纖維蛋白原水平對老年急性心肌梗死病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓事件發(fā)生的預(yù)測價值

摘要 目的：探討纖維蛋白原（FIB）水平對老年急性心肌梗死（AMI）病人急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后支架內(nèi)血栓事件發(fā)生的預(yù)測價值。方法：選取2019年8月—2021年8月于我院接受治療的200例老年AMI病人作為研究對象，根據(jù)急診PCI術(shù)后是否發(fā)生支架內(nèi)血栓分為血栓組（67例）和非血栓組（133例）。對兩組病人臨床資料和實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行比較，重點(diǎn)比較兩組FIB水平變化，Logistic多元回歸分析AMI病人急診PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的影響因素，構(gòu)建預(yù)測模型，并對其預(yù)測價值進(jìn)行評價。結(jié)果：血栓組高脂血癥、糖尿病、罪犯血管位于前降支、左室射血分?jǐn)?shù)＜50%、支架貼壁不良、支架數(shù)目、支架長度、FIB、血肌酐（Scr）、空腹血糖（FPG）、D-二聚體（D-D）、血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）較非血栓組增加，支架直徑顯著減小（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、支架長度、支架直徑、支架貼壁不良、左室射血分?jǐn)?shù)、D-D、FIB是老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），并進(jìn)一步確定FIB最佳臨界值為3.68 g/L，提示FIB水平高低與老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成相關(guān)。根據(jù)Logistic回歸構(gòu)建預(yù)測模型，將糖尿病、支架長度、支架直徑、支架貼壁不良、左室射血分?jǐn)?shù)、D-D、FIB分別賦予5、13、11、27、12、16、20分，依據(jù)X-tile軟件獲得的截斷值將病人劃分為低危組（＜47分）、中危組（47～76分）和高危組（＞76分），該模型曲線下面積（AUC）為0.897［95%CI（0.801，0.921）］，敏感度為90.8%，特異度為70.2%，表明該預(yù)測模型區(qū)分度較好，校準(zhǔn)曲線表明該模型準(zhǔn)確度較高。結(jié)論：FIB水平與老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成有關(guān)，其水平升高可能增加支架內(nèi)血栓的形成風(fēng)險。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；支架內(nèi)血栓；纖維蛋白原；預(yù)測價值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.016

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，起病急、預(yù)后差且病死率較高，老年病人由于各器官功能相對較差，更是對其生命健康造成嚴(yán)重影響［1-2］。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可對狹窄/閉塞動脈管腔及時進(jìn)行疏通，使其能夠快速恢復(fù)心肌血供，進(jìn)而在老年AMI臨床預(yù)后方面起到顯著改善作用［3-4］，但也引發(fā)了各種并發(fā)癥，支架內(nèi)血栓形成是PCI術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖然該并發(fā)癥并不常常發(fā)生，可一旦發(fā)生可導(dǎo)致難以挽回的結(jié)果［5-6］，因此，早期預(yù)測老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的發(fā)生具有重要意義。纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）屬于大分子蛋白質(zhì)，且是一種凝血因子，在凝血過程終末階段及凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，在機(jī)體凝血中起重要作用，F(xiàn)IB水平變化可反映病人凝血纖溶狀態(tài)［7-8］，因此，本研究通過探討老年AMI病人急診PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的影響因素，并評估FIB水平對其的預(yù)測價值，為臨床預(yù)防和治療提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2021年8月于我院治療的200例老年AMI病人作為研究對象，根據(jù)急診PCI術(shù)后是否發(fā)生支架內(nèi)血栓，分為血栓組和非血栓組。血栓組67例，年齡55～82（66.54±8.68）歲，男48例，女19例；非血栓組133例，年齡53～81（64.65±8.34）歲，男90例，女43例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)及急診PCI治療的條件［9］；無手術(shù)禁忌者；依從性較好；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心力衰竭者；妊娠、哺乳期婦女；合并嚴(yán)重精神疾病者；存在凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集

根據(jù)門診及住院病歷收集病人的一般資料，包括體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、糖尿病、心率（heart rate，HR）等；實驗室指標(biāo)包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、血清氨基末端腦鈉尿肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、血小板計數(shù)（platelet，PLT）、血小板壓積（plateletcrit，PCT）、FIB、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）等；支架相關(guān)指標(biāo)包括支架直徑、支架數(shù)目、支架長度等。

1.3.2 PCI治療

采用Judkins法對所有病人進(jìn)行PCI手術(shù)治療，實施左、右冠狀動脈造影，確定梗阻的部位，采用標(biāo)準(zhǔn)方法，實施PCI治療，術(shù)中植入國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架，由上海微創(chuàng)醫(yī)療器械公司生產(chǎn)，術(shù)后繼續(xù)采取常規(guī)藥物治療。

1.3.3 實驗室指標(biāo)檢測

所有研究對象禁食8～12 h，次日晨采集空腹肘靜脈血8 mL，采用全自動生化分析儀（奧林巴斯AU5400）檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。定性資料以例數(shù)，百分比（%）表示，采用χ2檢驗。使用MedCalc軟件繪制受試者工作特征曲線（ROC）確定FIB的臨界值，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）及其95%CI、敏感度和特異度，Logistic回歸分析影響老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的影響因素，并構(gòu)建風(fēng)險評分模型，Hosmer-Lemeshow檢驗中P＞0.05提示擬合優(yōu)度良好。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

與非血栓組比較，血栓組高脂血癥占比、糖尿病占比、罪犯血管位于前降支、左室射血分?jǐn)?shù)＜50%、支架貼壁不良比例及支架數(shù)目、支架長度顯著增加，支架直徑顯著減?。≒＜0.05），其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組實驗指標(biāo)比較

兩組FIB、Scr、FPG、D-D、NT-proBNP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的影響因素

將上述單因素回歸分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析（不含F(xiàn)IB），結(jié)果顯示，糖尿病、支架長度、支架直徑、支架貼壁不良、左室射血分?jǐn)?shù)、D-D是老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），并根據(jù)上述結(jié)果建立老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的臨床預(yù)測模型1，在預(yù)測模型1的基礎(chǔ)上加入FIB建立老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成預(yù)測模型2。詳見表3。

對老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成預(yù)測模型1、2進(jìn)行Hosmer-Lemeshow檢驗，預(yù)測模型1 的P＝0.762，預(yù)測模型2的P＝0.974，均提示擬合優(yōu)度良好。詳見表4。

2.4 確定FIB臨界值

繪制FIB預(yù)測老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的ROC曲線。ROC曲線下面積（AUC）為0.804［95%CI（0.791，0.863），P＜0.001］，敏感度為81.1%，特異度為78.7%，C-index為0.876［95%CI（0.781，0.895），P＜0.001］，提示對老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成具有較高的預(yù)測價值（P＜0.05），F(xiàn)IB最佳臨界值為3.68 g/L。詳見圖1。

2.5 FIB臨界值與老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的關(guān)系

根據(jù)FIB臨界值，將FIB值≥3.68 g/L的病人作為FIB高水平組，F(xiàn)IB值＜3.68 g/L的病人作為FIB低水平組，分析FIB水平與老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的關(guān)系，結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示FIB水平的高低與老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。詳見表5。

2.6 構(gòu)建老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險的評分模型

根據(jù)Logistic多元回歸構(gòu)建的預(yù)測模型2，將糖尿病、支架長度、支架直徑、支架貼壁不良、左室射血分?jǐn)?shù)、D-D、FIB分別賦予5、13、11、27、12、16、20分。依據(jù)X-tile軟件獲得的截斷值，將病人分為低危組（＜47分）、中危組（47～76分）和高危組（＞76分）。詳見圖2。

2.7 模型評價

構(gòu)建模型的AUC為0.897［95%CI（0.801，0.921）］，敏感度為90.8%，特異度為70.2%，表明該預(yù)測模型的區(qū)分度較好。詳見圖3。該模型校準(zhǔn)曲線與預(yù)測曲線貼合較好，表明預(yù)測預(yù)后不良發(fā)生情況與實際情況具有良好的一致性。詳見圖4。

3 討 論

AMI具有較高的病死率，PCI是治療AMI的重要手段之一，但是病人術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓的概率卻呈上升趨勢，支架內(nèi)血栓形成后容易造成心肌梗死、心肌缺血，因此需要早期進(jìn)行診斷治療［10-11］。國內(nèi)外多項研究均證實AMI急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成是多因素共同作用的結(jié)果［12］，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血栓組高脂血癥、糖尿病、罪犯血管位于前降支、左室射血分?jǐn)?shù)＜50%、支架貼壁不良、支架數(shù)目、支架長度、Scr、FPG、D-D、NT-proBNP較非血栓組增加，支架直徑顯著減小，進(jìn)一步通過Logistic多元回歸分析表明糖尿病、支架長度、支架直徑、支架貼壁不良、左室射血分?jǐn)?shù)、D-D是老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的影響因素。分析原因如下：糖尿病病人胰島素不僅可以降糖，還可以促進(jìn)動脈粥樣硬化形成，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)生炎癥反應(yīng)，使得促生長因子分泌增多，促凝血因子增加，從而導(dǎo)致血栓形成［13］；而支架長度較長、直徑偏小、貼壁不良等因素可對血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷具有促進(jìn)作用，使得血小板激活更加迅速，增加了纖維蛋白貼附及沉積增多，對血栓形成產(chǎn)生促進(jìn)作用，且支架本身作為異物，其產(chǎn)生的異源性效應(yīng)和過度表達(dá)的組織因子等，進(jìn)一步造成凝血系統(tǒng)紊亂［14］；左室射血分?jǐn)?shù)降低可導(dǎo)致血液流速減慢，增加了局部血液黏稠度，且由于一氧化氮的釋放量減少，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)皮受損，使得凝血系統(tǒng)激活、血小板聚集活化形成血栓［15］；D-D主要與纖維蛋白溶解功能有關(guān)，PCI術(shù)后由于冠狀動脈血流動力學(xué)改變、支架相關(guān)的免疫反應(yīng)以及血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)促使血液處于高凝狀態(tài)，而左室射血分?jǐn)?shù)過低時可促使D-D表達(dá)水平增高［16］。

FIB在血漿中含量最高，在止血和凝血過程中具有重要作用［17］。李末寒等［18］研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人血漿中FIB具有較高的表達(dá)水平，推測FIB水平與AMI的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切；陳思宇等［19］研究證實FIB在凝血過程中發(fā)揮增加血液黏稠度的作用，加劇了血栓形成；蘇文等［20］認(rèn)為FIB通過結(jié)合血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，在增加促凝物質(zhì)反應(yīng)的同時，促進(jìn)血小板黏附、聚集，加速了血栓的形成，與血小板異?；罨⑾⑾嚓P(guān)。本研究評估了FIB水平與老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測情況，結(jié)果顯示，血栓組病人FIB值明顯高于非血栓病人，說明FIB可能具備預(yù)測老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的能力，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IB水平是影響老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立預(yù)測因子，提示FIB可能參與了老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成過程，F(xiàn)IB高表達(dá)促進(jìn)了血小板聚集，使得血液黏滯度增加，并與其自身降解產(chǎn)物與內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞等相互作用，引起炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起支架內(nèi)血栓形成［21］。Hosmer-Lemeshow檢驗發(fā)現(xiàn)含有FIB的預(yù)測模型2較不含F(xiàn)IB的預(yù)測模型1更好，說明加入FIB指標(biāo)預(yù)測能力更強(qiáng)。進(jìn)一步繪制FIB預(yù)測支架內(nèi)血栓形成的ROC曲線，AUC為0.804，靈敏度為81.1%，特異度為78.7%，說明FIB水平對老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測能力較強(qiáng)，并通過ROC曲線獲得FIB的臨界值為3.68 g/L，組間驗證結(jié)果顯示病人FIB水平高于臨界值與支架內(nèi)血栓形成存在相關(guān)性，證實了FIB水平具有預(yù)測老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的價值。因此，依據(jù)多因素Logistic回歸構(gòu)建的預(yù)測模型2，將糖尿病、支架長度、支架直徑、支架貼壁不良、左室射血分?jǐn)?shù)、D-D、FIB分別賦予5、13、11、27、12、16、20分。依據(jù)X-tile軟件獲得的截斷值分為低危、中危、高危3組，ROC曲線及校準(zhǔn)曲線表明該模型的區(qū)分度、校準(zhǔn)度較好。但是本研究納入樣本量較少，需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究分析FIB水平對病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，高 FIB水平表明老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險增加，臨床應(yīng)及時關(guān)注病人FIB水平，充分評估老年AMI病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險，從而進(jìn)行綜合干預(yù)預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成。

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（收稿日期：2022-10-13）

（本文編輯鄒麗）

通訊作者 張領(lǐng)，E-mail：zlpds@163.com

引用信息 李新峰，李滿生，蔡華，等.纖維蛋白原水平對老年急性心肌梗死病人急診PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓事件發(fā)生的預(yù)測價值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2393-2398.