危重癥病人譫妄預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建及應(yīng)用

Construction and application of a sensitive indicator system for the quality of delirium prevention nursing in critically ill patients

LI Xiuli，LIU JuanThe Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Jiangsu 221002 ChinaCorresponding AuthorLI Xiuli，Email：jqml202310@126.com

Keywordscritical illness;Delphi method;delirium;sensitive index;nursing quality;nursing satisfaction

摘要目的：建立危重癥病人譫妄預(yù)防護(hù)理質(zhì)量相關(guān)敏感指標(biāo)體系，并在臨床中評(píng)估其應(yīng)用成效。方法：采用文獻(xiàn)分析法，收集危重癥病人譫妄預(yù)防護(hù)理質(zhì)量相關(guān)敏感指標(biāo)，基于三維質(zhì)量模式—“結(jié)構(gòu)過程結(jié)果”建立危重癥病人譫妄預(yù)防護(hù)理質(zhì)量相關(guān)敏感指標(biāo)體系初稿，采取德爾菲法專家函詢方式篩選、評(píng)估相關(guān)指標(biāo)，從而持續(xù)修改、完善指標(biāo)體系，直至創(chuàng)建危重癥病人譫妄預(yù)防護(hù)理質(zhì)量相關(guān)敏感指標(biāo)體系。分別于2021年7月—2022年3月、2022年4月—12月從江蘇省徐州市醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科選取60例危重癥病人，分成對(duì)照組與觀察組，之前行常規(guī)護(hù)理，從2022年4月開始，采取危重癥病人譫妄預(yù)防護(hù)理質(zhì)量相關(guān)敏感指標(biāo)體系，比較兩組護(hù)理滿意度和譫妄預(yù)防成效。結(jié)果：兩輪函詢問卷回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.861，0.888，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.481（χ2=27.395，Plt;0.001）、0.516（χ2=36.802，Plt;0.001），構(gòu)建的危重癥病人譫妄預(yù)防護(hù)理質(zhì)量相關(guān)敏感指標(biāo)體系共有3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8個(gè)二級(jí)指標(biāo)、38個(gè)三級(jí)指標(biāo)，指標(biāo)變異系數(shù)為0.083～0.150。觀察組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：本研究構(gòu)建的危重癥病人譫妄預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系可靠、科學(xué)，可以在危重癥病人預(yù)防譫妄的護(hù)理中應(yīng)用這一指標(biāo)體系，有效評(píng)估護(hù)理質(zhì)量，從而提升護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)譫妄預(yù)防成效，提高病人護(hù)理滿意度。

關(guān)鍵詞危重癥；德爾菲法；譫妄；敏感指標(biāo)；護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理滿意度

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.017

譫妄作為高級(jí)腦功能急性障礙的一種，發(fā)病特點(diǎn)為發(fā)病急、病情迅速惡化、病變可以逆轉(zhuǎn)等，堪稱急危重癥病人臨床上的一種高發(fā)性綜合征［12］。孫智穎等［3］研究指出，危重癥病人譫妄的發(fā)生率為33.89%，超過普通病房，同時(shí)譫妄亦會(huì)加重病人病情，拖延住院時(shí)間，預(yù)后總體效果不佳。目前，譫妄的生理、病理機(jī)制尚不明確，但學(xué)者對(duì)其危險(xiǎn)因素研究逐漸趨一致，同時(shí)，相關(guān)文獻(xiàn)亦證明采用預(yù)防護(hù)理可減少譫妄風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)對(duì)危重癥病人強(qiáng)化譫妄預(yù)防護(hù)理，且提升譫妄管理質(zhì)量［4］。三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型——結(jié)構(gòu)過程結(jié)果作為比較完善的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)模式之一，提供了建立護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基本理論［5］；于醫(yī)院護(hù)理管理中使用三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型，以敏感性指標(biāo)為基礎(chǔ)，可以比較各護(hù)理單元的質(zhì)量，以及同一單元各階段的質(zhì)量，可以查出其中的不足之處且第一時(shí)間采取對(duì)策。部分研究［67］以危重癥病人為中心建立了護(hù)理質(zhì)量的普遍性評(píng)價(jià)指標(biāo)，卻缺乏針對(duì)譫妄預(yù)防管理的專門內(nèi)容，無法系統(tǒng)評(píng)估、不斷完善危重癥病人的譫妄預(yù)防護(hù)理效果。本研究建立危重癥病人預(yù)防譫妄的護(hù)理質(zhì)量相關(guān)敏感指標(biāo)系統(tǒng)，在臨床上評(píng)估其應(yīng)用成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1構(gòu)建危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)

1.1.1文獻(xiàn)篩選

檢索中英文數(shù)據(jù)庫，中文數(shù)據(jù)庫包括萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊全文數(shù)據(jù)庫；英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、the Cochrane Library、EMbase。中文關(guān)鍵詞包括：（譫妄）（危重癥/ICU）（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/護(hù)理管理/預(yù)防護(hù)理/護(hù)理敏感指標(biāo)）；英文關(guān)鍵詞包括：（delirium）（critical care /ICU）（risk assessment/preventive care/care sensitivity indicators/care management）。為確保文獻(xiàn)研究成果或結(jié)論的先進(jìn)性與時(shí)效性，此次研究只納入近3年的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為2019年1月—2021年12月。檢索到104篇文獻(xiàn)，包括92篇中文文獻(xiàn)和12篇英文文獻(xiàn)。

1.1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)語言是中文或英文；以危重癥病人為研究對(duì)象；以譫妄預(yù)防護(hù)理/護(hù)理評(píng)價(jià)/護(hù)理管理為研究內(nèi)容；文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)包括：譫妄量表評(píng)分、譫妄發(fā)生率、護(hù)理滿意度、譫妄持續(xù)時(shí)間；可全文閱讀或下載的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：科技報(bào)告類、會(huì)議類、標(biāo)準(zhǔn)類、專利類文獻(xiàn)；質(zhì)量較差的文獻(xiàn)；結(jié)論存在顯著謬誤的文獻(xiàn)。

1.1.3文獻(xiàn)篩查結(jié)果

2名研究人員各自篩查文獻(xiàn)，之后對(duì)比篩查結(jié)果，意見不同時(shí)參考第3人意見。研究通過篩查，排除14篇中文文獻(xiàn)及5篇英文文獻(xiàn)，最后納入78篇中文文獻(xiàn)、7篇英文文獻(xiàn)。

1.1.4提取敏感指標(biāo)

2名研究人員各自查閱文獻(xiàn)，提取指標(biāo)，若該指標(biāo)均為2人同時(shí)提取，就將其納入，若2人對(duì)該指標(biāo)意見矛盾，第3人參與討論，進(jìn)行篩選，最后獲得41個(gè)危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)；基于三維質(zhì)量模式，即“結(jié)構(gòu)過程結(jié)果”，建立三級(jí)指標(biāo)系統(tǒng)，提取指標(biāo)包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)，把三級(jí)指標(biāo)收到每個(gè)一級(jí)指標(biāo)之內(nèi)，且參照三級(jí)指標(biāo)類屬為其整理、歸類和總結(jié)，以此建立對(duì)應(yīng)的二級(jí)指標(biāo)，直至建立三級(jí)指標(biāo)系統(tǒng)：3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，10個(gè)二級(jí)指標(biāo)，41個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.1.5設(shè)計(jì)函詢問卷

函詢問卷有3個(gè)部分，即前言、主體和補(bǔ)充調(diào)查。1）前言。介紹問卷內(nèi)容、填寫方式、注意事項(xiàng)和致謝語。2）主體。主要包括指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)，采用5級(jí)評(píng)分法，包括“十分不重要”～“十分重要”5個(gè)級(jí)別，依次計(jì)1～5分；各指標(biāo)后的“意見欄”可闡述指標(biāo)的修改建議。3）補(bǔ)充調(diào)查。目的是了解專家狀況，包括一般資料、函詢內(nèi)容熟知度、函詢?cè)u(píng)價(jià)根據(jù)。其中，一般資料包括：年齡、性別、最高學(xué)歷、工作年限、工作崗位、職稱；函詢內(nèi)容熟知度包括“十分不熟悉”～“十分熟悉”5級(jí)，依次計(jì)1～5分［8］；函詢?cè)u(píng)價(jià)內(nèi)容包括4項(xiàng)：國內(nèi)外文獻(xiàn)、主觀判斷、理論分析、工作經(jīng)歷，每項(xiàng)根據(jù)對(duì)評(píng)價(jià)的影響被劃分成3級(jí)，即大、中、?。?］。

1.2專家函詢

1.2.1遴選函詢專家

選取重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的18名資質(zhì)優(yōu)秀的臨床護(hù)士、醫(yī)師和護(hù)理管理者為函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：10年以上工作年限；處于重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域；本科及以上學(xué)歷；副高級(jí)及以上職稱；有函詢經(jīng)歷；熟知預(yù)防譫妄的相關(guān)護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)全部是相同選項(xiàng)；函詢內(nèi)容熟知程度得分不足2分；沒有加入所有輪次的函詢。

1.2.2函詢方法、時(shí)間、過程

1）函詢方法。與函詢專家交流，借鑒同行以前的研究經(jīng)驗(yàn)，研究小組經(jīng)過商討，決定函詢采取電子郵件方式。2）函詢時(shí)間為2022年1月—2月，每輪函詢時(shí)間2周。3）函詢過程。研究人員事先收集專家的電子郵件賬號(hào)，向?qū)＜姨峁┖儗Ｓ绵]箱賬號(hào)、介紹發(fā)放問卷的時(shí)間，采用電子郵箱將問卷集中發(fā)往每位專家的郵箱，電話提示專家收郵件、填問卷，且在要求時(shí)間內(nèi)接收返回問卷、統(tǒng)計(jì)分析問卷內(nèi)容，針對(duì)指標(biāo)得分、變異系數(shù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選，刪除“重要性評(píng)分＜3.5分、變異系數(shù)＞0.25［10］”的指標(biāo)，且參考專家建議再次修正、納入新的指標(biāo)，以此為依據(jù)編制新一輪函詢問卷，連續(xù)函詢直到專家意見統(tǒng)一，此次研究實(shí)施了2輪函詢。

1.3應(yīng)用預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系

1.3.1研究對(duì)象

各選取2021年7月—2022年3月、2022年4月—12月江蘇省徐州市醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的危重癥病人60例，分為對(duì)照組和觀察組。從2022年4月開始使用危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量相關(guān)敏感指標(biāo)系統(tǒng)，之前行常規(guī)護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：＞18歲；住院時(shí)間＞24 h；在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）接受治療的危重癥病人；已簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙性病史；酗酒史、濫用藥物史；Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜（RASS）評(píng)分未超過－4分；并發(fā)腦血管嚴(yán)重疾病；一般資料不全。對(duì)照組中，男36例，女24例；年齡（52.85±7.17）歲；原發(fā)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病13例，多發(fā)傷24例，心血管疾病10例，其他疾病13例；改良早期預(yù)警評(píng)分為（6.28±1.16）分；ICU入住時(shí)間為（12.47±2.73）d。觀察組中，男33例，女27例；年齡（53.01±7.12）歲；原發(fā)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病11例，多發(fā)傷22例，心血管疾病13例，其他疾病14例；改良早期預(yù)警評(píng)分為（6.33±1.13）分；ICU入住時(shí)間為（12.56±2.58）d。兩組年齡、性別、原發(fā)疾病、ICU入住時(shí)間、改良早期預(yù)警評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.3.2干預(yù)方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理。1）ICU基本護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征、管道固定管理、體位管理、按醫(yī)囑用藥、皮膚檢查護(hù)理、協(xié)助病人進(jìn)行主被動(dòng)活動(dòng)、指導(dǎo)病人進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練等。2）譫妄評(píng)估護(hù)理。在病人進(jìn)入ICU 24 h內(nèi)為其評(píng)估譫妄危險(xiǎn)因素，每隔8 h以ICU意識(shí)混亂評(píng)估法評(píng)估其譫妄風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)評(píng)估結(jié)果明確相應(yīng)的護(hù)理策略：對(duì)于高危病人，對(duì)其提供多學(xué)科個(gè)性化非藥物干預(yù)，內(nèi)容包括疼痛刺激管理、環(huán)境刺激管理、感知刺激管理，以推動(dòng)病人的早期活動(dòng)；對(duì)于譫妄病人，先提供多學(xué)科個(gè)性化非藥物干預(yù)，若沒有明顯成效，進(jìn)行藥物干預(yù)［1112］。3）常規(guī)護(hù)理管理。參考臨床觀察、病人或者家屬反饋、護(hù)士自評(píng)等，護(hù)理管理者評(píng)估危重癥病人預(yù)防譫妄的護(hù)理，理清譫妄預(yù)防護(hù)理中的不足之處，且從4個(gè)方面，即護(hù)理管理、環(huán)境設(shè)備、護(hù)士、病人著手探究內(nèi)在因由，以此為根據(jù)采取護(hù)理完善策略，引導(dǎo)、監(jiān)督護(hù)士執(zhí)行全部護(hù)理措施，評(píng)估護(hù)理改善成效。觀察組基于對(duì)照組行危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系干預(yù)。

1.3.2.1根據(jù)護(hù)理執(zhí)行清單進(jìn)行預(yù)防譫妄護(hù)理

1）制作預(yù)防譫妄護(hù)理執(zhí)行清單。基于危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量相關(guān)敏感指標(biāo)系統(tǒng)，研究人員制作預(yù)防譫妄護(hù)理執(zhí)行清單，包括3個(gè)部分，即執(zhí)行的項(xiàng)目（條目）、記錄、備注欄，執(zhí)行項(xiàng)目歸屬于過程指標(biāo)下的二級(jí)指標(biāo)，包括4個(gè)執(zhí)行項(xiàng)目（歸屬二級(jí)指標(biāo)）、26個(gè)執(zhí)行條目（歸屬三級(jí)指標(biāo)），執(zhí)行記錄包括“未執(zhí)行”“已執(zhí)行”，護(hù)士結(jié)合執(zhí)行狀況勾選對(duì)應(yīng)選項(xiàng)，記錄預(yù)防譫妄護(hù)理執(zhí)行狀況，若出現(xiàn)未執(zhí)行時(shí)，應(yīng)于備注欄寫出理由。2）護(hù)士根據(jù)時(shí)機(jī)，對(duì)照每項(xiàng)預(yù)防譫妄護(hù)理執(zhí)行清單實(shí)施預(yù)防譫妄護(hù)理，即實(shí)施譫妄預(yù)防護(hù)理、評(píng)價(jià)臨床護(hù)理效果、管理環(huán)境因素、報(bào)告譫妄事件，實(shí)施完護(hù)理項(xiàng)目后，護(hù)士應(yīng)記錄護(hù)理執(zhí)行的真實(shí)狀況，且于備注欄解釋個(gè)別未執(zhí)行項(xiàng)目的理由，定期為護(hù)理管理者提供護(hù)理信息。

1.3.2.2采用預(yù)防譫妄護(hù)理評(píng)價(jià)表進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)

1）制作預(yù)防譫妄護(hù)理評(píng)價(jià)表?；谖Ｖ匕Y病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量相關(guān)敏感指標(biāo)體系，研究人員制作預(yù)防譫妄護(hù)理評(píng)價(jià)表，包括3個(gè)部分，即執(zhí)行項(xiàng)目（條目）、執(zhí)行評(píng)價(jià)（執(zhí)行時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)、執(zhí)行規(guī)范評(píng)價(jià)）和備注欄，執(zhí)行項(xiàng)目有結(jié)構(gòu)指標(biāo)和過程指標(biāo)下的二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)，執(zhí)行規(guī)范評(píng)價(jià)包括3個(gè)選項(xiàng)，即“完全規(guī)范”“完全不規(guī)范”“部分規(guī)范”，執(zhí)行時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)包括“不及時(shí)”“及時(shí)”選項(xiàng)。2）實(shí)施預(yù)防護(hù)理評(píng)價(jià)。護(hù)理管理者先察看臨床護(hù)理狀況，再根據(jù)病人及其家人、護(hù)士反饋或匯報(bào)過來的信息，評(píng)價(jià)危重癥病人譫妄預(yù)防的臨床護(hù)理效果，以此為根據(jù)選出對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)，且1周召集1次護(hù)理工作會(huì)議，依照護(hù)理執(zhí)行清單及護(hù)理評(píng)價(jià)表對(duì)預(yù)防譫妄護(hù)理、護(hù)理管理工作開展階段性分析、總結(jié)，找出護(hù)理制度、護(hù)理培訓(xùn)、護(hù)理流程和護(hù)理干預(yù)（包括護(hù)理執(zhí)行、執(zhí)行時(shí)機(jī)、執(zhí)行規(guī)范）等的不足之處，以此為依據(jù)指引之后的預(yù)防譫妄護(hù)理及護(hù)理管理工作，從而持續(xù)提升預(yù)防譫妄的護(hù)理質(zhì)量。

1.3.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1）譫妄發(fā)生率：符合《綜合醫(yī)院譫妄診治中國專家共識(shí)（2021）》［13］中的譫妄確診標(biāo)準(zhǔn)，即可確診譫妄。計(jì)算譫妄病例數(shù)，譫妄發(fā)生率（%）=（譫妄病例數(shù)/總例數(shù)）×100%。2）譫妄持續(xù)時(shí)間（h）：通過臨床資料收集病人譫妄發(fā)生時(shí)間與消失時(shí)間，由護(hù)士算出譫妄持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間愈短，表明譫妄預(yù)防成效愈佳。3）護(hù)理滿意度。自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，問卷共4個(gè)維度，即護(hù)理服務(wù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理關(guān)懷、護(hù)理時(shí)機(jī)，各維度條目數(shù)依次為10、6、4、5個(gè)，合計(jì)25個(gè)，各條目評(píng)分實(shí)施5級(jí)評(píng)分法，“十分不滿意”“十分滿意”“不滿意”“滿意”“比較滿意”依次計(jì)1、2、3、4、5分，各維度取其條目平均值作為維度得分，得分愈高，表示護(hù)理滿意度水平愈高，結(jié)合得分進(jìn)行分級(jí)，3分以下表示不滿意，3～4分表示滿意，4分以上表示十分滿意。問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.852。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過軟件SPSS 21.0分析相關(guān)數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)。專家積極性以有效問卷回收率評(píng)估，以專家權(quán)威系數(shù)（Cr）評(píng)估專家權(quán)威程度，Cr=（Ca+Cs）/2［14］，其中Ca表示判斷依據(jù)系數(shù)，Cs表示函詢內(nèi)容熟悉程度系數(shù)，以肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）對(duì)函詢意見協(xié)調(diào)度進(jìn)行評(píng)估，Kendall′s W系數(shù)范圍為0～1，系數(shù)愈大，就表明協(xié)調(diào)度有愈佳的表現(xiàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果

2.1.1專家一般狀況

函詢小組由18名專家組成，其中，臨床醫(yī)師3名，護(hù)士10名，護(hù)理管理者5名；男4名，女14名；年齡（44.81±12.07）歲；工作年限（14.81±4.28）年；最高學(xué)歷：本科13名，本科以上5名；職稱：副高級(jí)15名，正高級(jí)3名；工作崗位：參與函詢次數(shù)：1次10名，2次及以上8名。

2.1.2專家積極性

第1輪發(fā)放18份問卷，有效回收18份問卷，有效回收率100%；第2輪發(fā)放18份問卷，有效回收18份，有效回收率100%。

2.1.3專家權(quán)威程度

第1輪函詢Ca、Cs依次為0.842，0.880，第2輪函詢Ca、Cs依次為0.865，0.911，兩輪函詢的Cr依次為0.861，0.888。

2.1.4函詢意見協(xié)調(diào)程度

兩輪函詢Kendall′s W系數(shù)依次為0.481（χ2=27.395，Plt;0.001）、0.516（χ2=36.802，Plt;0.001），提示專家函詢意見協(xié)調(diào)程度較好。

2.1.5危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系

1）第1輪函詢刪除2個(gè)二級(jí)指標(biāo)和5個(gè)三級(jí)指標(biāo)，增加1個(gè)二級(jí)指標(biāo)、4個(gè)三級(jí)指標(biāo)，修正4個(gè)二級(jí)指標(biāo)和6個(gè)三級(jí)指標(biāo)。2）第2輪函詢刪除1個(gè)二級(jí)指標(biāo)和2個(gè)三級(jí)指標(biāo)，修正3個(gè)二級(jí)指標(biāo)和4個(gè)三級(jí)指標(biāo)。經(jīng)由兩輪函詢最后建立了危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)系統(tǒng)，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8個(gè)二級(jí)指標(biāo)和38個(gè)三級(jí)指標(biāo)，指標(biāo)變異系數(shù)為0.083～0.150，見表1。

2.2.2兩組護(hù)理滿意度比較（見表3）

3討論

3.1危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系可靠、科學(xué)

本研究以德爾菲法為基礎(chǔ)建立危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)高資質(zhì)人員作為專家（其知識(shí)層次、職稱較高，同時(shí)均有10年以上的工作經(jīng)驗(yàn)，表示專家臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、理論知識(shí)扎實(shí)），可以在指標(biāo)修訂與評(píng)價(jià)中提出可靠建議，確保函詢結(jié)果權(quán)威、可靠。本研究兩輪函詢問卷回收率均為100%，說明專家對(duì)函詢的關(guān)注，同時(shí)主動(dòng)加入這一工作中來；專家權(quán)威度系數(shù)為評(píng)估專家函詢結(jié)果是否可靠的一個(gè)重要指標(biāo)，此次研究中兩輪函詢的專家權(quán)威度系數(shù)依次是0.861，0.888，均＞0.70，表明專家有較高的權(quán)威度，提示專家熟知函詢內(nèi)容，同時(shí)函詢?cè)u(píng)價(jià)依據(jù)可靠，可確保函詢既可靠、科學(xué)。本研究指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.25，同時(shí)Kendall′s W較好，表明專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)意見較一致，提示最后建立的指標(biāo)體系可以體現(xiàn)專家意見，確保了函詢的可靠性。另外，此次研究還將三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)“結(jié)構(gòu)過程結(jié)果”作為框架，通過定量評(píng)估、定性分析結(jié)合的方式建立指標(biāo)體系，利用實(shí)證研究驗(yàn)證指標(biāo)體系的實(shí)用性、有效性，深入論證了此次研究結(jié)果的可靠性與科學(xué)性。

3.2危重癥病人譫妄預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系具有良好的應(yīng)用效果

3.2.1危重癥病人譫妄預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的應(yīng)用能改善譫妄預(yù)防效果

本研究以構(gòu)建危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系為依據(jù)進(jìn)行預(yù)防譫妄護(hù)理、評(píng)價(jià)且改善護(hù)理質(zhì)量，結(jié)果表明，觀察組譫妄發(fā)生率（3.33%）和譫妄持續(xù)時(shí)間［（47.28±13.50）h］低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系可以增強(qiáng)譫妄預(yù)防的干預(yù)成效。危重癥病人合并譫妄有許多危險(xiǎn)因素，如疼痛刺激、睡眠質(zhì)量、環(huán)境因素、治療因素和并發(fā)癥等，而本研究建立的這一指標(biāo)體系打造了譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理一體化模式，以此為依據(jù)制作護(hù)理執(zhí)行清單，要求護(hù)士第一時(shí)間、逐項(xiàng)地進(jìn)行譫妄預(yù)防護(hù)理，可以不間斷監(jiān)控譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)管理譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素，可以減少譫妄發(fā)生率，對(duì)于增強(qiáng)預(yù)防成效大有助益。并且，依照預(yù)防譫妄護(hù)理評(píng)價(jià)表評(píng)估譫妄預(yù)防護(hù)理、譫妄護(hù)理管理，可以改善有關(guān)的護(hù)理流程、機(jī)制，促進(jìn)預(yù)防護(hù)理操作規(guī)范化，保證有效、規(guī)范地落實(shí)有關(guān)的護(hù)理策略，能提高預(yù)防譫妄的干預(yù)成效，減少譫妄的發(fā)生率。楊細(xì)妹等［15］對(duì)ICU病人采取程序化護(hù)理管理模式，依照量表評(píng)判病人狀況，以此為依據(jù)制定干預(yù)方案，應(yīng)對(duì)策略包括：早期活動(dòng)、身體約束以及睡眠和環(huán)境管理等，干預(yù)模式及措施與本研究有相似之處，表明程序化護(hù)理管理模式較好的干預(yù)效果，也間接證明了本研究的結(jié)論。

3.2.2危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系可以提高病人的滿意度

本研究依照危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量相關(guān)敏感指標(biāo)體系實(shí)施預(yù)防譫妄護(hù)理，并對(duì)護(hù)理進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)與修正，以提高護(hù)理質(zhì)量，結(jié)果表明，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明在幫助危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理時(shí)使用質(zhì)量敏感指標(biāo)體系可以提高病人對(duì)護(hù)理的滿意度。研究基于危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，制作護(hù)理評(píng)價(jià)表、護(hù)理執(zhí)行清單，要求護(hù)理人員依照清單第一時(shí)間、規(guī)范地進(jìn)行預(yù)防譫妄護(hù)理，且根據(jù)收到的信息對(duì)譫妄預(yù)防護(hù)理進(jìn)行評(píng)估、管理，不斷改進(jìn)護(hù)理流程，成功改善護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理服務(wù)有效、及時(shí)，從而提高護(hù)理滿意度。本研究構(gòu)建的危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系重視病人的需求，向其提供人文關(guān)懷，建立了“譫妄事件匯報(bào)”等指標(biāo)，可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和病人及其家人的交流，第一時(shí)間分享診療信息，促使病人有效感受到護(hù)理態(tài)度與護(hù)理服務(wù)，從而提高護(hù)理滿意度。郭慧琦等［16］為危重癥病人制作三級(jí)譫妄管理流程且應(yīng)用于臨床上，所采取的干預(yù)內(nèi)容與護(hù)理目標(biāo)與本研究相同，說明對(duì)危重癥病人應(yīng)用三級(jí)譫妄管理流程可以提高護(hù)理滿意度，這一結(jié)論與本研究相同；當(dāng)然，郭慧琦等［16］的研究只用在譫妄預(yù)防護(hù)理上，沒有注意護(hù)理培訓(xùn)、護(hù)理制度的影響，沒有建立護(hù)理質(zhì)量連續(xù)改善模式，對(duì)改善護(hù)理態(tài)度、護(hù)理服務(wù)的效果尚不清楚。

4小結(jié)

綜上所述，危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)系統(tǒng)可靠、科學(xué)，將其用于危重癥病人預(yù)防譫妄護(hù)理，既可有效評(píng)估護(hù)理質(zhì)量，從而連續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量，又能提升譫妄預(yù)防的成效，提高護(hù)理滿意度。

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（收稿日期：20231009；修回日期：20240703）

（本文編輯賈小越）

作者簡介李秀麗，副主任護(hù)師，本科，Email：jqml202310@126.com

引用信息李秀麗，劉娟.危重癥病人譫妄預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建及應(yīng)用［J］.循證護(hù)理，2024，10（18）：33433348.