農(nóng)村中老年高血壓病人受教育程度在健康相關(guān)生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)利用間的調(diào)節(jié)作用

摘要" 目的：了解農(nóng)村中老年高血壓病人健康相關(guān)生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系，探索受教育程度的調(diào)節(jié)作用。方法：選取2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)庫中的1 391例農(nóng)村中老年高血壓病人作為研究對象，提取數(shù)據(jù)庫中農(nóng)村中老年高血壓病人基本信息、健康狀況與功能信息，考察其衛(wèi)生服務(wù)利用狀況，根據(jù)數(shù)據(jù)庫信息及歐洲五維健康量表（EQ?5D）評分結(jié)果評價其健康相關(guān)生命質(zhì)量。分析健康相關(guān)生命質(zhì)量對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，探索受教育程度在二者間的調(diào)節(jié)作用，采用邊際效應(yīng)圖對調(diào)節(jié)作用進(jìn)行可視化展現(xiàn)。結(jié)果：1 391例農(nóng)村中老年高血壓病人中，有457例病人利用了衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生服務(wù)利用率為32.85%。農(nóng)村中老年高血壓病人EQ?5D的5個維度存在困難者占比分別為行動能力46.59%、自我照顧能力12.94%、日?；顒幽芰?9.34%、疼痛或不適68.51%、焦慮或抑郁38.82%，病人健康效用值為（0.952±0.085）。多因素分析結(jié)果顯示，健康效用值是農(nóng)村中老年高血壓病人門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的影響因素。校正混雜因素后的結(jié)果表明，受教育程度較高對健康相關(guān)生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)利用關(guān)系中的調(diào)節(jié)作用較強。邊際效應(yīng)圖顯示，受教育程度高的農(nóng)村中老年高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用斜率較受教育程度低者小。結(jié)論：健康相關(guān)生命質(zhì)量是影響農(nóng)村中老年高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素，受教育程度在健康相關(guān)生命質(zhì)量和衛(wèi)生服務(wù)利用關(guān)系中具有調(diào)節(jié)作用。

關(guān)鍵詞" 農(nóng)村；中老年人；高血壓；健康相關(guān)生命質(zhì)量；衛(wèi)生服務(wù)利用；受教育程度；調(diào)節(jié)作用

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.02.009

基金項目 甘肅省自然科學(xué)基金（甘肅省科技計劃資助項目），編號：22JR5RA498

作者簡介 司苗苗，碩士研究生在讀

通訊作者 韓雪梅，E?mail：xmhan@lzu.edu.cn

引用信息 司苗苗，馬子媛，張笑琳，等.農(nóng)村中老年高血壓病人受教育程度在健康相關(guān)生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)利用間的調(diào)節(jié)作用[J].護(hù)理研究，2025，39（2）：237?243.

Moderating effect of education level on health?related quality of life and health service utilization among middle?aged and elderly hypertensive patients in rural areas

SI Miaomiao1， MA Ziyuan1， ZHANG Xiaolin2， KANG Pan1， YI Jikun1， MA Yichen1， LI Jingyi1， ZHANG Yujia1， MA Jiani1， YAO Xuan1， HAN Xuemei1*

1.The Institute of Social Medicine and Health Service Management， School of Public Health， Lanzhou University，Gansu 730000 China；2.Imperial College London

*Corresponding Author" HAN Xuemei， E?mail： xmhan@lzu.edu.cn

Abstract" Objective：To understand the relationship between health?related quality of life and health service utilization among middle?aged and elderly hypertensive patients in rural areas，and to explore the moderating effect of education level.Methods：A total of 1 391 middle?aged and elderly hypertensive patients in rural areas were selected as the research subjects from the 2018 China Health and Retirement Longitudinal Study（CHARLS） database. Basic information，health status and functional information of middle?aged and elderly hypertensive patients in rural areas from the database were extracted，the utilization status of health service was investigated，and health?related quality of life was evaluated based on the database information and the score of EuroQol Five?dimensional Questionnaire（EQ?5D）.The impact of health?related quality of life on health service utilization was analyzed，the moderating effect of education level between health?related quality of life and health service utilization was explored，and visualized the moderating effect using marginal effects diagram.Results：Among 1 391 middle-aged and elderly hypertensive patients in rural areas，457 patients utilized health services，with health service utilization rate of 32.85%.The proportion of middle?aged and elderly hypertensive patients in rural areas who had difficulties in the five dimensions of EQ?5D，in which mobility was 46.59%，self?care ability was 12.94%，daily activity ability was 19.34%，pain or discomfort was 68.51%，anxiety or depression was 38.82%.The health utility value of patients was （0.952±0.085）.The results of multiple factor analysis showed that health utility value was an influencing factor of the utilization of outpatient services and inpatient services for middle?aged and elderly hypertensive patients in rural areas.The results after adjusting for confounding factors indicate that higher education level had stronger moderating effect on the relationship between health-related quality of life and health service utilization.The marginal effects diagram showed that the slope of health service utilization for middle-aged and elderly hypertensive patients in rural areas with higher education levels was smaller than that for middle-aged and elderly hypertensive patients in rural areas with lower education levels.Conclusions：Health related quality of life is an important influencing factor of health service utilization among middle-aged and elderly hypertensive" patients in rural areas，and education level plays moderating role in the relationship between health-related quality of life and health service utilization.

Keywords""" rural areas； middle?aged and elderly； hypertension； health?related quality of life； health service utilization； educational level； moderating effect

高血壓（hypertensive disease）是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性非傳染性疾病，常引起心臟、大腦、腎臟等重要器官病變并會引發(fā)相應(yīng)后果，給病人及其家庭、社會造成沉重的負(fù)擔(dān)[1?2]。已有數(shù)據(jù)顯示，2019年全球因高血壓死亡的病人約1 085萬例，高血壓占全部死因的31%[3]。我國數(shù)據(jù)顯示，老年群體高血壓患病率高達(dá)64.23%[4]。與城鎮(zhèn)居民相比，農(nóng)村居民高血壓患病率更高，治療和控制情況更不理想[5]，生命質(zhì)量處于偏低水平[6?7]。受教育程度高的個體可能有更多機(jī)會接受健康教育，其社會融入程度較高，健康意識較好，患病風(fēng)險較低。因此，本研究基于2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)探討農(nóng)村中老年高血壓病人的健康相關(guān)生命質(zhì)量與其衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系，分析受教育程度在二者間的調(diào)節(jié)作用。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

CHARLS是一項旨在調(diào)查分析我國老齡化現(xiàn)況并推動老齡化問題發(fā)展的高質(zhì)量研究，其針對全國28個省（自治區(qū)、直轄市）的150個縣、450個社區(qū)（村）進(jìn)行多階段抽樣，對45歲及以上的中老年人及其家庭實施了問卷調(diào)查和面對面訪談[8]。本研究選取CHARLS數(shù)據(jù)庫中對“是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有高血壓”回答為“是”的45歲及以上農(nóng)村中老年病人作為研究對象，剔除相關(guān)信息缺失者，最終納入農(nóng)村中老年高血壓病人1 391例。

1.2 資料收集方法

提取數(shù)據(jù)庫中農(nóng)村中老年高血壓病人基本信息（包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、參保情況等）、健康狀況與功能信息（包括研究對象是否患有冠心病、糖尿病、吸煙狀況、飲酒狀況、社交情況等），考察農(nóng)村中老年高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用狀況（采用“過去1個月是否有門診服務(wù)利用”“過去1年是否有住院服務(wù)利用”考察[9]），根據(jù)數(shù)據(jù)庫信息及歐洲五維健康量表（EQ?5D）評分結(jié)果評價農(nóng)村中老年高血壓病人健康相關(guān)生命質(zhì)量。EQ?5D包括行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰?、疼痛或不適、焦慮或抑郁5個維度[10]，每個維度分為沒有困難、有一些困難、無法完成/極度困難3個等級。本研究將CHARLS數(shù)據(jù)庫中的“彎腰、屈膝或者下蹲是否有困難”對應(yīng)EQ?5D中的行動能力維度，“做飯是否有困難”對應(yīng)EQ?5D中的自我照顧能力維度，“做家務(wù)活是否有困難”對應(yīng)EQ?5D中的日?；顒幽芰S度，“身體是否感到疼痛”對應(yīng)EQ?5D中的疼痛或不適維度，“是否感到沮喪”對應(yīng)EQ?5D中的焦慮或沮喪維度，本研究采用南京醫(yī)科大學(xué)構(gòu)建的適合我國人群的中國版效用值積分體系計算健康效用值，健康效用值=1-每個維度相應(yīng)等級系數(shù)之和，分值為0.170 2～1.000 0，EQ?5D各維度等級系數(shù)見表1[11]。參照相關(guān)研究[12?13]將CHARLS問卷中的“有困難仍可自主完成”“有困難需要他人幫助”合并，每個維度分為沒有困難、有一些困難和無法完成/極度困難3個等級，依次賦值1、2、3分，共定義243種健康狀態(tài)[14]，計算出的效用值越高表示健康相關(guān)生命質(zhì)量越好[15]，負(fù)值代表健康狀態(tài)低于死亡，1分表示健康。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。采用二元Logistic回歸分析健康相關(guān)生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系及影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素，采用多因素Logistic回歸分析受教育程度對二者間關(guān)系的調(diào)節(jié)作用，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。采用邊際效應(yīng)圖將受教育程度的調(diào)節(jié)作用進(jìn)行可視化展現(xiàn)。

2" 結(jié)果

2.1 農(nóng)村中老年高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀

1 391例農(nóng)村中老年高血壓病人中，有934例病人沒有利用衛(wèi)生服務(wù)，457例病人利用了衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生

服務(wù)利用率為32.85%。266例（19.12%）病人過去1個月有門診服務(wù)利用，其中，男117例（43.98%），女149例（56.02%）。278例（19.99%）病人過去1年有住院服務(wù)利用，其中，男139例（50.00%），女139例（50.00%）。

2.2 農(nóng)村中老年高血壓病人健康相關(guān)生命質(zhì)量

1 391例農(nóng)村中老年高血壓病人EQ?5D的5個維度存在困難（包括有一些困難、無法完成/極度困難）者占比分別為：行動能力為46.59%，自我照顧能力為12.94%，日?；顒幽芰?9.34%，疼痛或不適為68.51%，焦慮或抑郁為38.82%，詳見表2。1 391例農(nóng)村中老年高血壓病人的健康效用值為（0.952±0.085），其中438例（31.49%）病人出現(xiàn)天花板效應(yīng)，即健康效用值為1.000。

2.3 農(nóng)村中老年高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素的單因素分析

2.3.1 不同特征的農(nóng)村中老年高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用情況比較（見表3）

2.3.2 不同健康相關(guān)生命質(zhì)量的農(nóng)村中老年高血壓病人的衛(wèi)生服務(wù)利用情況比較

過去1個月有門診服務(wù)利用的病人EQ?5D的5個維度存在困難（包括有一些困難、無法完成/極度困難）者占比由高到低依次為：疼痛或不適（75.19%）、行動能力（54.51%）、焦慮或沮喪（50.75%）、日?；顒幽芰Γ?2.71%）、自我照顧能力（15.79%）。過去1年有住院服務(wù)利用的病人EQ?5D的5個維度存在困難（包括有一些困難、無法完成/極度困難）者占比由高到低依次為：疼痛或不適（57.55%）、焦慮或沮喪（38.49%）、行動能力（37.05%）、日?；顒幽芰Γ?7.34%）、自我照顧能力（15.11%）。不同健康相關(guān)生命質(zhì)量農(nóng)村中老年高血壓病人的衛(wèi)生服務(wù)利用情況比較結(jié)果見表4。

2.4 農(nóng)村中老年高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素的多因素分析

將門診服務(wù)利用（無=0，有=1）、住院服務(wù)利用（無=0，有=1）分別作為因變量，將年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、參保情況、吸煙狀況、飲酒狀況、是否患有冠心病、是否患有糖尿病、社交情況、健康效用值作為自變量，構(gòu)建Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，健康效用值是農(nóng)村中老年高血壓病人門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的影響因素。此外，年齡、受教育程度、婚姻狀況、參保情況、飲酒狀況、是否患有冠心病、社交情況對門診服務(wù)利用也有影響（Plt;0.05）；年齡、性別、受教育程度、參保情況、吸煙狀況、飲酒狀況、是否患有冠心病、是否患有糖尿病對住院服務(wù)利用也有影響（Plt;0.05）。自變量賦值方式見表5，農(nóng)村中老年高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素的多因素分析結(jié)果見表6。

2.5 受教育程度的調(diào)節(jié)作用

多因素分析結(jié)果顯示，受教育程度是農(nóng)村中老年高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素。采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步對受教育程度在健康相關(guān)生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)利用間的調(diào)節(jié)作用進(jìn)行檢驗[16]，在以衛(wèi)生服務(wù)利用為因變量的模型中對性別、年齡、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、社交情況、參保情況、是否患有糖尿病、是否患有冠心病進(jìn)行矯正后納入健康相關(guān)生命質(zhì)量構(gòu)建模型1，在模型1基礎(chǔ)上納入受教育程度構(gòu)建模型2，在模型2基礎(chǔ)上納入健康相關(guān)生命質(zhì)量與受教育程度的交互項構(gòu)建模型3，校正混雜因素后的結(jié)果表明，受教育程度較高在健康相關(guān)生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)利用關(guān)系中的調(diào)節(jié)作用較強，詳見表7。采用邊際效應(yīng)圖[17]將不同水平受教育程度在健康相關(guān)生命質(zhì)量和衛(wèi)生服務(wù)利用關(guān)系中的調(diào)節(jié)作用以可視化方式展現(xiàn)，結(jié)果顯示，受教育程度高的農(nóng)村中老年高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用斜率較受教育程度低者小，見圖1。提示受教育程度在一定程度上能夠?qū)】迪嚓P(guān)生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)利用間的關(guān)系起到調(diào)節(jié)作用。

3" 討論

3.1 農(nóng)村中老年高血壓病人的健康相關(guān)生命質(zhì)量較高，疼痛不適及心理問題相對突出

本研究納入的1 391例農(nóng)村中老年高血壓病人健康效用值為（0.952±0.085），其中438例（31.49%）病人出現(xiàn)天花板效應(yīng)，病人總體健康相關(guān)生命質(zhì)量較好，這可能是由于農(nóng)村中老年人除常規(guī)照顧兒童、進(jìn)行社交活動外，大部分時間用于田間勞作、飼養(yǎng)家禽等活動，在一定程度上可以使身體機(jī)能得到鍛煉，減少疾病對其健康的損害。被調(diào)查的1 391例農(nóng)村中老年高血壓病人疼痛或不適存在困難的比例為68.51%、焦慮或抑郁存在困難的比例為38.82%，在EQ?5D的5個維度中較高，表明農(nóng)村中老年高血壓病人容易出現(xiàn)疼痛或不適、焦慮或抑郁。疼痛或不適存在困難最多，與現(xiàn)有研究結(jié)果[18]相似，可能是由于中老年人隨著年齡增加，基礎(chǔ)疾病增多，身體機(jī)能弱化，免疫力降低，導(dǎo)致身體多部位出現(xiàn)疼痛；且本研究納入的研究對象為高血壓病人，其與健康人或其他疾病病人相比更易出現(xiàn)頭暈、頭部脹痛、耳鳴、胸悶不適等臨床癥狀。焦慮或抑郁問題較突出，可能是由于大部分農(nóng)村中老年人子女進(jìn)城務(wù)工，老年人長期留守農(nóng)村，與子女交流較少，導(dǎo)致孤獨感產(chǎn)生并逐漸加重。鄭澤鈺等[19]研究表明，農(nóng)村中老年人受教育程度相對較低，其對心理健康問題應(yīng)對知識不足，容易引發(fā)較嚴(yán)重的心理問題；農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)有待加強，中老年人業(yè)余活動以棋牌類、看電視居多，健身場所和群體活動場所較少，可能導(dǎo)致其孤僻、不善交談、不喜走動。

3.2 農(nóng)村中老年高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用率較低

本研究結(jié)果顯示，1 391例農(nóng)村高血壓病人中，有934例病人沒有利用衛(wèi)生服務(wù)，457例病人利用了衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生服務(wù)利用率為32.85%。這可能與農(nóng)村中老年高血壓病人因忙于勞作缺乏就醫(yī)時間、疾病未對其正常生活造成巨大影響、子女不在身邊致就醫(yī)不便、缺乏經(jīng)濟(jì)支持等有關(guān)。

3.3 農(nóng)村中老年高血壓病人健康相關(guān)生命質(zhì)量可影響其衛(wèi)生服務(wù)利用狀況

多因素分析結(jié)果顯示，健康效用值是農(nóng)村中老年高血壓病人門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的影響因素，健康效用值較高的病人健康相關(guān)生命質(zhì)量較好，其衛(wèi)生服務(wù)利用較少。病人的健康效用值較高表明病人能較好地實現(xiàn)社會體力活動和社會心理活動，滿足自我需求，減少身心疾病產(chǎn)生，從而降低衛(wèi)生服務(wù)利用率。

3.4 受教育程度能夠調(diào)節(jié)健康相關(guān)生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，受教育程度較高在健康相關(guān)生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)利用關(guān)系中的調(diào)節(jié)作用較強。受教育程度較高者工作崗位多為腦力勞動，收入水平相對較高，且在生活中可能更善于進(jìn)行自我健康管理、接受健康教育[20]，并可獲得更多社會支持，可能擁有更好的身心健康[21]。已有研究結(jié)果表明，受教育程度是衛(wèi)生服務(wù)利用的重要影響因素，受教育程度較高者較重視預(yù)防保健和早期診療，不易遭受重大疾病侵襲，減少了對衛(wèi)生服務(wù)的利用[22?23]。高健康相關(guān)生命質(zhì)量與高受教育程度的農(nóng)村中老年高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用低，原因可能為：健康相關(guān)生命質(zhì)量較高的中老年人較傾向于照顧家庭、自主鍛煉、參加社交活動等，這些活動可以有效預(yù)防其出現(xiàn)其他身體疾病，減少衛(wèi)生服務(wù)利用率；受教育程度較高的中老年人在日常生活中有機(jī)會學(xué)習(xí)更多的自我醫(yī)療和照顧技能，處理自身不適的能力較強，有利于降低衛(wèi)生服務(wù)利用率。

4" 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，健康相關(guān)生命質(zhì)量對農(nóng)村中老年高血壓病人的門診和住院服務(wù)利用產(chǎn)生影響，要逐步加強基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)供給，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用狀況，讓更多農(nóng)村中老年人老有所醫(yī)；要關(guān)注農(nóng)村中老年高血壓病人的疼痛不適及心理問題，優(yōu)化村醫(yī)、家庭醫(yī)生配置，積極將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加大對該人群的診療能力，滿足病人身心健康需求。受教育程度在健康相關(guān)生命質(zhì)量和衛(wèi)生服務(wù)利用關(guān)系中具有調(diào)節(jié)作用，故應(yīng)重視教育的重要作用，尤其應(yīng)重視對中老年病人的健康教育，加大農(nóng)村基層教育投入，積極開展多樣化的健康教育，改善農(nóng)村中老年高血壓病人的衛(wèi)生服務(wù)利用行為。

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（收稿日期：2023-05-29；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯 陳瓊）