摘要 眩暈的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),風(fēng)(火)、痰、瘀、虛為其致病因素。古人“諸風(fēng)掉眩”的理論對(duì)后世影響深遠(yuǎn),現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療眩暈最常使用藥物的歸經(jīng)為肝經(jīng),臨床也多從肝風(fēng)論治眩暈,但五臟六腑皆可致眩,非獨(dú)肝也。本研究從“三無(wú)不作眩說(shuō)”和“因瘀致?!闭摵笱h(huán)缺血性眩暈,為中醫(yī)藥治療眩暈提供思路和方法。
關(guān)鍵詞 眩暈;后循環(huán)缺血;三無(wú)不作眩說(shuō);因瘀致眩
doi:10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.035
后循環(huán)缺血性眩暈(PCIV)是由于后動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈循環(huán)供應(yīng)的腦組織缺血,從而影響大腦神經(jīng)功能,以眩暈為首發(fā)癥狀,出現(xiàn)的短暫性眩暈發(fā)作,可伴隨惡心、嘔吐、復(fù)視、視野缺陷、步態(tài)不穩(wěn),甚至短暫意識(shí)喪失等癥狀[1]。PCIV的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化(AS)密切相關(guān),斑塊沉積導(dǎo)致管腔狹窄、血栓形成是其主要發(fā)病機(jī)制[2]。依據(jù)腦組織缺血程度和持續(xù)時(shí)間的不同,PCIV分為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死[3],病程長(zhǎng)、纏綿難愈,極大影響病人的生活質(zhì)量[4]。西醫(yī)治療主要從擴(kuò)張腦血管、緩解血管痙攣、抑制血小板聚集、改善供血入手,但未形成理想、有效的治療方案,且存在易復(fù)發(fā)等局限性。近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)PCIV的診療優(yōu)勢(shì)突出,療效確切。PCIV的特征性表現(xiàn)是眩暈,屬中醫(yī)“眩暈”范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)眩暈病的研究最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》“無(wú)風(fēng)不作?!保斓は疲骸盁o(wú)痰不作?!?,張景岳以“無(wú)虛不作?!绷⒄摚础叭裏o(wú)不作眩說(shuō)”。古代醫(yī)家對(duì)眩暈的病因、病機(jī)及治療認(rèn)識(shí)深刻,為后世傳授了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。因PCIV多發(fā)于中老年人,且其主要由于斑塊或血栓引起腦組織缺血缺氧導(dǎo)致眩暈癥狀發(fā)生,且多數(shù)PCIV病人血液黏滯度高,故瘀血也是導(dǎo)致PCIV發(fā)生的重要因素。
1 中醫(yī)對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)
《黃帝內(nèi)經(jīng)》將眩暈稱為“眩冒”“眩撲”“眩轉(zhuǎn)”等,認(rèn)為風(fēng)氣流行、下元虛衰均可引發(fā)眩暈?!端貑?wèn)》言:“時(shí)眩仆……心澹澹大動(dòng)……病本于心”“心胃生寒……時(shí)眩仆”,心火上炎、心血不足、心陽(yáng)不足、胃陽(yáng)受損等皆可以出現(xiàn)眩暈。張仲景將眩暈分為少陽(yáng)證(風(fēng))、陽(yáng)明腑實(shí)證(火)、痰飲證(痰)和少陰陽(yáng)虛水泛證(虛),并分別闡述了對(duì)應(yīng)的方劑。孫思邈有“痰熱相感可化風(fēng)致?!敝f(shuō);宋代嚴(yán)用和首次提出“眩暈”這一病名[5]?!夺t(yī)林繩墨》中生動(dòng)地描述了眩暈的癥狀:“如坐舟船,起則欲倒”。張景岳以《黃帝內(nèi)經(jīng)》因虛致眩理論為研究基礎(chǔ),認(rèn)為眩暈當(dāng)以治虛為主,提出“無(wú)虛不作?!钡挠^點(diǎn)。朱丹溪總結(jié)出“無(wú)痰不作?!钡乃枷牒诵?,葉天士也有“痰多火升作?!钡挠^點(diǎn)。明代虞天民提出瘀血是眩暈發(fā)病的重要因素,首創(chuàng)“因瘀致?!睂W(xué)說(shuō)。近現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)基本沿襲古代醫(yī)家的觀點(diǎn),有醫(yī)家在此基礎(chǔ)之上結(jié)合不同人群的先天體質(zhì)特點(diǎn),將五運(yùn)六氣理論結(jié)合到眩暈的辨證論治中[6-7],還有醫(yī)家闡述神明失用與眩暈之間的關(guān)系,提出了“從神論治眩暈”的新假說(shuō)[8]。
2 “三無(wú)不作眩說(shuō)”與PCIV
2.1 肝膽風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)(風(fēng)火并濟(jì)、兩動(dòng)相搏),無(wú)風(fēng)(火)不作眩
古今醫(yī)家對(duì)于風(fēng)邪的論述全面、透徹,風(fēng)動(dòng)則搖曳震顫,平衡失調(diào),發(fā)為眩暈。《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條字字珠璣,最早提出“因風(fēng)致眩”的理論,其中第一條便是“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。風(fēng)邪包括外風(fēng)與內(nèi)風(fēng),外風(fēng)常先犯及頭面,風(fēng)動(dòng)入腦,上蒙清陽(yáng),而致眩暈,《素問(wèn)》言:“傷于風(fēng)者,上先受之”便是對(duì)外風(fēng)致病的記載。肝為風(fēng)木之臟,主升主動(dòng),內(nèi)風(fēng)致病與肝的性質(zhì)相關(guān)。《素問(wèn)》提出風(fēng)火并濟(jì),兩動(dòng)相搏,使氣機(jī)失于條達(dá),擾動(dòng)頭目清陽(yáng)致眩。葉天士認(rèn)為“肝體陰而用陽(yáng)”,如因年老體衰等誘因?qū)е赂侮幪潛p,肝陰不能有效制約肝陽(yáng),陰陽(yáng)失衡,肝陽(yáng)亢奮化成肝風(fēng),劫爍津液,清竅失養(yǎng),引發(fā)眩暈。劉河間提出“風(fēng)火致?!钡睦碚?,肝火內(nèi)沸,母病及子,火乘金,金對(duì)木的制約力下降,復(fù)生火,如此反復(fù),風(fēng)火兩邪交結(jié),“兩動(dòng)相搏”,上擾清竅發(fā)為眩暈。肝膽同主疏泄,若因暴怒、悲哀、思慮過(guò)度,肝膽之氣失于條達(dá),臟腑氣機(jī)失和,形成氣郁。氣郁可化熱化火,耗傷肝陰,肝膽風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng),發(fā)為眩暈。
《傷寒論》中言少陽(yáng)為病主證之一就是目眩。肝膽相互表里,因肝膽風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)而致的眩暈,可以針刺足少陽(yáng)膽經(jīng)的風(fēng)池穴平肝熄風(fēng)定眩。在古文獻(xiàn)中風(fēng)池穴是治療眩暈使用頻率最高的穴位[9]?;诂F(xiàn)代針灸治療PCIV選穴規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘分析報(bào)告結(jié)果也同樣支持該觀點(diǎn)[10]。研究表明,針刺風(fēng)池穴可調(diào)節(jié)人體腎上腺素與乙酰膽堿對(duì)血管的影響,調(diào)控后循環(huán)血管的血流速度,從而達(dá)到改善后循環(huán)缺血的作用[11]。針刺風(fēng)池穴亦可影響血液流變學(xué),擴(kuò)張血管管徑,改善血管彈性,減少發(fā)生動(dòng)脈硬化的概率[12],從而降低PCIV的發(fā)病率。有學(xué)者對(duì)古代醫(yī)家治療眩暈的中醫(yī)典籍進(jìn)行分析,最常使用的藥物歸經(jīng)為脾經(jīng);對(duì)近十年文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療眩暈最常使用藥物的歸經(jīng)為肝經(jīng)[13]。這也從另外一個(gè)層面說(shuō)明,隨著現(xiàn)代社會(huì)工作壓力增大,人們生活作息不規(guī)律、情志不暢,肝失疏泄、藏血的生理功能受到影響,由肝風(fēng)引起的眩暈十分普遍。
2.2 脾濕中阻、腎水上泛,無(wú)痰不作眩
痰飲致眩的思想肇于《傷寒雜病論》,張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈發(fā)病的重要因素之一,針對(duì)眩暈的治療,除了茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、小柴胡湯、真武湯等經(jīng)典方劑,還提到了針灸治療,為后世醫(yī)家對(duì)眩暈的辨治提供新思路[14]。后期朱震亨在此基礎(chǔ)上提出了“無(wú)痰則不作?!钡睦碚?,對(duì)后世眩暈的診治影響深遠(yuǎn)?!毒霸廊珪氛J(rèn)為,五臟為病,皆可生痰,但痰之化關(guān)鍵在脾,痰之本關(guān)鍵在腎。脾、腎二臟互根互用,脾主濕,聚而為痰;腎主水,上泛亦為痰。脾主升清,胃主降濁,一升一降為氣血生化提供源泉,若脾胃升降失司,濕困脾陽(yáng),則氣不化津,津從濁化,聚為痰濕,從而進(jìn)一步加劇脾氣虧虛,氣血運(yùn)化失司,痰濕內(nèi)阻,中陽(yáng)不升,發(fā)為眩暈。PCIV發(fā)病群體多為中老年人,其腎精虧虛,腎陽(yáng)失于溫煦,氣化失司,主水液代謝的功能受損則內(nèi)生痰濕。痰飲滯留經(jīng)脈使肝氣郁結(jié)痰阻,風(fēng)痰上擾可致眩;痰滯日久,必致血瘀內(nèi)阻,復(fù)生痰飲可致眩;日久化火,與火互結(jié)阻遏清陽(yáng)亦可致眩。所以,痰飲可與風(fēng)、瘀、火三者中的任意一者互結(jié)導(dǎo)致眩暈的發(fā)生。
PCIV的發(fā)病與AS密切相關(guān),而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)側(cè)重從“痰”論治AS,認(rèn)為痰濁是AS發(fā)生的重要原因,脾腎兩虛是AS的主要病機(jī)[15]?!疤怠迸cAS形成過(guò)程中出現(xiàn)半液體狀脂質(zhì)混合物相似,都具有重濁、黏滯、渾穢的特性[16]。引起PCIV主要病因是大動(dòng)脈粥樣硬化之斑塊,斑塊類似于痰濁黏膩留于血脈,故PCIV的發(fā)生、發(fā)展離不開“痰”在作祟。國(guó)醫(yī)大師阮士怡以益腎健脾、滌痰散結(jié)的治則為基礎(chǔ)研制出治療AS的方藥,臨床療效肯定[17]。生物學(xué)研究表明,脂質(zhì)代謝是“痰”的物質(zhì)基礎(chǔ),脾虛會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),脂蛋白亞群分布異常,從而引起脂代謝紊亂[18]。有學(xué)者認(rèn)為,從脾論治AS,可改善機(jī)體痰濁內(nèi)盛的狀態(tài),減緩AS進(jìn)程,其機(jī)制或許與巨噬細(xì)胞自噬相關(guān)[19]。其實(shí)AS早期為“初病之痰”,并無(wú)實(shí)質(zhì)斑塊形成,而以血管內(nèi)膜水腫為主。隨著AS進(jìn)程的發(fā)展,逐漸由“無(wú)形”向“有形”過(guò)渡,最后形成“已病之痰”壅滯黏結(jié)于脈中,引發(fā)PCIV及心腦相關(guān)疾病發(fā)生[20]。
2.3 臟腑虧虛、腦竅失養(yǎng),無(wú)虛不作眩
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中充分論證了虛可致眩,認(rèn)為上氣不足、髓海空虛、五陰氣俱絕、體虛邪入等情況下均可出現(xiàn)眩暈?!度A氏中藏經(jīng)》中拓展了眩暈的辨證思路,提出心氣虛和膽氣虛也可導(dǎo)致眩暈。巢元方在《諸病源候論》中言:“人體在氣血虧虛、陽(yáng)氣虛衰的狀態(tài)下遇衛(wèi)外不固、風(fēng)邪侵襲亦可引發(fā)眩暈”。危亦林《世醫(yī)得效方》云:“下虛……陰陽(yáng)不升降,上熱下冷,頭目眩暈”,明確指出“下虛乃腎虛”,提出“下虛”致眩暈理論。李杲認(rèn)為脾胃虛弱則氣血生化乏源,氣血虧虛致眩,并以“脾虛濕痰”致眩立論[21]。明代周慎齋將五更時(shí)間段內(nèi)的頭暈定義為虛癥引起的“五更頭暈”,并在《周慎齋遺書》中記載黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯、四君子湯等補(bǔ)益方劑治療眩暈的案例。明代虞天民認(rèn)為,肝風(fēng)所致眩暈也可由氣虛、體弱導(dǎo)致。張景岳集前人之大成并有所發(fā)揮,在《景岳全書》中完整地闡釋了因虛致眩暈的病機(jī),強(qiáng)調(diào)“下虛致眩”與“陽(yáng)虛致?!保ⅰ盁o(wú)虛不作?!钡膶W(xué)說(shuō),指出雖有“風(fēng)”“火”“痰”致眩,但其本質(zhì)在于本虛。研究報(bào)告顯示,PCIV病人氣虛型、陽(yáng)虛型體質(zhì)病人占所有體質(zhì)的首位[22]。在治療上,上虛宜助陽(yáng)益氣,下虛宜補(bǔ)精填髓,又當(dāng)隨證治其兼證,正合張景岳提出的“以治虛為先,而兼治為佐”治眩原則[23]。
2.3.1 肝脾兩虛,上虛致眩
《血癥論》曰:“運(yùn)血者,即是氣?!睔庋呦噍o相成,共同維系人體陰陽(yáng)平衡。若脾胃受損,中氣不足,氣無(wú)以生血;或厥陰一病,風(fēng)木克脾土,脾土病亦可累及肝木,發(fā)為肝脾兩虛、氣血虧虛;或陰血暗耗、不能載氣,終致氣血兩虛,氣血津液清陽(yáng)之氣不能上榮,腦竅失養(yǎng)致眩,即“上虛致?!薄9糯t(yī)家治療眩暈病藥物中,補(bǔ)虛藥的使用頻率最高,其中以人參、白術(shù)、甘草、白芍、當(dāng)歸為核心藥物[13]。此外,若氣機(jī)通暢,則血自充盈,若氣虛無(wú)力,則脈絡(luò)瘀堵成血瘀,血瘀則痰生,清竅被蒙,更發(fā)為眩暈。細(xì)探之,痰飲亦為肝脾虛的病理產(chǎn)物。研究證明,PCIV的病理機(jī)制與“上虛致眩”理論基本一致,即椎基底動(dòng)脈供血系統(tǒng)形態(tài)學(xué)病理性改變引起后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)紊亂[24-25]。
2.3.2 髓海空虛,腦竅失養(yǎng)致眩
《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)眩冒”,中醫(yī)理論認(rèn)為,腦為髓海,有充養(yǎng)頭腦、滋養(yǎng)骨骼、化生血液的作用。腎主骨藏精生髓充腦,故腎精是腦髓的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝腎二臟精血同源、藏泄互用,若先天不足、年老體衰、房事不節(jié)、勞逸過(guò)度等,均可出現(xiàn)肝腎虧虛、血不養(yǎng)精,致髓??仗撌юB(yǎng),發(fā)為眩暈。有學(xué)者提出了骨-髓-腦-腎為整體系統(tǒng)的理論[26]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,通過(guò)三維CT血管造影技術(shù)和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn),“髓海不足”眩暈與椎動(dòng)脈血管的形態(tài)改變、血流速關(guān)系密切[27],這與PCIV的發(fā)病機(jī)制不謀而合。
2.3.3 陽(yáng)氣虧虛,下虛致眩
腎封藏人體之精、氣、陰、陽(yáng)。張景岳認(rèn)為,命門是元?dú)庵?,可滋養(yǎng)五臟之陰,發(fā)散五臟之陽(yáng)。腎陽(yáng)的氣化功能體現(xiàn)在通過(guò)調(diào)整人體水液代謝,繼而影響肺、脾、膀胱的治水功能?!栋Y因脈治》認(rèn)為人體脾腎陽(yáng)虛、命門真火不足,會(huì)導(dǎo)致清陽(yáng)不升、濁陰上泛,虛陽(yáng)上浮,復(fù)產(chǎn)生痰、飲等病理產(chǎn)物,擾動(dòng)清竅致頭目冒眩。故張景岳指出,“下虛”實(shí)際是陰中之陽(yáng)虛,宜補(bǔ)其精而眩暈自止?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將中醫(yī)所指的“腎”歸屬于西醫(yī)的下丘腦-垂體-靶腺軸。研究表明,補(bǔ)腎法抗AS效果顯著,補(bǔ)腎功效的中藥通過(guò)調(diào)整激素水平改善血脂代謝,從而改善AS[28]。
3 因瘀致眩與后循環(huán)缺血性眩暈
“因瘀致眩”學(xué)說(shuō)萌芽自北宋,楊仁齋指出“瘀滯不行,皆能眩暈”,開創(chuàng)了瘀血致眩理論的先河。虞天民在《醫(yī)學(xué)正傳》中明確提出瘀血致眩的思想。唐宗海在《血證論》中言:“日久的瘀血也可以轉(zhuǎn)化為痰飲”。朱丹溪也曾提出“痰瘀同病”和“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”的理論。由此可見,痰本于津,瘀本于血,津血同源,痰、瘀相互影響,相生互結(jié),同源互衍形成人體病理變化的產(chǎn)物,留滯血脈阻礙人體氣機(jī)和氣血運(yùn)行,復(fù)成為新的致病因素。痰瘀互結(jié)于血脈,致血液凝聚、脈管拘攣,形成斑塊,久則脈道狹窄、閉塞,氣血不通、腦竅失濡發(fā)為眩暈。因瘀致眩理論得到了后世醫(yī)家及學(xué)者的不斷豐富和完善。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,血行不暢、血液高凝狀態(tài)、血栓等表現(xiàn)都屬于“瘀血”范疇,因痰致瘀、痰瘀互結(jié)是AS發(fā)病的關(guān)鍵因素,已有學(xué)者成功運(yùn)用動(dòng)物造模的方法證明了此觀點(diǎn)[29]。也有學(xué)者認(rèn)為,人體血管內(nèi)皮細(xì)胞功能減退導(dǎo)致代謝和病理產(chǎn)物蓄積血管內(nèi),血液不能上濡腦竅而致眩暈[30]。血液流變學(xué)中全血黏度的狀況也是PCIV發(fā)病的主要因素,血液黏滯不行,導(dǎo)致后循環(huán)血流速度減慢,引發(fā)眩暈,與“因瘀致?!钡膶W(xué)說(shuō)相似。研究表明,補(bǔ)陽(yáng)還五湯不僅可以治療中風(fēng)病氣虛血瘀證,還能改善高脂血癥大鼠的病理狀態(tài)和PCIV病人血液流變學(xué)指標(biāo)及血小板黏附性,抑制凝血[31-32]。
4 小 結(jié)
PCIV病人多為中老年人,臟腑氣機(jī)升降失調(diào),因體質(zhì)偏頗,肝陽(yáng)上亢、易生濕、生痰、生瘀,蒙蔽神竅,再加上氣候變化更易導(dǎo)致老年病人眩暈頻發(fā)。本病病機(jī)以風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo),以虛為本,乃上實(shí)下虛之證。故嚴(yán)用和指出,外感六淫、內(nèi)傷七情,皆可引發(fā)眩暈。古代醫(yī)家各個(gè)致眩理論的提出都具有跨時(shí)代的歷史意義,凝聚了歷代醫(yī)家的智慧精髓,最終使眩暈病的病因病機(jī)以及治療更加完整?,F(xiàn)代醫(yī)家更是在前人的基礎(chǔ)上對(duì)眩暈病的病因病機(jī)進(jìn)行總結(jié)和傳承,搜集中醫(yī)方劑、針灸等方法治療眩暈的西醫(yī)生理、病理學(xué)改變證據(jù),對(duì)臨床有深刻的指導(dǎo)意義。
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(收稿日期:2022-12-17)
(本文編輯鄒麗)
基金項(xiàng)目 國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才培訓(xùn)項(xiàng)目,編號(hào):國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2019〕128號(hào);山東省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目,編號(hào):魯衛(wèi)中醫(yī)藥科教字〔2022〕4號(hào);2020年棗莊市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2020NS36)
通訊作者 李勇,E-mail:13562227186@163.com
引用信息 鄭敏,李勇,董文峰,等.從“三無(wú)不作眩說(shuō)”和“因瘀致?!闭摵笱h(huán)缺血性眩暈[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2024,22(13):2476-2479.