胎盤粘連的風(fēng)險(xiǎn)因素分析及臨床治療方案研究

摘要：目的" 探究胎盤粘連的危險(xiǎn)因素及理想治療方案。方法" 以2022年5月-2023年11月信豐縣人民醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的100例產(chǎn)婦為研究對象，依據(jù)其胎盤粘連發(fā)生情況分為胎盤粘連組與未發(fā)生胎盤粘連組，收集兩組基本信息及病理檢查結(jié)果，分析胎盤粘連的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建相關(guān)列線圖預(yù)測模型，并予以驗(yàn)證。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將胎盤粘連組患者分為A組與B組，A組給予縮宮素臍靜脈注射，B組行馬來酸麥角新堿肌內(nèi)注射，比較兩組治療效果。結(jié)果" 胎盤粘連組產(chǎn)婦共38例，未發(fā)生胎盤粘連組62例;兩組年齡、妊娠合并癥、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、胎盤厚度、胎盤長度、胎盤寬度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。多因素Logistic分析顯示，年齡、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、胎盤厚度、胎盤長度、胎盤寬度均是影響胎盤粘連發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。依據(jù)上述危險(xiǎn)因素建立胎盤粘連的列線圖預(yù)測模型，經(jīng)ROC曲線驗(yàn)證，該模型區(qū)分度AUC=0.807（95%CI：0.752～0.843），且校準(zhǔn)曲線顯示校準(zhǔn)曲線斜率接近1，模型預(yù)測效果良好。胎盤粘連組經(jīng)治療后，A組胎盤自然剝離率高于B組，手取胎盤率低于B組（Plt;0.05）。結(jié)論" 產(chǎn)婦年齡、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史與胎盤厚度、長度、寬度是導(dǎo)致胎盤粘連發(fā)生的危險(xiǎn)因素，基于以上因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效能，經(jīng)臍靜脈注射縮宮素在該病治療中具有良好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：胎盤粘連;危險(xiǎn)因素;預(yù)測模型;胎盤厚度;縮宮素;胎盤自然剝離

中圖分類號：R714" " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.19.022

文章編號：1006-1959（2024）19-0114-05

Analysis of Risk Factors and Clinical Treatment of Placental Adhesions

KANG Lianfeng，CAO Chunfeng，SONG Jinmei

（Obstetrics Department of Xinfeng County People's Hospital，Xinfeng 341600，Jiangxi，China）

Abstract：Objective" To explore the risk factors and ideal treatment of placental adhesion.Methods" From May 2022 to November 2023，100 parturients who underwent vaginal delivery in Xinfeng County People's Hospital were selected as the research objects. According to the occurrence of placental adhesion， they were divided into placental adhesion group and non-placental adhesion group. The basic information and pathological examination results of the two groups were collected， the risk factors of placental adhesion were analyzed， and the relevant nomogram prediction model was constructed and verified. The patients in the placental adhesion group were divided into group A and group B by random number table method. Group A was given oxytocin umbilical vein injection， and group B was given ergometrine maleate intramuscular injection. The therapeutic effects of the two groups were compared.Results" There were 38 cases in the placental adhesion group and 62 cases in the non-placental adhesion group. There were significant differences in age， pregnancy complications， parity， cesarean section history， abortion history， placental thickness， placental length and placental width between the two groups（Plt;0.05）. Multivariate logistic analysis showed that age， history of cesarean section， history of abortion， placental thickness， placental length and placental width were independent risk factors for placental adhesion Plt;0.05）. According to the above risk factors， a nomogram prediction model of placental adhesion was established. The ROC curve showed that the model discrimination AUC=0.807 （95%CI： 0.752-0.843）， and the calibration curve showed that the slope of the calibration curve was close to 1， and the model prediction effect was good. After treatment， the natural placental detachment rate in group A was higher than that in group B， and the rate of taking placenta by hand was lower than that in group B （Plt;0.05）.Conclusion" Maternal age， history of cesarean section， history of abortion and placental thickness， length and width are risk factors for placental adhesion. The nomogram prediction model based on the above factors has good predictive efficacy. Intravenous injection of oxytocin through umbilical vein has a good clinical effect in the treatment of this disease.

Key words：Placental adhesion;Risk factors;Prediction model;Placental thickness;Oxytocin;Natural placental detachment

胎盤粘連（placental adhesion）為產(chǎn)科常見病癥，其胎盤絨毛黏附于子宮肌層表面，難以自行剝離，可引發(fā)難治性出血、周圍臟器損傷、新生兒早產(chǎn)甚至休克等不良風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要危險(xiǎn)因素之一，對產(chǎn)婦圍產(chǎn)期安全構(gòu)成了較大威脅，其臨床診治尤為關(guān)鍵[1，2]。但胎盤粘連早期多無典型癥狀，產(chǎn)前確診困難，其診治重點(diǎn)多集中在產(chǎn)婦的產(chǎn)后處理中，為該病防治帶來了較大限制[3]?；诖?，明確胎盤粘連發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及早識(shí)別并進(jìn)行系統(tǒng)化管理，是完善該病防治計(jì)劃的重要思路[4]。截至目前，臨床針對胎盤粘連風(fēng)險(xiǎn)防治的相關(guān)報(bào)道尚不多見。本研究選擇2022年5月-2023年11月我院經(jīng)陰道分娩的100例產(chǎn)婦，分析胎盤粘連的危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測模型，并給予相關(guān)治療，旨在為該病預(yù)警及防治方案的制定提供可靠參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 以2022年5月-2023年11月信豐縣人民醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的100例產(chǎn)婦為研究對象，年齡22～48歲，平均年齡（27.65±2.81）歲。所有產(chǎn)婦及其家屬均知情且自愿參與本次研究。

1.2方法

1.2.1分組" 依據(jù)胎盤粘連的發(fā)生情況進(jìn)行分組，胎盤粘連組：胎兒娩出后15 min，胎盤未娩出，B超顯示胎盤與子宮肌層邊界模糊;未發(fā)生胎盤粘連組：胎兒娩出后15 min內(nèi)，胎盤正常娩出。

1.2.2信息收集" 收集產(chǎn)婦的年齡、孕周、產(chǎn)后出血量、妊娠合并癥、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評分，統(tǒng)計(jì)其胎盤病理檢查結(jié)果，包括胎盤厚度、長度、寬度。

1.2.3治療方案" 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將胎盤粘連組患者分為A組與B組，A組采用20 U縮宮素注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020474，規(guī)格：1 ml：10 U）+20 ml 0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行臍靜脈注射;B組采用0.2 mg馬來酸麥角新堿注射液（成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024525，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）肌內(nèi)注射。

1.3觀察指標(biāo)" ①分析胎盤粘連的危險(xiǎn)因素;②建立預(yù)測模型，并進(jìn)行ROC曲線驗(yàn)證;③比較A組與B組的治療效果，包括胎盤自然剝離率（治療后30 min）、手取胎盤率及清宮率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析胎盤粘連的危險(xiǎn)因素，繪制列線圖預(yù)測模型，通過ROC曲線進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，Plt;0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1胎盤粘連的危險(xiǎn)因素分析" 胎盤粘連組共38例，未發(fā)生胎盤粘連組共62例，兩組年齡、妊娠合并癥、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、胎盤厚度、胎盤長度、胎盤寬度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。多因素Logistic分析顯示，年齡、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、胎盤厚度、胎盤長度、胎盤寬度均是影響胎盤粘連發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表2。

2.2胎盤粘連的列線圖預(yù)測模型" 依據(jù)上述危險(xiǎn)因素建立胎盤粘連的列線圖預(yù)測模型，見圖1，經(jīng)ROC曲線驗(yàn)證（圖2），該模型區(qū)分度AUC=0.807（95%CI：0.752～0.843），校準(zhǔn)曲線顯示（圖3），工作曲線與校準(zhǔn)曲線均接近理性曲線，校準(zhǔn)曲線斜率接近1，模型預(yù)測效果良好。

2.3 A組與B組的治療效果比較" A組胎盤自然剝離率高于B組，手取胎盤率低于B組（Plt;0.05），見表3。

3討論

胎盤粘連為胎盤植入性疾病的常見類型，屬于產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥之一，由胎盤絨毛侵入子宮肌層表面所致，其病因復(fù)雜，至今尚無定論，且缺乏對該疾病的系統(tǒng)化管理，在此背景下，深入闡明胎盤粘連的危險(xiǎn)因素，并建立胎盤粘連的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，是強(qiáng)化該病預(yù)警、推動(dòng)其診治進(jìn)展的重要方式，對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血具有積極防治作用[5，6]。目前，臨床對胎盤粘連治療方案的選擇尚存在一定爭議，其常用手段包括胎盤徒手剝離、清宮手術(shù)及子宮切除術(shù)等，以上操作均可損傷子宮內(nèi)膜，引發(fā)感染、出血等不良風(fēng)險(xiǎn)，對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)造成了較大影響[7，8]。合理利用促子宮收縮藥物，加強(qiáng)產(chǎn)婦子宮平滑肌收縮，增加胎盤與子宮肌壁的錯(cuò)位程度，可有效加速胎盤的剝離與娩出，減少產(chǎn)婦的宮腔外科操作，為其產(chǎn)后康復(fù)提供了良好基礎(chǔ)[9，10]。

本研究結(jié)果顯示，年齡、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、胎盤厚度、胎盤長度、胎盤寬度均是影響胎盤粘連發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為：①年齡方面，隨著女性年齡的不斷增長，其子宮肌層主動(dòng)脈壁肌肉逐漸由膠原蛋白所取代，由此可導(dǎo)致子宮動(dòng)脈硬化程度增加，進(jìn)而影響子宮及胎盤的血供情況，增加胎盤粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。同時(shí)，人體年齡的增長多伴有基礎(chǔ)代謝率的下降，可增加胎盤的病理性損傷概率，誘使胎盤粘連的發(fā)生[12]。因此，產(chǎn)婦年齡可作為胎盤粘連發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]。②剖宮產(chǎn)史方面，剖宮產(chǎn)作為一種侵入性外科手段，其操作可直接損傷產(chǎn)婦子宮黏膜，易導(dǎo)致切口感染、宮腔感染、子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏等并發(fā)癥問題，增加了胎盤絨毛侵入子宮肌層的概率，為胎盤粘連的發(fā)生提供了基礎(chǔ)[14，15]。③流產(chǎn)史方面，女性流產(chǎn)手術(shù)可損傷子宮內(nèi)膜，隨著流產(chǎn)次數(shù)的增多，其子宮后壁損傷不斷累積，對其內(nèi)膜上皮細(xì)胞的再生及修復(fù)能力造成了較大影響，易引發(fā)子宮內(nèi)膜再生障礙，導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生，增加子宮瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，影響胎盤供血，導(dǎo)致胎盤粘連的發(fā)生[16]。因此，流產(chǎn)史是導(dǎo)致胎盤粘連發(fā)生的危險(xiǎn)因素[17]。④胎盤厚度、長度、寬度方面，胎盤作為母嬰連接的重要器官，其大小可隨著妊娠進(jìn)展逐漸增加。正常情況下，胎盤厚度不超過5 cm，長度則在16～20 cm，寬度在2～3 cm，若胎盤過大，極可能是由于血液聚集胎盤、胎盤水腫等原因引起，易增加胎盤早剝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致胎盤粘連的形成[18，19]。本研究依據(jù)上述危險(xiǎn)因素建立胎盤粘連的列線圖預(yù)測模型，經(jīng)ROC曲線驗(yàn)證，該模型區(qū)分度AUC=0.807（95%CI：0.752～0.843），且校準(zhǔn)曲線顯示校準(zhǔn)曲線斜率接近1，模型預(yù)測效果良好?？梢娨陨弦蛩貥?gòu)建的預(yù)測模型對胎盤粘連風(fēng)險(xiǎn)具有確切預(yù)測效能。此外，A組胎盤自然剝離率高于B組，手取胎盤率低于B組（Plt;0.05），提示縮宮素臍靜脈注射對胎盤粘連的治療效果優(yōu)于馬來酸麥角新堿肌內(nèi)注射。分析原因，縮宮素為多肽類激素藥，可與子宮平滑肌縮宮素受體相結(jié)合，刺激子宮平滑肌收縮，經(jīng)臍靜脈注射后，可加速胎盤與其附著肌壁的錯(cuò)位與剝離，促進(jìn)胎盤自行娩出[20，21]。而馬來酸麥角新堿雖屬于子宮收縮藥物，但該藥經(jīng)肌內(nèi)注射后，一部分由肌肉吸收入血，其達(dá)到胎盤部位的藥量相對更少，故而療效相對較弱[22]。

綜上所述，產(chǎn)婦年齡、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史與胎盤厚度、長度、寬度是導(dǎo)致胎盤粘連發(fā)生的危險(xiǎn)因素，基于以上因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有較好預(yù)測效能，經(jīng)臍靜脈注射縮宮素在該病治療中具有良好臨床效果。

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收稿日期：2024-01-05;修回日期：2024-01-18

編輯/成森

基金項(xiàng)目：贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號：GZ2023ZSF638）

作者簡介：康連風(fēng)（1984.11-），女，江西信豐縣人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科臨床工作