老年急性心力衰竭病人非計(jì)劃性再入院的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建及風(fēng)險(xiǎn)分層研究

摘要" 目的：探討老年急性心力衰竭（AHF）病人非計(jì)劃性再入院的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建及風(fēng)險(xiǎn)分層研究。方法：選取2019年9月—2022年3月于我院住院治療的AHF病人96例作為研究對(duì)象。依據(jù)出院30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院情況分為未入院組和再入院組。經(jīng)過Logistic回歸分析，篩選出影響因素，構(gòu)建列線圖模型，并進(jìn)行模型評(píng)價(jià)。通過決策樹分析，依據(jù)模型預(yù)測(cè)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，構(gòu)建危險(xiǎn)分層系統(tǒng)。結(jié)果：左心室射血分?jǐn)?shù)降低、貧血、營養(yǎng)不良、心房顫動(dòng)、腦鈉肽升高均是AHF老年病人出院30 d內(nèi)非計(jì)劃性再次入院的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。由此構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型的受試者工作特征（ROC）曲線以及校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度和準(zhǔn)確度均較高。危險(xiǎn)分層系統(tǒng)將所有病人分為5個(gè)亞組：極低危組、低危組、中低危組、中高危組、高危組，各風(fēng)險(xiǎn)組非計(jì)劃性再入院概率分別為7.18%、10.18%、35.89%、52.79%、65.82%。結(jié)論：左心室射血分?jǐn)?shù)降低、貧血、心房顫動(dòng)、腦鈉肽升高、營養(yǎng)不良是AHF老年病人出院30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究建立的非計(jì)劃性再入院的預(yù)測(cè)模型和風(fēng)險(xiǎn)分層，可以為AHF臨床治療提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 急性心力衰竭；老年；非計(jì)劃性再入院；列線圖；風(fēng)險(xiǎn)分層

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.16.025

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是老年病人常見疾病，表現(xiàn)為肺水腫、肺淤血、心源性休克等［1］。老年AHF以生活質(zhì)量差、高再住院率和高死亡率為臨床特點(diǎn)，是全球醫(yī)學(xué)界均需面對(duì)的難題。AHF病人反復(fù)入院，極易導(dǎo)致病人預(yù)后不良。再入院是指病人出院后短期內(nèi)再次入院，不同國家對(duì)于不同疾病再入院時(shí)間窗的界定仍存在較大差異［2］。2018年美國心臟協(xié)會(huì)發(fā)布數(shù)據(jù)，心力衰竭病人出院后30 d再入院率達(dá)21.7%［3］。越來越多的研究建議將30 d作為心力衰竭病人再入院時(shí)間窗［4］。有研究報(bào)道，約30%的非計(jì)劃性再入院是可避免的［5］。已有許多國家制定了減少非計(jì)劃性再入院的相關(guān)政策，并開發(fā)預(yù)測(cè)工具，據(jù)此指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危險(xiǎn)分層。國外現(xiàn)已建立的再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型多數(shù)來源于美國，澳大利亞、荷蘭等國家也相繼發(fā)布了多因素風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型［6］。然而，我國老年AHF人群非計(jì)劃性再入院預(yù)測(cè)模型的相關(guān)數(shù)據(jù)仍較少。本研究基于我院AHF老年病人出院后30 d內(nèi)的疾病恢復(fù)情況，旨在開發(fā)適合我國老年AHF人群出院30 d后非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，以降低出院后30 d內(nèi)的非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)。1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

選取2019年9月—2022年3月于我院住院治療

作者單位" 宿遷市第一人民醫(yī)院（江蘇宿遷 223800）

通訊作者" 程軼，E-mail：cy8849@sina.cn

引用信息" 張佩佩，文燕，徐姝康，等.老年急性心力衰竭病人非計(jì)劃性再入院的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建及風(fēng)險(xiǎn)分層研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（16）：3012-3017.

的AHF病人96例為研究對(duì)象，其中，男49例，女47例；年齡60～88（68.60±6.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》［7］；2）無認(rèn)知障礙，可進(jìn)行正常溝通；3）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非心源性再入院、計(jì)劃性再入院或死亡者；2）院內(nèi)放棄治療或院內(nèi)死亡者；3）合并免疫系統(tǒng)疾病、肝腎衰竭、惡性腫瘤等疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人簽署知情同意書。

1.2" 研究方法

收集一般資料：包括性別、飲酒、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、年齡、居住地區(qū)、吸煙情況；臨床資料：包括收縮壓升高（＞140 mmHg為升高）、水腫、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、糖尿病、舒張壓降低（＜60 mmHg）、心房顫動(dòng)、高血壓；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：三酰甘油升高、血肌酐升高、總膽固醇升高、尿素氮升高、血小板計(jì)數(shù)降低、低密度脂蛋白膽固醇升高、腦鈉肽升高、血清總蛋白降低、高密度脂蛋白膽固醇降低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、營養(yǎng)不良、血鈉升高、左心室舒張末期內(nèi)徑增寬、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、糖化血紅蛋白升高、貧血、血鉀降低。

1.3" 結(jié)局指標(biāo)

通過上門訪談、門診復(fù)診等方式獲取病人出院后30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院情況。本研究中30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院是指病人出院后發(fā)生無法預(yù)測(cè)的再入院；因前次入院疾病復(fù)發(fā)、惡化或并發(fā)癥而無法預(yù)測(cè)的再入院［8］。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)。利用Logistic回歸分析AHF老年病人非計(jì)劃性再入院的影響因素，進(jìn)一步基于篩選的因素建立非計(jì)劃性再入院列線圖預(yù)測(cè)模型。通過校準(zhǔn)曲線評(píng)估該模型預(yù)測(cè)非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)概率與實(shí)際概率的一致性；通過受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估該模型對(duì)病人非計(jì)劃性再入院的診斷效能。然后根據(jù)列線圖模型預(yù)測(cè)個(gè)體總分，采用“遞歸分割分析（recursive partitioning analysis，RPA）”建立危險(xiǎn)分層系統(tǒng)，最終建立一個(gè)用于預(yù)測(cè)AHF老年病人出院30 d后非計(jì)劃性再入院的樹形結(jié)構(gòu)模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2" 結(jié)" 果

2.1" 一般情況

本研究共納入96例病人，其中21例病人出院后30 d內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃性再入院，發(fā)生率為21.88%。

2.2" 單因素分析

根據(jù)96例病人出院后30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院情況，將其分為再入院組（21例）和未入院組（75例），比較兩組一般資料發(fā)現(xiàn)，兩組血小板計(jì)數(shù)降低、心房顫動(dòng)、血鈉升高、收縮壓升高、營養(yǎng)不良、貧血、血清總蛋白降低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、腦鈉肽升高、NYHA心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)降低情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.3" 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中P＜0.05的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)、貧血、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、營養(yǎng)不良、腦鈉肽升高均是AHF老年病人出院30 d內(nèi)非計(jì)劃性再次入院的危險(xiǎn)因素。詳見圖1。

2.4" AHF老年病人出院后30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的列線圖模型構(gòu)建

根據(jù)篩選出的5個(gè)因素建立列線圖模型，該列線圖顯示不同分類對(duì)總分值的貢獻(xiàn)程度由大到小依次為貧血、營養(yǎng)不良、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、腦鈉肽升高、心房顫動(dòng)。不同變量的特征根據(jù)所在刻度點(diǎn)對(duì)應(yīng)的不同分值，通過對(duì)各個(gè)分?jǐn)?shù)相加的總分定位于總分?jǐn)?shù)標(biāo)尺，對(duì)非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用列線圖預(yù)測(cè)AHF老年病人發(fā)生非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)的示例見圖2。

2.5" 模型評(píng)價(jià)

ROC曲線下面積為0.827［95%CI（0.731，0.923）］，敏感度為89.25%，特異度為92.41%。詳見圖3。提示該模型診斷效能較高。校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型的校準(zhǔn)曲線與理想曲線擬合反映良好。詳見圖4。提示該列線圖模型具有相對(duì)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)能力。2.6" 危險(xiǎn)分層系統(tǒng)構(gòu)建

通過列線圖預(yù)測(cè)個(gè)體病人危險(xiǎn)評(píng)分，采用RPA以產(chǎn)生樹型結(jié)構(gòu)模型，樹形算法在建模隊(duì)列中展開，將所有AHF老年病人非計(jì)劃性再入院分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)亞組，極低危組：左心室射血分?jǐn)?shù)未降低，且未發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，非計(jì)劃性再入院的概率為7.18%；低危組：左心室射血分?jǐn)?shù)未降低，且發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，非計(jì)劃性再入院概率為10.18%；中低危組：左心室射血分?jǐn)?shù)降低，且未發(fā)生貧血時(shí)，非計(jì)劃性再入院概率為35.89%；中高危組：左心室射血分?jǐn)?shù)降低，貧血且腦鈉肽未升高時(shí)，非計(jì)劃性再入院概率為52.79%；高危組：左心室射血分?jǐn)?shù)降低，貧血且腦鈉肽升高時(shí)，非計(jì)劃性再入院概率為65.82%。詳見圖5。

3" 討" 論

3.1" AHF病人出院后30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院率較高

再入院，又稱為重復(fù)住院，通常是指住院病人出院后短期內(nèi)再次被收治入院。病人出院后短期內(nèi)再次入院，會(huì)額外產(chǎn)生較多醫(yī)療費(fèi)用，加重病人及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低病人生活質(zhì)量，甚至危及病人生命。2004年，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)為再入院病人支付174億美元，占當(dāng)年住院病人總支出的16.99%［9］。近年來，再入院率不斷上升，引發(fā)各國對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注。美國醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)中心于2007年開始要求醫(yī)院公開心肌梗死、心力衰竭的30 d內(nèi)再入院率，作為監(jiān)管各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)［10］。改善心力衰竭預(yù)后，降低非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)一直也是我國心血管疾病防治重點(diǎn)?！度?jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011版）》明確顯示，我國非計(jì)劃性再入院的間隔時(shí)間為≤30 d［11］。因此，本研究顯示，AHF病人出院30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院率為21.88%，低于Altibi等［12］的調(diào)查結(jié)果，分析原因可能是由于各地區(qū)醫(yī)療水平差異較大且研究群體不同。但整體而言，AHF病人再入院率較高，降低非計(jì)劃性再入院率勢(shì)在必行。

3.2" 易發(fā)生非計(jì)劃性再入院的AHF老年病人的特征

本研究結(jié)果顯示，貧血、腦鈉肽升高、心房顫動(dòng)、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、營養(yǎng)不良是非計(jì)劃性再入院的影響因素。左心室射血分?jǐn)?shù)是評(píng)價(jià)心力衰竭的關(guān)鍵指標(biāo)［13］。有研究報(bào)道，射血分?jǐn)?shù)降低病人的再入院率高于射血分?jǐn)?shù)保留病人［14］。本研究顯示，再入院組（52.4%）左心室射血分?jǐn)?shù)降低占比明顯高于未入院組（20.0%）。說明左心室射血分?jǐn)?shù)降低會(huì)增加再入院風(fēng)險(xiǎn)。這可能是由于左心室射血分?jǐn)?shù)是左心室在收縮時(shí)泵出的血液量占心室舒張時(shí)所容納的最大血液量的百分比。正常人的左心室射血分?jǐn)?shù)通常在55%～65%；在AHF病人中，由于心肌缺血和壞死，心臟功能受到影響，如果心肌損傷嚴(yán)重，左心室射血分?jǐn)?shù)就可能降低，心臟泵血能力減弱，使得機(jī)體供血不足，造成病人乏力、心悸等不適癥狀，影響病人的恢復(fù)和預(yù)后，需要再入院治療。因此，醫(yī)生需要密切關(guān)注病人的左心室射血分?jǐn)?shù)及相關(guān)并發(fā)癥情況，及時(shí)采取措施改善心臟功能，降低病人的非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)。心力衰竭易導(dǎo)致病人發(fā)生胃腸道淤血，導(dǎo)致鐵攝入能力降低，引起貧血，加之心力衰竭時(shí)腎臟灌注不足，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素含量降低，進(jìn)一步加重貧血［15］。已有研究證實(shí)，貧血是心力衰竭預(yù)后不良的關(guān)鍵因素［16］。也有研究表明，貧血可能通過影響心臟功能、增加心肌耗氧量、促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡等途徑，加重急性心肌梗死的病情［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，貧血是非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立影響因素。這可能是由于貧血可能會(huì)導(dǎo)致病人心功能不全和心力衰竭加重，需要頻繁住院治療；且貧血可能引發(fā)其他并發(fā)癥，如心律失常、心肌缺血等，從而增加住院的需求。因此，為降低貧血對(duì)AHF病人再入院風(fēng)險(xiǎn)的影響，對(duì)于由慢性失血引起的貧血，需要糾正病人的失血原因并給予鐵劑等治療；而對(duì)于AHF合并貧血病人，應(yīng)給予改善心臟功能和代謝的治療，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物等。此外，合理調(diào)整飲食和生活方式也對(duì)貧血的治療和預(yù)防具有重要意義。有研究顯示，54%的心力衰竭病人會(huì)發(fā)生心房顫動(dòng)，導(dǎo)致心功能下降［18］。心房顫動(dòng)是心律失常的一種，可導(dǎo)致心房喪失收縮功能，從而影響心臟的泵血功能。在AHF病人中，心房顫動(dòng)的發(fā)生可能是由于心肌缺血、炎癥反應(yīng)或其他心臟病變所引起。有研究表明，AHF合并心房顫動(dòng)的病人比沒有心房顫動(dòng)的病人有更高的再入院率和更差的預(yù)后［19］，與本研究結(jié)果一致。心房顫動(dòng)可能導(dǎo)致急性心肌梗死病人的心臟功能進(jìn)一步惡化，增加心力衰竭、血栓栓塞和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，加劇病人的焦慮、抑郁和睡眠障礙等癥狀，從而影響病人的康復(fù)和生活質(zhì)量，增加再入院風(fēng)險(xiǎn)［20］。因此，為降低心房顫動(dòng)對(duì)AHF病人再入院的影響，臨床醫(yī)生需要積極控制病人心房顫動(dòng)的癥狀和體征，如使用抗心律失常藥物或直流電復(fù)律等；對(duì)于AHF合并心房顫動(dòng)的病人，應(yīng)給予綜合治療，包括改善心臟功能、控制心律失常、緩解心理壓力等。腦鈉肽是一種由心臟分泌的激素，主要作用是調(diào)節(jié)血壓和維持心臟功能。在AHF病人中，腦鈉肽升高通常是由于心肌缺血或心肌損傷引起的。已有研究發(fā)現(xiàn)，腦鈉肽水平與AHF病人的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)［21］。本研究顯示，腦鈉肽升高會(huì)增加病人再入院風(fēng)險(xiǎn)。這可能是由于在AHF病人中，心肌缺血可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死和心功能下降，進(jìn)而引起腦鈉肽的分泌增加，從而進(jìn)一步加劇心力衰竭的癥狀，增加病人再入院風(fēng)險(xiǎn)。腦鈉肽增加也可能預(yù)示著病人發(fā)生惡性心律失常以及其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。研究表明，腦鈉肽水平越高，病人發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)也越高［22］。這些心律失?？赡軐?dǎo)致病人心臟功能進(jìn)一步惡化，進(jìn)而增加再入院的可能性。在AHF病人中，營養(yǎng)不良可能是由于疾病本身引起的食欲減退、消化吸收障礙，或者是由于飲食結(jié)構(gòu)不合理、飲食攝入不足等原因引起的［23］。營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致病人身體機(jī)能下降、抵抗力減弱，從而增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、心力衰竭等。此外，營養(yǎng)不良還可能影響病人的治療效果和康復(fù)過程，導(dǎo)致病情反復(fù)和不穩(wěn)定，進(jìn)而增加再入院的風(fēng)險(xiǎn)。已有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良會(huì)影響左心室收縮功能，導(dǎo)致高入院率［24］。因此，在臨床治療中，需評(píng)估病人營養(yǎng)狀況，包括血清清蛋白、體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)，以確定是否存在營養(yǎng)不良。此外，需要為病人制定合理的飲食計(jì)劃，提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素，以滿足病人的身體需求。綜上，應(yīng)將以上因素納入AHF非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，從而提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估精確度。

3.3" 老年AHF病人非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)分層分析

決策樹模型是近年來臨床決策中使用越來越普遍的一種疾病分類數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)。決策樹主要通過信息熵或基尼指數(shù)確定根節(jié)點(diǎn)、內(nèi)部節(jié)點(diǎn)及葉節(jié)點(diǎn)，從而形成樹型結(jié)構(gòu)，具有分類明確、易于理解、數(shù)據(jù)包容性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。已有研究證實(shí)可將決策樹模型運(yùn)用到慢性心力衰竭的預(yù)后研究中［25］。本研究利用RPA構(gòu)建決策樹時(shí)，首先將所有數(shù)據(jù)置于根節(jié)點(diǎn)上，程序選擇對(duì)結(jié)局影響最大的一個(gè)變量，根據(jù)該變量將數(shù)據(jù)進(jìn)行分割，構(gòu)建葉節(jié)點(diǎn)。本研究建立的決策樹模型第1級(jí)節(jié)點(diǎn)是左心室射血分?jǐn)?shù)是否降低，基于非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)高低將病人分為5個(gè)亞組：極低危組、低危組、中低危組、中高危組、高危組，各風(fēng)險(xiǎn)組非計(jì)劃性再入院概率分別為7.18%，10.18%，35.89%，52.79%，65.82%。

綜上所述，左心室射血分?jǐn)?shù)降低、貧血、心房顫動(dòng)、腦鈉肽升高、營養(yǎng)不良是AHF老年病人出院后30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究建立的非計(jì)劃性再入院的預(yù)測(cè)模型和風(fēng)險(xiǎn)分層可以為AHF臨床治療提供理論依據(jù)。然而，本研究為單中心研究，病例數(shù)較少且較單一。后期本課題組會(huì)進(jìn)行多中心研究，納入更多不同人群，對(duì)所構(gòu)建的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證及拓展。

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（收稿日期：2022-11-21）

（本文編輯王麗）