食管癌放療病人心理痛苦水平及影響因素的縱向研究

Psychological distress levels and influencing factors in patients undergoing radiotherapy for esophageal cancer：a longitudinal study

QIU Jing，QI Rong，CHEN JunqiangClinical Oncology School of Fujian Medical University，F(xiàn)ujian Cancer Hospital，F(xiàn)ujian 350014 ChinaCorresponding Author CHEN Junqiang，E-mail：JunqiangC@163.com

Keywords esophageal cancer;radiotherapy;psychological distress;longitudinal study;nursing

摘要 目的：探討食管癌放療病人不同治療階段心理痛苦水平及其影響因素，為制定針對性的護理干預(yù)措施提供依據(jù)。方法：采用前瞻性研究方法，便利抽取2022年1月—2023年6月符合標(biāo)準(zhǔn)的115例食管癌放療病人作為研究對象，采用病人報告結(jié)局的方式分別于首次放療、放療第15次、放療結(jié)束時、放療結(jié)束后3個月評估病人心理痛苦水平及焦慮、抑郁情況，比較4次評估結(jié)果的差異并分析其影響因素。結(jié)果：食管癌放療病人不同治療階段普遍存在心理痛苦，其中放療第15次時心理痛苦、焦慮、抑郁得分最高，放療結(jié)束后3個月得分最低。廣義估計方程分析結(jié)果顯示，文化程度、婚姻狀況、有無子女、家庭人均月收入、疾病分期、疼痛程度是食管癌放療病人心理痛苦水平的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：食管癌放療病人心理痛苦水平呈動態(tài)變化，臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果，對不同治療階段的病人開展針對性心理干預(yù)，減輕病人的心理痛苦水平，促進其完成全程治療并提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 食管癌;放療;心理痛苦;縱向研究;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.018

食管癌是全球第七大癌癥［1］，發(fā)病率居我國惡性腫瘤的第6位，死亡率居第4位［2］。放療是治療食管癌的有效方式之一，因腫瘤本身、放療等因素，病人常出現(xiàn)放射性損傷、胃腸道癥狀等多種不良反應(yīng)，對病人的心理和生理造成不同程度的痛苦和傷害，從而導(dǎo)致病人治療依從性、對醫(yī)療滿意度、生活質(zhì)量下降［3］。研究表明，腫瘤病人在治療過程中會出現(xiàn)心理痛苦，且心理痛苦水平是動態(tài)的［4-6］。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦動態(tài)評估病人的心理痛苦［7］?！督】抵袊袆樱?019－2030年）》綱要強調(diào)了心理健康在維持整體健康中的重要性［8］。腫瘤治療不僅要關(guān)注疾病本身，更要關(guān)注病人的心理健康。目前，針對食管癌病人痛苦等不良情緒的研究多為橫斷面調(diào)查，且研究對象多為食管癌手術(shù)病人，對食管癌放療病人心理痛苦動態(tài)變化的縱向研究較少。本研究以病人報告結(jié)局（patient-reported out-comes，PROs）的方式從放療及的不同時間點調(diào)查食管癌放療病人的心理痛苦水平，以了解其變化趨勢，為制定針對性的護理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽取2022年1月—2023年6月在某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院住院治療的115例食管癌放療病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷為食管癌；2）年齡18～60歲；3）預(yù)計生存時間≥6個月；4）治療方式為放療且預(yù)計放療次數(shù)gt;15次；5）病人知情同意，自愿參加本次調(diào)查；6）具有一定的理解、溝通能力，能正常溝通、配合完成問卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有精神疾病史或并發(fā)其他嚴(yán)重軀體疾病者；2）調(diào)查期間病人家中發(fā)生重大變故者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）中斷治療者；2）失訪者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

采用前瞻性研究，于2022年1月—2023年6月收集符合標(biāo)準(zhǔn)的食管癌放療病人一般資料，分別在首次放療（T1）、放療第15次（T2）、放療結(jié)束時（T3）、放療結(jié)束后3個月（T4）4個時間點調(diào)查食管癌放療病人的心理痛苦水平，以病人報告結(jié)局方式收集。病人報告結(jié)局是指直接來自病人對自身健康狀況、功能狀態(tài)以及治療感受的報告，不包括其他任何人員的解釋，是對自身觀點的客觀反映，具有以病人為中心、簡便、準(zhǔn)確等優(yōu)點［9］。研究者初步篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的病人，進行半結(jié)構(gòu)式訪談，告知本次研究目的以及研究過程，保證病人知情且同意后納入。由研究者以統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人解釋問卷條目及注意事項。問卷以匿名方式發(fā)放，填寫完成后現(xiàn)場收回，由研究者檢查，如有遺漏及時補充。一般資料調(diào)查表在第1次發(fā)放調(diào)查問卷時同時發(fā)放。本研究共納入研究對象130例。研究過程中15例病人因不同原因中途退出，共115例病人完成全部問卷。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表

基于國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，由研究者自行設(shè)計調(diào)查問卷，納入可能對結(jié)局指標(biāo)有影響的社會人口學(xué)變量和疾病相關(guān)變量，包括治療階段、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭所在地、有無子女、職業(yè)狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、腫瘤部位、疾病分期、病理類型、有無家族史等。

1.2.2.2 心理痛苦溫度計（Distress Thermometer，DT）［10］

測量病人過去1周的心理痛苦水平。DT為單項條目的心理痛苦自評工具，評分為0～10分，0分為“無痛苦”，10分為“極度痛苦”。DT評分≥4分提示有中重度心理痛苦，lt;4分為正常的情緒波動，無須特殊干預(yù)。DT臨床應(yīng)用顯示有較好的內(nèi)部一致性［11］。

1.2.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）

HADS是一種簡短且廣泛使用的自我報告，用于評估癌癥病人在醫(yī)院環(huán)境中的焦慮和抑郁，Cronbach′s α系數(shù)為0.814，經(jīng)證實該問卷也可用于出院癌癥病人心理狀況的測評。問卷包括2個分量表，共14個項目，其中7個項目對應(yīng)焦慮，7個項目對應(yīng)抑郁。采用0～3分計分法，每個分量表總分為0～21分，0～7分為正常，8～10分為輕度焦慮或抑郁，11～14為中度焦慮或抑郁，15～21分為嚴(yán)重焦慮或抑郁［12］。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

由雙人錄入雙份數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布或近似服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；定性資料以例數(shù)及百分比（%）表示；影響因素分析采用廣義估計方程，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料（見表1）

2.2 食管癌放療病人不同時間點心理痛苦、焦慮、抑郁情況

食管癌放療病人4個時間點中重度心理痛苦檢出率分別為38.25%、44.25%、32.34%、27.34%。其中，中重度心理痛苦檢出率最高點在放療第15次，次高點為首次放療，放療結(jié)束后3個月水平最低。4個時間點心理痛苦、焦慮、抑郁評分比較見表2。

2.3 食管癌放療病人心理痛苦、焦慮、抑郁的廣義估計方程模型

以食管癌放療病人心理痛苦為因變量，社會人口學(xué)特征（年齡、文化程度、婚姻狀況、有無子女、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)保方式、有無家族史、疼痛程度）為自變量納入廣義估計方程進行分析。廣義估計方程分類變量賦值見表3。結(jié)果顯示：文化程度、婚姻狀況、有無子女、家庭人均月收入、疾病分期、疼痛程度是食管癌病人心理痛苦的影響因素。見表4。

3 討論

3.1 食管癌放療病人心理痛苦水平及焦慮、抑郁動態(tài)分析

本研究結(jié)果顯示，食管癌放療病人在首次放療、放療第15次、放療結(jié)束時3個階段，心理痛苦、焦慮及抑郁狀況處于中度水平，放療后3個月心理痛苦、焦慮及抑郁處于輕度水平，總體呈動態(tài)變化，且波動水平相似。此與李璐璐等［13］的研究結(jié)果類似。分析原因：食管癌病人普遍存在疲乏、睡眠障礙、進食困難等癥狀群，影響病人生活質(zhì)量，加之對疾病預(yù)后的擔(dān)憂及放療產(chǎn)生的不良反應(yīng)等，均讓病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，持續(xù)處于心理痛苦狀態(tài)。綜合醫(yī)療干預(yù)可以緩解病人不良情緒［14］，減輕病人心理痛苦，可以鼓勵病人嘗試正念減壓、音樂放松等，鼓勵病人多參加運動。病人心理痛苦水平4個時間點檢出率分別為38.25%、44.25%、32.34%、27.34%。與Liu等［15］研究結(jié)果類似。其中，心理痛苦水平檢出率最高點在放療第15次，次高點為首次放療，放療結(jié)束后3個月水平最低。分析原因：病人首次放療時，缺乏放療知識、對治療效果不確定感均讓病人產(chǎn)生焦慮、抑郁心理。有研究報道，放療第15次吞咽困難、口干、進食疼痛、食欲下降、疼痛的發(fā)生率分別為69.03%、60.65%、50.97%、48.39%、47.10%［16］；由于放療引起的不良反應(yīng)讓病人身心痛苦，心理痛苦水平達到頂峰，隨著治療、護理的深入，病人的不良反應(yīng)逐漸減輕，心理痛苦水平隨之下降。放療結(jié)束后3個月病人處于康復(fù)階段，心理痛苦水平降至最低。提示臨床護理人員應(yīng)動態(tài)評估病人的心理因素，建立良好的護患關(guān)系，耐心溝通陪伴，尤其首次放療前及放療期間，應(yīng)多給予病人放療相關(guān)知識宣教，重視對食管癌病人吞咽困難、進食疼痛等癥狀的評估和管理，指導(dǎo)病人正確應(yīng)對放療不良反應(yīng)，講述治療成功的案例，給予針對性的心理疏導(dǎo)［17］。放療結(jié)束后，隨訪中仍應(yīng)關(guān)注病人的心理狀態(tài)，多溝通，指導(dǎo)其保持良好的心理狀態(tài)。

3.2 食管癌放療病人心理痛苦的影響因素

3.2.1 文化程度

本研究結(jié)果顯示，文化程度是心理痛苦的影響因素。與沈穎等［18］的研究結(jié)論相反。分析原因可能為：雖然學(xué)歷高的人知識面廣，但并不意味著他們對疾病有更深入的認(rèn)識。他們可能會過度自信，認(rèn)為自己可以掌握疾病的治療方法和進展情況，但實際上卻并非如此。當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)自己無法控制疾病時，會感到無助和失落，從而加重心理痛苦。文化程度高的人往往會對治療效果有更高的期望，認(rèn)為自己可以通過更多的知識和技能治愈疾病。但是，疾病的治療是一個復(fù)雜的過程。當(dāng)文化程度高的病人發(fā)現(xiàn)治療效果不像自己的預(yù)期時，會產(chǎn)生失落感和挫敗感，從而加重心理痛苦。

3.2.2 婚姻狀態(tài)和有無子女

本研究結(jié)果顯示，婚姻狀態(tài)和有無子女是心理痛苦的影響因素。與Den Heijer等［19］的研究結(jié)論一致。良好的家庭支持可以讓病人有所依靠、有所傾訴，可以減輕病人的孤獨感，滿足病人愛與歸屬的需求，增加病人的幸福感。而且，有家庭支持的病人，往往可以得到比獨身的病人更多的照顧，病人的生活質(zhì)量得到提高。此外，家庭支持能增加病人的適應(yīng)性行為，促使病人運用積極的應(yīng)對策略改善心理狀況［20］。因此，心理痛苦水平較低。

3.2.3 家庭人均月收入

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟收入是心理痛苦的影響因素。究其原因：癌癥治療過程費時費錢，多數(shù)病人無法工作，還要負(fù)擔(dān)治療費用。經(jīng)濟條件差的病人可能需要借債或者變賣家產(chǎn)才能支付醫(yī)療費用，這種經(jīng)濟壓力導(dǎo)致病人心理痛苦，經(jīng)濟條件差的病人往往不能獲得最佳的醫(yī)療資源，導(dǎo)致治療效果不佳，易產(chǎn)生負(fù)性心理情緒，故心理痛苦水平高。

3.2.4 疾病分期

本研究結(jié)果顯示，疾病分期是心理痛苦的影響因素。疾病分期與預(yù)后密切相關(guān)，分期越高，病人身體狀況越差，常出現(xiàn)絕望、無助、恐懼和焦慮等負(fù)面情緒。他們可能會擔(dān)心自己的家庭和工作，擔(dān)心自己的疾病會給家人帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心理痛苦水平更高。

3.2.5 疼痛程度

本研究結(jié)果顯示，疼痛程度是心理痛苦的影響因素，與楊艷萌等［21］研究結(jié)果一致。部分病人認(rèn)為越痛反映病情越重，這種認(rèn)知也會導(dǎo)致焦慮、抑郁等不良情緒體驗［22］。另外，疼痛影響病人睡眠、生活質(zhì)量，使病人無法參加社交活動，無法與家人和朋友相處。疼痛還會使病人對醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生不信任，認(rèn)為藥物無法緩解疼痛，從而感到孤獨和無助。這些因素均會導(dǎo)致病人心理痛苦水平升高。

4 小結(jié)

本研究運用病人報告結(jié)局的方式動態(tài)記錄食管癌放療病人心理痛苦水平，總結(jié)食管癌放療病人心理痛苦的影響因素，旨在為臨床醫(yī)護人員制定干預(yù)措施，明確重點干預(yù)時段提供依據(jù)，同時減輕病人的心理痛苦，提高病人的生活質(zhì)量。在今后的研究中，應(yīng)延長隨訪時間、增加樣本量，以期取得更好的干預(yù)效果。

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（收稿日期：2023-10-08；修回日期：2024-06-08）

（本文編輯張建華）

基金項目 中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會課題，編號：2021-CSGOR-1

作者簡介 邱晶，主管護師，本科

*通訊作者 陳俊強，E-mail：JunqiangC@163.com

引用信息 邱晶，齊榕，陳俊強.食管癌放療病人心理痛苦水平及影響因素的縱向研究［J］.循證護理，2024，10（13）：2383-2387.