改良Bacon術(shù)后大便失禁管理的研究進(jìn)展

摘 要 改良Bacon術(shù)是治療低位直腸癌的一種保肛手術(shù)，但由于手術(shù)會(huì)使患者消化、泌尿系統(tǒng)發(fā)生重大改變，導(dǎo)致術(shù)后大便失禁的發(fā)生率較高，但目前尚無(wú)針對(duì)改良Bacon術(shù)后大便失禁的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理方案。本文闡述改良Bacon術(shù)的起源和發(fā)展、術(shù)后大便失禁的原因和不良影響以及直腸癌保肛術(shù)后大便失禁的干預(yù)措施，為后續(xù)制訂改良Bacon術(shù)后大便失禁的護(hù)理干預(yù)研究提供一定參考。

關(guān)鍵詞 低位直腸癌；改良Bacon術(shù)；大便失禁；護(hù)理干預(yù)

中圖分類號(hào)：R735.3+7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）22-0022-05

引用本文 汪晶， 王瑞芳， 繆羽菲， 等. 改良Bacon術(shù)后大便失禁管理的研究進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（22）： 22-26.

Research progress in improving the management of postoperative fecal incontinence after modified bacon surgery

WANG Jing， WANG Ruifang， MIAO Yufei， SHEN Ying

（General Surgery Department of Huadong Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Modified Bacon surgery is an anal preservation surgery for the treatment of low rectal cancer. However， the significant changes in the digestive and urinary systems of patients were caused by the surgery， and the incidence of postoperative fecal incontinence is relatively high. There is no standardized nursing management plan for modified Bacon postoperative fecal incontinence at present. This article elaborates on the origin and development of the modified Bacon surgery， the causes and negative effects of postoperative fecal incontinence， and fecal incontinence interventions after anal sphincter preservation surgery for rectal cancer， in order to provide the subsequent development of nursing interventions for fecal incontinence after the modified Bacon procedure.

KEY WORDS low rectal cancer； modified Bacon surgery； fecal incontinence； nursing intervention

結(jié)直腸癌（CRC）作為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年結(jié)直腸癌在全球內(nèi)約占所有診斷癌癥和相關(guān)死亡人數(shù)的10%[2]。中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）[3]中指出我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第5位，其中2020年新發(fā)和死亡病例分別約為55.5萬(wàn)和28.6萬(wàn)。直腸癌是結(jié)直腸癌中的一個(gè)重要類別，醫(yī)學(xué)上通常將距肛門邊緣5 cm以內(nèi)的直腸癌歸類為低位直腸癌，占直腸癌的75%～80%[4]。改良Bacon術(shù)作為保肛手術(shù)的一種，能避免患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏，降低盆腔感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此手術(shù)使患者消化、泌尿系統(tǒng)發(fā)生重大改變，對(duì)直腸周圍神經(jīng)及肛門括約肌的損傷很難避免，患者控便能力下降，其中大便失禁的發(fā)生率較高，極易誘發(fā)失禁性皮炎等并發(fā)癥，影響患者的身心健康，降低了患者的生活質(zhì)量。本文將對(duì)改良Bacon術(shù)的起源和發(fā)展、術(shù)后大便失禁的原因和不良影響、直腸癌保肛術(shù)后大便失禁干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為后續(xù)制訂改良Bacon術(shù)后大便失禁的護(hù)理干預(yù)研究提供一定參考。

1 改良Bacon術(shù)的起源及發(fā)展

目前，外科手術(shù)仍然是治療低位直腸癌的主要方式，經(jīng)典的術(shù)式包括腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles手術(shù)）、經(jīng)腹直腸切除吻合術(shù)（Dixon術(shù)）、經(jīng)腹直腸切除結(jié)腸造口術(shù)（Hartmann術(shù)）等，傳統(tǒng)的術(shù)式雖然挽救了患者的生命，但留有永久性腹壁造口，極大影響患者的生活質(zhì)量。拖出式直腸切除肛管吻合術(shù)式（經(jīng)典Bacon術(shù)）最早于1945年由Harry Bacon創(chuàng)新，該術(shù)式是經(jīng)腹游離直腸和乙狀結(jié)腸后將直腸腫瘤切除，剝?nèi)ジ毓莛つぃ缓髮⒂坞x的結(jié)腸經(jīng)肛門拖出，使結(jié)腸漿膜面與肛管肌鞘自然愈合后，二期切除肛門外結(jié)腸形成人造肛門。20世紀(jì)50年代，Bacon術(shù)逐漸應(yīng)用于我國(guó)低位直腸癌的保肛治療，經(jīng)過(guò)不斷完善，最終形成了保留肛門內(nèi)外括約肌、結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)，即改良Bacon術(shù)[5]，它使得很多位置更低（肛提肌上剩余直腸不足1 cm）、很難經(jīng)腹腔吻合的低位直腸癌患者，達(dá)到了保肛目的[6]，也避免了腹部輔助切口和預(yù)防性造口帶來(lái)的各種并發(fā)癥。

2 改良Bacon術(shù)后大便失禁的原因

有研究表明，90%患者在改良Bacon術(shù)后會(huì)發(fā)生排便習(xí)慣改變，可能與直腸切除術(shù)后重建相關(guān)，表現(xiàn)為大便失禁、排便頻率不規(guī)則、便秘和排空障礙等[7]。其中，大便失禁的發(fā)生率高達(dá)35.3%，是最為常見(jiàn)的一種腸道功能障礙癥狀[8]。改良Bacon術(shù)使患者的消化、泌尿系統(tǒng)發(fā)生重大改變，對(duì)直腸周圍神經(jīng)及肛門括約肌的損傷很難避免，加上新輔助放療、手術(shù)損傷、腫瘤分期和位置、消化道重建方式、年齡等多重因素[9-10]，患者術(shù)后肛門的控便、排便功能顯著下降，以至于出現(xiàn)大便失禁癥狀[11]。

3 改良Bacon術(shù)后大便失禁對(duì)患者的不良影響

3.1 生理影響

改良Bacon術(shù)需要將結(jié)腸經(jīng)肛管拉出，使患者的結(jié)腸需外露約1個(gè)月，在進(jìn)行二期腸管切除術(shù)前，患者腸道癥狀多變，外露的腸管及肛周皮膚受到糞水的污染和刺激，使肛周皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕狀態(tài)，由于回歸家庭后的患者及家屬得到的延續(xù)護(hù)理支持不足，導(dǎo)致患者缺乏清潔保護(hù)皮膚的時(shí)間和方法的相關(guān)知識(shí)，不正確的反復(fù)擦拭帶來(lái)物理?yè)p傷，極易誘發(fā)皮膚瘙癢、燒灼、紅腫、皮疹、潰爛、疼痛等失禁性皮炎表現(xiàn)。居家護(hù)理效果不佳，大便失禁癥狀非但沒(méi)有減輕反而加重，往往持續(xù)3～6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間[12]。

3.2 心理及社會(huì)影響

癥狀的遷延不愈不僅會(huì)造成生理不良反應(yīng)，也會(huì)導(dǎo)致患者衍生出焦慮、抑郁、自卑等負(fù)性情緒，部分患者因擔(dān)心大便失禁難以自控而不敢出門，被迫將活動(dòng)范圍限制在家中，甚至出現(xiàn)社交回避和疏離的狀態(tài)，嚴(yán)重影響其正常的人際交往[13]。長(zhǎng)此以往，患者可能持續(xù)數(shù)年仍遭受著排便方面的困擾，甚至造成永久性功能障礙[14]，生理、心理、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)大大加重，嚴(yán)重影響了患者的總體生存質(zhì)量[15]。

4 直腸癌保肛術(shù)后大便失禁的干預(yù)措施

相關(guān)指南指出，飲食調(diào)整、藥物治療、盆底肌鍛煉、經(jīng)肛門沖洗、神經(jīng)調(diào)控等干預(yù)方法均能對(duì)直腸癌術(shù)后患者的康復(fù)起積極作用[16-17]。目前，臨床上針對(duì)大便失禁的干預(yù)措施主要以皮膚保護(hù)、功能鍛煉為主。

4.1 皮膚保護(hù)

國(guó)外一項(xiàng)指南中提及大便失禁、不規(guī)律的患者容易發(fā)生肛周皮膚紅斑、糜爛、潰瘍和真菌感染，建議通過(guò)適當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理來(lái)預(yù)防和緩解“失禁相關(guān)性皮炎”[18]。造口粉具有吸濕和保護(hù)皮膚的功效，既可保持保肛術(shù)后失禁患者皮膚干燥，促進(jìn)皮膚愈合，也能預(yù)防失禁性皮炎。糞便收集裝置、皮膚保護(hù)膜、人工肛袋、安普貼等輔助用品，能降低皮膚破潰的概率，保持肛周皮膚完整性。李甜甜等[19]的研究發(fā)現(xiàn)改良式肛門造口袋和皮膚保護(hù)膜能有效減輕危重癥大便失禁患者的肛周皮膚損傷程度，加速皮膚破潰愈合時(shí)間。Xu等[20]針對(duì)ICU大便失禁患者應(yīng)用新型雙膠囊大便導(dǎo)管裝置，不僅能改善患者的皮膚狀況和相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，還能減輕護(hù)理的不良事件和工作負(fù)擔(dān)，具有較高的臨床實(shí)用性和普及性。李小玉等[21]將肛門袋沖洗運(yùn)用于ICU大便失禁患者，結(jié)果同樣表明能顯著降低患者肛周皮膚損害程度，改善失禁性皮炎及壓瘡情況，與孫麗華等[22]的研究結(jié)論一致。由此可見(jiàn)，多數(shù)臨床研究通過(guò)自制裝置解決患者的大便收集難題，再配以皮膚保護(hù)粉、膜等藥物，能有效減輕大便失禁患者的肛周皮膚問(wèn)題，預(yù)防失禁性皮炎等皮膚并發(fā)癥。

4.2 功能鍛煉

針對(duì)大便失禁的功能鍛煉多為盆底肌鍛煉和神經(jīng)調(diào)控。有研究表明，接受盆底肌訓(xùn)練的直腸癌術(shù)后患者在大便失禁、稠度、頻率癥狀和心理健康方面均有顯著改善[23]。荷蘭一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了盆底康復(fù)可大大改善直腸癌術(shù)后患者的大便失禁和功能結(jié)局[24]。馬宏嫻等[25]的研究顯示，中低位直腸癌保肛術(shù)后患者采取綜合盆底肌鍛煉，包括腹式呼吸、凱格爾運(yùn)動(dòng)和抬臀提肛運(yùn)動(dòng)，干預(yù)后，試驗(yàn)組的肛門直腸功能、直腸癌患者專用生存質(zhì)量問(wèn)卷、腸道癥狀自我管理失禁相關(guān)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，也證明了盆底肌功能訓(xùn)練對(duì)保肛術(shù)后患者大便失禁的緩解效果顯著。德國(guó)一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)將盆底訓(xùn)練與生物反饋相結(jié)合，患者接受16周的訓(xùn)練后，降低了大便失禁的嚴(yán)重程度，進(jìn)而提高了生活質(zhì)量[26]。一項(xiàng)多中心、回顧性隊(duì)列研究還表明骶神經(jīng)調(diào)節(jié)是治療大便失禁的一種安全、有效方法，對(duì)患者生活質(zhì)量和性功能均能產(chǎn)生長(zhǎng)期的積極影響[27]。同樣，Leo等[28]的研究也發(fā)現(xiàn)了為期3個(gè)月的經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激，能改善其他保守治療失敗的大便失禁患者的癥狀。綜上所述，各種形式的功能鍛煉方法對(duì)于大便失禁患者能起到較好的療愈作用，亦能促進(jìn)其腸道、排便功能的早日恢復(fù)。

4.3 飲食及藥物干預(yù)

國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，特殊飲食管理如低發(fā)酵低聚糖、雙糖、單糖和多元醇飲食及添加車前子可有效減少患者大便失禁的發(fā)作頻率[29]。藥物洛哌丁胺可間接改變糞便稠度，增加腸道運(yùn)輸時(shí)間和減輕直腸緊迫性，從而減輕大便失禁癥狀[30]。

4.4 物理干預(yù)

科學(xué)的經(jīng)肛門沖洗治療也能明顯減少患者大便次數(shù)和改善腸道功能，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥均有所下降[31]。經(jīng)腰骶肛門直腸磁刺激作為一項(xiàng)安全且實(shí)用的神經(jīng)生理學(xué)檢查，檢出率較高，也能治療大便失禁患者[32]。亦有研究提及水療法、傳統(tǒng)中醫(yī)針灸及生物反饋方法等[33]，采取其中一種方法或聯(lián)合運(yùn)用，可對(duì)患者的腸道黏膜產(chǎn)生消炎、抑菌、修復(fù)、保護(hù)作用，能夠改善患者肛門局部血液循環(huán)和減輕皮膚周圍組織水腫，增強(qiáng)肛門括約肌的收縮功能。

4.5 心理干預(yù)

心理社會(huì)層面如特質(zhì)正念訓(xùn)練、支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)、焦點(diǎn)解決護(hù)理等被證明能減緩大便失禁患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而減輕其社會(huì)疏離狀態(tài)[34]。觀察和等待隨訪策略能減少直腸癌患者大便失禁和提高其生活質(zhì)量[35]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)、信息平臺(tái)的遠(yuǎn)程管理干預(yù)，也被證明能夠?yàn)橹蹦c癌改良Bacon術(shù)后患者提供居家支持性護(hù)理信息，從而提高其自我護(hù)理能力，提升健康信念以及保持健康行為，使延續(xù)護(hù)理的實(shí)施成為了現(xiàn)實(shí)[36]。總之，應(yīng)關(guān)注患者身心多方面的健康問(wèn)題，聯(lián)合藥物治療及非藥物方法，幫助患者改善腸道等生理癥狀的同時(shí)，加速其心理、社會(huì)層面的康復(fù)。

5 護(hù)理啟示

5.1 構(gòu)建圍手術(shù)期干預(yù)策略，重視早期預(yù)防

臨床上已有技術(shù)能改善直腸癌保肛術(shù)后患者大便失禁的癥狀，但至今仍無(wú)特定治療方法和標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理方案，多數(shù)關(guān)于大便失禁的研究屬于針對(duì)癥狀后的處理手段，缺乏早期的干預(yù)策略，尤其是術(shù)中的皮膚保護(hù)、術(shù)后的及早干預(yù)，改良Bacon術(shù)后大便失禁的研究也鮮有報(bào)道。因而，臨床上應(yīng)重視早期預(yù)防工作，可構(gòu)建改良Bacon術(shù)圍手術(shù)期干預(yù)策略，術(shù)前及早給予一系列措施，從而預(yù)防大便失禁的發(fā)生及減輕發(fā)生大便失禁的嚴(yán)重程度。

5.2 組建改良Bacon術(shù)后大便失禁多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)

多學(xué)科診療模式（multiple disciplinary treatment，MDT）是癌癥治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)[37]，多模式治療能改善直腸癌患者的肛門直腸功能障礙[38]，提高直腸癌幸存者的治愈率和生活質(zhì)量[39]。有專家基于整體觀念，建議利用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)規(guī)劃和監(jiān)測(cè)直腸癌患者的護(hù)理以促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)[40]。結(jié)直腸癌多學(xué)科綜合治療協(xié)作組診療模式中國(guó)專家共識(shí)（2023版）中也強(qiáng)調(diào)了MDT的優(yōu)勢(shì)，由結(jié)直腸外科、介入治療科、病理科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的MDT模式可避免單一學(xué)科的不完善決策，提高分科診斷的準(zhǔn)確性和治療護(hù)理的銜接性，改善患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療資源浪費(fèi)，從而獲得最佳的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果[41]。同時(shí)，MDT模式也強(qiáng)調(diào)護(hù)士角色在疾病管理中的作用。有學(xué)者將MDT護(hù)理模式應(yīng)用至結(jié)直腸癌患者中，顯著降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者術(shù)后長(zhǎng)期護(hù)理的干預(yù)效能，提高了生活質(zhì)量[42]。

目前，MDT模式已經(jīng)成功應(yīng)用于心血管疾病[43]、糖尿病[44]、惡性腫瘤等領(lǐng)域[45]，但在改良Bacon術(shù)后大便失禁患者中的應(yīng)用較少。改良Bacon術(shù)后大便失禁對(duì)患者的生理、心理、社交等方面均產(chǎn)生較大不良影響，因此可組建多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合胃腸外科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、信息科等，多角度、全方位進(jìn)行早期干預(yù)，為患者制訂最佳的管理策略，從而改善患者術(shù)后大便失禁的癥狀，加速其康復(fù)進(jìn)程。

6 小結(jié)

大便失禁是改良Bacon術(shù)后最易并發(fā)、最為突出的復(fù)雜、多因素癥狀，排便失禁等腸道功能紊亂癥狀給患者造成了長(zhǎng)期困擾，嚴(yán)重阻礙其回歸正常生活和社交活動(dòng)[46]。但既往關(guān)于改良Bacon術(shù)的文獻(xiàn)大多為臨床手術(shù)效果對(duì)比研究，針對(duì)大便失禁的試驗(yàn)類研究多為對(duì)癥處理，且干預(yù)內(nèi)容也較為單一，鮮有多學(xué)科、早期干預(yù)的護(hù)理研究。鑒于大便失禁導(dǎo)致的皮膚紅腫、發(fā)炎、潰爛等問(wèn)題是改良Bacon術(shù)后恢復(fù)期的護(hù)理難點(diǎn)和重點(diǎn)，亟待解決，雖然臨床已有干預(yù)性研究取得了一定成效，但缺乏改良Bacon術(shù)后大便失禁的早期干預(yù)策略。未來(lái)干預(yù)研究可從多學(xué)科視角出發(fā)，構(gòu)建較為標(biāo)準(zhǔn)的大便失禁管理方案并進(jìn)行臨床應(yīng)用，以期促進(jìn)患者排便功能重建、降低皮膚損傷發(fā)生率、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量以及降低醫(yī)療費(fèi)用。

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