醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理在2型糖尿病病人中的應用

基金項目 山西省科技戰(zhàn)略研究專項項目，編號：202304031401127

作者簡介 唐威，副主任護師，本科，E?mail：hlbttw@126.com

引用信息 唐威，王偉麗，張靜，等.醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理在2型糖尿病病人中的應用[J].護理研究，2024，38（14）：2596?2600.

Application of hospital?community?family ternary linkage continuous nursing in patients with type 2 diabetes mellitus

TANG Wei， WANG Weili， ZHANG Jing， HAN Ting， WANG Xinting， DU Xiaomei， WANG Shuo

The Second Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" TANG Wei， E?mail： hlbttw@126.com

Keywords""" diabetes mellitus； hospital?community?family ternary linkage； continuous care； self?management ability； self?efficacy

摘要" 目的：探討醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理對2型糖尿病病人自我管理能力、自我效能感、代謝相關指標的影響。方法：選取2022年1月—7月入住我院內分泌科的108例病人，應用醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理模式進行為期18個月的干預。分別于干預前及干預3、6、9、12、18個月后評估病人的自我管理能力、自我效能感和代謝相關指標。結果：干預不同時間，2型糖尿病病人的自我管理能力、自我效能感、空腹血糖、糖化血紅蛋白、葡萄糖在目標范圍內時間均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理模式有助于提升2型糖尿病病人的自我管理能力和自我效能感，改善代謝相關指標。

關鍵詞" 糖尿病；醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動；延續(xù)護理；自我管理能力；自我效能

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.027

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus）是由遺傳和環(huán)境等多種因素相互作用引起的一組以慢性高血糖為主要特征的內分泌代謝性疾病，長期慢性高血糖可引起多種并發(fā)癥，損傷全身多個器官功能。據國際2型糖尿病聯盟統(tǒng)計數據顯示，預計到2030年，全球2型糖尿病病人將達到4.39億人[1]。目前，我國2型糖尿病病人高達1.14億人，占全世界病人總數的1/3[2]。2型糖尿病一經確診，需終身治療，其治療效果不僅與治療方案有關，還與病人對疾病的認知及自我管理密切相關。有研究認為，2型糖尿病自我管理能力在代謝指標控制、心理健康和生活質量等方面具有重要作用[3]。延續(xù)護理有助于病人獲得連續(xù)性護理服務[4]。本研究通過醫(yī)院?社區(qū)?家庭延續(xù)護理模式，確保病人能夠得到全生命周期的延續(xù)性護理，提高其生活質量。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機抽樣法，選取2022年1月—7月入住我院內分泌科的2型糖尿病病人。納入標準：符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》2型糖尿病診斷標準；年齡18～75歲；溝通無障礙且愿意定期參加隨訪者；知悉研究具體事項，且簽署病人知情同意書；無腦血管疾病和其他神經系統(tǒng)疾病；能熟練使用智能手機。排除標準：存在嚴重的軀體性障礙疾??；合并嚴重并發(fā)癥（如Wagner分級2級、視網膜病變、腎臟中重度損害等）；嚴重精神障礙者；生活自理能力極差；妊娠期糖尿??；1型糖尿病。本研究獲得山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者均已簽署知情同意書。

1.2 醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理模式管理

1.2.1 醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理模式組成

1.2.1.1 醫(yī)院端口

負責病人住院期間的管理及制定出院后的治療方案。病人出院時，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心（社區(qū)）對接，醫(yī)院通過網絡平臺提供給病人后續(xù)治療與護理方案，同時提供糖尿病健康教育視頻，并不斷更新與維護。病人住院期間，建立病人數據庫（包括糖尿病類型、發(fā)病時間、并發(fā)癥類型、年齡、用藥情況、實驗室指標、社會支持系統(tǒng)等），并將病人的信息根據年齡、時間順序歸檔分類，并在隨訪過程中動態(tài)更新數據庫的內容。根據病人數據庫的信息制定個體化2型糖尿病病人的教育模塊（包括飲食、運動、藥物、監(jiān)測、藥物注射、并發(fā)癥護理等），病人出院時與社區(qū)對接，實現信息共享。醫(yī)院的糖尿病治療與護理成員包括內分泌科醫(yī)師、糖尿病?？谱o士、健康教育護士、傷口治療師、營養(yǎng)師、神經內科醫(yī)師、眼科醫(yī)師、心血管內科醫(yī)師、腎內科醫(yī)師、精神衛(wèi)生科醫(yī)師等。具體干預方法：1）將病人的信息錄入醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理模式管理數據庫，并按時間、年齡段歸類，填寫調查問卷了解病人的一般狀況；2）指導病人在醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理模式管理平臺每日閱讀20 min個體化2型糖尿病病人的教育模塊，并把1 d的相關信息錄入數據庫，平臺由專人維護，并提醒病人閱讀及信息填寫；3）病人在醫(yī)院就診后，把更新的病情、治療方案及檢查結果錄入數據庫；4）制訂病人的隨訪計劃，告知下次就診時間及相關注意事項；5）提供在線咨詢，病人可以在線咨詢相關問題，專業(yè)人員給予解答；6）將病人的信息與社區(qū)進行對接，社區(qū)負責病人在院外的治療、護理及健康指導；7）根據病人的需求，在平臺不斷更新糖尿病健康知識。

1.2.1.2 社區(qū)端口

社區(qū)在負責管轄的病人中起到監(jiān)督和指導病人的作用，動態(tài)了解病人的病情變化。當病人病情控制不佳時，積極向上級醫(yī)院轉診。社區(qū)在醫(yī)院和家庭端之間起著重要的作用。1）根據醫(yī)院為病人制定的方案，社區(qū)監(jiān)督病人每日健康打卡，報告行為改變及病情變化，對于自我管理不好的病人予以監(jiān)督和指導；2）病人病情變化、需轉診醫(yī)院時，社區(qū)與醫(yī)院對接，積極協助病人轉診；3）每個月社區(qū)隨訪病人，了解病人的病情、自我管理能力和生活質量的變化；4）在醫(yī)院和病人之間積極協調，并根據病人的需求改善醫(yī)療服務。

1.2.1.3 家庭端口

病人可以通過智能手機隨時隨地了解糖尿病知識以及在線咨詢問題，節(jié)省了看病就診的時間以及預約等待的時間，提高了病人的滿意度。病人每日填寫病人日志，醫(yī)院和社區(qū)可動態(tài)了解病人病情變化，不斷調整治療及護理方案，監(jiān)督指導病人的行為習慣及生活方式。

1.2.2 醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理模式的應用

在病人住院期間或門診就診時，由醫(yī)院負責首診的糖尿病?？谱o士對病人的信息進行錄入，并讓病人簽署知情同意書，并告知病人今后的糖尿病管理工作采用網絡平臺軟件的形式。幫助病人在手機上安裝醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理模式管理平臺的應用軟件，并演示軟件的使用方法。在確保病人掌握軟件使用方法的基礎上，制定病人的健康教育方案，細化教育內容。在今后的管理過程中，病人根據方案要求，客觀、真實填寫模塊數據內容（飲食結構、運動方式、血糖監(jiān)測、胰島素注射、口服藥物、低血糖等），平臺對于監(jiān)測到的內容及時給予反饋，如遇到在線咨詢及時給予解答。醫(yī)院定時培訓社區(qū)管理人員有關2型糖尿病教育管理內容以及網絡平臺的使用規(guī)范、注意事項，并在醫(yī)院、社區(qū)、家庭3個端口之間可以開展遠程會診及線上診療服務。

社區(qū)工作人員利用信息管理平臺每日管理病人的監(jiān)測日志，并每日按時發(fā)送提醒信息，及時監(jiān)督病人的自我管理情況。每個月進行1次線下隨訪，根據病人的飲食、運動、藥物、監(jiān)測、血糖值等情況制訂病人下一階段的管理目標和計劃。若病人病情控制不佳需轉診時，聯系上級醫(yī)院轉診。

病人通過家庭端每日在網絡信息系統(tǒng)中閱讀2型糖尿病相關知識，填寫監(jiān)測日志，有問題隨時線上提問社區(qū)或醫(yī)院的管理人員。線上咨詢不受時間、地點的限制，便捷、高效。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查問卷

根據文獻以及研究目的自行設計問卷，內容包括性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、職業(yè)、文化程度、吸煙、個人收入、病程等。

1.3.2 糖尿病自我管理能力量表（The Summary of Diabetes Self?Care Activities Questionnaire，SDSCA）

該量表評估病人飲食管理、運動鍛煉、足部護理、血糖監(jiān)測、用藥管理5個維度的自我管理能力。量表使用8級評分，了解病人在過去的7 d中從事上述活動的天數，無計0分，1 d計1分，2 d計2分，3 d計3分，4 d計4分，5 d計5分，6 d計6分，7 d計7分，其中第5題反向計分，總分0～77分，每個條目最高7分[5]。由于量表中各維度所包含條目數不同，分析時采用得分指標，得分指標=（量表的實際得分/該量表的可能最高得分）×100%。將自我管理水平按照得分指標劃分為3個等級，lt;40%定義為自我管理能力差，40%～80%為自我管理能力中等水平，gt;80%為自我管理能力良好[6]。本研究干預前進行問卷預調查，計算得出量表的Cronbach's α系數為0.80，結構效度為0.89。

1.3.3 糖尿病自我效能感量表（Diabetes Self?Efficacy Scale，DSES）

該量表評估病人飲食、運動、用藥、血糖、足部和預防及處理高低血糖6個維度的自我效能感[7]。量表使用5級評分，“完全沒有把握”計1分，“很少有把握”計2分，“有點把握”計3分，“較有把握”計4分，“完全有把握”計5分，總分26～130分，每個條目最高5分。由于量表中各維度所包含條目數不同，分析時采用得分指標，得分指標=（分量表的實際得分/該量表的可能最高得分）×100%，將自我效能感得分按得分指標劃分為3個等級，其中gt;80%為自我效能感高，40%～80%為自我效能感中等，lt;40%為自我效能感低。本研究干預前進行問卷調查，計算得出量表的Cronbach's α系數為0.88，結構效度為0.89。干預后進行問卷調查，計算量表的Cronbach's α系數為0.86，結構效度為0.87。

1.3.4 生化指標

包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、葡萄糖在目標范圍內時間（time in rang，TIR）。

1.4 資料收集方法

本研究于干預前及干預 3、6、 9、12、18個月后抽取病人靜脈血，測量FPG及HbA1c，利用動態(tài)血糖儀計算TIR，同時研究人員發(fā)放一般資料調查問卷、SDSCA、DSES進行調查。干預前共發(fā)放108份問卷，干預18個月后，回收有效問卷86份，有效回收率為79.63%。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用EpiData 3.1軟件建立數據庫并進行數據錄入和整理，應用SPSS 20.0軟件進行數據分析。定性資料采用例數、百分比（%）描述，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，不同時間點比較采用方差分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1 2型糖尿病病人的一般資料（見表1）

2.2 干預前后2型糖尿病病人自我管理得分比較（見表2）

2.3 干預前后2型糖尿病病人自我效能感得分比較（見表3）

2.4 干預前后2型糖尿病病人血糖相關指標比較（見表4）

3" 討論

3.1 醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理模式可以提高2型糖尿病病人的自我管理能力

2型糖尿病是由環(huán)境和遺傳等因素共同作用引起的慢性病[8]，具有顯著的家族聚集性，護理人員有效干預病人的自我管理水平能延緩和控制并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生存質量?；ヂ摼W具有及時性、便捷性及多元性優(yōu)勢，可為病人提供醫(yī)院、社區(qū)、居家無縫隙式健康照護，使病人居家時亦能享受高質量護理服務[9]，可以督促2型糖尿病家庭改善現有生活方式，使病人更好地控制血糖[10]。本研究應用醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理模式后，病人的飲食管理、運動鍛煉、用藥管理、血糖監(jiān)測、足部護理能力得分及總分，在干預18個月后改善（Plt;0.05）。病人干預前后FPG、HbA1c、TIR比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。有研究表明，護士對糖尿病病人進行為期2年、每月2次的電話隨訪管理并未改善HbA1c[11]。另一項研究表明，使用計算機的自我監(jiān)測系統(tǒng)并未改善糖尿病病人的FPG、HbA1c和對慢性疾病知識的掌握情況[12]。本研究采用的干預方法較以往研究有如下優(yōu)點：1）醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理模式是集家庭、社區(qū)、醫(yī)院為一體的管理模式，在多重管理和監(jiān)督下，更好地改善了病人的自我管理行為；2）病人就診、咨詢方便，縮短就醫(yī)時間，降低醫(yī)療費用，提高了病人的滿意度和生活質量；3）平臺可每日記錄病人的日常生活信息，實時監(jiān)督病人行為習慣；4）平臺連續(xù)、動態(tài)提供糖尿病相關知識，病人可以隨時隨地學習，學習渠道多元化；5）專業(yè)的管理團隊為病人提供了細致、連續(xù)的醫(yī)療服務，代謝指標明顯改善。

3.2 醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯動延續(xù)護理模式可以提高2型糖尿病病人的自我效能感

在康復管理中，醫(yī)務人員要注意提高病人的自我效能感和自我管理能力，讓病人有自控感和主導感，相信自己有能力戰(zhàn)勝疾病、控制病情[13]。一項隨機對照試驗顯示，以家庭為導向的管理提高了糖尿病病人的自我效能和生活質量[14]。本研究將醫(yī)院、社區(qū)、家庭進行聯動，結果顯示，經過為期18個月的干預，2型糖尿病病人自我效能從干預前的（28.38±2.12）分逐步上升至（52.13±5.51）分，可能與以下因素有關：1）病人的病情及行為有專門的人員進行管理，病人病情管理更有保障；2）病人通過一段時間的管理，各項指標及行為有所改善，在以后的自我管理過程中更有信心和希望；3）在網絡平臺上病人之間的同伴教育非常重要，在同伴的陪伴下，病人之間相互激勵、相互支撐，自我效能感較之前有較大提高。

參考文獻：

[1]" YANG W，LU J，WENG J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].The New England Journal of Medicine，2010，362（12）：1090-1101.

[2]" 盛立英.患者慢性病預防素養(yǎng)與自我管理行為、生活質量的相關性研究[D].大連：大連醫(yī)科大學，2015.

[3]" SHERIFALI D，BAI J W，KENNY M，et al.Diabetes self-management programmes in older adults：a systematic review and meta-analysis[J].Diabetic Medicine，2015，32（11）：1404-1414.

[4]" 趙正清，宋艷麗，趙晶，等.老年性癡呆患者出院后延續(xù)護理干預的效果研究[J].中華現代護理雜志，2015，23（17）：2003-2006.

[5]" 林允照，馮晨，劉敏，等.基于行為轉變理論指導的階段性干預對2型糖尿病患者自我效能及生存質量的影響[J].中國全科醫(yī)學，2014，17（35）：4157-4162.

[6]" 韋妹愛.2型糖尿病患者自我管理水平和生存質量的相關性研究[J].中華護理教育，2016，13（12）：932-934.

[7]" 劉宏杰，石紅梅，邢麗麗，等.同伴支持模式對2型糖尿病患者自我效能、自我管理及血糖控制的遠期影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2018，21（7）：861-866.

[8]" 譚為華，王輝，肖光志.家族性2型糖尿病中醫(yī)證型分布的調查研究[J].云南中醫(yī)學院學報，2018，41（1）：49-53.

[9]" 王力，陳康，魏文志，等.互聯網+全程慢病管理模式對高血壓慢病的療效研究[J].河北醫(yī)藥，2018，40（12）：1803-1806.

[10]" 劉金萍，丁紅英，韓琳，等.互聯網+三級聯動對糖尿病家庭飲食結構影響的研究[J].中國護理管理，2020，20（7）：1022-1028.

[11]" EDELMAN D，DOLOR R J，COFFMAN C J，et al.Nurse-led behavioral management of diabetes and hypertension in community practices：a randomized trial[J].J Gen Intern Med，2015，30（5）：626-633.

[12]" OR C，TAO D.A 3-month randomized controlled pilot trial of a patient-centered，computer-based self-monitoring system for the care of type 2 diabetes mellitus and hypertension[J].Journal of Medical Systems，2016，40（4）：81.

[13]" 盧曉靖.基于健康促進模型的社區(qū)2型糖尿病患者自我管理行為影響因素分析[D].杭州：杭州師范大學，2016.

[14]" WICHIT N，MNATZAGANIAN G，COURTNEY M，et al.Randomized controlled trial of a family-oriented self-management program to improve self-efficacy，glycemic control and quality of life among Thai individuals with type 2 diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract，2017，123：37-48.

（收稿日期：2024-03-27；修回日期：2024-07-12）

（本文編輯 崔曉芳）