維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建

摘要" 目的：探討影響維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型并驗(yàn)證。方法：選取我院于2022年6月—2023年6月入院的133例維持性血液透析病人作為研究對象，分析維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素，并繪制相應(yīng)的列線圖，采用受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線及擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評估模型的預(yù)測性能；采用臨床決策曲線評估模型的臨床適用性。結(jié)果：133例維持性血液透析病人中，30例（22.6%）發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功。Logistic回歸分析顯示，高齡（≥60歲）、主動(dòng)脈弓鈣化、穿刺技術(shù)不熟練、低血壓、吸煙史、血栓形成是病人發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的ROC曲線下面積（AUC）為0.908，敏感度為93.30%，特異度為69.90%；校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，模型預(yù)測概率與實(shí)際發(fā)生情況之間具有良好的一致性；臨床決策曲線結(jié)果顯示，模型具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。結(jié)論：維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功受多種因素影響，基于危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測模型具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" 血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功；影響因素；預(yù)測模型；調(diào)查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.01.018

作者簡介 萬婷，護(hù)師，本科，E?mail：wanting7663@163.com

引用信息 萬婷，曹韋娜.維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2025，39（1）：109?113.

Construction of a risk prediction model for arteriovenous fistula loss in maintenance hemodialysis patients

WAN Ting， CAO Weina

Jingdezhen Second People's Hospital， Jiangxi 333000 China

*Corresponding Author" WAN Ting， E?mail：wanting7663@163.com

Abstract""" Objective： To explore the risk factors for arteriovenous fistula （AVF） failure in patients undergoing maintenance hemodialysis （MHD），construct a risk nomogram model，and validate its performance.Methods： A total of 133 MHD patients admitted to our hospital from June 2022 to June 2023 were selected as study subjects.The risk factors for AVF failure in MHD patients were analyzed，and a corresponding nomogram was developed.The predictive performance of the model was assessed using the Receiver Operating Characteristic （ROC） curve，calibration curve，and goodness?of?fit test.The clinical applicability of the model was evaluated using the clinical decision curve.Results：Among the 133 MHD patients， 30 （22.6%） experienced AVF failure.Logistic regression analysis revealed that advanced age （≥60 years），aortic arch calcification，inexperienced puncture technique，hypotension， smoking history， and thrombosis were independent risk factors for AVF failure.The area under the ROC curve （AUC） of the constructed risk prediction model was 0.908， with a sensitivity of 93.30% and a specificity of 69.90%.The calibration curve results showed good agreement between the model's predicted probabilities and actual occurrences.The clinical decision curve results indicated that the model had high clinical applicability.Conclusion：AVF failure in MHD patients is influenced by multiple factors， and the predictive model based on these risk factors has high clinical application value.

Keywords""" hemodialysis； arteriovenous fistula loss； influencing factors； prediction model； investigation and research

當(dāng)腎衰竭病人疾病發(fā)展到晚期時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腎功能不可逆轉(zhuǎn)的衰退，導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)和代謝廢物的積累，這就需要進(jìn)行長期、持續(xù)性血液透析治療來替代腎臟的排毒功能，以保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡[1]。研究表明，全球終末期腎病病人逐漸增加，維持性血液透析病人也越來越多，血管通路及其通暢性對行維持性血液透析的終末期腎病病人至關(guān)重要。目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析中常用的血管通路，但有研究表明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1年失功率較低，2年失功率升高。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的失功已成為血液透析病人再入院的主要原因[2?3]。但目前臨床上有關(guān)維持性血液透析病人發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的研究不多，其危險(xiǎn)因素尚未完全明確，且缺乏能有效區(qū)分疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評估工具。列線圖相較于傳統(tǒng)的分期系統(tǒng)可以對更多的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)整合，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，目前已被廣泛應(yīng)用于多種臨床疾病中[4]。因此，本研究旨在對維持性血液透析病人發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功情況進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，為早期篩選高風(fēng)險(xiǎn)病人并制定針對性的干預(yù)措施提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年6月—2023年6月在我院住院的133例維持性血液透析病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為終末期腎病病人，且符合維持性血液透析治療指征；透析時(shí)間≥3個(gè)月，后期進(jìn)行有規(guī)律治療并已完成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)；能夠積極配合完成研究且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病、認(rèn)知障礙、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾??；近期存在重大創(chuàng)傷或存在器官移植史；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功；合并呼吸功能障礙，心、肝、腎多臟器功能異常者。本研究嚴(yán)格遵循了病人自愿參加的原則，同時(shí)病人及其家屬簽署知情同意書。樣本量估算：本研究共納入13個(gè)變量，根據(jù)自變量為因變量的5～10倍原則，估算樣本量為65～130例，因此最終本研究納入133例病人。

1.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功判斷方法

對入組病人進(jìn)行舉臂實(shí)驗(yàn)和CT、B超等影像檢查判斷是否發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功標(biāo)準(zhǔn)：血流量lt;180 mL/min，無法滿足透析需求，內(nèi)瘺觸及可能有輕微震顫或無震顫，血管可能有微弱雜音或無雜音[5]。

1.3 資料收集

收集病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、主動(dòng)脈弓鈣化情況、病程、穿刺技術(shù)、是否低血壓、是否吸煙史、手術(shù)方式、膽固醇、是否血栓形成、透析齡和血管通路情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較行t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，兩組比較行χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，并以此構(gòu)建預(yù)測模型。采用Rstudio 4.2.1繪制列線圖、受試者工作特征（ROC）曲線和決策曲線分析（DCA）；H?L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)與校準(zhǔn)曲線評估模型一致性。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 影響維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的單因素分析

133例病人中，30例發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，占22.6%。單因素結(jié)果顯示，兩組年齡、主動(dòng)脈弓鈣化、穿刺技術(shù)、低血壓、吸煙史、血栓形成情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 影響維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的多因素分析

以有無發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，高齡、主動(dòng)脈弓鈣化、穿刺技術(shù)不熟練、低血壓、吸煙史、血栓形成均是影響維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素，見表3。

2.3 維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)列線圖構(gòu)建及效能分析

基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，運(yùn)用R語言繪制相應(yīng)的列線圖，見圖1。ROC曲線結(jié)果顯示，列線圖的ROC曲線下面積（AUC）為0.908[95%CI（0.857，0.960）]，敏感度為93.30%，特異度為69.90%，見圖2。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，模型預(yù)測概率與實(shí)際發(fā)生情況之間具有良好的一致性，見圖3。H?L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=5.085，P=0.748，模型擬合情況良好。臨床決策曲線顯示，列線圖對維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行及時(shí)干預(yù)可令絕大部分病人獲益，模型具有較高的臨床適用性。見圖4。

3" 討論

盡管在醫(yī)學(xué)和技術(shù)方面，腎移植和腹膜透析取得了巨大的進(jìn)步，但血液透析仍然是慢性腎臟病病人主要的腎臟替代治療方法。長期、有效的血液透析則需依賴良好的血管通路，包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、次選移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在臨床上為首選方式且應(yīng)用最廣泛，但在實(shí)際操作中受各種因素影響極易出現(xiàn)失功情況，對維持性血液透析治療產(chǎn)生不利影響且給病人增加身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至威脅生命[6]。故維持血液透析病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的良好功能，確保其保持通暢至關(guān)重要。

本研究結(jié)果提示，高齡（≥60歲）是影響維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能是：年齡較大的病人通?？赡芎喜⒍喾N基礎(chǔ)疾病，其血管彈性隨著年齡增長而逐漸降低，血液黏稠度也會(huì)明顯增加且對血管通路的自我維護(hù)能力差，導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的發(fā)生率增加[7]。研究表明，病人血管鈣化被證實(shí)與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟和使用情況密切相關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈弓鈣化是維持性血液透析病人發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功能的危險(xiǎn)因素。主動(dòng)脈弓鈣化可以綜合反映全身動(dòng)脈鈣化的情況，故其可作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功有效的預(yù)測指標(biāo)?？紤]原因可能是：主動(dòng)脈弓鈣化的形成可以刺激多種生物活性物質(zhì)的釋放，特別是血管性血友病因子的增加，從而引發(fā)血小板功能亢進(jìn)，進(jìn)而可能出現(xiàn)高凝現(xiàn)象，進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)大[9]。靜脈穿刺的主要并發(fā)癥是穿刺損傷，若反復(fù)穿刺或穿刺失敗會(huì)給病人帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)會(huì)損傷血管壁，導(dǎo)致內(nèi)瘺血管纖維化，從而影響血管通路的功能[10]。不熟練的穿刺技術(shù)會(huì)導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)增加。病人本身血管較脆弱，若護(hù)理人員的技術(shù)不熟練，很可能導(dǎo)致穿刺部位出現(xiàn)滲血或皮下血腫，進(jìn)而導(dǎo)致血管硬化，降低血流量造成失功[11]。為保證穿刺效果，可在穿刺時(shí)使用紐扣眼法或階梯式方法，保證外力于血管上均勻分布，避免盲目多次進(jìn)針造成血管壁損傷和血腫發(fā)生。本研究結(jié)果提示，低血壓、具有吸煙史和血栓形成都是影響維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能是：在實(shí)施透析過程中進(jìn)行過度超濾導(dǎo)致病人血壓降低，低血壓時(shí)使血液流動(dòng)速度減慢，進(jìn)而使內(nèi)瘺閉塞與失功；吸煙也被公認(rèn)為加速動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的危險(xiǎn)因素，會(huì)增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成導(dǎo)致失功的風(fēng)險(xiǎn)[12?13]；且有研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因?yàn)閯?dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)血栓形成，血栓會(huì)直接堵塞動(dòng)靜脈瘺，導(dǎo)致血液透析失敗，這種情況表現(xiàn)為血流通過內(nèi)瘺的速度變慢，甚至無法通過內(nèi)瘺[14]。

列線圖是一種對回歸模型的進(jìn)行可視化處理的統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，可以衡量不同風(fēng)險(xiǎn)因素對結(jié)局事件發(fā)生率的影響，有利于篩選對應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)人群并提前制定個(gè)體化的干預(yù)措施，目前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較多[15]。本研究基于多因素分析篩選出的6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素構(gòu)建了維持性血液透析病人發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的列線圖模型。一般認(rèn)為，預(yù)測模型的AUCgt;0.7表明模型具有一定的區(qū)分度，可對不同風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行有效區(qū)分。而本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型的ROC曲線結(jié)果顯示，模型的AUC為0.908，敏感度為93.30%，特異度為69.90%，模型具有較好的區(qū)分度；模型的校準(zhǔn)圖及H?L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果也表明，模型預(yù)測概率與實(shí)際發(fā)生率之間擬合良好；且臨床決策曲線結(jié)果顯示，利用預(yù)測模型對維持性血液透析病人發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行及時(shí)干預(yù)可令絕大部分病人獲益，模型具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員可通過列線圖對可能發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的高危人群進(jìn)行區(qū)分，并提前制定個(gè)體化干預(yù)措施。

4" 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，高齡、主動(dòng)脈弓鈣化、穿刺技術(shù)不熟練、低血壓、吸煙史、血栓形成是影響維持性血液透析病人發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素，基于此構(gòu)建的預(yù)測模型可對高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行有效區(qū)分，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究存在以下不足之處：1）本研究納入的維持性血液透析病人都來自同1家醫(yī)院，這可能會(huì)限制該模型在其他地區(qū)醫(yī)院的適用性；2）該研究采用回顧性設(shè)計(jì)，因此在進(jìn)行單因素分析時(shí)可能存在指標(biāo)的限制，可能導(dǎo)致相關(guān)危險(xiǎn)因素的遺漏。未來需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證結(jié)果，提高該模型的實(shí)用性和可靠性。

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（收稿日期：2023-11-04；修回日期：2024-10-08）

（本文編輯 崔曉芳）