腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測對ICU病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)效果的Meta分析

Effectofintra-abdominalpressuremonitoringandbedsideultrasoundmonitoringonearlyenteralnutritioninICUpatients：aMeta-analysis

HUFeifei，WANGFang，WANGYongni，HUANGShini，WANGZhi，MINGYao，LONGFang

SchoolofNursing，ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Sichuan610075ChinaCorrespondingAuthorWANGFang，E-mail：1697070757@qq.com

AbstractObjective：TosystematicallyevaluatetheeffectsofintraabdominalpressuremonitoringandbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolumeonearlyenteralnutritioninICUpatients.Methods：RandomizedcontrolledtrialsofearlyenteralnutritioninICUpatientsguidedbyintra-abdominalpressuremonitoringorbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolumewereretrievedfromPubMed，EMbase，theCochraneLibrary，WebofScience，CBM，CNKI，WanFangDatabase，VIP.ThesearchperiodwasuptoJanuary2024.Tworesearchersscreenedtheliteratureaccordingtoinclusionandexclusioncriteria，extracteddataandevaluatedthequalityoftheliterature.RevMan5.4，Stata17.0andITCsoftwarewereusedfortheMeta-analysis.Results：Atotalof27articleswereincluded.TheresultsofMeta-analysisshowedthatbothintra-abdominalpressuremonitoringandbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolumecouldreducetheincidenceofvomiting，abdominaldistensionanddiarrhea，improvetheserumalbuminlevelofpatients，andincreasethetargetcaloriecompliancerateofenteralnutritionfor7days.TheresultsofMeta-analysis（exceptserumalbuminlevels）ofindirectcomparisonbetweenintra-abdominalpressuremonitoringandbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolumeinearlyenteralnutritionpatientsshowednostatisticalsignificance（Pgt;0.05）.Conclusion：Theexistingevidenceshowsthatbothintra-abdominalpressuremonitoringandbedsideultrasoundmonitoringcanimprovetheincidenceofvomiting，abdominaldistensionanddiarrhea，andincreasetheserumalbuminlevelandthetargetcaloriecompliancerateofenteralnutritionat7days，andtheeffect（exceptserumalbuminlevels）differencebetweenthetwomethodsisnotstatisticallysignificant.Clinicalpracticecanbeselectedaccordingtotheactualsituationofthedepartmentandthepatient′scondition.

Keywordsinternal-abdominalpressuremonitoring;ultrasound;criticalillness;earlyenteralnutrition;Meta-analysis;evidence-basednursing

摘要目的：系統(tǒng)評價腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用效果。方法：計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、theCochraneLibrary、WebofScience、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于ICU病人使用腹內(nèi)壓監(jiān)測或床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導(dǎo)下進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的隨機(jī)對照試驗，檢索時限為建庫至2024年1月。由2名研究人員依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料并評價文獻(xiàn)質(zhì)量，使用RevMan5.4、Stata17.0和ITC軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入27篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量均能降低病人嘔吐、腹脹、腹瀉發(fā)生率，改善病人的血清清蛋白水平，提高7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率。腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對早期腸內(nèi)營養(yǎng)病人應(yīng)用效果（除血清清蛋白水平）間接比較的Meta分析結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測均可改善病人嘔吐、腹脹、腹瀉發(fā)生率，提高血清清蛋白水平和7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率，且兩種方法的效果（除血清清蛋白水平）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床實踐可根據(jù)科室實際情況以及病人病情進(jìn)行選擇。

關(guān)鍵詞腹內(nèi)壓監(jiān)測；超聲；危重癥；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.18.001

早期腸內(nèi)營養(yǎng)（earlyenteralnutrition，EEN）是指重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人若無法維持自主進(jìn)食，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，應(yīng)在入住ICU后48h內(nèi)開啟的腸內(nèi)營養(yǎng)，這一觀點已被國內(nèi)外相關(guān)營養(yǎng)實踐指南推薦［1-3］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持腸道黏膜屏障功能［4］，但實施過程中病人容易出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受的癥狀導(dǎo)致目標(biāo)喂養(yǎng)量不達(dá)標(biāo)、延長ICU住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)［5］。研究顯示，ICU病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為10.95%～56.78%［6-7］。因此，有必要對實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的ICU病人進(jìn)行耐受性監(jiān)測，保證早期腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性和有效性。目前，臨床將注射器回抽胃液法作為ICU早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中最常用的監(jiān)測方法，但相關(guān)指南不再推薦使用注射器回抽胃液進(jìn)行常規(guī)胃殘余量監(jiān)測［3，8］。有研究使用腹內(nèi)壓監(jiān)測或床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對早期腸內(nèi)營養(yǎng)病人進(jìn)行實時、動態(tài)的胃腸道功能評估，及時調(diào)整早期腸內(nèi)營養(yǎng)方案，取得了較好的應(yīng)用效果［9-11］。然而由于存在兩種不同的監(jiān)測方法，對臨床實踐者而言，在基于科室實際情況與成本效益的前提下，如何選擇更有效的實踐操作方法至關(guān)重要。目前，尚沒有研究對腹內(nèi)壓監(jiān)測和床旁超聲監(jiān)測ICU病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)胃殘余量的應(yīng)用效果進(jìn)行比較。因此，本研究基于間接比較的Meta分析，討論腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對ICU病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用效果是否存在差異，以期為臨床選擇恰當(dāng)、有效的早期腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測方法提供循證支持。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1）文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對照試驗，語種為中文或英文；2）研究對象：實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的ICU病人，年齡≥18歲；3）干預(yù)措施：試驗組采用腹內(nèi)壓監(jiān)測或床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施方案進(jìn)行調(diào)整，對照組采用注射器回抽胃液法監(jiān)測胃殘余量或常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理；4）結(jié)局指標(biāo)：早期腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)或目標(biāo)喂養(yǎng)量不達(dá)標(biāo)均屬于喂養(yǎng)不耐受，其中胃腸道不良反應(yīng)包括嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘以及高胃殘余量。本研究選取嘔吐、腹脹、腹瀉作為胃腸道不良反應(yīng)的指標(biāo)，以血清清蛋白水平與7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率作為營養(yǎng)結(jié)局指標(biāo)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）文獻(xiàn)綜述、會議報告等灰色文獻(xiàn)；3）無結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)不全或無法將數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的文獻(xiàn)；4）無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、theCochraneLibrary、WebofScience、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFangDatabase）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）中關(guān)于ICU病人使用腹內(nèi)壓監(jiān)測或床旁超聲監(jiān)測胃殘余量進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的隨機(jī)對照試驗，檢索時限為建庫至2024年1月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，中文檢索詞包括重癥監(jiān)護(hù)病房、重癥監(jiān)護(hù)室、腸道營養(yǎng)、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、腹內(nèi)壓監(jiān)測、胃殘留量、超聲檢查等；英文檢索詞包括intensivecareunits、criticallyillpatients、enteralnutrition、entericfeeding、intra-abdominalhypertension、gastrointestinalcontents、ultrasonography等。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名已接受循證方法培訓(xùn)的研究者，按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料，并進(jìn)行交叉核對，若出現(xiàn)意見分歧，則通過討論達(dá)成一致意見或與第3名研究者協(xié)助裁決。采用Excel資料提取表提取資料，內(nèi)容包括題名、第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2名研究者采用Cochrane隨機(jī)對照試驗偏倚風(fēng)險評價工具RoB2［12］對干預(yù)性研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包括隨機(jī)化過程中的偏倚、偏離既定干預(yù)措施的偏倚（干預(yù)措施分配的效果）、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失的偏倚、結(jié)局測量的偏倚、選擇性報告結(jié)果的偏倚5個領(lǐng)域。整體偏倚風(fēng)險可分為3個等級：低風(fēng)險（lowriskofbias）、有一定風(fēng)險（someconcerns）及高風(fēng)險（highriskofbias）［13］。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比（OR）為效應(yīng)量，連續(xù)性變量采用均方差（MD）為效應(yīng)量，并計算其95%置信區(qū)間（CI）。當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時表示各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.1且I2≥50%時表示各研究間的異質(zhì)性較大，通過亞組分析和敏感性分析探究異質(zhì)性來源，排除明顯異質(zhì)性影響后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對納入10篇以上的研究使用Stata17.0軟件繪制漏斗圖并進(jìn)行Egger′s發(fā)表偏倚檢驗。采用ITC（indirecttreatmentcomparison）軟件進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量間接比較的Meta分析［14］。間接比較的基本思想是：在沒有干預(yù)措施A和C直接比較的情況下，若有干預(yù)措施A和B比較和干預(yù)措施C和B比較，則可以利用對照組B作為橋梁間接得出A與C相比較的效果［15］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1562篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)961篇，閱讀文題、關(guān)鍵詞以及摘要后獲得文獻(xiàn)81篇，進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)54篇，最終納入27篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)1篇，中文文獻(xiàn)26篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的基本特征

納入的27篇文獻(xiàn)［16-42］中，試驗組干預(yù)措施為床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的有18篇［16-33］，為腹內(nèi)壓監(jiān)測的有9篇［34-42］。納入研究的基本特征見表1。

脹發(fā)生率；④為血清清蛋白；⑤為7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率。

2.3納入研究的質(zhì)量評價

有2篇［33，42］文獻(xiàn)未采用隨機(jī)化分組，有1篇［37］研究同時報道了分配隱藏和盲法。27篇文獻(xiàn)均報道了試驗組和對照組的基本信息。納入研究的偏倚風(fēng)險圖見圖2。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1嘔吐發(fā)生率

2.4.1.1床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對嘔吐發(fā)生率的影響

8篇文獻(xiàn)［22，24，26-29，31-32］報道了床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對病人嘔吐發(fā)生率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.91，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，采用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的試驗組嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.34，95%CI（0.21，0.54），P＜0.00001］。見圖3。

2.4.1.2腹內(nèi)壓監(jiān)測胃殘余量對嘔吐發(fā)生率的影響

4篇文獻(xiàn)［34，38，40-41］報道了腹內(nèi)壓監(jiān)測對病人嘔吐發(fā)生率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.68，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，應(yīng)用腹內(nèi)壓監(jiān)測的試驗組嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.24，95%CI（0.13，0.44），P＜0.00001］。

2.4.2腹脹發(fā)生率

2.4.2.1床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對腹脹發(fā)生率的影響

10篇文獻(xiàn)［19，22，25-29，31-33］報道了床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對病人腹脹發(fā)生率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.48，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，采用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的試驗組腹脹發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.34，95%CI（0.24，0.49），P＜0.00001］。見圖4。

2.4.2.2腹內(nèi)壓監(jiān)測胃殘余量對腹脹發(fā)生率的影響

4篇文獻(xiàn)［34-35，38，42］報道了腹內(nèi)壓監(jiān)測對病人腹脹發(fā)生率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.89，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，采用腹內(nèi)壓監(jiān)測的試驗組病人腹脹發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.38，95%CI（0.25，0.57），P＜0.00001］。

2.4.3腹瀉發(fā)生率

2.4.3.1床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對腹瀉發(fā)生率的影響

17篇文獻(xiàn)［16-17，19-33］報道了床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對病人腹瀉發(fā)生率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.30，I2=13%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，采用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的試驗組腹瀉發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.44，95%CI（0.32，0.59），P＜0.00001］。見圖5。

2.4.3.2腹內(nèi)壓監(jiān)測胃殘余量對腹瀉發(fā)生率的影響

6篇文獻(xiàn)［34，36，38，40-42］報道了腹內(nèi)壓監(jiān)測對病人腹瀉發(fā)生率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.37，I2=8%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，采用腹內(nèi)壓監(jiān)測的試驗組腹瀉發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.31，95%CI（0.22，0.45），P＜0.00001］。見圖6。

2.4.4血清清蛋白水平

2.4.4.1床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對血清清蛋白水平的影響

13篇文獻(xiàn)［16-18，20，22-23，25-26，28-29，31-33］報道了床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對病人血清清蛋白水平的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間存在較強(qiáng)的異質(zhì)性（P=0.0006，I2=65%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，采用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的試驗組病人血清清蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=2.63，95%CI（1.79，3.46），P＜0.00001］。根據(jù)檢測時間4h1次、6h1次和其他間隔時間監(jiān)測進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示監(jiān)測時間并不是影響床旁超聲監(jiān)測胃殘余量血清清蛋白水平異質(zhì)性的來源，見圖7。根據(jù)回顧納入研究以及結(jié)合臨床實踐，推測異質(zhì)性來源可能與血清清蛋白測定時間、病人自身營養(yǎng)狀況、實驗室測定方法不同有關(guān)，但由于部分文獻(xiàn)中并未提及相關(guān)信息，故還需要進(jìn)一步討論。

2.4.4.2腹內(nèi)壓監(jiān)測胃殘余量對血清清蛋白水平的影響

3篇文獻(xiàn)［36，39-40］報道了腹內(nèi)壓監(jiān)測對病人血清清蛋白水平的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間存在較強(qiáng)的異質(zhì)性（P=0.01，I2=76%）。通過敏感性分析剔除陳興旺等［40］研究后異質(zhì)性降低（P=0.17，I2=46%）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，采用腹內(nèi)壓監(jiān)測的試驗組病人血清清蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=3.67，95%CI（3.50，3.83），P＜0.00001］。

2.4.57d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率

2.4.5.1床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率的影響

4篇文獻(xiàn)［16-17，20，29］報道了床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對病人7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.82，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，采用床旁超聲監(jiān)測的試驗組病人7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=3.37，95%CI（1.89，6.01），P＜0.0001］。

2.4.5.2腹內(nèi)壓監(jiān)測胃殘余量對7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率的影響

3篇文獻(xiàn)［37，39，42］報道了腹內(nèi)壓監(jiān)測對病人7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較小（P=0.91，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，采用腹內(nèi)壓監(jiān)測的試驗組病人7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=2.75，95%CI（1.73，4.39），P＜0.0001］。

2.4.6發(fā)表偏倚

分別對超聲監(jiān)測胃殘余量腹瀉發(fā)生率、腹脹發(fā)生率、血清清蛋白水平繪制漏斗圖，并采用Egger′s檢驗進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗。對腹瀉發(fā)生率和血清清蛋白水平進(jìn)行Egger′s檢驗，P值分別為0.198，0.488，表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小，提示本研究的結(jié)論準(zhǔn)確可靠。對腹脹發(fā)生率進(jìn)行Egger′s檢驗，P值為0.017，提示存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險，可能是由于所納入的研究質(zhì)量偏低，陽性研究結(jié)果得到發(fā)表的機(jī)會更多，但是過于強(qiáng)調(diào)陽性結(jié)果會造成偏倚風(fēng)險增大。發(fā)表偏倚漏斗圖見圖8～圖10。

2.4.7床旁超聲監(jiān)測胃殘余量與腹內(nèi)壓監(jiān)測間接比較

將注射器回抽胃液法與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理作為公共比較組，采用ITC軟件比較腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對早期腸內(nèi)營養(yǎng)病人嘔吐、腹脹、腹瀉發(fā)生率以及血清清蛋白水平、7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率進(jìn)行間接比較。結(jié)果顯示，兩種方法對病人嘔吐、腹脹、腹瀉發(fā)生率以及7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對病人血清清蛋白水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

3討論

腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量是兩種評估早期腸內(nèi)營養(yǎng)病人胃腸功能的新手段，但二者是否因為應(yīng)用原理及操作方法不同導(dǎo)致臨床實際應(yīng)用效果存在差異尚不清楚。目前，還沒有關(guān)于腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量直接比較的研究。在沒有直接比較的證據(jù)時，可以通過間接比較為臨床決策人員提供循證支持［43］。本研究先對腹內(nèi)壓監(jiān)測或床旁超聲監(jiān)測胃殘余量與注射器回抽胃液法或常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理直接比較的研究進(jìn)行Meta分析，再將注射器回抽胃液法或常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理作為公共比較組，利用ITC軟件，間接比較腹內(nèi)壓監(jiān)測和床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對ICU病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用效果的影響。調(diào)整間接比較的優(yōu)點是基于Meta分析的結(jié)果，利用共同對照組進(jìn)行調(diào)整，依據(jù)隨機(jī)對照試驗結(jié)果，保證研究間的隨機(jī)性，減少偏倚［44］。

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

本研究共納入27篇文獻(xiàn)，27篇文獻(xiàn)的研究對象均有嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。有2篇［33，42］研究未采用隨機(jī)化分組，有1篇［37］研究同時報道了分配隱藏和盲法。27篇文獻(xiàn)均報道了試驗組和對照組的基本信息，如年齡、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）等，且兩組基線資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入研究整體有一定的偏倚風(fēng)險水平，這可能是由于研究的特點導(dǎo)致盲法和分配隱藏難以實現(xiàn)而導(dǎo)致。本研究納入的英文文獻(xiàn)較少，對結(jié)果的可靠性存在一定的影響。

3.2腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測對ICU早期腸內(nèi)營養(yǎng)病人胃腸道不良反應(yīng)和營養(yǎng)結(jié)局的影響

本研究直接比較的Meta分析結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓監(jiān)測和床旁超聲監(jiān)測胃殘余量均能降低ICU病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)嘔吐、腹瀉以及腹脹的發(fā)生率，提高血清清蛋白水平和7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率，這與邱雙雙等［10，45-47］的研究結(jié)果一致。注射器回抽胃液法監(jiān)測胃殘余量在操作過程中會中斷腸內(nèi)營養(yǎng)，增加胃腸道感染的風(fēng)險，導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生；回抽胃液容易導(dǎo)致導(dǎo)管移位，發(fā)生誤吸的風(fēng)險增大；且注射器負(fù)壓抽吸會出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［48］。而腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量可以在不中斷腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下，對病人耐受性進(jìn)行評估，及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案，減少胃腸道感染，降低嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生［11，49］。本研究結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對血清清蛋白水平和7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率的效果均明顯。腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測具有目標(biāo)導(dǎo)向性，能根據(jù)監(jiān)測閾值，動態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方案以及輸注速度，保持蛋白質(zhì)穩(wěn)定、充足攝入，更快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量［50-51］。

3.3腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量間接比較

本研究間接比較結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對ICU早期腸內(nèi)營養(yǎng)病人嘔吐發(fā)生率、腹脹發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率、7d腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對血清清蛋白水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁怯捎诒狙芯考{入的對象為ICU病人，病情危重，病人機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，營養(yǎng)消耗量大，且納入研究觀察時間較為短暫，部分病人血清清蛋白水平未得到充分改善。因此，需要長時間監(jiān)測觀察。胃腸道是腹內(nèi)壓升高時最敏感的器官，由于腹內(nèi)壓的升高，腸壁血管受到的壓力增大，腸道血液循環(huán)灌注量減少，腸道蠕動變慢，從而出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)［52］。因此，腹內(nèi)壓監(jiān)測對早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估具有重要價值［53］。通過測量膀胱內(nèi)壓間接測量是腹內(nèi)壓的標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測方法［54］。間接測量腹內(nèi)壓屬于無創(chuàng)操作，且測量方法簡單易學(xué)，測量結(jié)果科學(xué)準(zhǔn)確［55］。但腹內(nèi)壓監(jiān)測會受到病人煩躁不安、用力排便、屏氣以及注入膀胱內(nèi)生理鹽水速度與溫度等影響。腹內(nèi)壓監(jiān)測的相關(guān)知識與技術(shù)未在臨床得到廣泛應(yīng)用，護(hù)理人員對腹內(nèi)壓監(jiān)測的重要性認(rèn)識不足［47］。床旁超聲監(jiān)測能對胃內(nèi)容物進(jìn)行定性和定量評估［56］。根據(jù)胃動力水平以及胃殘余量，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案，增強(qiáng)喂養(yǎng)耐受性，縮短達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時間［57］。床旁超聲監(jiān)測胃殘余量具有無創(chuàng)、安全、實時、動態(tài)、可重復(fù)等特點［58］。但對于肥胖、大量胃內(nèi)容物、腹腔積氣的病人，超聲評估結(jié)果會受到影響［59］。胃竇的超聲評估要求病人保持右側(cè)臥位，部分ICU病人無法配合。護(hù)理人員使用超聲監(jiān)測胃殘余量需要經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)，并且床旁超聲的使用需要依賴操作者的熟練程度以及對圖像的解析與能力［60］。因此，難以在臨床中廣泛應(yīng)用。雖然間接比較結(jié)果顯示，兩種監(jiān)測方法對早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果（除血清清蛋白水平）無差異。但是在實際應(yīng)用中腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量在操作便捷性、禁忌人群、使用成本效益等方面存在不同。臨床實踐中可以根據(jù)科室具體情況選擇監(jiān)測方法，并且對臨床護(hù)理人員開展腹內(nèi)壓監(jiān)測或床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的相關(guān)理論知識和操作技能培訓(xùn)。

3.4局限性

1）由于研究的干預(yù)性質(zhì)，很難對研究對象以及操作者使用盲法及分配隱藏，且納入的27篇文獻(xiàn)均來自中國，可能對研究結(jié)果存在一定的影響。2）各原始研究選取的結(jié)局指標(biāo)存在差異且較難統(tǒng)一。因此，為了研究的便捷性，選取3個胃腸道不良反應(yīng)的指標(biāo)和2個營養(yǎng)結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果可能存在選擇性和發(fā)表偏倚。3）雖然本研究進(jìn)行了腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量應(yīng)用效果間接比較的Meta分析。但是對于腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測的應(yīng)用頻率以及監(jiān)測閾值未進(jìn)行亞組分析，探討不同應(yīng)用方案對干預(yù)效果產(chǎn)生的影響。4）未對ICU類型和病人疾病特征進(jìn)行亞組分析，這可能影響研究結(jié)果的異質(zhì)性，導(dǎo)致結(jié)果不穩(wěn)定。5）本研究未從臨床科室經(jīng)濟(jì)效益以及操作便捷性的角度進(jìn)行評價。

4小結(jié)

本研究結(jié)果表明，腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對早期腸內(nèi)營養(yǎng)病人的應(yīng)用效果（除血清清蛋白水平）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，腹內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)下調(diào)整ICU病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施方案應(yīng)用效果（除血清清蛋白水平）不亞于床旁超聲監(jiān)測胃殘余量。建議臨床根據(jù)科室實際情況、成本效益以及病人病情有針對性地選擇早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性監(jiān)測方法，并對臨床醫(yī)護(hù)人員開展相關(guān)培訓(xùn)。但由于本研究部分結(jié)局指標(biāo)存在發(fā)表偏倚。因此，未來還需要開展高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對ICU早期腸內(nèi)營養(yǎng)病人的應(yīng)用效果。

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（收稿日期：2024-04-06；修回日期：2024-08-22）

（本文編輯賈小越）

作者簡介胡菲菲，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者王芳，E-mail：1697070757@qq.com

引用信息胡菲菲，王芳，王永妮，等.腹內(nèi)壓監(jiān)測與床旁超聲監(jiān)測對ICU病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)效果的Meta分析［J］.循證護(hù)理，2024，10（18）：3231-3240.