我國高級實踐護士核心置信職業(yè)行為框架的構(gòu)建

摘要" 目的：構(gòu)建符合我國國情的高級實踐護士（APN）核心置信職業(yè)行為（EPAs）框架。方法：通過文獻研究法、半結(jié)構(gòu)化訪談法和專家咨詢法確定我國APN核心EPAs指標及描述說明，通過專家會議法確定EPAs指標對應(yīng)的核心勝任力、置信級別和里程碑，從而形成我國APN核心EPAs框架。結(jié)果：對27名專家進行2輪專家咨詢，問卷有效回收率分別為90.00%和100.00%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.891和0.926，指標重要程度得分的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.252和0.313（均Plt;0.001），相關(guān)性得分的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.197和0.254（均Plt;0.001）。最終確定5個領(lǐng)域、20個EPAs指標及描述說明，并確定完成各項指標需要具備的核心勝任力、在不同年限的預期置信級別和培養(yǎng)過程中的里程碑。結(jié)論：本研究形成的我國APN核心EPAs框架具有科學性和可行性，未來可為我國APN的培養(yǎng)與評價提供參考。

關(guān)鍵詞" 高級實踐護士（APN）；置信職業(yè)行為（EPAs）；勝任力；護理碩士專業(yè)學位；護理教育

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.02.002

基金項目 2023年度教育部人文社會科學研究一般項目，編號：23YJA880011；山西省教育科學“十四五”規(guī)劃2022年度一般項目，編號：GH?220208；2022年山西省教育廳博士創(chuàng)新課題，編號：2022Y374；山西省教育科學“十四五”規(guī)劃 2024 年度課題，編號：GH?240372

作者簡介 董文靜，護士，碩士研究生在讀

通訊作者 韓世范，E?mail：shifan.han@sxmu.edu.cn

引用信息 董文靜，張倩，朱瑞芳，等.我國高級實踐護士核心置信職業(yè)行為框架的構(gòu)建[J].護理研究，2025，39（2）：183?196.

Construction of core entrustable professional activities framework of advanced practice nurse in China

DONG Wenjing1， ZHANG Qian2， ZHU Ruifang3， LI Xiaole1，2， CAO Gege1， DUAN Xuan1， HAN Shifan1，3，4，5，6*

1.Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China; 2.Shanxi Bethune Hospital（Shanxi Academy of Medical Sciences/Tongji Shanxi Hospital/Third Hospital of Shanxi Medical University）; 3.First Hospital of Shanxi Medical University； 4.Shanxi Medical University Dietary Therapy Technology Research Center；5.Shanxi Province Dietary Therapy and Agricultural Product Prescription Industry Technology Innovation Strategic Alliance；6.Shanxi Province′s Major Platform Carrier and Training Base for the Integration of Health Education and Industry

*Corresponding Author" HAN Shifan， E?mail： shifan.han@sxmu.edu.cn

Abstract" Objective：To establish core entrustable professional activities（EPAs） framework of advanced practice nurse（APN） according to the conditions in China.Methods：The core EPAs indicators and description of APN in China were determined by literature research method，semi-structured interview method and Delphi method.The core competencies，entrustable levels and milestones corresponded to the EPAs indicators were determined by expert meeting method.And core EPAs framework of APN in China was established.Results：2 rounds of expert consultation were conducted with 27 experts.The effective recovery rates of questionnaires were 90.00% and 100.00%，respectively. The authority coefficient values were 0.891 and 0.926，respectively.Kendall's concordance coefficients of indicators importance scores were 0.252 and 0.313（both Plt;0.001），respectively.And Kendall's concordance coefficients of relevance scores were 0.197 and 0.254（both Plt;0.001），respectively.Finally，5 domains and 20 EPAs indicators with corresponding descriptions were established，and the core competencies，the expected entrustable levels over different years，and the milestones in the training process required to achieve each indicator were identified.Conclusions：The core EPAs framework of APN in China was established in this study is scientific and practical，which can provide better reference for the cultivation and evaluation of APN in the future.

Keywords""" advanced practice nurse， APN； entrustable professional activities， EPAs； competency； master of nursing specialist； nursing education

以勝任力為導向的護理教育打破了以時間為主的傳統(tǒng)教學模式，轉(zhuǎn)向注重結(jié)果、強調(diào)勝任力的培養(yǎng)和以學習者為中心的教育理念，是創(chuàng)新高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）培養(yǎng)模式的重要驅(qū)動力[1]。國際上眾多學者為APN開發(fā)了以勝任力為基礎(chǔ)的模型或框架，但如何對勝任力進行有效評價是當前探索的熱點和難點問題[2]。2005年，荷蘭醫(yī)學教育家Ten Cate[3]提出置信職業(yè)行為（entrustable professional activities，EPAs）的概念，意在將抽象模糊的勝任力轉(zhuǎn)化為可觀察、可測量的臨床實踐活動，通過逐步安全地參與臨床實踐實施基于能力的醫(yī)學教育——將漸進的熟練程度與病人護理逐步自主聯(lián)系起來，打破勝任力教育和臨床實踐的界限，彌補理論和實踐的鴻溝，使學習者在信任程度逐漸加深的情況下達到獨立執(zhí)業(yè)的能力水平。這為APN的勝任力評估提供了有效的工具和方法。2013年，美國召集了20名高層醫(yī)療護理領(lǐng)導進行了一次全國性對話，目的是改革開業(yè)護士（nurse practitioner，NP）項目，以更好地應(yīng)對醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的挑戰(zhàn)。與會者提出了7項開業(yè)護士發(fā)展主題，其中包括將EPAs整合進開業(yè)護士課程中，從而將勝任力的評價從完成規(guī)定的臨床學習小時數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐幌盗蠩PAs的完成，呼吁建立EPAs的國家標準，保障開業(yè)護士培養(yǎng)的同質(zhì)性[4]。同時，也有專家建議可以先為開業(yè)護士設(shè)置一套核心EPAs，再根據(jù)各個培養(yǎng)方向分別制定符合專業(yè)特點的EPAs[5]。2015年，美國護士協(xié)會（ANA）在關(guān)于高級實踐領(lǐng)域臨床教育的白皮書中推薦使用EPAs，認為EPAs可以幫助教育者標準化評價APN的核心勝任力[6]。近年來，許多學者將EPAs理念應(yīng)用于臨床課程優(yōu)化和評估流程改進上，護理教育的目的是護理實踐，傳統(tǒng)課程缺乏勝任力導向的課程教學效果評價，而EPAs可以從工作場所和勝任力兩方面入手進行課程設(shè)計，更好地幫助學生成長和學習[7?8]。不同國家的APN培養(yǎng)路徑、培養(yǎng)內(nèi)容、考核方式與認證標準存在差異，培養(yǎng)我國特色的APN具有重要意義。我國選擇以?？谱o士（specialty nurse，SN）和護理碩士專業(yè)學位（master of nursing specialist，MNS）研究生作為APN重點培養(yǎng)對象，將MNS研究生和?？谱o士并軌培養(yǎng)[9]。但專科護士的準入門檻不高，僅需2～3個月的短期繼續(xù)教育項目培訓，且無統(tǒng)一的、國家認證的培訓學校和培訓課程，也無專門的研究生學位教育課程，培訓的專科護士學歷和能力水平差異較大，與APN對接尚存在一定困難[10]。從培養(yǎng)的目標、能力與周期來看，我國MNS研究生的定位與APN角色更為接近[10?11]，故建議將MNS作為培養(yǎng)未來APN的主力軍，發(fā)展我國未來的APN角色。研究小組前期經(jīng)專家論證后得出的具備護士處方權(quán)申請資質(zhì)的臨床護士應(yīng)為在三級醫(yī)院工作、具有護理本科學歷，同時具備主管護師職稱資格后有5年的臨床工作經(jīng)驗的護士[12]。參考已有經(jīng)驗，我國今后發(fā)展的APN角色應(yīng)為開業(yè)護士和臨床護理專家的混合體，即工作內(nèi)容包含開業(yè)護士的執(zhí)業(yè)范疇和開具處方的權(quán)限，工作地點在醫(yī)院和社區(qū)，將我國APN的培養(yǎng)過程劃分為護理碩士專業(yè)學位培養(yǎng)階段和碩士畢業(yè)后臨床工作實踐培養(yǎng)階段。

1" 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由16名研究員組成，其中，護理博士生導師（主任醫(yī)師）1人，主要負責把握課題的總方向和研究設(shè)計；護理學博士后1人、博士研究生5人，負責科研小組的統(tǒng)籌規(guī)劃和任務(wù)布置；護理學術(shù)研究資深編輯2人，負責審查研究過程中的科研問題；在讀碩士研究生7人，負責討論解決課題實施過程中遇到的問題。博士生導師主持召開課題研討會，小組成員通過文獻研究、邏輯推理和頭腦風暴法就研究課題進行發(fā)言和討論，及時記錄和整理會議討論結(jié)果，形成APN核心EPAs框架條目池草案。

1.2 擬訂APN核心EPAs框架條目池初稿

采用文獻研究法，以中文關(guān)鍵詞“高級實踐護士”“高級執(zhí)業(yè)護師/開業(yè)護士/專科護理師”“臨床護理專家”“置信職業(yè)行為/置信專業(yè)活動/可信賴專業(yè)活動”和英文關(guān)鍵詞“advanced practice nurs*/APN/APRN”“nurse practitioner”“clinical nurse specialist”“competenc*/entrustable professional activit*/EPAs”檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識平臺、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、CINAHL、Web of Science、PubMed及國內(nèi)外協(xié)會/學會網(wǎng)站，參考歐洲醫(yī)學教育協(xié)會（the Association for Medical Education Europe，AMEE）發(fā)布的99號[13]和140號指南[14]、美國醫(yī)學院協(xié)會（Association of American Medical College，AAMC）和加拿大醫(yī)學協(xié)會（the Association of Faculties of Medicine of Canada，AFMC）發(fā)布的關(guān)于住院醫(yī)師的EPAs指南[15?16]，梳理APN的護理實踐活動清單，經(jīng)研究小組頭腦風暴，對清單目錄中的EPAs指標進行推導，形成包括4個維度、14個EPAs指標及描述說明的APN核心EPAs框架條目池文獻研究版初稿。隨后在我國開業(yè)護士試點機構(gòu)（江蘇省的南京鼓樓醫(yī)院和安徽省的22個社區(qū)）選擇專家進行半結(jié)構(gòu)化訪談，根據(jù)訪談結(jié)果，經(jīng)過研究小組討論后，修訂形成包括5個領(lǐng)域、16個EPAs指標及描述說明的APN核心EPAs框架條目池初稿。

1.3 專家咨詢

1.3.1 擬訂專家咨詢問卷

專家咨詢問卷由三部分組成。1）專家咨詢知情同意書：在介紹研究目的和意義后，對專家是否參加此項研究進行征詢。2）咨詢問卷的主體內(nèi)容：介紹APN和EPAs的概念、背景及APN的EPAs指標、描述說明，請專家采用Likert 5級評分法對指標重要性和與APN角色的相關(guān)性打分，每個條目1～5分，“不重要/不相關(guān)”計1分，“不太重要/不太相關(guān)”計2分，“一般重要/一般相關(guān)”計3分，“比較重要/比較相關(guān)”計4分，“很重要/很相關(guān)”計5分，同時設(shè)置建議增添欄和修改意見欄，以便專家填寫建議。3）專家信息表：包括專家基本信息、判斷依據(jù)和對指標內(nèi)容熟悉程度。

1.3.2 確定咨詢專家

咨詢專家的權(quán)威性和代表性對于研究結(jié)果的可信度具有重要影響，人數(shù)以15～50名為宜。本研究充分考慮專家的學術(shù)背景、學歷、技術(shù)職稱和臨床經(jīng)驗，在華北地區(qū)（北京、山西、河北）、華東地區(qū)（上海、江蘇、臺灣）、華南地區(qū)（深圳）、東北地區(qū)（遼寧）、西北地區(qū)（陜西）、西南地區(qū)（貴州）、華中地區(qū)（河南）等地區(qū)邀請15名護理方面的專家和15名醫(yī)療方面的專家（共30名）進行咨詢。專家納入標準：1）同意給予護士處方權(quán)；2）在相關(guān)領(lǐng)域具有10年及以上工作經(jīng)驗；3）具備副高級及以上職稱；4）具備碩士及以上學位；5）對本研究知情同意并能夠積極參與。

1.3.3 實施專家咨詢

于2023年7月—12月通過紙質(zhì)填寫、微信和電子郵件等多種形式發(fā)放和回收專家咨詢問卷。整理第1輪專家咨詢回收的有效問卷，統(tǒng)計分析后在研究小組內(nèi)討論并修訂APN的EPAs指標，將修訂后的問卷按照相同的方法進行第2輪專家咨詢，將第2輪專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計分析后得出最終咨詢結(jié)果。指標篩選原則：保留重要性均分gt;3.50分且變異系數(shù)lt;0.25的指標。

1.4 實施專家會議

通過專家會議法確定APN核心EPAs框架，包括核心勝任力、置信級別和里程碑3個部分。

1.4.1 擬定會議提綱

為了保證專家會議的有序進行，在文獻回顧的基礎(chǔ)上，經(jīng)研究小組討論，擬定會議提綱：1）您認為每項EPAs指標應(yīng)該對應(yīng)哪幾項核心勝任力，并對勝任力指標的翻譯提出修改意見；2）請您對APN置信級別含義的描述提出修改意見；3）請您對里程碑和時間節(jié)點的設(shè)置提出修改意見，并確定每項EPAs指標在不同階段對應(yīng)的預期置信級別。

1.4.2 遴選專家

通過電子頭腦風暴（線上會議）的形式，組建1個由8名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成的EPAs團隊，其中，護理教育者2人，從事高級護理實踐的開業(yè)護士管理者2人，護理管理者2人，臨床護理專家2人。專家納入標準：1）在護理教育、高級護理實踐、護理管理、臨床護理等專業(yè)領(lǐng)域科研經(jīng)驗豐富，有10年以上工作經(jīng)驗；2）碩士及以上學位；3）副高級及以上職稱；4）從事APN或EPAs相關(guān)研究。

1.4.3 專家會議內(nèi)容

1）我國APN核心EPAs指標與共同核心能力交叉映射表：勝任力領(lǐng)域采用新加坡護理委員會（Singapore Nursing Board，SNB）為新加坡APN制定的核心勝任力，包含4個能力領(lǐng)域和12個能力標準?；贓PAs指標與核心勝任力形成二維矩陣，專家選擇APN完成1項工作任務(wù)需要具備哪幾種勝任力，將勝任力內(nèi)化于工作任務(wù)中，解決勝任力難以觀察和評價的問題。2）我國APN臨床表現(xiàn)5個等級置信級別含義表：5個置信級別的描述由教師的監(jiān)督級別、學習者表現(xiàn)和勝任力分級組成，1～5級代表監(jiān)督水平的遞減、能力水平的遞增。3）我國APN核心EPAs指標與預期置信級別交叉映射表：設(shè)立2個里程碑、4個時間節(jié)點和5個置信級別。鑒于我國APN處于起步階段且MNS研究生多為沒有臨床工作經(jīng)驗的應(yīng)屆本科生，故本研究的APN里程碑設(shè)定和時間節(jié)點劃分僅限于沒有臨床工作經(jīng)驗的應(yīng)屆生?；贓PAs指標與置信級別形成二維矩陣，判斷學員完成每項工作任務(wù)在不同時間節(jié)點應(yīng)該達到何種預期置信級別，明確培養(yǎng)過程中不同階段的預期能力水平。專家可在不同的階段和時間節(jié)點選擇自己認為APN學員執(zhí)行每項EPAs應(yīng)該達到的預期置信級別。

1.4.4 專家意見匯總

8名專家對3個模塊的內(nèi)容進行逐一評估，給出選擇結(jié)果和修改意見。核心勝任力和預期置信級別由8名專家同步選擇，達成一致意見后再進行下一指標的選擇。研究者匯總專家結(jié)果，如專家存在質(zhì)疑或建議，可與團隊人員商討進行補充或完善，直至達成一致意見。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Microsoft Excel軟件和SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，根據(jù)專家對咨詢問卷中各指標的重要程度和相關(guān)性評分結(jié)果，計算指標均分、標準差、變異系數(shù)、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)（Cr）和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)。專家會議專家積極程度根據(jù)專家會議參會專家數(shù)占邀請的專家總數(shù)的比例評價，采用Cr評價研究方案的可靠性。以Plt;0.05為有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 專家基本情況

最終有來自山西、北京、陜西、上海、廣東、江蘇、臺灣等多個地區(qū)三級甲等醫(yī)院和高校護理學院的27名專家完成2輪專家咨詢，年齡35～62（47.96±7.74）歲；女20名，男7名；工作年限10～37（22.74±7.98）年，有20年及以上工作經(jīng)驗者18人；均為副高級及以上職稱；碩士及以上學位24人；研究生導師15人；護士長及以上職務(wù)13人；臨床醫(yī)學專家8人，醫(yī)學教育專家1人，醫(yī)院教學管理專家3人，臨床護理專家6人，護理教育專家6人，護理管理專家3人。多數(shù)專家年資較高、經(jīng)驗豐富，具有代表性與廣泛性，并能對指標的改進和完善提出深刻的見解和意見。

2.2 專家積極程度和權(quán)威程度

第1輪專家咨詢共發(fā)放30份問卷，回收有效問卷27份，問卷有效回收率為 90.00%。第2輪專家咨詢共發(fā)放27份問卷并全部收回，問卷有效回收率為100.00%，專家積極性較高。2輪專家咨詢的Cr分別為0.891和0.926，均gt;0.700，表明咨詢結(jié)果較可信。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

2輪專家咨詢后，各EPAs指標的變異系數(shù)均lt;0.25；2輪專家咨詢EPAs指標重要程度得分的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.252和0.313（均Plt;0.001），相關(guān)性得分的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.197和0.254（均Plt;0.001），第2輪專家咨詢較第1輪專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)有所提高，專家協(xié)調(diào)程度較好。

2.4 我國APN核心EPAs指標及描述說明專家咨詢結(jié)果

第1輪專家咨詢中27名專家均提出意見，針對領(lǐng)域的修改意見有10條，針對EPAs指標的修改意見有25條，針對指標的描述說明修改意見有45條。根據(jù)指標篩選標準、專家意見及小組討論結(jié)果，對指標進行以下修訂。1）針對領(lǐng)域：將“臨床評估與診斷”和“制定和執(zhí)行治療方案”合并為“協(xié)助臨床評估、診斷與治療”，既能體現(xiàn)出APN的協(xié)助作用，又能顯示臨床工作的連續(xù)性，培養(yǎng)APN的延續(xù)性思維；將“制定并執(zhí)行護理管理計劃”修改為“進行高級護理實踐”；增加“教學管理和科研創(chuàng)新”，體現(xiàn)APN的科研能力和教學能力。2）針對EPAs指標：增加指標“病歷書寫”“負責病人及其照護者的溝通與咨詢”“暢通醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動”“承擔實習護士的教學管理工作”“參與新入職護士和規(guī)培醫(yī)師的指導工作”“參與醫(yī)療和護理實踐的科學研究”；將“協(xié)助多學科會診（MDT）工作”和“病例討論和會診”歸為指標“參與多學科醫(yī)療團隊溝通協(xié)作”。

第2輪專家咨詢中有少數(shù)專家提出修改意見，如在指標“收集病史”的描述說明中增加日常生活狀況內(nèi)容，將風險評估中的飲食、排泄、休息與睡眠納入日常生活狀況的評估中；在指標“進行體格檢查”的描述說明中補充檢查結(jié)果記錄方法；在指標“開具輔助檢查并判讀檢查結(jié)果”的描述說明中刪除“復診頻率”；在指標“與醫(yī)師共同制定治療方案”的描述說明中刪除醫(yī)護患溝通內(nèi)容；在指標“開具?？祁I(lǐng)域內(nèi)的藥物處方和非藥物處方”的描述說明中將“治療作用”改為“藥理作用”，將“插胃管”改為“胃管置入”，增加“藥物配伍禁忌”等。最終形成的APN核心EPAs框架包括5個領(lǐng)域、20個EPAs指標及描述說明，第2輪專家咨詢EPAs指標重要程度和相關(guān)性均分均gt;3.50分、變異系數(shù)均lt;0.25，見表1。

2.5 不同EPAs指標與核心勝任力、置信級別和里程碑的對應(yīng)關(guān)系

專家會議的專家出席率為100%，專家達成一致性意見，會議質(zhì)量較高，可以認為專家參與研究的積極性較高。專家Cr為0.956（≥0.700），可認為所邀專家在相關(guān)領(lǐng)域權(quán)威性較高，研究結(jié)果可靠。專家會議時間為100 min，8名專家對3個模塊的內(nèi)容進行逐一評估，給出自己的選擇結(jié)果和修改意見。核心勝任力和預期置信級別由8名專家同步選擇，達成一致意見后再進行下一指標的選擇。詳見表2～表4。

3" 討論

3.1 我國APN核心EPAs框架構(gòu)建的必要性

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人口老齡化及慢性非傳染性疾病激增等問題凸顯，部分高校和醫(yī)療機構(gòu)開始探索在臨床中培養(yǎng)和使用開業(yè)護士，以期滿足人民群眾快速增長的健康照護需求[17]。南京市鼓樓醫(yī)院、安徽省衛(wèi)生健康委員會分別于2015年和2017年開始培養(yǎng)并探索開業(yè)護士的實踐[18?19]；北京大學于2017年起探索培養(yǎng)碩士階段慢性病管理開業(yè)護士[20]；2022年，四川大學華西醫(yī)院宣布開始APN培訓[21]。但目前我國對APN角色的構(gòu)成存在概念混淆現(xiàn)象，尚未形成對APN角色的統(tǒng)一定義，各地培養(yǎng)的APN在角色和功能方面存在差異，尚未檢索到相關(guān)共識[22]。目前，我國對APN的培養(yǎng)存在一定不足：1）我國對APN的角色界定不統(tǒng)一，培養(yǎng)方式與角色錯位，缺乏研究生層次的教育；2）培養(yǎng)出的開業(yè)護士未能按照培養(yǎng)目標從事社區(qū)等基層保健工作，人才流失；3）缺乏勝任力導向的培養(yǎng)；4）缺乏明確的崗位職責和統(tǒng)一的實踐范圍。APN這一全新護士角色在我國各地護理實踐中的工作內(nèi)容和職責是什么，與國內(nèi)傳統(tǒng)護士以及國際APN的執(zhí)業(yè)范疇有何差別成為明確APN角色的重點內(nèi)容。對EPAs指標的界定和描述有利于解決APN崗位職責不明確的問題，通過核心勝任力指標的映射，有利于彌合勝任力和臨床實踐間的差距，倡導以勝任力為導向的護理教育。

3.2 我國APN核心EPAs框架構(gòu)建的科學性和可靠性

本研究基于國外APN的EPAs指標體系，結(jié)合我國開業(yè)護士的工作現(xiàn)狀和崗位職責調(diào)查結(jié)果，以APN日常職業(yè)行為為依據(jù)，構(gòu)建符合我國國情的APN核心EPAs框架，整個過程嚴格參照指南的說明和要求，與EPAs的規(guī)范構(gòu)建方法相一致，保障了研究的科學性。本研究參考新加坡的APN角色，設(shè)定我國APN角色為開業(yè)護士和臨床護理專家的混合體，借鑒新加坡APN角色的核心勝任力內(nèi)容，將新加坡護理委員會為APN制定的核心勝任力作為EPAs框架的核心勝任力指標[23]。分析新加坡APN的培養(yǎng)模式，將我國APN培養(yǎng)分為護理碩士專業(yè)學位培養(yǎng)階段、碩士畢業(yè)后臨床工作實踐培養(yǎng)階段，以此對應(yīng)兩大里程碑的設(shè)定，使本研究更加具有科學性、邏輯性和理論依據(jù)。

咨詢專家的代表性、權(quán)威性、積極性等與研究的可靠性密切相關(guān)。本研究遴選的27名專家來自不同省份，分別從事護理和醫(yī)療領(lǐng)域的臨床和教育工作，專家數(shù)量適宜且具有代表性。24名（88.89%）專家為碩士及以上學位，專家年齡35～62（47.96±7.74）歲，研究生導師15人（55.56%），參與咨詢的專家不僅具備豐富的理論知識和臨床實踐經(jīng)驗，更能從多角度對研究內(nèi)容進行剖析，為我國APN核心EPAs框架的構(gòu)建提供嚴謹科學、富有建設(shè)性的指導建議。2輪專家咨詢的積極系數(shù)分別為90.00%和100.00%，專家咨詢積極性較高，參與本研究的意愿較強；2輪專家咨詢的Cr分別為0.891和0.926（均gt;0.700），表明咨詢結(jié)果較可信，重要程度得分的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.252和0.313（均Plt;0.001），相關(guān)性得分的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.197和0.254（均Plt;0.001），表明專家意見協(xié)調(diào)程度較高。第2輪專家咨詢后EPAs指標的變異系數(shù)均lt;0.25，表明專家意見較集中?？梢?，本研究的咨詢結(jié)果具有一定的可靠性、科學性和可信度。

3.3 我國APN核心EPAs框架構(gòu)建的全面性和靈活性

國外關(guān)于EPAs框架開發(fā)的研究多包含EPAs指標和核心勝任力要素，缺乏里程碑的映射；我國關(guān)于EPAs框架開發(fā)的研究多包含EPAs指標和預期置信級別要素，缺乏核心勝任力的映射[24]。本研究開發(fā)的我國APN核心EPAs框架涵蓋了EPAs指標、勝任力、置信級別、里程碑4個要素，EPAs指標為APN指明了工作任務(wù)，勝任力為APN提供了培養(yǎng)目標，置信級別為APN制定了評價標準，里程碑為APN確定了預期成果[25]。由于我國尚未明確APN的角色和培養(yǎng)定位，因此，本研究添加了EPAs指標的描述說明，以期更準確地說明APN的執(zhí)業(yè)范疇。已有研究結(jié)果表明，指標數(shù)量為20～30個時符合要求，過少不能體現(xiàn)出全面性，過多則缺乏可操作性[13]。本研究最終確定20個EPAs指標，核心勝任力指標涵蓋4個能力領(lǐng)域和12個能力標準，置信級別以5級信任授權(quán)模型為參考，從教師的監(jiān)督級別、學習者表現(xiàn)、勝任力分級3個角度說明，隨著教師監(jiān)督級別的遞減，學習者表現(xiàn)水平提高，隨著勝任力級別的上升，可達到能力水平的躍遷。里程碑的設(shè)置體現(xiàn)了院校協(xié)同培養(yǎng)理念，使培養(yǎng)和執(zhí)業(yè)良好銜接，具有全面性的特點[26]。

EPAs在人才培養(yǎng)的考核評價中有較大的潛力和價值，目前，我國在檢驗臨床技能方面常用的評價方式為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），其可涵蓋多個臨床技能和能力領(lǐng)域，包括診斷能力、溝通技巧、實際操作能力等[27]。通過設(shè)定不同的考站和任務(wù)，可綜合評估考生的臨床表現(xiàn)，更加全面和客觀地評估考生的臨床能力，但OSCE也存在某些環(huán)節(jié)的臨床模擬真實性低、培訓費用高、培訓模式煩瑣、考核效率低等問題[28]。而迷你臨床演練評估、操作技能直接觀察評估、“360度”評價等也存在耗時長、有一定隨機性等問題。本研究開發(fā)的EPAs指標適用于臨床護理環(huán)境，更貼近真實世界，可在APN日常工作中隨時隨地進行評價，評價效率較高，有利于節(jié)約時間及耗材，具有靈活性的特點[29]。

3.4 我國APN核心EPAs框架構(gòu)建的實用性和可行性

本研究構(gòu)建的EPAs指標具備可重復、可觀察、可執(zhí)行和可測量的特點，能在臨床工作環(huán)境中更加準確地評價APN的勝任力[30]。同時，各EPAs指標在不同時間節(jié)點設(shè)置了預期置信級別，教育者或領(lǐng)導者可通過觀察APN日常的臨床行為判定所能給予他們的信任程度，實現(xiàn)從“放手不放眼”到完全獨立工作，從新手到專家的能力升級[2]。EPAs以學習者為中心，可識別APN學員相關(guān)知識的欠缺和表現(xiàn)不佳的操作，便于記錄APN學員的發(fā)展軌跡并引導其自我反思和改進，調(diào)整自身的學習步調(diào)，提供學習藍圖[31]。遞進式的里程碑對APN勝任力的逐步提高提供了階段性目標，有利于觀察APN在臨床項目中的發(fā)展和不足，幫助臨床教師、導師和APN自身完成準確和適合發(fā)展的臨床行為評估，通過EPAs指標對APN工作完成情況進行系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)化評價，確保對APN勝任力進行同質(zhì)化培訓與管理，具有較強的實用性[30]。

我國大部分評價工具無具體的指標明細，未能真正發(fā)揮臨床實踐的指導作用。EPAs指標代表臨床工作中的專業(yè)實踐單位，一系列任務(wù)的排列組合顯示了職業(yè)在操作上的工作描述，展現(xiàn)了客觀的任務(wù)列表，列出APN可能在1 d、1周或任何時間內(nèi)需要完成的工作任務(wù)[13]。勝任力描述了APN完成工作必須具備的知識、技能和態(tài)度，從而在既定的角色和環(huán)境中提供安全和合乎標準的服務(wù)，將勝任力綜合應(yīng)用到病人中即產(chǎn)生了專業(yè)的工作[31]。本研究對EPAs指標進行了詳細的描述說明，成為指導APN臨床工作的任務(wù)導向，明確了APN的工作內(nèi)容和崗位職責。EPAs作為勝任力評價工具，可建立臨床“關(guān)鍵”行為和勝任力間的關(guān)系，把原本抽象、模糊的勝任力概念具體為工作場所中的崗位工作任務(wù)，以EPAs的完成度和受監(jiān)督程度評價勝任力水平，是勝任力有效的補充和外延[32]。通過對EPAs指標、核心勝任力、置信級別和里程碑的制定，可以明確APN的工作任務(wù)、培養(yǎng)目標、評價標準和預期成果，闡明我國未來APN的角色定位和執(zhí)業(yè)范疇，從而規(guī)范APN的培養(yǎng)和實踐，具有可行性。

4" 與國內(nèi)外APN核心EPAs框架的比較

目前，國內(nèi)外針對APN開發(fā)的EPAs框架既有相同之處又有不同之處，這可能與不同國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)存在差異有關(guān)。我國APN核心EPAs框架應(yīng)以指南為開發(fā)標準，因地制宜，系統(tǒng)探尋我國本土化APN的工作實踐，并利用這些信息推動APN的培養(yǎng)和使用。

對國內(nèi)外APN的EPAs框架[31]比較后發(fā)現(xiàn)，“收集病史”“體格檢查”“安排和解釋輔助檢查”“診斷和鑒別診斷”“識別危重病人”“識別病人藥物需求”“開具處方”“制訂護理管理計劃”“計劃、執(zhí)行和評價護理程序”“疾病預防和健康教育”“溝通咨詢”“病人轉(zhuǎn)運和護理交接”“發(fā)展和改進專業(yè)實踐”為各國APN共性的工作內(nèi)容，為本研究EPAs指標的設(shè)置提供了重要依據(jù)?；贓PAs指南[14]，分析國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其部分EPAs指標較為籠統(tǒng)，缺乏指向性和可實施性，不符合EPAs標題的定義和內(nèi)涵，如“發(fā)展和改進專業(yè)實踐”“管理臨床接診的后續(xù)護理”，歐洲醫(yī)學教育協(xié)會發(fā)布的140號指南[14]指出，EPAs標題應(yīng)該是一個獨立可執(zhí)行的活動，是具體的和集中的，在過程中可觀察，在結(jié)果中可測量，以實現(xiàn)確定的臨床結(jié)果。部分EPAs指標混淆了EPAs和勝任力，如“職業(yè)素養(yǎng)”，EPAs代表臨床工作中的專業(yè)實踐單位，而勝任力描述的是人的特質(zhì)，EPAs指標應(yīng)是工作描述中的一項任務(wù)，而不是學習者的素質(zhì)或能力[14]。部分EPAs指標相對復雜，存在疑義，如“執(zhí)行初始評估并制定管理計劃”“與病人、家庭和社區(qū)合作，通過疾病預防和健康教育改善健康狀況”，歐洲醫(yī)學教育協(xié)會發(fā)布的140號指南[14]強調(diào)，EPAs標題最好不是一連串相互關(guān)聯(lián)的組成部分，否則在解釋時容易出現(xiàn)混淆，在構(gòu)建EPAs時，最好保持標題簡短，并專注于單一的活動，或者將特定的子活動嵌套在范圍較大的EPAs中，從而體現(xiàn)EPAs的廣度和深度。Chiang等[33]采用嵌套策略，將較小的實踐單位嵌套在較大的工作描述中，如在“病人轉(zhuǎn)運和護理交接”下設(shè)“整合輪班信息”“執(zhí)行口頭交接”“接收信息和詢問問題”“確保完整的轉(zhuǎn)診病人信息”等二級指標，使EPAs指標更具廣度和精度，為本研究提供了重要參考。

本研究借鑒已有經(jīng)驗，對EPAs框架中的4個要素進行更新和論證，規(guī)范了EPAs標題，細化了EPAs指標，并采取嵌套策略將各類EPAs指標歸類于各領(lǐng)域中，明確了各指標的工作性質(zhì)和基本內(nèi)涵，起到了綱領(lǐng)性目標的作用。本研究還結(jié)合我國國情增加了“暢通醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動”的EPAs指標。國外開業(yè)護士主要在社區(qū)和診所執(zhí)業(yè)，對初級醫(yī)療保健環(huán)境中的病人提供評估、診斷、治療和健康管理服務(wù)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國2023年獲得有效許可和認證的開業(yè)護士總數(shù)為452 655人，提供了美國近1/5的初級保健服務(wù)，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，擴大了醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍，順暢了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院間的協(xié)調(diào)機制[34]。而我國分級診療尚不完善，人們對基層醫(yī)療單位的健康服務(wù)質(zhì)量可能存在質(zhì)疑，常傾向于轉(zhuǎn)診至三級甲等醫(yī)院，導致三級甲等醫(yī)院診療壓力增大。2017年，安徽省將78名高年資護士下沉到社區(qū)，目的是通過高年資護士解決城市醫(yī)聯(lián)體的問題，發(fā)揮三級甲等醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的紐帶作用，暢通醫(yī)院和社區(qū)間的聯(lián)動[19]，但由于政策原因，該項目未能繼續(xù)實施。通過培養(yǎng)APN，在醫(yī)院和社區(qū)設(shè)置APN崗位，允許APN對部分慢性疾病、常見疾病和單一病種病人直接進行診療，有利于實現(xiàn)護理與醫(yī)療模式的整合，充分發(fā)揮高學歷護士的知識優(yōu)勢，緩解醫(yī)生診療壓力，彌補醫(yī)生人力資源不足的問題，同時也有利于達到規(guī)范我國分級診療制度，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟效益的目的[17]。借鑒國外開業(yè)護士實踐經(jīng)驗，結(jié)合我國試點項目，本研究構(gòu)建的我國APN核心EPAs框架增加了“暢通醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動”這一指標，旨在通過APN優(yōu)化我國醫(yī)療資源配置，強化基層醫(yī)療服務(wù)，順暢醫(yī)院和社區(qū)的轉(zhuǎn)診機制。同時，本研究還增加了與慢性病管理相關(guān)的EPAs指標，如提供個性化慢性病藥物處方、運動處方、飲食處方和健康教育。2022年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）指出，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為威脅人民健康的“全球頭號殺手”?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》也明確強調(diào)，全民健康是建設(shè)健康中國的根本目的，要加強常見病、慢性病的健康管理和健康促進等具體措施[35]。2021年，我國第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上人口為2.64億人，占比為18.70%，65歲及以上人口為1.91億人，占比為13.5%[36]，表明我國老齡化程度加深，而老年人正是慢性病的高發(fā)人群。面對慢性病護理需求日趨增加的形勢，護士作為與病人接觸最緊密的群體之一，培養(yǎng)APN為慢性病病人提供個性化的治療方案和護理措施可作為我國為慢性病病人提供醫(yī)療服務(wù)的重要舉措。此外，鑒于“發(fā)展和改進專業(yè)實踐”的EPAs指標廣度大，監(jiān)督困難，本研究將其分解至高級護理實踐、教學管理、科研創(chuàng)新等領(lǐng)域，細化目標，增加了“依據(jù)循證證據(jù)指導護理實踐”“在?？谱o理門診開展?？谱o理”“承擔實習護士的教學管理工作”“參與新入職護士和規(guī)培醫(yī)師的指導工作”“參與醫(yī)療和護理實踐的科學研究”5個指標，明確了APN推動護理實踐發(fā)展的路徑，使APN學員更清晰地了解需要達到的具體目標和要求，有利于明確行動方向、量化測量結(jié)果、監(jiān)督反饋和制定策略。針對核心勝任力，多數(shù)研究會采用或凝練本國官方組織發(fā)布的APN角色核心能力作為勝任力指標，各國APN的工作任務(wù)和臨床環(huán)境不同，決定了各國勝任力要求也會有所差異。我國尚未統(tǒng)一APN的培養(yǎng)標準，本研究借鑒新加坡的APN角色和培養(yǎng)模式，參照新加坡護理委員會發(fā)布的APN核心能力制定勝任力指標，更具科學性、合理性和邏輯性。針對置信級別，APN的EPAs相關(guān)研究置信級別分級為3～6級，常見的是5個遞減監(jiān)督級別，本研究以5級信任授權(quán)模型為參考[37]，各等級間層層遞進，間隔適中，評價者可清晰地識別學員處于哪個階段，達到何種能力水平。本研究還加入了里程碑和預期置信級別的映射，為APN學員設(shè)置了階段性的預期成果目標，有利于APN學員明確發(fā)展路徑，激發(fā)學習動力，提升學習效率和專業(yè)能力。

5" 小結(jié)

本研究APN核心EPAs框架的構(gòu)建遵循科學性和可行性的原則，未來可為APN的崗位設(shè)置和考核評價提供參考。EPAs作為學校教育和臨床培訓共同的標準與連接的橋梁，在APN項目中的應(yīng)用越來越普遍，從崗位工作任務(wù)入手創(chuàng)新護理人才培養(yǎng)思路，將人才培養(yǎng)和用人需求緊密連接，有利于解決勝任力落地之困。由于時間和實際條件限制，本研究制訂的APN核心EPAs框架還處于理論研究階段，尚未進行實踐應(yīng)用，有效性和可行性有待進一步驗證，內(nèi)容有待進一步完善。本研究構(gòu)建的APN核心EPAs框架為通用型框架，具有普適性，未來可根據(jù)?？品较蜷_發(fā)有針對性的EPAs框架，根據(jù)EPAs的開發(fā)指引繼續(xù)完善評價體系，以期更加科學、合理、便捷地評估APN勝任力。

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（收稿日期：2024-04-29；修回日期：2024-12-27）

（本文編輯 陳瓊）