“醫(yī)-護(hù)-防”干預(yù)老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的效果分析

摘 要 目的：研究基于家庭醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)框架下“醫(yī)-護(hù)-防”共同管理方式對老年慢阻肺穩(wěn)定期患者的應(yīng)用有效性。方法：以2021年參與老年免費(fèi)體檢，且在上級醫(yī)院呼吸?？崎T診被確診為慢阻肺人群為基礎(chǔ)，通過詢問病史、簡易肺功能和生化檢查篩選出慢阻肺穩(wěn)定期患者58例，用抽簽方式隨機(jī)分成干預(yù)組29例和對照組29例，兩組男性和女性均分別為24例5例。干預(yù)組平均年齡（71.90±6.04）歲，對照組平均年齡（73.66±6.49）歲。兩組均接受全科門診常規(guī)診治，干預(yù)組接受家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的“醫(yī)-護(hù)-防”共同管理。兩組隨訪12個(gè)月。比較干預(yù)前后肺功能、急性發(fā)作次數(shù)、慢阻肺防治知識(shí)知曉率以及用藥依從性、焦慮、呼吸癥狀評分。結(jié)果：干預(yù)后，兩組FEV1、FEV1/FVC、急性發(fā)作次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)組慢阻肺防治知識(shí)知曉率、用藥依從性、焦慮評分、癥狀自評量表評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：“醫(yī)-護(hù)-防”共管理方式可提高慢阻肺穩(wěn)定期老年患者對疾病認(rèn)知水平、改善患者情緒，減輕癥狀，對慢阻肺社區(qū)管理有積極意義。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾??；家庭醫(yī)生；管理；醫(yī)-護(hù)-防

中圖分類號(hào)：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）22-0044-05

引用本文 葛雪鶯， 樂嘉宜， 馬龍飛， 等. “醫(yī)-護(hù)-防”干預(yù)老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的效果分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（22）： 44-48.

基金項(xiàng)目：上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生健康系統(tǒng)研究科研（臨床）項(xiàng)目資助（HLM202133）

Analysis of the effect of “ medical treatment-nurse-prevention “ intervention on the elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease

GE Xueying， LE Jiayi， MA Longfei， ZHOU Yan， DAI Guangmei

（General Practice Department of Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Objective： To study the application effectiveness of the “ medical treatment-nurse-prevention “ joint management approach for the elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD） based on the family physician service team framework. Methods： Based on participating in free physical examinations for the elderly in 2021 and being diagnosed with COPD at the respiratory specialty clinic of a higher-level hospital， 58 patients with stable COPD were screened through the medical history inquiry， simple lung function testing， and biochemical examination， and randomly divided into an intervention group and a control group with 29 cases each by drawing lots. There were 24 males and 5 females in each group. The average age of the intervention group was （71.90±6.04） years， while the average age of the control group was （73.66±6.49） years. Both groups received routine diagnosis and treatment in the general outpatient department， while the intervention group received “ medical treatment-nurse-prevention “ joint management from the family doctor service team. Two groups were followed up for 12 months. The lung function， number of acute attacks， awareness rate of prevention and treatment of COPD， medication adherence， anxiety， and respiratory symptom scores were compared before and after intervention. Results： After intervention， there was no statistically significant difference in FEV1， FEV1/FVC， and acute attack frequency between the two groups（all P>0.05）； the awareness rate of prevention and treatment of COPD， medication adherence， anxiety score， and symptom self-assessment scale score in the intervention group were all better than those in the control group， and the differences were statistically significant（all P<0.05）. Conclusion： The “ medical treatment-nurse-prevention “ joint management approach can improve the disease awareness， emotional well-being， and symptom relief of the elderly patients with stable COPD， which has a positive impact on community management of COPD.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； family doctor； management； medical treatment-nurse-prevention

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺”）是一種異質(zhì)性肺部狀態(tài)，以慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）為特征，氣道異常（支氣管炎，細(xì)支氣管炎和/或肺泡異常（肺氣腫）導(dǎo)致的持續(xù)性（常為進(jìn)展性）氣流阻塞[1]。我國40歲以上人群慢阻肺的患病率高達(dá)13.7%，全國患病接近1億例次[2]。慢阻肺是導(dǎo)致我國社會(huì)負(fù)擔(dān)的主要健康問題之一[3]。二、三級綜合性醫(yī)院對患者的診療時(shí)間有限，對穩(wěn)定期慢阻肺缺乏連續(xù)的隨訪和管理，且干預(yù)效果不理想[4]。本文旨在分析社區(qū)“醫(yī)-護(hù)-防”干預(yù)老年慢阻肺穩(wěn)定期患者的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

以參與2021年4-7月老年免費(fèi)體檢，且經(jīng)三級醫(yī)院（呼吸專科門診）確診的慢阻肺患者為研究對象。通過詢問病史、簡易肺功能檢查、生化檢查等篩選出慢阻肺穩(wěn)定期患者63例納入本研究。用抽簽方式隨機(jī)分組，干預(yù)組31例和對照組32例。干預(yù)組失訪2例（死亡1例，自行退出1例），最終納入29例；對照組失訪3例（搬遷1例，自行退出2例），最終納入29例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。本研究經(jīng)上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65～85周歲；（2）性別不限；（3）病程6～12年；（4）自愿參與，并簽署知情同意書；（5）根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》處于慢阻肺穩(wěn)定期[5]，12周內(nèi)無急性加重；（6）參與“1+1+1”簽約。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙無法交流；（2）存在殘疾等其他限制個(gè)人生活和自理能力、交流障礙不能配合者；（3）有肺功能檢查禁忌證；（4）合并有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全、骨骼肌疾患、氣胸、支氣管哮喘病、肺部腫瘤史。

1.2 方法

干預(yù)組及對照組均給予常規(guī)門診診治，隨訪12月（2022年9月-2023年9月）。干預(yù)組在常規(guī)全科門診診治基礎(chǔ)上，實(shí)施“醫(yī)-護(hù)-防”結(jié)合干預(yù)模式管理。（1）組建“慢阻肺健康教育”的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，主要包括：家庭醫(yī)生3名、護(hù)士3名、防保人員3名；另有項(xiàng)目協(xié)調(diào)人員1名，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理事項(xiàng)。所有組員均在開展項(xiàng)目研究前接受系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容涉及問卷調(diào)查方式、與患者溝通技巧和方法，慢阻肺的診治指南解讀、肺功能操作規(guī)范、肺功能報(bào)告解讀、?？朴盟幹R(shí)等。（2）創(chuàng)建微信群。通過“肺健康”交流群定期推送慢阻肺國內(nèi)外疾病相關(guān)知識(shí)。每周通過“看呼吸”公眾號(hào)科普知識(shí)講座。（3）家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)回答患者線上提問以及健康知識(shí)講座，確保轉(zhuǎn)診渠道暢通。（4）護(hù)士負(fù)責(zé)電話隨訪（每隔2月1次），隨訪內(nèi)容包括用藥監(jiān)督、飲食指導(dǎo)以及居家康復(fù)。（5）防保人員建立患者健康檔案，填寫信息記錄表、用藥依從性問卷、癥狀評估問卷隨訪表。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能測定

使用肺功能儀（型號(hào)：HI-101，購于日本杰斯特公司）測定第1秒用力呼吸容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）和用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），計(jì)算FEV1/FVC。

1.3.2 慢阻肺急性加重次數(shù)

14 d內(nèi)以呼吸困難和（或）咳嗽和咳痰增加為特征的事件，可伴有呼吸急促和（或）心動(dòng)過速，通常與感染、污染或其他氣道損傷因素引起的局部和全身炎癥增加有關(guān)[6]。

1.3.3 慢阻肺知識(shí)知曉率

參考文獻(xiàn)《慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議2018更新與臨床實(shí)踐》[7]，結(jié)合疾控相關(guān)宣傳內(nèi)容和社區(qū)實(shí)際情況，經(jīng)課題小組共同商議并咨詢上級醫(yī)院呼吸科專家自擬問卷，問卷內(nèi)容涉及：慢阻肺疾病名稱的正確理解、誘發(fā)因素、發(fā)作特征、必需檢查、自我防護(hù)等維度。10題中答對6題判定為知曉。

1.3.4 用藥依從性評價(jià)

參照Morisky服藥依從性問卷確定患者用藥依從性[8]。評分越高代表依從性越好。評分<6分提示患者依從性低，≥6和～<8分為依從性中等，≥8分為依從性高。

1.3.5 自我癥狀評估（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）[9]

包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運(yùn)動(dòng)耐力、日常運(yùn)動(dòng)影響8個(gè)項(xiàng)目。分值范圍是0～40分。得分0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常嚴(yán)重影響。

1.3.6 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分[10]

共20個(gè)條目，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度采用4級評分，“沒有或很少時(shí)間有”為1分，“有時(shí)有”為2分，“表示大部分時(shí)間有”為3分，“表示絕大部分或全部時(shí)間都有”為4分。得分越高，焦慮程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肺功能比較

兩組患者干預(yù)前后FEV1和FEV1/FVC值及急性發(fā)作次數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后慢阻肺防治知識(shí)知曉率比較

干預(yù)前，干預(yù)組和對照組的慢阻肺防治知識(shí)知曉率分別為13.79%（4/29）和10.34%（3/29），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組和對照組的慢阻肺防治知識(shí)知曉率分別為62.07%（18/29）和27.59%（8/29）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.97，P<0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后用藥依從性比較

干預(yù)前兩組用藥依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后用藥依從性明顯優(yōu)于干預(yù)前，且干預(yù)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者干預(yù)前后CAT和SAS評分比較

干預(yù)前兩組CAT評分和SAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組CAT、SAS評分均明顯低于干預(yù)前，且干預(yù)組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

我國慢阻肺發(fā)病率逐年升高，較高的致殘率已成為危害健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題之一[11]。慢阻肺治療是一個(gè)需要長期自我管理的過程[12-13]。2023年起，慢阻肺管理下沉至社區(qū)，與高血壓、糖尿病共同納入慢病管理系統(tǒng)。通常良好的慢病管理模式對改善患者臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)程，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。

“中國成人肺健康研究”的調(diào)查結(jié)果顯示，知曉慢阻肺及接受過肺功能檢查者不足10%，可見我國慢阻肺知曉率及肺功能檢查普及率之低[14]。老年人用藥依從性較差，而大多數(shù)慢阻肺患者需要終身吸入藥物。有研究表明干粉吸入劑使用正確率僅為23%[15]。改善認(rèn)知是改變行為的先決條件[16]。本次研究表明干預(yù)組管理后患者的疾病防治知識(shí)知曉率、用藥依從性評分均優(yōu)于對照組，表明家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)框架下“醫(yī)-護(hù)-防”共同參與，通過與患者每周至少1次的高頻線上互動(dòng)學(xué)習(xí)或（和）線下講座相結(jié)合和微信群等方式提高了患者對疾病的認(rèn)知度；讓患者掌握了藥物的正確用法，對患者的癥狀改善具有積極作用。

本次研究表明，干預(yù)組患者管理后SAS自評分優(yōu)于對照組?；颊咴谕橹С趾歪t(yī)生答疑的幫助下，治療的信心得到提高，焦慮情緒有所緩解。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道患者負(fù)性情緒減輕、保持良好的心理狀態(tài)對疾病康復(fù)是具有促進(jìn)作用[17]。另外，CAT評分能有效反映患者病情變化，指導(dǎo)臨床干預(yù)[18]。本次研究表明干預(yù)組患者管理后CAT評分低于對照組，這可能與患者對疾病的認(rèn)知提高、用藥依從性提高、焦慮情緒改善有關(guān)。

本次研究研究結(jié)果顯示干預(yù)組患者管理前后肺通氣功能FEV1、FEV1/FVC和急性加重次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是由于本研究開展于2021-2023年，正值新冠肺炎流行期間。與慢阻肺急性加重相比，新冠肺炎發(fā)熱、厭食、肌痛和胃腸道癥狀更常見，淋巴細(xì)胞細(xì)胞顯著下降[19]。一項(xiàng)meta分析顯示，在住院的成年新冠肺炎患者中，15%出現(xiàn)限制性通氣障礙，17%出現(xiàn)阻塞性通氣障礙，40%出現(xiàn)肺彌散障礙。SARS-COV-2感染可能類似于慢阻肺急性加重[20]。本次研究電話隨訪證實(shí)干預(yù)組和對照組患者患新冠肺炎比率均較高，使本研究患者急性發(fā)作次數(shù)的數(shù)據(jù)可信性存在一定的偏倚。另外干預(yù)時(shí)間也較短。

總之，基于家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)框架下，“醫(yī)-護(hù)-防”相結(jié)合的干預(yù)有助于改善慢阻肺穩(wěn)定期老年患者的認(rèn)知水平、用藥依從性，從而改善患者焦慮情緒，緩解其臨床癥狀，對減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有著積極作用。

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