輸尿管軟鏡碎石術(shù)與腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石中的應(yīng)用

【摘要】 目的：探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）與腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（LU）在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2018年3月—2022年3月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的102例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)所用手術(shù)方式分A組（采用FURL治療）、B組（采用LU治療），各51例。比較兩組手術(shù)相關(guān)情況、結(jié)石清除率、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、白蛋白、血紅蛋白、肌酐差值及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于B組，術(shù)中出血量少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后3 d及1個(gè)月，A組結(jié)石清除率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后1、3 d，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組白蛋白、血紅蛋白、肌酐差值及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者中，F(xiàn)URL、LU治療各有其優(yōu)劣勢(shì)，LU治療的結(jié)石清除率更高，但FURL的用時(shí)更短，出血量更少，且患者術(shù)后恢復(fù)更加迅速，需根據(jù)患者的臨床實(shí)際進(jìn)行合理選擇。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段結(jié)石 結(jié)石嵌頓 軟鏡碎石術(shù) 輸尿管切開(kāi)取石術(shù)

Application of Flexible Ureteral Lithotripsy and Laparoscopic Ureterolithotomy in the Treatment of Incarcerated Calculi of the Upper Ureter/DING Pengzhao， HUANG Yong. //Medical Innovation of China， 2025， 22（01）： 0-060

[Abstract] Objective： To investigate the application value of flexible ureteroscope lithotripsy （FURL） and laparoscopic ureterolithotomy （LU） in patients with incarcerated calculi of the upper ureter. Method： The clinical data of 102 patients with incarcerated calculi of the upper ureter admitted to the Affiliated Cancer Hospital of Guizhou Medical University from March 2018 to March 2022 were retrospectively analyzed， and they were divided into group A （treated with FURL） and group B （treated with LU） according to the surgical methods used， with 51 cases in each group. The operative status， stone clearance rate， visual analogue scale （VAS） score， difference of albumin， hemoglobin， creatinine and postoperative complications were compared between two groups. Result： The operation time and postoperative hospitalization time of group A were shorter than those of group B， and the intraoperative blood loss was less than that of group B， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 3 d and 1 month after operation， the stone clearance rate of group A was lower than that of group B， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. On the 1 d and 3 d after operation， there were no significant differences in VAS scores between the two groups （Pgt;0.05）. There were no significant differences in albumin， hemoglobin and creatinine and the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Among patients with incarcerated calculi of the upper ureter， FURL and LU have their respective advantages and disadvantages. LU treatment has a higher stone clearance rate， but FURL takes less time， less blood loss， and patients recover more quickly after surgery. Reasonable selection should be made according to the clinical practice of patients.

[Key words] Upper ureter calculi Incarcerated calculi Flexible lithotripsy Ureterolithotomy

First-author's address： Urology Department， the Affiliated Cancer Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.01.013

輸尿管結(jié)石為常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病，其患病率在全球范圍內(nèi)有不斷上升趨勢(shì)，且高生活水平國(guó)家的患病率可超過(guò)10%[1]。本病與尿路梗阻、代謝異常、飲食習(xí)慣等有關(guān)，確診后需通過(guò)保守治療、藥物治療、介入性結(jié)石治療方法等控制病情。體外沖擊波碎石是一種適用于上段直徑小于10 mm結(jié)石的治療方法，具有安全、高效、非侵入性等特點(diǎn)，但實(shí)際碎石效果可能受到結(jié)石定位、理化性質(zhì)、瘢痕或息肉形成等因素的影響[2]。而對(duì)于嵌頓結(jié)石，若長(zhǎng)期未能得到有效治療，結(jié)石上端梗阻將不同程度影響尿液排出，加之周?chē)装Y的影響，患者的輸尿管梗阻問(wèn)題可逐步加重，并最終影響其腎臟功能。目前，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的手術(shù)處理方法主要包括輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）[3]、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL）[4]、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（LU）[5]等。本研究對(duì)FURL與LU治療的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，以期為今后同類病例的手術(shù)選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月—2022年3月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科收治的102例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸尿管上段結(jié)石[6]；（2）經(jīng)B超或CTU檢查，證實(shí)為嵌頓結(jié)石；（3）結(jié)石直徑在1.0 cm以上；（4）采用FURL或LU方式進(jìn)行治療；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在輸尿管狹窄；（2）伴惡性腫瘤、血液病等其他嚴(yán)重疾病。根據(jù)不同手術(shù)方法分兩組，各51例。本次研究經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

A組采用FURL治療：截石位，選擇全麻方式。置入輸尿管硬鏡，觀察輸尿管開(kāi)口位置，判斷是否存在輸尿管狹窄問(wèn)題；在親水導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，置入患側(cè)，檢查狹窄、扭曲等問(wèn)題。確認(rèn)輸尿管情況后退鏡，并置入輸尿管軟鏡、200 μm鈥激光光纖，設(shè)置碎石功率為15 W，進(jìn)行碎石操作。盡量粉碎至2 mm以下，以方便后續(xù)的清除操作，體積較大的碎片利用異物鉗取出。完成碎石操作后，檢查各腎盞，確認(rèn)無(wú)較大結(jié)石后退出軟鏡，退鏡時(shí)檢查是否存在損傷。

B組采用LU治療：健側(cè)臥位，選擇全麻方式，適當(dāng)墊高腰部。臍旁取長(zhǎng)度約1 cm切口，建立氣腹后置入Trocar，利用腹腔鏡觀察是否存在損傷，于鎖骨中線髂前上棘水平、肋弓下置入Trocar，切開(kāi)側(cè)腹膜，結(jié)腸內(nèi)翻，切開(kāi)腎筋膜，確認(rèn)結(jié)石部位。剪開(kāi)結(jié)石上端的輸尿管，取出結(jié)石并置入雙J管，間斷縫合輸尿管切口，常規(guī)沖洗、止血與皮膚切口縫合，并留置腹腔引流管。

兩組術(shù)后均保留雙J管、尿管，術(shù)后3 d復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后3 d、1個(gè)月復(fù)查時(shí)的結(jié)石清除情況。將結(jié)石直徑≤0.4 cm作為臨床無(wú)意義結(jié)石的判斷標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查時(shí)未見(jiàn)結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石屬于無(wú)意義結(jié)石，則認(rèn)定為完全清除。（3）比較兩組術(shù)后1、3 d的疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度，VAS總分10分，得分越高，則疼痛越嚴(yán)重[7]。（4）比較兩組白蛋白、血紅蛋白、肌酐變化量，所有數(shù)據(jù)均在術(shù)后第1天常規(guī)急檢時(shí)獲取，計(jì)算術(shù)前最后1次檢測(cè)、術(shù)后第1次檢測(cè)結(jié)果的差值，即為其變化量。（5）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括感染發(fā)熱、輸尿管損傷、漏尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于B組，術(shù)中出血量少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組結(jié)石清除情況比較

術(shù)后3 d、1個(gè)月，A組結(jié)石清除率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后疼痛水平比較

術(shù)后1 d，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)后1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組白蛋白、血紅蛋白與肌酐差值比較

兩組白蛋白、血紅蛋白與肌酐差值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表5。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

嵌頓結(jié)石有繼發(fā)腎積水風(fēng)險(xiǎn)，若不能及時(shí)清除結(jié)石，隨著周?chē)装Y加劇與其他因素的持續(xù)刺激，患者的腎臟功能可受到損害。目前認(rèn)為，結(jié)石嵌頓主要與結(jié)石體積過(guò)大、結(jié)石以下輸尿管狹窄、周?chē)匝装Y、息肉形成、輸尿管壁厚度等因素有關(guān)[8-9]。手術(shù)治療是既往清除輸尿管結(jié)石的重要方法，根據(jù)結(jié)石大小與定位等情況，制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，能夠保證術(shù)后早期結(jié)石的清除效果，結(jié)合其他非手術(shù)療法的輔助作用，患者能夠獲得較好的康復(fù)效果。但對(duì)于嵌頓結(jié)石患者，由于結(jié)石尺寸普遍較大，部分病例可能存在輸尿管狹窄、息肉形成等問(wèn)題，整體手術(shù)難度較大[10-11]。FURL是既往治療小直徑腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的重要方法，具有療效可靠、清除率高等特點(diǎn)[12]。但將該術(shù)式用于輸尿管結(jié)石患者，需要考慮輸尿管狹窄或迂曲、特殊部位結(jié)石等因素對(duì)碎石效果造成的影響，可能會(huì)增加患者輸尿管損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，或影響結(jié)石清除率及治療效果及安全性[13]。與之相比，LU治療的優(yōu)勢(shì)在于，能夠整塊取出結(jié)石，但LU手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜程度及手術(shù)操作對(duì)術(shù)者技術(shù)水平的要求，仍限制著其在復(fù)雜病例中的應(yīng)用[14]。為指導(dǎo)嵌頓性結(jié)石病例的手術(shù)方法選擇，本研究以回顧性研究方式，對(duì)102例接受FURL或LU治療患者的臨床資料進(jìn)行分析，并重點(diǎn)從手術(shù)過(guò)程的差異性、術(shù)后結(jié)石清除效果、手術(shù)造成的負(fù)面影響等方面展開(kāi)討論，結(jié)果證實(shí)，兩種術(shù)式各有其優(yōu)劣勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于B組（Plt;0.05），術(shù)中出血量少于B組（Plt;0.05）。該結(jié)果表明，相較于LU手術(shù)治療，F(xiàn)URL手術(shù)操作的總用時(shí)更短，兩組手術(shù)用時(shí)的差異，可能與LU手術(shù)過(guò)程涉及多項(xiàng)操作難點(diǎn)（如結(jié)石的探查、輸尿管切口的縫合、操作通道的建立）等有關(guān)；FURL的出血量更少，患者術(shù)后恢復(fù)速度更快，可能提示FURL治療嵌頓性結(jié)石的安全性、微創(chuàng)性更好。但從術(shù)中失血情況看，兩組均能達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)治療需求，不存在需要進(jìn)行輸血的病例，A組出血量更少，可能與手術(shù)期間未建立切口有關(guān)。比較兩組結(jié)石清除情況，術(shù)后3 d，B組結(jié)石清除率達(dá)到100%，A組僅為76.47%，這與高為等[15]報(bào)道的水平相近。由此可以看出，LU治療在結(jié)石清除方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。而FURL治療的特點(diǎn)是，在充分碎石并保證碎石足夠小的情況下，部分殘留的結(jié)石碎塊可自行排除。本研究中，術(shù)后1個(gè)月A組的結(jié)石清除率由76.47%升高至86.27%，故FURL手術(shù)過(guò)程中，追求碎石的“粉末化”具有重要意義。

疼痛癥狀在輸尿管結(jié)石患者術(shù)后階段較常見(jiàn)，受手術(shù)操作相關(guān)刺激、輸尿管損傷等因素的影響，術(shù)后早期的疼痛水平較顯著。本研究中，術(shù)后3 d，隨著各種刺激因素作用的減弱，組織損傷得到控制后，兩組VAS評(píng)分均較術(shù)后1 d下降，但組間無(wú)顯著差異。該結(jié)果表明，在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者中，不同術(shù)式選擇對(duì)術(shù)后疼痛水平的影響較小，與王磊等[16]結(jié)論一致。此外，本研究還從主要臨床指標(biāo)的變化水平及術(shù)后并發(fā)癥兩個(gè)方面對(duì)FURL、LU治療的安全性進(jìn)行比較。李龔龍等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)結(jié)石處輸尿管壁最大厚度≥3.41 mm的患者，F(xiàn)U、FURL均可引起血紅蛋白下降，但組間無(wú)顯著差異。本研究中，兩組術(shù)前、術(shù)后早期均完成白蛋白、血紅蛋白與肌酐檢測(cè)，根據(jù)計(jì)算結(jié)果，手術(shù)前后差值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），與上述結(jié)論基本一致。在嵌頓性結(jié)石治療中，輸尿管脆性增加、泌尿系感染等因素，可增加FURL術(shù)后繼發(fā)輸尿管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]；而結(jié)石處息肉形成及其他因素對(duì)手術(shù)視野造成影響，為保證術(shù)野清晰，手術(shù)過(guò)程可能涉及增加灌注壓操作，并有導(dǎo)致腎周積液、細(xì)菌內(nèi)毒素侵入等風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較無(wú)明顯差異，且未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示將FURL、LU用于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，具有較好的安全性。

綜上所述，在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者中，F(xiàn)URL與LU均能夠起到較好的治療作用，且二者各有其優(yōu)劣勢(shì)，LU治療的優(yōu)勢(shì)在于能夠達(dá)到100%的結(jié)石清除率，F(xiàn)URL治療則具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)迅速、出血量少等特點(diǎn)。但本研究屬于回顧性分析，可供分析的樣本與觀察數(shù)據(jù)有限，結(jié)果可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)URL手術(shù)的碎石效果及患者的術(shù)后行為等均可影響結(jié)石清除效果，后續(xù)有必要針對(duì)此類問(wèn)題進(jìn)行深入探究。

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[21]于佳，楊元強(qiáng)，肖榮.大型腎結(jié)石行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒癥的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2023，43（6）：964-968.

（收稿日期：2024-04-30） （本文編輯：馬嬌）