達到預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的目的。

4" 小結(jié)

本研究通過對機械通氣病人實施多學(xué)科聯(lián)合五階梯漸進式活動方案，使病人體力活動水平提高，營養(yǎng)狀態(tài)改善，肌肉萎縮減少，病人日常生活活動能力提高，ICU?AW、ICU獲得性譫妄及下肢深靜脈血栓發(fā)生率降低，機械通氣時間及ICU住院時間縮短。

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（收稿日期：2023-12-29；修回日期：2024-12-27）

（本文編輯 陳瓊）