陳曉虎教授中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓經(jīng)驗(yàn)

摘要 隨著社會(huì)老齡化的加劇，老年高血壓發(fā)病率逐年上升，造成嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)。陳曉虎教授行醫(yī)衷中參西，總結(jié)出老年高血壓獨(dú)特的疾病特點(diǎn)，診療中病證結(jié)合、辨證論治，運(yùn)用平肝潛陽、滋陰益腎、理氣化痰、活血化瘀等基本治法，隨證化裁，方有良效，促進(jìn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合。

關(guān)鍵詞 老年高血壓；中西醫(yī)結(jié)合；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；陳曉虎

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.038

近年來，隨著人口老齡化，老年高血壓已經(jīng)成為臨床常見的疾病。年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，可診斷為老年高血壓［1］。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓＜140/90 mmHg，也應(yīng)診斷為老年高血壓。目前，老年高血壓的患病率逐年升高，其治療率與控制率雖有上升趨勢，但總體仍維持在較低水平。據(jù)調(diào)查顯示，2015年60歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為57.1%、51.4%和18.2%［2］，盡管老年高血壓病人的服藥數(shù)量在增加，其高患病率與低控制率的現(xiàn)狀仍為社會(huì)帶來了極大的健康負(fù)擔(dān)。陳曉虎教授從事中西醫(yī)結(jié)合心血管臨床工作三十余載，充分總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，衷中參西，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，歸納出老年高血壓獨(dú)有的臨床特點(diǎn)和中西醫(yī)結(jié)合治療策略。

1 老年高血壓的臨床特點(diǎn)

老年人具有大動(dòng)脈彈性下降、交感神經(jīng)敏感性降低、腎臟維系離子平衡功能減退等病理生理特點(diǎn)，常見容量負(fù)荷增多和血管外周阻力增加，因此老年高血壓病人群體單純收縮壓升高、脈壓增大、血壓晝夜節(jié)律異常、血壓波動(dòng)較大等癥狀更為普遍。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“六十歲，心氣始衰，喜憂悲，血?dú)庑付?，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，魄離故言喜誤。九十歲，腎氣焦，臟枯，經(jīng)脈空虛?！保?］中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，人的生長、發(fā)育、衰老過程由腎主宰，老年人腎氣焦衰，易于肝腎不足、陰難制陽、多虛多瘀、易生痰濁等。中國古籍并未有老年高血壓的描述，可以“眩暈、頭痛”等病癥為參。

陳曉虎教授認(rèn)為，老年高血壓的病機(jī)特點(diǎn)是陰陽平衡失調(diào)，臨床上常本虛與標(biāo)實(shí)并見，本虛通常為臟腑虛弱，標(biāo)實(shí)則指肝陽上亢、痰瘀痹阻等邪盛表現(xiàn)，主要病理因素為風(fēng)、痰、瘀、虛，病位在肝、心、腎，與脾有關(guān)?！吨胁亟?jīng)》［4］云：“腎氣絕則不盡其天命而死也”，腎為先天之本，年至花甲則腎氣自衰，而肝腎同源，下元虛損乃至陰不制陽、肝陽上亢、擾動(dòng)清神，則有眩暈、頭痛之癥，故調(diào)整肝腎陰陽平衡是治療本病的重要環(huán)節(jié)。腎在五行為水，心在五行屬火，心腎相交，水火既濟(jì)，一身之陰陽方能協(xié)調(diào)；腎水不足則心腎不交、心火偏亢，可見心煩不寐、耳鳴腰酸類癥。心主血脈，心之氣血陰陽失調(diào)，則血行不暢，易成瘀血，清竅不通，不通則痛，證見頭痛；心又主神明，心神受擾往往并見焦慮、抑郁之候。脾為后天之本、氣血生化之源，先后天之本互相促進(jìn)、互相資助。腎氣衰則相火難以溫煦脾土，氣血生化乏源，以致氣血不足、清陽不升、神竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。另一方面，脾主運(yùn)化水濕，脾虛常致水濕內(nèi)停，凝聚為痰，蒙蔽心神則頭部昏沉、心煩失眠?？傊夏旮哐獕褐l(fā)病可責(zé)于心、肝、脾、腎等多個(gè)臟器功能失調(diào)，臨證之時(shí)，當(dāng)立足整體觀念，審證求因、辨證論治。

2 重視診斷性評估，為個(gè)體化治療提供依據(jù)

陳曉虎教授秉持診斷乃治療之先的理念，提倡在啟動(dòng)降壓治療前，進(jìn)行多種診斷性評估。首先，從血壓測量方法入手，需將診室，家庭，動(dòng)態(tài)血壓合理結(jié)合，確定血壓水平和類型；進(jìn)而根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)因素，評估病人高血壓的危險(xiǎn)分層，《中國老年高血壓管理指南2023》［1］認(rèn)為，老年高血壓的分級方法與一般成年人相同，而老年人常常有多種合并證如糖尿病、冠心病、腎功能不全等，診療當(dāng)以病人為先，綜合評價(jià)。衰弱也是老年高血壓診斷性評估的重要環(huán)節(jié)之一，尤其是對于80歲以上的超高齡老人或有行動(dòng)能力不便的病人，步速試驗(yàn)等可用以評估病人的活動(dòng)能力、衰弱程度，為降壓目標(biāo)的選擇提供依據(jù)。

3 個(gè)體化、中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 治療目標(biāo)與原則

老年人罹患高血壓具有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，治療方案應(yīng)貫徹個(gè)體化方針，這與中醫(yī)辨證論治的基本原則是相通的。老年人常見單純性收縮壓升高，降壓治療中須注重舒張壓過低帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于衰弱程度較高的病人，更應(yīng)警惕體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）等不良反應(yīng)的發(fā)生。陳曉虎教授主張，對于啟動(dòng)降壓前SBP≥150mmHg，DBP＞60 mmHg且＜90 mmHg的病人，可選1種降壓藥物，如利尿劑、鈣離子拮抗劑（calcium channel blockers，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素受體抑制劑（angiotensin receptor blocker，ARB）等，或聯(lián)合治療。SBP＜150 mmHg，DBP＜60 mmHg者，宜觀察，暫不用藥；如SBP＞150 mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用小劑量降壓藥，并自測血壓，或進(jìn)行24 h血壓測量。與年輕病人的高血壓治療不同，對于老年高血壓病人的西藥降壓治療，不可求速效，而以合理緩降為宜，需重視舒張壓降低所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)須中西醫(yī)結(jié)合，調(diào)和臟腑氣血陰陽平衡。

3.2 基本中醫(yī)治法

3.2.1 平肝潛陽法

適用于肝陽上亢證，證見眩暈，頭痛且脹，遇勞、遇怒則加重，多平素性情急躁易怒，失眠多夢，舌紅苔黃，脈弦。正如《素問·至真要大論》所云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，眩暈與肝關(guān)系密切。不同于年輕病人，老年高血壓病人以肝腎不足為本，少見以單純實(shí)證為主，平肝瀉肝之中當(dāng)兼顧其本，瀉之亦不可為過。陳曉虎教授常用加減天麻鉤藤飲為底方，常用潼蒺藜10 g，白蒺藜10 g，天麻10 g，牛膝10 g，鉤藤20 g，梔子6 g，黃芩12 g，杜仲10 g，桑寄生（槲寄生）15 g，夜交藤（首烏藤）15 g，茯神15 g。方中天麻、鉤藤相須配伍，為平肝息風(fēng)之經(jīng)典藥對，鉤藤又為增液舒筋之潤藥，故而鉤藤用量宜大；潼、白蒺藜相配既能平肝祛風(fēng)，又可補(bǔ)腎養(yǎng)肝；杜仲、寄生補(bǔ)益肝腎；牛膝引血下行；梔子、黃芩清肝降火；夜交藤、茯神寧心安神。天麻鉤藤飲具有平肝息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎、清熱活血之功，作為臨床常用經(jīng)方，已有大量現(xiàn)代藥理研究及臨床試驗(yàn)證明其有抗眩暈、降壓作用［5］。蒺藜也被證實(shí)含有多種生物活性物質(zhì)如皂苷類、黃酮類化合物，具有降壓、保護(hù)心腦血管系統(tǒng)等作用［6］。

3.2.2 滋陰益腎法

適用于陰虛陽亢證，證見眩暈久發(fā)不已，可伴頭部隱痛，視力減退，心煩口干，神疲乏力，腰酸膝軟，少寐健忘，多有舌紅苔薄，脈弦細(xì)。《靈樞·口問》［3］曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，腎中精氣不足為老年高血壓的重要病機(jī)，陳曉虎教授常以左歸丸加減，多用生地黃、熟地黃各10 g，懷山藥30 g，枸杞子15 g，酒萸肉15 g，牛膝10 g，菟絲子15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g。方中生、熟地共用益腎填精；枸杞子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎；山茱萸養(yǎng)肝滋腎澀精；牛膝益肝腎、強(qiáng)腰膝、健筋骨；山藥補(bǔ)脾益陰固精，又防滋膩礙胃。老年病人陰氣自半，常見氣陰并虛，證見頭暈乏力，心慌胸悶，少動(dòng)即喘，活動(dòng)耐力明顯下降，自汗盜汗，舌紅有裂紋，苔薄，脈細(xì)弱，可用生脈飲以益氣養(yǎng)陰，選用麥冬10 g，太子參30 g，五味子6～10 g，南沙參15 g，北沙參15 g。方中太子參和南、北沙參益氣養(yǎng)陰；麥冬養(yǎng)陰生津；五味子斂陰固澀，又能補(bǔ)腎寧心。老年病人氣陰虧損程度常較年輕人重，氣行無力，應(yīng)以輕潤之品補(bǔ)之，如太子參、沙參之用量宜大，切不可多投滋膩礙氣之藥。若陰損及陽，虛陽外越，證見頭暈乏力，兼有頭面肢體浮腫、自汗畏寒、下利清谷，舌淡苔潤、脈沉細(xì)，陳曉虎教授多配伍仙靈脾（淫羊藿）15 g，制附子（黑順片）10 g以溫陽補(bǔ)腎，相關(guān)現(xiàn)代藥理研究表明，淫羊藿的主要有效成分淫羊總黃酮有降壓功效［7］，二者相配，可振奮陽氣，陽生則陰得以維系。

3.2.3 理氣化痰法

適用于痰濁上蒙證，證見頭沉如裹，頭暈?zāi)垦?，胸悶嘔惡，多恣食肥甘、形體肥胖，或情志抑郁，或性情急躁，寐中或有鼾聲，可見苔白膩，脈弦滑。李東垣在《脾胃論》［8］中曰：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除?！痹斓は珜?dǎo)痰火致眩學(xué)說，《丹溪心法·頭?！罚?］有云：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者?！睉?yīng)重視痰與火在眩暈病因病機(jī)中的地位。逢此證型，陳曉虎教授每以半夏白術(shù)天麻湯合二陳湯加減，終有良效，常用法半夏10 g，炒白術(shù)10 g，天麻10 g，鉤藤20 g，僵蠶10 g，茯苓15 g，陳皮6 g。方中半夏燥濕化痰；陳皮理氣化痰；白術(shù)、茯苓健脾化痰；天麻、鉤藤、僵蠶平肝息風(fēng)止眩。若病人痰熱癥狀明顯，見有心煩難寐，咳吐黏稠黃痰，口干口苦，舌紅、苔黃膩等，可酌加膽南星、全瓜蔞以清熱化痰。臨證之中，亦不可忘本，老年病人不耐峻猛，理氣化痰藥多有耗氣傷陰之痹，當(dāng)中病即止，常常護(hù)陰。

3.2.4 活血化瘀法

適用于瘀血阻竅證，證見眩暈頭痛，多為局部刺痛或偏頭痛，兼見失眠心悸，精神不振，面唇紫暗，多有合并心腦血管病史，可見舌瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀?！杜R證指南醫(yī)案·頭痛》［10］有云：“如陽虛濁邪阻塞，氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡(luò)”。蟲類藥的使用在老年高血壓的治療中常起良效，然其搜風(fēng)刮絡(luò)，恐耗血傷陰，故相較年輕病人而言用量宜小。陳曉虎教授多以益氣活血方［11］加減，黃芪15 g，制黃精10 g，蘇木10 g，紅花10 g，水蛭3 g，川芎10 g，地龍10 g。方中黃芪補(bǔ)中益氣，氣行則血行，血行則瘀去；紅花活血通經(jīng)，水蛭作為蟲類藥搜風(fēng)刮絡(luò)；黃精氣陰雙補(bǔ)，既可助黃芪益氣之功，又使陰液充足血化有源，與溫燥性烈的行血藥配伍，使補(bǔ)氣養(yǎng)陰而無滋膩之偏、活血行氣而無耗散之弊；蘇木、川芎行氣活血；地龍功善通絡(luò)平肝息風(fēng)。多項(xiàng)藥理研究

表明，地龍不僅具有降壓作用，還有抗血栓、改善血液循環(huán)等保護(hù)靶器官的作用［12-15］。

3.3 中西醫(yī)病證結(jié)合，隨證化裁

3.3.1 上工治未病，保護(hù)靶器官

老年高血壓常起病隱匿，癥狀不突出，一經(jīng)診療往往已有靶器官損害的表現(xiàn)。陳曉虎教授廣泛汲取現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，聯(lián)系多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓，可以起到良好的保護(hù)靶器官作用，對改善病人生活質(zhì)量、預(yù)防急性心腦系統(tǒng)意外、延長病人壽命有突出作用。例如老年高血壓病人常合并腎損害，陳曉虎教授認(rèn)為，這與老年病人久病釀熱、聚于下焦，灼傷腎絡(luò)相關(guān)，因此可以采用清熱利濕泄?jié)岱ǜ深A(yù)高血壓蛋白尿病人。常用藥物有黃蜀葵花、白花蛇舌草、青風(fēng)藤等。陳曉虎教授善用黃蜀葵花，常用劑量為15 g，《類證本草》［16］云：“黃蜀葵花，治小便淋”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其可通過抑制免疫［17］、減輕炎癥反應(yīng)［18］等機(jī)制延緩慢性腎臟病的進(jìn)展。中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓還有抑制心肌肥厚，保護(hù)心肌等功效。老年高血壓病人病程長，氣陰耗傷，常有痰、瘀等病理因素相互搏結(jié)，凝聚于心，采用軟堅(jiān)散結(jié)法干預(yù)高血壓病人，能夠通過抗纖維化、抗炎、抗氧化、改善心肌舒張功能和抗凋亡等途徑，延緩心肌肥厚的進(jìn)展［19］。陳曉虎教授常用鱉甲、煅牡蠣、海藻、昆布等。

3.3.2 改善降壓藥物副作用

即使在治療劑量下，降壓藥物亦會(huì)產(chǎn)生影響病人生活質(zhì)量的副作用。老年高血壓病人常用CCB類降壓藥，有下肢水腫等副作用，可在方中適當(dāng)配伍澤瀉、茯苓、豬苓、黃芪、防已等淡滲利水之品；噻嗪類利尿降壓藥具有升高尿酸、降低血鉀等不良反應(yīng)，可配伍秦皮、土茯苓、車前草等現(xiàn)代藥理學(xué)研究具有降尿酸作用的中藥［20］，以預(yù)防高尿酸血癥乃至痛風(fēng)等并發(fā)癥；β受體阻滯劑對交感神經(jīng)的抑制作用，服用后易于產(chǎn)生乏力倦怠感，可在辨證施治的基礎(chǔ)上，隨證加入人參、黃芪等益氣升清之品。

3.3.3 重視雙心，調(diào)節(jié)焦慮、抑郁

“雙心疾病”是指具有類似與焦慮、抑郁等不良情緒相關(guān)的心血管軀體癥狀，伴或不伴器質(zhì)性心臟病。陳曉虎教授常以“雙心”為要，不可單論某一疾病，而要結(jié)合病人精神狀態(tài)得以論治，此為陳曉虎教授心血管臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)之精妙。臨床工作中老年高血壓病人合并焦慮、抑郁并不少見，已啟用3種或以上類型降壓藥物而血壓仍難以控制的難治性老年高血壓病人，在排除原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓因素后，亦需將精神評估納入考量范圍。焦慮、抑郁狀態(tài)不僅使血壓測量產(chǎn)生偏誤，為疾病的評估診療帶來障礙，同時(shí)也是多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，因而在老年高血壓的診療過程中，重視病人精神狀態(tài)、中西醫(yī)結(jié)合調(diào)節(jié)焦慮、抑郁是十分有必要的。臨床可使用廣泛性焦慮量表（GAD-7）及9條目病人健康問卷（PHQ-9）進(jìn)行初篩［21］。治療上需將認(rèn)知行為療法與中醫(yī)藥結(jié)合，可隨證選用厚樸、郁金、柴胡、香附等疏肝理氣，或茯神、酸棗仁、夜交藤等養(yǎng)心安神，或青礞石、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神，或黃連、肉桂交通心腎。肝為剛藏，一體兩用，有主生發(fā)的特性和主藏血的生理功能，故疏肝與柔肝應(yīng)當(dāng)并濟(jì)，可配伍赤芍、白芍以養(yǎng)血柔肝。如有必要，重癥病人應(yīng)轉(zhuǎn)診至精神?？评^續(xù)治療。

4 病案舉隅

病人，女，66歲，2022年1月21日初診。主訴：頭昏心慌間作2年余。病人2年余前起無明顯誘因下出現(xiàn)頭部昏沉、心慌，偶有頭部刺痛，乏力，口干口苦，無視物模糊，無眼前黑夢，無肢體麻木，近期血壓控制不佳，自測波動(dòng)在（145～160）/（70～98） mmHg，目前服用“纈沙坦氨氯地平片1片，每日1次”。納食欠佳，夜寐欠安，夢多易醒，大小便調(diào)，舌紅苔白膩，脈細(xì)弦。既往否認(rèn)“糖尿病、冠心病、腦梗死”等病史，否認(rèn)煙酒不良嗜好，否認(rèn)藥、食物過敏史。查體：血壓147/77 mmHg，聽診兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率72次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。處方：太子參30 g，南沙參15 g，北沙參15 g，麥冬10 g，醋五味子6 g，蘇木10 g，紅花10 g，燙水蛭3 g，川芎10 g，酒地龍10 g，枸杞子10 g，茯苓15 g，茯神15 g，陳皮6 g，生薏苡仁30 g，炒雞內(nèi)金10 g，焦山楂10 g，焦六神曲10 g。

2022年3月9日二診，病人自訴用藥后頭昏及乏力口干好轉(zhuǎn)，仍有心慌，納差，夜寐夢多易醒，大小便調(diào)，舌紅苔稍膩，脈弦細(xì)。查體：血壓129/79 mmHg，心肺聽診無異常，雙下肢無水腫。處方：原方去太子參、南北沙參、焦山楂、焦六神曲，加炙黃芪15 g，百合20 g，生地黃10 g，炒赤芍10 g，炒白芍10 g，郁金10 g，炒酸棗仁30 g。后病人頭昏心慌明顯好轉(zhuǎn)，未再以此主訴就診。

按語：該病人為老年女性，氣陰自虛，故見清神不榮，頭昏心慌，神疲乏力。氣虛無以推動(dòng)水液運(yùn)行，脾虛釀生痰濁，故見口干口苦，納食不佳，舌苔白膩；痰濁易蒙心神，故而心慌、夜寐不安。肝腎不足，氣陰兩虛，血行無力，故見頭部刺痛。綜上，初診時(shí)根據(jù)其頭部昏沉偶有刺痛、心慌乏力、口干口苦、舌紅苔白膩、脈弦等癥辨證為氣陰兩虛證、兼有痰瘀阻竅。予太子參、南沙參、北沙參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，合用蘇木、紅花、水蛭、川芎活血化瘀，地龍平肝潛陽，茯苓、茯神、陳皮、薏苡仁健脾化痰，枸杞子補(bǔ)益肝腎，雞內(nèi)金、山楂、神曲消食開胃。復(fù)診時(shí)病人血壓控制情況良好，頭昏及乏力口干明顯好轉(zhuǎn)，血壓控制良好，但觀其神情不安，反復(fù)訴夜寐多夢，考慮肝腎氣陰虧虛，肝氣郁滯，心血不足，心神失養(yǎng)。故加用炙黃芪補(bǔ)中益氣，生地黃滋陰補(bǔ)血，赤芍、白芍養(yǎng)血柔肝，百合、酸棗仁養(yǎng)心安神，郁金疏肝理氣，自當(dāng)藥到病除。

5 小 結(jié)

綜上所述，陳曉虎教授認(rèn)為針對老年高血壓病人，應(yīng)著重把握其肝腎不足的病理生理特點(diǎn)，兼顧多虛多瘀、易生痰濁等病機(jī)變化，將調(diào)整肝腎陰陽平衡放在治療本病的中心，以“平”為期。診療時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化方針，選擇最合適的降壓目標(biāo)，合理緩降，勿求速效；同時(shí)在中醫(yī)“整體觀”的思想指導(dǎo)下辨證論治，通過中西醫(yī)結(jié)合診療，既能協(xié)同保護(hù)靶器官、減輕西藥降壓副作用，又能改善病人精神狀態(tài)，其中西醫(yī)結(jié)合的診療思路為治療老年高血壓提供以新的視角，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)與思考。

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（收稿日期：2023-08-29）

（本文編輯鄒麗）

基金項(xiàng)目 江蘇省中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新中心研究項(xiàng)目，編號(hào)：蘇中醫(yī)科教函〔2023〕1號(hào)

通訊作者 陳曉虎，E-mail：chenxhdoctor@126.com

引用信息 何智淵，陳曉虎.陳曉虎教授中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2487-2490.