手燒傷病人延續(xù)性康復(fù)護(hù)理依從性的前瞻性研究

基金項(xiàng)目 首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目，編號(hào)：2020?2?1123；北京積水潭醫(yī)院科研基金項(xiàng)目，編號(hào)：HL?202308

作者簡(jiǎn)介 史娜，主管護(hù)師，碩士

通訊作者 沈余明，E?mail：shenyuming1963@163.com

引用信息 史娜，趙凱平，趙筱卓，等.手燒傷病人延續(xù)性康復(fù)護(hù)理依從性的前瞻性研究[J].護(hù)理研究，2024，38（14）：2611?2616.

Prospective study on compliance of continuous rehabilitation nursing in patients with hand burn

SHI Na， ZHAO Kaiping， ZHAO Xiaozhuo， ZHAO Chunyue， YANG Lei， SHEN Yuming

Beijing Jishuitan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100035 China

Corresponding Author" SHEN Yuming， E?mail： shenyuming1963@163.com

Keywords" burn； hand； scar； rehabilitation nursing； functional exercise； compliance； nursing

摘要" 目的：評(píng)價(jià)基于家庭遠(yuǎn)程康復(fù)（HTR）平臺(tái)的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理對(duì)手燒傷病人抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療合格情況的影響。方法：選取2021年4月20日—2022年12月31日北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院燒傷科出院后居家康復(fù)的深Ⅱ度及Ⅲ度手燒傷病人73例，按就診的先后順序采用區(qū)組隨機(jī)分組的方法分為HTR組38例和電話組35例，電話組給予常規(guī)電話隨訪指導(dǎo)，HTR組實(shí)施基于HTR平臺(tái)的遠(yuǎn)程視頻隨訪指導(dǎo)。比較兩組病人創(chuàng)面愈合后0、4、12、24周和傷后1年的抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療合格情況。結(jié)果：廣義估計(jì)方程結(jié)果顯示：組別對(duì)抗瘢痕治療依從性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HTR組效果更好［OR=5.453，95%CI（3.523，8.442），Plt;0.001］；組別對(duì)功能鍛煉依從性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HTR組效果更好［OR=7.543，95%CI（4.268，13.333），Plt;0.001］；組別對(duì)壓力治療合格情況的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HTR組效果更好［OR=3.073，95%CI（1.967，4.801），Plt;0.001］。創(chuàng)面愈合后12周HTR組抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療合格情況更好。結(jié)論：基于HTR平臺(tái)的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理可以提高手燒傷病人抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療合格情況，對(duì)病人的康復(fù)起積極作用。

關(guān)鍵詞" 燒傷；手部；瘢痕；康復(fù)護(hù)理；功能鍛煉；依從性；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.030

燒傷是全球性公共衛(wèi)生問題，近年來其發(fā)生率和嚴(yán)重程度呈下降趨勢(shì)，但無(wú)論發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，在較低收入的人群中仍比較普遍[1?2]。燒傷往往傷及身體暴露部位，在燒傷的瞬間，人們會(huì)反射性地用雙手保護(hù)顏面或其他受傷部位，因此手極易燒傷。研究表明，手燒傷在燒傷病例中占比極高[3?5]，在重度燒傷中甚至超過80%[6?7]。手部深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷病人創(chuàng)面愈合后康復(fù)期漫長(zhǎng)，常伴隨多種并發(fā)癥，包括關(guān)節(jié)攣縮、瘢痕增生、骨骼僵化等，嚴(yán)重影響手功能，降低了病人的自理與勞動(dòng)能力。這部分病人需要長(zhǎng)期依賴他人照顧，加重了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[8]。通過隨訪對(duì)病人進(jìn)行延續(xù)性康復(fù)護(hù)理可以避免或減輕上述問題。壓力治療和功能鍛煉是延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的重要方法，但治療和鍛煉過程會(huì)伴隨疼痛、腫脹甚至破潰，病人在康復(fù)期承受著軀體和心理的雙重痛苦[9]，對(duì)康復(fù)指導(dǎo)的依從性差[10?11]，難以長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持[12]，功能鍛煉的依從率僅為56.25%[13]。電話隨訪是手燒傷病人出院后延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的常規(guī)隨訪方式，家庭遠(yuǎn)程康復(fù)（HTR）[14?16]是通過可視化設(shè)備為病人在家中提供康復(fù)護(hù)理的方法。近年來，全球科技發(fā)展迅速，各種遠(yuǎn)程視頻通信方式已可用于HTR隨訪，本研究基于HTR平臺(tái)對(duì)手部深度燒傷病人進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪，通過HTR平臺(tái)進(jìn)行手部延續(xù)性康復(fù)，觀察其對(duì)病人抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療中彈力手套壓力合格率的影響。

1" 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：手部深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷，一只手燒傷面積≥0.5%的總體表面積，至少有1個(gè)手指的創(chuàng)面跨越3個(gè)關(guān)節(jié)，愈合后需使用伸直位支具者；已完成治療，創(chuàng)面愈合并出院的病人；年齡18～64歲；無(wú)精神病史及其他嚴(yán)重軀體疾?。粚?duì)本研究知情，自愿參與并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)肢體有肌腱、肌肉、神經(jīng)、骨骼損傷者；采用非手術(shù)治療且愈合時(shí)間超過21 d者，植刃厚皮或網(wǎng)狀皮者，植中厚皮或全厚皮術(shù)后21 d尚未愈合者；成批燒傷病人（為避免隨機(jī)化后研究對(duì)象之間相互沾染）；存在溝通、理解或交流困難者。

1.1.2 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批合格，批號(hào)：積倫科審字第202104?04號(hào)。選取2021年4月20日—2022年12月31日在北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院燒傷科進(jìn)行手燒傷治療后出院的病人。本研究為課題研究的一部分，課題的樣本量依據(jù)課題的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)手部握力進(jìn)行估計(jì)，樣本量至少為68例[17]。分別依據(jù)現(xiàn)有樣本數(shù)（n1=38，n2=35）、兩組抗瘢痕治療依從性占比、功能鍛煉依從性占比、壓力治療合格的占比進(jìn)行檢驗(yàn)效能計(jì)算，均gt;0.99，樣本數(shù)可以滿足分析要求。按干預(yù)方式進(jìn)行分組，采用區(qū)組內(nèi)隨機(jī)分組的方法將病人分為HTR組和電話組，按確診順序?qū)Ψ霞{入標(biāo)準(zhǔn)的病人賦予ID號(hào)，將每10例入院病人確定為1個(gè)區(qū)組，結(jié)合隨機(jī)數(shù)字法將前5位病人入HTR組，后5位入電話組，按此方法進(jìn)行依次分組。研究初期共收集病人80例，研究早期拒絕分組病人1例，資料收集不全病人1例，研究后期失訪5例（電話組電話號(hào)碼更換1例，治療醫(yī)院更換2例，HTR組治療醫(yī)院更換2例），因此，本研究剔除率為2.50%，失訪率為6.25%。最終73例病人納入分析，其中HTR組38例，電話組35例。兩組病人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

1.2 延續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)

經(jīng)指南檢索、專家小組討論及預(yù)試驗(yàn)研究，形成手燒傷病人延續(xù)性康復(fù)護(hù)理方案[18]。方案包括瘢痕清洗、抗瘢痕藥物、硅酮制劑、彈力手套、支具等的使用以及功能鍛煉等10個(gè)步驟。住院期間病人均已完成早期治療與康復(fù)護(hù)理，兩組病人實(shí)施的手燒傷病人延續(xù)性康復(fù)護(hù)理方案相同，但介入干預(yù)的方式不同，出院后電話組通過電話+面對(duì)面方式實(shí)施干預(yù)；HTR組通過HTR平臺(tái)+面對(duì)面方式實(shí)施干預(yù)。本研究中HTR平臺(tái)通過華為云視頻會(huì)議軟件實(shí)施[18]。通過電話和HTR平臺(tái)，在創(chuàng)面愈合后1～12周，每2周隨訪1次；13～24周，每4周隨訪1次；25周至1年，每8周隨訪1次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要包括抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療合格情況。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且對(duì)病人分組未知的燒傷康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的主管護(hù)師進(jìn)行隨訪，面對(duì)面隨訪的5個(gè)時(shí)間點(diǎn)為創(chuàng)面愈合時(shí)、創(chuàng)面愈合后4周、創(chuàng)面愈合后12周、創(chuàng)面愈合后24周和傷后1年，隨訪時(shí)除了進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和處理，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)還對(duì)病人進(jìn)行面對(duì)面康復(fù)指導(dǎo)。

1.3.1 抗瘢痕治療依從性

抗瘢痕治療依從性的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來源于病人康復(fù)日記，病人康復(fù)日記（康復(fù)依從性記錄表）主要由病人自主完成，由主管護(hù)師每次電話或視頻隨訪時(shí)詢問病人記錄情況，在面對(duì)面隨訪時(shí)收取日記，整理后以康復(fù)依從進(jìn)程周記（7 d平均值）情況計(jì)算創(chuàng)面愈合時(shí)、創(chuàng)面愈合后4周、創(chuàng)面愈合后12周、創(chuàng)面愈合24周、傷后1年這5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的平均值，將結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，二人復(fù)核。為確保病人能堅(jiān)持記錄日記，本研究將自制僅需勾選依從性的記錄表[18]發(fā)給病人，病人可以快速勾選完成日記。病人抗瘢痕治療依從性評(píng)價(jià)結(jié)果設(shè)為5個(gè)等級(jí)，按就低不就高的原則評(píng)價(jià)，1級(jí)代表未做任何抗瘢痕治療；2級(jí)代表完成清洗+涂抗瘢痕藥；3級(jí)代表完成清洗+涂抗瘢痕藥+使用硅酮制劑；4級(jí)代表完成清洗+涂抗瘢痕藥+使用硅酮制劑（12～lt;18 h）+使用彈力手套（12～lt;18 h）+休息時(shí)使用伸直位支具（≥12 h）；5級(jí)代表完成清洗+涂抗瘢痕藥+使用硅酮制劑（≥18 h）+使用彈力手套（≥18 h）+休息時(shí)使用伸直位支具（≥12 h）。

1.3.2 功能鍛煉依從性

功能鍛煉依從性的數(shù)據(jù)也來源于病人康復(fù)日記，病人需每天早、中、晚鍛煉，每時(shí)段10～30次，手部各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到最大限度后堅(jiān)持10～20 s，病人在功能鍛煉日記中勾選每天鍛煉的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。該指標(biāo)數(shù)據(jù)的獲取、整理、計(jì)算、錄入和復(fù)核方法同抗瘢痕治療依從性。功能鍛煉依從性評(píng)價(jià)：1級(jí)代表完全不依從，2級(jí)代表依從性不合格，3級(jí)代表依從性合格。

1.3.3 壓力治療合格情況

目前有效壓力設(shè)為20～25 mmHg[19]。本研究將定制后試穿不合格的彈力套即刻返廠修改，確保病人在首次穿戴時(shí)接受20～25 mmHg的有效壓力，歷次測(cè)量將未達(dá)到20 mmHg者及未進(jìn)行壓力治療者均列入壓力治療不合格，記錄為不合格。使用Kikuhime壓力測(cè)量?jī)x[20]測(cè)量彈力手套的壓力值，由主管護(hù)師在病人門診復(fù)診時(shí)測(cè)量并記錄。其中創(chuàng)面愈合時(shí)和創(chuàng)面愈合后4周的壓力值取直接測(cè)量值，創(chuàng)面愈合后12周、創(chuàng)面愈合24周、傷后1年的壓力值取該節(jié)點(diǎn)與之前節(jié)點(diǎn)內(nèi)所有測(cè)量值的平均值，由2名主管護(hù)師計(jì)算、錄入數(shù)據(jù)庫(kù)并核對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，滿足方差齊性，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測(cè)量資料分析采用廣義估計(jì)方程。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組病人抗瘢痕治療依從性比較

兩組病人創(chuàng)面愈合時(shí)抗瘢痕治療依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。依從性5個(gè)等級(jí)中將1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)歸為不依從，4級(jí)和5級(jí)歸為依從，創(chuàng)面愈合后12周，HTR組與電話組相比抗瘢痕治療依從性RR值為3.515，95%CI（1.685，7.332）。廣義估計(jì)方程結(jié)果顯示，兩組病人創(chuàng)面愈合后的抗瘢痕治療依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HTR組依從性更好[OR=5.453，95%CI（3.523，8.442），Plt;0.001]。時(shí)間對(duì)抗瘢痕治療依從性的影響在創(chuàng)面愈合后4周、12周、24周及傷后1年時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，創(chuàng)面愈合后4～24周抗瘢痕治療依從性較好，傷后1年抗瘢痕治療依從性較差。見表2、表3。

2.2 兩組病人功能鍛煉依從性比較

兩組病人創(chuàng)面愈合時(shí)功能鍛煉依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。創(chuàng)面愈合后12周，HTR組與電話組相比，功能鍛煉依從性RR值為5.289，95%CI（2.103，13.303）。廣義估計(jì)方程結(jié)果顯示，兩組病人在創(chuàng)面愈合后的功能鍛煉依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HTR組依從性更好[OR=7.543，95%CI（4.268，13.333）]。時(shí)間對(duì)功能鍛煉依從性的影響在傷后1年時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，傷后1年時(shí)功能鍛煉依從性較好[OR=6.292，95%CI（2.139，18.513）]。見表4、表5。

2.3 兩組病人壓力治療合格情況比較

兩組病人創(chuàng)面愈合時(shí)壓力治療合格情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。創(chuàng)面愈合后12周，HTR組與電話組相比，壓力治療合格率RR值為4.163，95%CI（1.987，8.718）。廣義估計(jì)方程運(yùn)算結(jié)果顯示，兩組病人創(chuàng)面愈合后壓力治療合格情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HTR組壓力治療合格情況更好[OR=3.073，95%CI（1.967，4.801）]。時(shí)間對(duì)壓力治療合格情況的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表6、表7。

3 "討論

本研究結(jié)果顯示，組別對(duì)抗瘢痕治療及功能鍛煉依從性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HTR組比電話組的依從性更好[OR=5.453，95%CI（3.523，8.442）和7.543，95%CI（4.268，13.333），均Plt;0.001]。表明基于HTR平臺(tái)的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理可以提高病人抗瘢痕治療及功能鍛煉的依從性，通過HTR平臺(tái)的使用，病人接受更直觀的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，相比電話指導(dǎo)更容易讓病人依從。此外，時(shí)間對(duì)抗瘢痕治療及功能鍛煉依從性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，創(chuàng)面愈合后4～24周抗瘢痕治療依從性高。由于創(chuàng)面愈合時(shí)瘢痕問題尚未形成，病人對(duì)瘢痕的危害沒有直觀印象，抗瘢痕治療的積極性一般，創(chuàng)面愈合后4周瘢痕組織開始生長(zhǎng)，病人開始擔(dān)憂瘢痕問題而積極配合，此時(shí)增生與攣縮問題尚未顯現(xiàn)，抗瘢痕治療困難低，抗瘢痕依從性較好。而創(chuàng)面愈合后12周和創(chuàng)面愈合后24周處于新生皮膚反復(fù)破潰、瘢痕彈性變差和瘢痕生長(zhǎng)高峰期[21]，病人對(duì)抗瘢痕治療的體驗(yàn)雖然比較痛苦，但不得不積極面對(duì)。本研究結(jié)果顯示，傷后1年抗瘢痕治療依從性較低，但功能鍛煉依從性更好，可能是因?yàn)閭?年多數(shù)病人的瘢痕得到有效控制，不需要再堅(jiān)持抗瘢痕治療，瘢痕組織開始逐漸萎縮變軟，功能鍛煉以日常生活及工作為主，迫于生活壓力，病人都會(huì)主動(dòng)自理和勞作，在此過程中完成功能鍛煉并不困難，依從性較好。本研究結(jié)果還顯示，組別對(duì)壓力治療合格情況的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HTR組比電話組的壓力治療合格情況更好[OR值為3.073，95%CI（1.967，4.801），Plt;0.001]。表明基于HTR平臺(tái)的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理可以改善病人壓力治療合格情況，HTR組病人不僅能接受更直觀的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)而且也更容易糾偏，醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗瘢痕壓力治療有效與否，提醒病人門診檢測(cè)壓力值，調(diào)整彈力手套松緊或更換新手套。

本研究將臨床重要評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)定在創(chuàng)面愈合后12周，此時(shí)瘢痕生長(zhǎng)進(jìn)入高峰期，功能鍛煉進(jìn)入困難時(shí)期，壓力治療也迎來挑戰(zhàn)，因此，計(jì)算這個(gè)時(shí)間點(diǎn)的RR值具有臨床意義。本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)面愈合后12周HTR組抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療合格情況更好，證實(shí)了基于HTR平臺(tái)的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的良好作用。

綜上所述，與電話隨訪比較，HTR平臺(tái)隨訪能在一定程度上提高手燒傷病人延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的依從性，對(duì)病人的康復(fù)起到積極促進(jìn)作用。基于HTR平臺(tái)的手燒傷病人延續(xù)性康復(fù)護(hù)理也能改善病人的手部瘢痕和關(guān)節(jié)總自主活動(dòng)度，提高握力，進(jìn)而改善病人的手部外觀和功能，提高其生活質(zhì)量[17，22]。燒傷康復(fù)一直以來面臨的問題是缺乏專業(yè)指導(dǎo)，亟須提高康復(fù)治療的依從性、主動(dòng)性[23]，燒傷康復(fù)的普及與提高任重道遠(yuǎn)[24]。本研究為遠(yuǎn)程視頻隨訪進(jìn)一步推廣、改善我國(guó)手燒傷病人延續(xù)性康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀提供有益參考。與微信平臺(tái)[12]或其他社交程序[25]隨訪相比，HTR平臺(tái)非私人通信工具，研究者的私人生活不會(huì)受到工作事務(wù)干擾，而且實(shí)時(shí)互動(dòng)中有關(guān)康復(fù)進(jìn)展的溝通視頻可以被錄制，利于資料的收集、儲(chǔ)存和回顧；相比騰訊會(huì)議等平臺(tái)又多了通訊錄功能，再次通信可快速發(fā)起，不需要輸入會(huì)議ID。但本研究?jī)H選取了北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院出院的手部深度燒傷病人，為單中心研究，樣本具有一定局限性，一對(duì)一遠(yuǎn)程隨訪方式在人力成本及時(shí)間成本消耗方面尚不具有優(yōu)勢(shì)，開發(fā)家庭遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)專用程序及涵蓋數(shù)據(jù)回傳、健康處方、訓(xùn)練打卡、問卷調(diào)查等多種形式，都是今后研究需要解決的問題。

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（收稿日期：2024-02-05；修回日期：2024-07-03）

（本文編輯 蘇琳）