圍術(shù)期間歇性充氣加壓裝置預(yù)防病人下肢深靜脈血栓形成的循證實踐

摘要" 目的：將間歇性充氣加壓裝置（IPC）預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）的最佳證據(jù)應(yīng)用于手術(shù)病人并評價其效果。方法：遵循Joanna Briggs Institute臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)的標準程序，總結(jié)IPC圍術(shù)期安全使用最佳證據(jù)，基于最佳證據(jù)制訂相應(yīng)的臨床審查指標，分析障礙因素，制訂行動策略。比較最佳證據(jù)應(yīng)用前后手術(shù)室護士對IPC防護的認知水平、病人手術(shù)前后雙下肢腘靜脈直徑和血流速度、病人D?二聚體水平及術(shù)后24 h的DVT發(fā)生率以及護士對審查指標的執(zhí)行率。結(jié)果：第2輪質(zhì)量審查手術(shù)室護士對IPC防護的認知得分為（83.58±8.78）分，高于首輪基線質(zhì)量審查［（44.58±12.93）分］；第2輪質(zhì)量審查術(shù)后雙下肢腘靜脈血流速度快于首輪基線質(zhì)量審查；第2輪質(zhì)量審查術(shù)后24 h的D?二聚體為1.25（0.86，3.15）mg/L，低于首輪基線質(zhì)量審查［2.25（0.91，5.13）mg/L］；第2輪質(zhì)量審查病人術(shù)后24 h的DVT發(fā)生率為2.50%，低于首輪基線質(zhì)量審查（11.54%）；第2輪質(zhì)量審查護士的審查指標1～審查指標20執(zhí)行率均高于首輪基線質(zhì)量審查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。結(jié)論：基于最佳證據(jù)對病人實施圍術(shù)期IPC，有利于規(guī)范護士操作行為，降低病人下肢DVT發(fā)生率。

關(guān)鍵詞" 圍術(shù)期；間歇充氣加壓裝置；深靜脈血栓形成；循證護理；手術(shù)室

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.02.006

基金項目 湖北省自然科學(xué)基金項目，編號：2021CFB444

作者簡介 王曾妍，副主任護師，碩士研究生，E?mail：13871467175@163.com

引用信息 王曾妍，王征，趙晶，等.圍術(shù)期間歇性充氣加壓裝置預(yù)防病人下肢深靜脈血栓形成的循證實踐[J].護理研究，2025，39（2）：218?224.

Evidence?based practice of intermittent pneumatic compression to prevent deep venous thrombosis of lower extremities during perioperative period in patients

WANG Zengyan1， WANG Zheng1， ZHAO Jing1， YAO Chong1， GAO Xinglian1， FANG Min1，2， WAN Feng1

1.Union Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Hubei 430022 China；2.School of Nursing， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology

Corresponding Author" WANG Zengyan， E?mail： 13871467175@163.com

Abstract" Objective：To apply the best evidence of intermittent pneumatic compression（IPC） in preventing deep vein thrombosis（DVT） of surgical patients and to evaluate its effectiveness.Methods：The best evidence of safe use IPC during perioperative was summarized according to the standard procedures of Joanna Briggs Institute clinical evidence practice application system，and corresponding clinical review indicators based on the best evidence were developed.The obstacles were analyzed，and action strategies were formulated.The cognitive level of IPC protection among operating room nurses，the diameter and blood flow velocity of the popliteal veins in both lower limbs of patients before and after surgery，the level of D?dimer in patients，the incidence of DVT in patients 24 hours after surgery，and the implementation rate of review indicators of nurses before and after the application of the best evidence were compared.Results：The score of operating room nurses' knowledge of IPC protection in round 2 quality review was （83.58±8.78），which was higher than the score（44.58±12.93） in the first round of baseline quality review.Postoperative blood flow velocity in the popliteal veins of both lower extremities was faster in round 2 quality review than in the first round of baseline quality review，and D?dimer was 1.25（0.86，3.15） mg/L at 24 h postoperatively in round 2 quality review，which was lower than that [2.25 （0.91， 5.13）] mg/L in the first round of baseline quality review.The incidence of DVT at 24 h postoperatively in round 2 quality review patients was 2.50%，which was lower than that（11.54%） in the first round of baseline quality review.The rate of implementation of review metrics 1 to 20 by nurses in round 2 quality review was higher than that in the first round of baseline quality review，and all differences were statistically significant（all Plt;0.05）.Conclusions：Based on the best evidence，implementing perioperative IPC for patients is beneficial for standardizing nursing behavior and reducing the incidence of lower limb DVT in patients.

Keywords""" perioperative period； intermittent pneumatic compression； deep venous thrombosis； evidence?based nursing； operation room

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，以下肢最為常見[1]。已有研究結(jié)果顯示，普通外科圍術(shù)期病人在沒有預(yù)防措施的情況下，DVT發(fā)生率為10%～40%[2?3]。血栓一旦脫落可跟隨血流進入肺動脈，引起肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），威脅病人生命安全。約90%的PTE栓子來源于下肢深靜脈系統(tǒng)[4]，故預(yù)防下肢DVT對減少PTE發(fā)生具有重要意義。DVT預(yù)防方法主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防[5]。目前，病區(qū)醫(yī)護人員對DVT的預(yù)防干預(yù)落實相對較好，術(shù)中DVT預(yù)防也已得到重視，但機械預(yù)防實踐現(xiàn)狀仍不容樂觀[6]。間歇性充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）是國內(nèi)外指南[7?9]推薦的DVT機械預(yù)防方法之一。本研究旨在將IPC預(yù)防的最佳證據(jù)應(yīng)用于手術(shù)室護理實踐，建立手術(shù)室IPC使用規(guī)范流程，以輔助降低DVT發(fā)生率，提高手術(shù)室護理質(zhì)量。

1" 資料與方法

1.1 確定循證護理問題

根據(jù)Joanna Briggs Institute（JBI）臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)的標準程序，采用PIPOST確定循證問題。1）證據(jù)應(yīng)用人群（population，P）：成人擇期全身麻醉手術(shù)病人，排除患有充血性心力衰竭、肺水腫的病人；下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等病人；新發(fā)DVT、血栓性靜脈炎病人；下肢動脈嚴重硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等病人；嚴重的下肢水腫病人。2）措施（intervention，I）：使用IPC干預(yù)。3）應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）：手術(shù)室護士。4）結(jié)局指標（outcome，O）：護士對IPC防護的認知水平、病人DVT發(fā)生率、護士對審查指標的執(zhí)行率等。5）證據(jù)實施場所（setting，S）：武漢市某三級甲等醫(yī)院手術(shù)室。6）證據(jù)類型（type of evidence，T）：臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊等。

1.2 組建循證實踐小組

循證實踐小組成員共8人，其中，外科總護士長和手術(shù)室護士長各1人，負責(zé)項目指導(dǎo)；有過復(fù)旦大學(xué)循證護理中心培訓(xùn)經(jīng)歷的手術(shù)室護士2人，負責(zé)證據(jù)檢索、資料審查、數(shù)據(jù)分析；骨科、胃腸外科、婦科、神經(jīng)外科專科組組長各1人，?？乒ぷ髂晗?0～30（12.25±2.50）年，負責(zé)臨床資料收集和審查指標落實。

1.3 組建循證專家小組

循證專家小組成員共11人，其中，高級職稱2人，副高級職稱9人；專家均為研究生學(xué)歷；骨科、胃腸外科、血管外科、麻醉科醫(yī)生9人，護理部護理管理者1人，手術(shù)室護理管理者1人。小組成員均有豐富的DVT預(yù)防經(jīng)驗，工作年限為8～30年。

1.4 總結(jié)證據(jù)

按照“6S”證據(jù)模型自上而下進行文獻檢索，并對所得文獻進行質(zhì)量評價，最終納入文獻9篇[5，8?15]。提取相關(guān)證據(jù)并對納入的證據(jù)進行等級劃分，最后由循證專家小組根據(jù)JBI的證據(jù)FAME（[可行性（feasible，F(xiàn)）、適宜性（appropriate，A）、臨床意義（meaningful，M）、有效性（effective，E）]評價表對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義與有效性進行評價，最終納入20條最佳證據(jù)，見表1。

1.5 質(zhì)量審查指標的生成及轉(zhuǎn)化

基于IPC圍術(shù)期安全使用最佳證據(jù)，由循證專家小組經(jīng)過3輪討論，最終制訂相關(guān)質(zhì)量審查指標22條并確定相應(yīng)的審查方法。見表2。

1.6 證據(jù)的臨床應(yīng)用

1.6.1 研究對象

采用整群抽樣法分別選取2023年3月—4月和2023年7月—8月在骨科、胃腸外科、婦科、神經(jīng)外科接受手術(shù)的158例病人作為研究對象。納入標準：成人擇期全身麻醉手術(shù)病人。排除標準：患有充血性心力衰竭、肺水腫的病人；下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等病人；新發(fā)DVT、血栓性靜脈炎病人；下肢動脈嚴重硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等病人；嚴重的下肢水腫病人。將2023年3月—4月接受手術(shù)的78例病人用于首輪基線質(zhì)量審查，將2023年7月—8月接受手術(shù)的80例病人用于第2輪質(zhì)量審查。本研究已獲華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準[編號：（2022）第（0489?02）號]。

1.6.2 證據(jù)應(yīng)用前的首輪基線質(zhì)量審查

包括手術(shù)室護士對IPC防護的認知水平、病人手術(shù)前后雙下肢腘靜脈直徑和血流速度、病人D?二聚體水平、病人術(shù)后24 h的DVT發(fā)生率以及護士對審查指標的執(zhí)行率。采用現(xiàn)場觀察法、醫(yī)療記錄查詢法、問卷調(diào)查法、彩色多普勒超聲診斷儀檢測等方法收集數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，手術(shù)室護士對IPC防護的認知得分為（44.58±12.93）分；手術(shù)室護士對審查指標1～審查指標5、審查指標19的執(zhí)行率均為0，審查指標6、審查指標8～審查指標11、審查指標13、審查指標14、審查指標17、審查指標18的執(zhí)行率均lt;50%。

1.6.3 障礙因素分析

循證實踐小組討論、分析循證實踐中的障礙因素：1）手術(shù)室缺乏關(guān)于IPC的規(guī)范化操作流程；2）手術(shù)室護士缺乏DVT物理預(yù)防的相關(guān)專業(yè)知識及技能；3）手術(shù)室DVT預(yù)防評估工具和IPC設(shè)備配備不足；4）連臺手術(shù)護理工作繁忙，操作時間不夠；5）手術(shù)過程中IPC的使用對手術(shù)醫(yī)生操作過程具有影響。

1.6.4 循證實踐

循證實踐小組根據(jù)障礙因素提出相應(yīng)對策，進行臨床質(zhì)量改進。

1.6.4.1 制定IPC術(shù)中使用規(guī)范化操作流程

以最佳證據(jù)為依據(jù)，制訂手術(shù)室DVT評估和手術(shù)中IPC預(yù)防操作流程。對4篇指南、2篇系統(tǒng)評價、3篇專家共識進行分析，參考循證專家小組意見，修改制訂涵蓋使用前評估、使用中管理、使用后處理的IPC預(yù)防措施；將手術(shù)室IPC使用前評估及使用中管理列入護理記錄中，建立手術(shù)室VTE風(fēng)險評估表、出血風(fēng)險評估表和IPC使用記錄單，評估手術(shù)病人IPC使用的可行性、記錄手術(shù)病人IPC使用情況、手術(shù)室護理人員術(shù)中管理和術(shù)后處理情況。

1.6.4.2 手術(shù)室IPC使用知識的培訓(xùn)及考核

邀請血管外科醫(yī)生進行VTE相關(guān)知識專題講座，組織手術(shù)室護士參與，提高手術(shù)室護士術(shù)中DVT預(yù)防意識，使其認識到DVT對手術(shù)病人的危害，重視術(shù)中IPC預(yù)防措施的落實；將IPC的評估和預(yù)防操作流程錄制成視頻上傳至手術(shù)室公眾學(xué)習(xí)平臺，并將視頻拷貝至每個手術(shù)間的移動終端系統(tǒng)，方便手術(shù)室護理人員學(xué)習(xí)；以臨床?？平M為單位，專職教學(xué)老師組織?？平M長的操作培訓(xùn)和考核，各?？平M長負責(zé)落實?？平M員的相關(guān)考核，逐級完成IPC培訓(xùn)，護士長每日隨機對護理人員的知識和操作掌握情況進行抽查；將IPC的規(guī)范操作納入分層培訓(xùn)計劃，鞏固護士術(shù)中IPC相關(guān)知識。

1.6.4.3 配備必要的評估工具和IPC設(shè)備

手術(shù)室新購3臺IPC儀器；手術(shù)室通過護理部與外科各病區(qū)溝通協(xié)調(diào)，在設(shè)備無法滿足手術(shù)病人需求的情況下，允許VTE評分中危以上的手術(shù)病人攜帶病區(qū)IPC治療儀入手術(shù)室。

1.6.4.4 多學(xué)科間溝通與協(xié)作

通過醫(yī)護協(xié)作保障IPC的使用安全，進行術(shù)前出血風(fēng)險評估、術(shù)中套筒穿戴部位和壓力值設(shè)定、術(shù)后并發(fā)癥觀察等。

1.7 評價指標

1.7.1 手術(shù)室護士對IPC防護的認知水平

結(jié)合最佳證據(jù)和專家小組會議意見自行編制手術(shù)室護士對IPC防護的認知調(diào)查問卷，包括25題，每題滿分4分，總分滿分100分，得分越高說明手術(shù)室護士對IPC防護的認知程度越高。經(jīng)檢驗，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.86。將手術(shù)室護士對IPC防護的認知調(diào)查問卷編制為電子問卷，將問卷鏈接發(fā)送至手術(shù)室護理工作微信群，請護士及時填寫問卷。本研究共納入我院手術(shù)室護士62人。

1.7.2 病人手術(shù)前后雙下肢腘靜脈直徑和血流速度

在麻醉完成后和手術(shù)結(jié)束恢復(fù)仰臥位2個時間節(jié)點由專人用彩色多普勒超聲機對病人雙側(cè)下肢腘靜脈進行探查，測量腘靜脈直徑大小和血流速度，測量3次取平均值。數(shù)據(jù)收集次日將結(jié)果交于血管外科醫(yī)生進行審查，完成錄入。

1.7.3 病人D?二聚體水平及術(shù)后24 h的DVT發(fā)生率

通過住院病人電子病歷系統(tǒng)和護理信息系統(tǒng)收集病人手術(shù)前及手術(shù)后24 h的D?二聚體數(shù)據(jù)；病人術(shù)后24 h接受超聲科雙下肢血管彩超檢查，判定是否發(fā)生血栓。病人術(shù)后24 h的DVT發(fā)生率=病人術(shù)后24 h的DVT發(fā)生例數(shù)/病人總例數(shù)×100%。

1.7.4 護士對審查指標的執(zhí)行率

指定2名護理研究生對審查指標進行現(xiàn)場觀察或通過查看相關(guān)記錄判斷護士對審查指標的執(zhí)行是否符合標準。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 首輪基線質(zhì)量審查與第2輪質(zhì)量審查病人一般資料比較（見表3）

2.2 手術(shù)室護士一般資料（見表4）

2.3 兩組手術(shù)室護士對IPC防護的認知得分比較（見表5）

2.4 兩組病人手術(shù)前后雙下肢腘靜脈直徑比較（見表6）

2.5 兩組病人手術(shù)前后雙下肢腘靜脈血流速度比較（見表7）

2.6 兩組病人D?二聚體水平、病人術(shù)后24 h的DVT發(fā)生情況比較（見表8）

2.7 兩組護士對審查指標的執(zhí)行情況比較（見表9）

3" 討論

3.1 圍術(shù)期IPC預(yù)防下肢DVT循證實踐的科學(xué)性和可行性

根據(jù)JBI臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)的標準程序，采用PIPOST確定循證問題，對篩選后的文獻進行質(zhì)量評價，根據(jù)獲得的最佳證據(jù)制訂圍術(shù)期IPC預(yù)防DVT的臨床實踐質(zhì)量審查指標，并邀請專家結(jié)合證據(jù)應(yīng)用場所的情境，評價指標的可靠性和有效性。通過逐條指標審查后，明確手術(shù)中IPC操作的障礙因素，針對障礙因素制訂行動策略。通過對手術(shù)室護理人員進行IPC使用知識培訓(xùn)、增添IPC設(shè)備、制訂術(shù)中評估量表和IPC使用記錄單等，使病人手術(shù)過程中IPC的使用得到有效改善。研究過程中手術(shù)室護士得到手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的幫助和指導(dǎo)，通過醫(yī)護協(xié)作確保了IPC在手術(shù)過程中的安全使用。

3.2 圍術(shù)期IPC預(yù)防下肢DVT循證實踐有利于促進手術(shù)室護理質(zhì)量的持續(xù)改進

開展循證實踐前，我院手術(shù)室未建立完善的術(shù)中IPC預(yù)防及管理相關(guān)流程和制度，護理人員重視度不足，對部分Caprini評分中高危手術(shù)病人未使用IPC預(yù)防。首輪基線質(zhì)量審查結(jié)果顯示，IPC使用前評估的適應(yīng)證評估、肢體評估審查條目執(zhí)行率均為0；IPC使用中管理的套筒穿著及檢查、使用時間等執(zhí)行率均lt;50%。為促進審查指標的落實、改進護理質(zhì)量，循證實踐小組采用專題講座、分層培訓(xùn)進行干預(yù)，并借助手術(shù)室學(xué)習(xí)平臺和各手術(shù)間移動終端系統(tǒng)，方便護士進行強化學(xué)習(xí)和知識鞏固。第2輪質(zhì)量審查結(jié)果顯示，IPC使用前評估的適應(yīng)證評估、肢體評估審查條目執(zhí)行率均≥90%，審查指標1～審查指標20與首輪基線質(zhì)量審查結(jié)果相比均提升（Plt;0.05），說明以上措施有利于促進護士快速掌握IPC的評估和操作，規(guī)范護士使用行為，推進后續(xù)IPC安全使用。

3.3 圍術(shù)期IPC預(yù)防下肢DVT循證實踐有利于加快腘靜脈血流速度，降低術(shù)后24 h的DVT發(fā)生率

IPC是一種有效的血栓預(yù)防方式，可增強肌肉收縮力，促進淋巴液和靜脈血液循環(huán)，預(yù)防凝血因子部分聚集，從而有效預(yù)防VTE發(fā)生[16]。IPC作為最受推薦的物理預(yù)防方法之一，容易在病區(qū)護理中落實，但手術(shù)過程中由于受到手術(shù)體位、手術(shù)方式、手術(shù)操作、消毒隔離等因素影響，其使用受限。本研究通過循證方法總結(jié)了IPC圍術(shù)期安全使用最佳證據(jù)，并制定了圍術(shù)期IPC預(yù)防DVT的臨床實踐質(zhì)量審查指標，有利于規(guī)范手術(shù)過程中病人的IPC使用，手術(shù)病人使用IPC后術(shù)后腘靜脈血流速度較首輪基線質(zhì)量審查加快（Plt;0.001），術(shù)后24 h的DVT發(fā)生率較首輪基線質(zhì)量審查降低（P=0.026）。循證實踐中制訂了手術(shù)室VTE風(fēng)險評估表、出血風(fēng)險評估表和IPC使用記錄單，完善了手術(shù)室護士對于DVT中高危病人手術(shù)前評估和IPC使用管理策略，完善了擇期手術(shù)病人IPC預(yù)防DVT的操作流程。

4" 小結(jié)

基于循證的IPC預(yù)防及管理臨床實踐有利于幫助手術(shù)室護士改善DVT預(yù)防效果，減少病人術(shù)后DVT發(fā)生率，促進手術(shù)室護理質(zhì)量改進。但部分審查指標的執(zhí)行效果仍有待進一步優(yōu)化。

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（收稿日期：2024-02-19；修回日期：2024-12-27）

（本文編輯 陳瓊）