心房顫動病人無癥狀心房顫動現(xiàn)狀及影響因素

Current status and influencing factors of asymptomatic atrial fibrillation in patients with atrial fibrillation

ZHANG Yizhuo，XU Zhiying，ZHAO Jinyun，LIN MeiTianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300052 ChinaCorresponding AuthorLIN Mei，Email：linmeitianjin@163.com

Keywordsasymptomatic atrial fibrillation;atrial fibrillation;influencing factors;nursing

摘要目的：調(diào)查心房顫動病人無癥狀心房顫動現(xiàn)狀并分析其影響因素。方法：便利選取308例心房顫動病人作為研究對象，采用一般資料調(diào)查表、歐洲心律協(xié)會心房顫動癥狀評分、Frail衰弱量表、廣泛焦慮自評量表、社會網(wǎng)絡(luò)量表簡表進(jìn)行調(diào)查。應(yīng)用LASSO回歸篩選變量，采用Logistic回歸分析影響因素。結(jié)果：308例心房顫動病人中無癥狀心房顫動40例（13.0%）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、心房顫動類型、衰弱狀態(tài)是其影響因素（P＜0.05）。結(jié)論：無癥狀心房顫動病人較為常見，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視男性、持續(xù)性/長程持續(xù)性心房顫動、無衰弱病人的評估并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以提高病人心房顫動相關(guān)知識水平，引起病人對疾病及并發(fā)癥的重視，從而降低就醫(yī)延遲的可能性。

關(guān)鍵詞無癥狀心房顫動；心房顫動；影響因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.014

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，在我國心房顫動患病率為1.6%［1］。心房顫動病人常伴心臟特異性癥狀如心悸、胸痛、胸悶及全身非特異性癥狀如乏力、頭暈、小便次數(shù)增加等，以上信號促使病人產(chǎn)生就醫(yī)行為，及時(shí)防止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。有些病人癥狀隱匿，稱為無癥狀性心房顫動。無癥狀心房顫動病人往往因缺乏癥狀體驗(yàn)、疏忽癥狀警示存在就醫(yī)延遲行為，病人常因卒中或心力衰竭等并發(fā)癥而首次就醫(yī)［2］。有研究顯示，約1/3的病人屬于無癥狀心房顫動，其次，無癥狀心房顫動不易識別，其因醫(yī)療干預(yù)較晚，增加血栓栓塞及死亡風(fēng)險(xiǎn)［25］，其中動脈栓塞以腦栓塞最為常見，是致殘、致死的重要原因。此外，有研究表明，無癥狀心房顫動伴有心血管疾病的病人受益于早期心律控制及抗凝管理［67］?？梢姛o癥狀心房顫

動較為常見且預(yù)后更差。因此，無癥狀心房顫動病人是更值得關(guān)注的特殊群體。但目前有關(guān)無癥狀心房顫動的研究較為有限，且相關(guān)研究的變量多局限于人口學(xué)資料及臨床客觀資料［2，5］。因此，本研究在健康生態(tài)學(xué)模型［8］的理論指導(dǎo)下，從個(gè)人先天特質(zhì)和疾病的生物學(xué)、個(gè)人心理和行為生活方式、個(gè)人家庭社會網(wǎng)絡(luò)、工作生活條件及社會政治文化政策環(huán)境因素五大方面調(diào)查無癥狀心房顫動病人現(xiàn)狀及其影響因素，以期為無癥狀心房顫動病人特異性管理提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

采用便利抽樣法選取2022年12月—2023年7月于天津市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的308例心房顫動病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）符合2020歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心房顫動指南定義的非瓣膜性心房顫動病人；3）能自行閱讀或在他人幫助下理解問卷內(nèi)容；4）病人知情同意，愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有急性重癥炎癥反應(yīng)以及近3個(gè)月有急性應(yīng)激事件發(fā)生惡性腫瘤病史；2）有嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全者；3）嚴(yán)重的聽力受限、失語、意識障礙、譫妄及認(rèn)知障礙病人。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表

在健康生態(tài)學(xué)模型的指導(dǎo)下結(jié)合文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括人口學(xué)資料，如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、職業(yè)類型、醫(yī)療支付方式、吸煙及飲酒史；臨床相關(guān)資料，如心房顫動類型、病程、常見合并癥個(gè)數(shù)、左心房大小（LA）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.1.2歐洲心律協(xié)會（EHRA）心房顫動癥狀評分［9］

采用指南［4］推薦的EHRA心房顫動癥狀評分評估心房顫動病人癥狀的嚴(yán)重性。該評分按照癥狀的嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級，“1”表示無癥狀，“2a”表示輕度癥狀，“2b”表示中度癥狀，“3”表示嚴(yán)重癥狀，“4”表示致殘。得分越高表明癥狀越明顯，日?；顒釉绞苡绊?。本研究將得分為“1”的病人視為無癥狀心房顫動病人，其余得分視為有癥狀心房顫動病人。

1.2.1.3Frail衰弱量表

采用Morley等［10］改良的Frail衰弱量表測量心房顫動病人衰弱水平。該量表包括5項(xiàng)：疲乏感、阻力感（上一層樓梯即感困難）、自由活動下降（行走幾百米有困難）、多種疾病共存（≥5個(gè)）、體重減輕（1年內(nèi)體重下降gt;5.0%）。采用二分類計(jì)分法，“0”代表“否”，“1”代表“是”，滿足3個(gè)及以上為衰弱狀態(tài)，具有1個(gè)或2個(gè)的狀態(tài)為衰弱前期，不滿足任何1個(gè)為非衰弱的健壯老人。經(jīng)驗(yàn)證Frail衰弱量表具有較強(qiáng)收斂性和預(yù)測有效性［1011］。

1.2.1.4廣泛焦慮自評量表（GAD7）

采用由我國何筱衍等［12］翻譯形成的中文版GAD7評估病人過去2周焦慮癥狀的發(fā)生頻率，包括7個(gè)條目，采用4級評分法，每條目為0～3分，總分為0～21分。其中0～9分為無焦慮，10～21分為焦慮狀態(tài)。中文版GAD7的Cronbach′s α系數(shù)為0.898，重測信度為0.856［12］。

1.2.1.5社會網(wǎng)絡(luò)量表簡表（LSNS6）

采用張文娟等［13］翻譯的中文版LSNS6，包括家庭和朋友網(wǎng)絡(luò)兩部分，共6個(gè)條目。每個(gè)條目為0～5分，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高表示社會網(wǎng)絡(luò)水平越好。家庭部分及朋友部分網(wǎng)絡(luò)得分＜6分的老人即處于對應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)隔離狀態(tài)，量表總分＜12分被認(rèn)為是社會隔離。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.796［13］。

1.2.2資料收集方法

病人疾病信息及化驗(yàn)檢查結(jié)果通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)獲取，其中于術(shù)前1 d進(jìn)行超聲心動檢查，于入院后第2天進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查，住院48 h內(nèi)收集相關(guān)問卷。由研究者發(fā)放并回收問卷，問卷調(diào)查過程中使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向病人說明本次調(diào)查的目的、內(nèi)容、意義及填寫方法，取得病人的知情同意。共發(fā)放315份問卷，有效問卷308份，有效回收率為97.78%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在本研究中涉及的變量較多而有效結(jié)局事件相對較少，對于Logistic回歸而言，相關(guān)因素間可能存在較強(qiáng)的多重共線性，使得模型穩(wěn)定性較差。最小絕對收縮和選擇算子（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）回歸以回歸系數(shù)的絕對值之和作為懲罰項(xiàng)，λ為懲罰性的系數(shù)，當(dāng)λ越大時(shí)，對回歸系數(shù)的壓縮程度也越大，使與因變量關(guān)系弱的自變量系數(shù)壓縮至零，從而起到重要變量篩選的作用［14］。所以LASSO回歸具有特征降維的作用。因此，將LASSO回歸篩選的變量進(jìn)行后續(xù)分析可以有效避免傳統(tǒng)回歸模型的過擬合和多重共線性的問題。

采用SPSS 25.0軟件及R 4.1.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述；不服從正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］描述；定性資料以例數(shù)、構(gòu)成比（%）描述。使用R軟件“glmnet package”進(jìn)行LASSO回歸并使用5折交叉驗(yàn)證確定調(diào)和參數(shù)λ，λ值決定了各個(gè)自變量的系數(shù)，使某些對因變量影響力不大或無關(guān)的變量對應(yīng)的回歸系數(shù)值壓縮為0，實(shí)現(xiàn)了變量的初步篩選。將LASSO回歸模型篩選出的因素進(jìn)行組間差異性分析，包括獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、MannWhitney U檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1心房顫動病人一般資料及無癥狀心房顫動現(xiàn)狀

308例心房顫動病人的年齡為68（63，73）歲；男170例（55.2%），女138例（44.8%）；陣發(fā)性心房顫動186例（60.4%），非陣發(fā)性心房顫動（持續(xù)性心房顫動和長程持續(xù)性心房顫動）122例（39.6%）；病程：18（3，60）個(gè)月，LA（40.70±5.98）mm，LVEF［63%（61%，64%）］。其他一般資料見表1。無癥狀心房顫動病人40例（13.0%），有癥狀心房顫動病人268例（87.0%），其中，38.1%病人為輕度癥狀，41.8%為中度癥狀，20.1%為嚴(yán)重癥狀。

2.2LASSO回歸初步篩選變量

根據(jù)病人的一般信息、臨床資料、相關(guān)問卷所涉及的變量，使用5折交叉驗(yàn)證的LASSO回歸分析，自變量賦值方式見表2。LASSO回歸模型中自變量隨λ值變化的篩選情況見圖1。圖1A是Log（λ）與自變量個(gè)數(shù)對應(yīng)曲線，下橫坐標(biāo)是Log（λ），上橫坐標(biāo)是不同Log（λ）值對應(yīng)的模型中非零自變量的個(gè)數(shù)，縱坐標(biāo)是模型的均方誤差（mean square error，MSE）。圖1B中兩條虛線從左到右分別表示MSE最小時(shí)及MSE在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)誤內(nèi)Log （λ）的取值和其對應(yīng)的非零自變量個(gè)數(shù)。圖1B為Log（λ）與LASSO回歸系數(shù)的關(guān)系，隨著λ增大，模型的各自變量系數(shù)估計(jì)值壓縮程度增大，對因變量影響較小的自變量系數(shù)被壓縮至0，自變量個(gè)數(shù)減少。本研究選擇MSE最小時(shí)對應(yīng)的λ_min=0.018，此時(shí)從15個(gè)變量中篩選出7個(gè)非零系數(shù)的自變量，結(jié)果顯示，病程、心房顫動類型、BMI、職業(yè)類型、衰弱狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、性別是無癥狀心房顫動病人的潛在影響因素。

2.3心房顫動病人無癥狀心房顫動的單因素分析

以是否為無癥狀心房顫動為分組變量，LASSO回歸初步篩選的變量（病程、心房顫動類型、BMI、職業(yè)類型、衰弱狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、性別）為自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示兩組心房顫動類型、衰弱狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4心房顫動病人無癥狀心房顫動的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多重共線性分析，方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）≥5提示變量間存在較嚴(yán)重的多重共線性［15］。結(jié)果顯示，各變量的VIF為1.034～1.140，提示變量間無多重共線性。以是否為無癥狀心房顫動為因變量（否=0，是=1），以心房顫動類型、衰弱狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、性別分別為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值方式見表2。結(jié)果顯示，心房顫動類型、衰弱狀態(tài)、性別是無癥狀心房顫動病人的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表4。

3討論

3.1無癥狀心房顫動病人現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，在308例心房顫動病人中無癥狀心房顫動病人占比為13.0%（40/308）。無癥狀性心房顫動的發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)道不一。據(jù)歐洲一項(xiàng)多中心注冊試點(diǎn)研究數(shù)據(jù)顯示，39.7%的病人為無癥狀性心房顫動［3］。國內(nèi)胡耀武等［5］研究納入的426例心房顫動病人中，122例（28.6%）顯示為無癥狀性。本研究報(bào)道的無癥狀心房顫動比例（13.0%）略低于其他研究數(shù)據(jù)。分析這一原因可能是2020ESC指南中將癥狀性心房顫動病人的射頻消融手術(shù)作為Ⅰ級推薦，因此病人多數(shù)是行射頻手術(shù)的有癥狀性心房顫動者。其次，無癥狀心房顫動發(fā)生率與檢測手段、病人的心房顫動負(fù)荷、檢測時(shí)間窗等因素密切相關(guān)。不同程度心房顫動癥狀取決于房室失同步、心室率不規(guī)則、快速心室反應(yīng)。無癥狀的心房顫動病人可能是由于長時(shí)間適應(yīng)了心房顫動節(jié)律，從而不易察覺心房顫動特異性癥狀［16］。針對該類病人，需加大對疾病的宣教程度，提高其對心房顫動的認(rèn)知水平，增強(qiáng)病人對心房顫動相關(guān)并發(fā)癥的感知能力。同時(shí)建議病人堅(jiān)持自測脈搏或佩戴如智能手表、智能心電圖貼片、智能手機(jī)等可穿戴技術(shù)幫助長期動態(tài)監(jiān)測心律情況。

3.2無癥狀心房顫動病人的影響因素

3.2.1性別

本研究發(fā)現(xiàn)在心房顫動病人中，男性更容易發(fā)生無癥狀心房顫動，與相關(guān)研究結(jié)果［2，5，17］一致?；仡櫦韧芯靠偨Y(jié)，由于女性病人不太可能接受通過復(fù)律或?qū)Ч芟谑中g(shù)來緩解心房顫動癥狀嚴(yán)重程度［18］；另一方面女性心房顫動病人多有焦慮和抑郁癥狀，而消極的心理導(dǎo)致明顯的癥狀體驗(yàn)，負(fù)性情緒與癥狀體驗(yàn)彼此影響，從而導(dǎo)致女性的癥狀感知更加明顯。相反男性病人可能更趨向于接受手術(shù)治療來減輕癥狀，且無過多的心理困擾進(jìn)一步加重因負(fù)性情緒導(dǎo)致的癥狀體驗(yàn)。另外無癥狀心房顫動還可能與男性睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性較高［19］及男性運(yùn)動耐力高相關(guān)［20］。因此，在心房顫動病人中，因女性病人常有主觀癥狀，給予心理護(hù)理幫助緩解其緊張情緒，普及心房顫動治療的健康教育提高節(jié)律控制的接受率。同時(shí)也不能忽視因缺乏癥狀信號的男性病人，采取措施提高其對疾病的認(rèn)識程度、并發(fā)癥的感知能力以及心房顫動的自我管理水平達(dá)到間接改善不良預(yù)后的目標(biāo)。

3.2.2心房顫動類型

心房顫動類型按疾病的發(fā)作時(shí)間特點(diǎn)可分為陣發(fā)性心房顫動、非陣發(fā)性心房顫動（持續(xù)性心房顫動及長程持續(xù)性心房顫動）。本研究結(jié)果表明，持續(xù)性和長程持續(xù)性心房顫動病人易表現(xiàn)為無癥狀性。對于陣發(fā)性心房顫動病人而言，心房顫動發(fā)作與發(fā)作前心率有明顯的感知差異：其發(fā)作時(shí)心律突然由竇性心律轉(zhuǎn)為心房顫動節(jié)律，病人因不能適應(yīng)突然加快的心率而產(chǎn)生明顯心悸、心慌等心臟特異性癥狀［21］。而持續(xù)心房顫動病人因心房顫動心律持續(xù)時(shí)間長，病人逐漸適應(yīng)了異常的心房顫動節(jié)律，從而不易察覺心房顫動相關(guān)的明顯癥狀［22］。另一方面，持續(xù)/長程持續(xù)性心房顫動類型是心房顫動病人認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素［23］，可通過無癥狀腦梗死、腦微出血、慢性腦低灌注等機(jī)制增加其認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。而認(rèn)知功能障礙會削弱病人對疾病的感知和自我管理能力［24］。有研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙的病人存在對心房顫動知識了解不足的情況［25］。以上多種因素可導(dǎo)致病人心房顫動發(fā)作時(shí)癥狀體驗(yàn)感欠缺。因此，對于缺乏癥狀警示的持續(xù)性心房顫動病人，教會其正確地自測脈搏、使用血壓儀，鼓勵其利用可穿戴設(shè)備長期動態(tài)監(jiān)測心律。另外，由于該類病人較長時(shí)間的異常心律，血流動力學(xué)改變易形成血栓而發(fā)生栓塞事件，同時(shí)也要保證病人口服抗凝藥的依從性。

3.2.3衰弱

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，處于衰弱前期的病人與無衰弱者相比更易產(chǎn)生明顯的癥狀。與林海蓉等［17］研究結(jié)果一致。衰弱是一種與年齡相關(guān)性臨床癥狀群，指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。衰弱老人表現(xiàn)出對應(yīng)激易感性增加，即經(jīng)歷外界較小的刺激即可產(chǎn)生一系列臨床負(fù)性事件［26］。Koca等［27］認(rèn)為炎癥是老年病人發(fā)生心房顫動和衰弱的共同病理生理機(jī)制。慢性炎癥可導(dǎo)致血管重構(gòu)、血管彈性下降、動脈僵硬程度增加［28］。而動脈僵硬進(jìn)一步造成左室舒張功能障礙，產(chǎn)生心房顫動相似的癥狀，另外還會造成心房重構(gòu)，促進(jìn)心房顫動的發(fā)生發(fā)展，從而出現(xiàn)心房顫動相關(guān)的癥狀［29］。另一方面，在心房顫動合并衰弱的病人中，慢性炎癥介導(dǎo)了腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增高，增強(qiáng)了轉(zhuǎn)化生長因子β（TGFβ）在骨骼肌和心肌中的纖維化作用，同樣促進(jìn)心房顫動發(fā)生發(fā)展。那么對于無衰弱的心房顫動病人，其對外界應(yīng)激反應(yīng)不太敏感，對心房顫動的抗應(yīng)激能力較好，可能不會產(chǎn)生強(qiáng)烈的感覺。由于該類病人整體身體功能較好，除了長期監(jiān)測心律及心率外，還要提高其心房顫動相關(guān)知識水平，加強(qiáng)對疾病及并發(fā)癥的重視，防止因疏忽癥狀警示而延遲治療，導(dǎo)致各種不良事件發(fā)生。

4小結(jié)

無癥狀性心房顫動的檢出率受病人的心房顫動負(fù)荷、檢測時(shí)間窗、檢測手段等影響?？傊?，無癥狀性心房顫動病人較為常見。性別、心房顫動類型、衰弱是無癥狀心房顫動病人的影響因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對影響無癥狀心房顫動的因素，加強(qiáng)對高危人群的健康教育，提高其心房顫動相關(guān)知識水平，引起病人對有關(guān)并發(fā)癥的重視。同時(shí)建議病人通過自我監(jiān)測或可穿戴設(shè)備進(jìn)行長期動態(tài)的心律監(jiān)護(hù)，來“彌補(bǔ)”因缺乏癥狀信號而延遲醫(yī)療干預(yù)的盲點(diǎn)。

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（收稿日期：20231218；修回日期：20240825）

（本文編輯賈小越）

基金項(xiàng)目中華醫(yī)學(xué)會雜志社護(hù)理學(xué)科研究課題項(xiàng)目，編號：CMAPHHRD2021015

作者簡介張藝卓，護(hù)士，碩士

*通訊作者林梅，Email：linmeitianjin@163.com

引用信息張藝卓，許志英，趙瑾云，等.心房顫動病人無癥狀心房顫動現(xiàn)狀及影響因素［J］.循證護(hù)理，2024，10（18）：33263332.